“送瘟神”与新中国公共卫生事业
文 | 易莲媛
(《读书》2020年10期新刊)
一九五三年五月，偏远闭塞的江西余江乡下来了一批专注“污秽之事”的怪异陌生人。他们据说是来解决困扰当地已久的“大肚子病”，但却总是在逐户征集粪便样本，提各种让人羞于回答的问题，打听如厕和处理排泄物的方式，还用科学仪器仔细观察这些本不应见人的东西。为避免尴尬，也为了不给农忙增加负担，群众甚至干部纷纷借口“没空”避开了。的确，这里没有固定厕所，农民们白天下田劳动，就地解决，随身携带样本盒相当不便;晚上全家人共用一个马桶，也很难为每个成员分别取样。而且，习俗上都是由家里地位最低的儿媳承担清洁马桶的工作，对这些年轻妇女来说，无论是单独处理异性长辈的排泄物，还是把自己的样本拿给外来同龄人检查，都足够难堪。更为重要的是，大家并不明白治病与粪便之间有什么联系。因此，即使后来承受了上级压力，群众也不愿严格按要求取样，很多人或者直接交出空的样本盒，或者用小孩子的样本冒充，甚至以泥土、牲畜粪便等其他脏东西伪造。他们抱怨道：“这不是来看病的，是来查我们生活水平的”，“我没东西吃怎么拉得出来”。
上海青浦任屯村粪便管理
以上场景，被记录在高敏(Miriam Gross)的著作《送瘟神：毛主席的消灭寄生虫运动》(Farewell to the God of Plague: Chairman Mao’s Campaign to Deworm China，2016)中，描述的是二十世纪五十年代一项大型传染病防治运动正式开始前的调研所遭遇的挫折。而随后展开的，是新中国历史上规模最大的群众卫生运动之一，“血吸虫病防治运动”。
高敏的研究直接以血防运动为对象，以此前研究很少关注的地方档案为基础，聚焦上海市区、上海郊区青浦(一九五八年前为江苏青浦县)及江西余江三地。随着研究的深入，她发现相对这一运动在其后二三十年所经历的技术、资金、人力和组织挑战，前文提及的群众对早期摸排工作的不配合仅仅是一系列问题的开始。不过，也正是从这些困境及对它们的克服出发，高敏在“二战”后亚非拉地区抗击寄生虫病历史的比较视野下，就“血防”工作的具体进程、各项措施的有效性和最终成功的决定性因素都提出了与通行观点不同的见解，并由此出发重估集体化时期中国农村合作医疗制度的历史经验，进而探讨在有限的技术与资本条件下如何协调公共卫生体系中专业化人才、知识与基层社会的因地制宜、自力更生之间的关系。
1956年上海医学院科研人员在青浦研究钉螺生态
受一九五八年《七律二首·送瘟神》的影响，远离疫区的人会以为血吸虫病在五十年代末已基本消灭。事实上，当时只有试点之一的江西余江县控制住了这种疾病，全国层面的胜利直到八十年代初才最终到来。成功的关键，以往一般被归纳为“预防为主”方针指导下的大规模群众卫生运动与农村合作医疗制度。而在研究了大量的地方档案，特别是合作社、生产队等基层工作报告与备忘录后，高敏指出，在实现“血防”目标中起到决定性作用的并非预防，而是对已有感染者的治疗。一开始的各项预防措施并没有达到理想效果，甚至其中某些不够科学的做法还导致了六十年代初血吸虫病在部分已经得到控制的地区卷土重来。至于另一个关键要素农村合作医疗，高敏比以往的研究更强调其基础性、根本性作用，但她对这一制度核心的理解并不同于主流框架。据世界卫生组织与联合国儿童基金会一九七八年在《阿拉木图宣言》中的说明，中国农村合作医疗作为一种初级卫生保健体系，经验是以大众健康教育推动广泛的公共参与和地方创新，培养非专业化的“赤脚医生”提供廉价基础医疗服务，集中力量于低技术含量的预防活动而不是昂贵的治疗。但高敏认为，农村合作医疗在“血防”上的成功，一方面是因为政府的持续投入，特别是六十年代中后期开始患者不再需要承担治疗费用，另一方面则是因为专业人才与技术知识长时段内从城市向农村的扩散，尤其是五十年代中后期以来下放农村的专业医护、技术专家广泛参与到基层病患的治疗与赤脚医生的培养中来。换句话说，专业技术、人才在政府主导下的再分配和财政上的倾斜，而非向现状妥协的低技术策略本身，才是农村合作医疗的核心与“血防”成功的关键。
赤脚医生培训
“血防”工作早期的困境在很大程度上归因于这一疾病感染原理和病程的复杂性。除了感染初期因免疫系统的剧烈反应有急性症状外，成年人在发展到终末期之前的十几年里，与其他人相比只是有些虚弱，还可以从事日常生产劳动。高敏发现，很多基层档案都揭示了这样一个事实：由于整体医疗卫生水平低，多种传染病泛滥，营养不良普遍，预期寿命也不到四十岁，所以在新中国成立初期农村社会的健康观念中，大部分血吸虫病患的身体状况和生存年限都是“正常”的、可接受的。更何况对当时的广大农村群众甚至基层干部来说，还有很多看起来更紧迫的问题，比如贫困、饥饿和肺结核等其他疾病。因此，他们开始并不理解为什么要投入大量人力、物力到看起来没有即时性收益的血吸虫病防治中去。类似的情况也发生在“二战”后由世卫组织和洛克菲勒基金会在撒哈拉以南非洲主导的消灭疟疾运动中。当地居民同样很难接受为什么在一系列生存威胁当中，去处理对成年人并没有严重危害的疟疾，而不解决更为紧迫的吃饭问题。
“血防”工作早期为切断虫卵传播需要改造农村卫生习惯、建立新型粪便管理制度。正是因为对血吸虫病及其严重性的认识存在偏差，又不了解感染原理，越是贫困落后地区的干部群众越觉得这一系列措施提高了生活成本，增加了劳动量，于是在日常工作中消极应对。一个典型的例子是化粪池的应用。为避免含有虫卵的粪肥污染耕地，从一九五六年开始，血吸虫病疫区普遍兴建化粪池，期望通过厌氧发酵杀死虫卵。这种方式造价低，后续使用也不需要什么技术，辐射范围还很广，又有利于农业生产，实在是因地制宜的好策略。但问题在于，那些住得离化粪池很远的群众并不愿意浪费时间精力过来倒马桶。更为重要的是，使用粪肥的时候，人们为了节省劳力，总是直接挖走最上面还没有来得及完全发酵、依然存在活虫卵的那层，而已经无害化的部分却一直留在底部。再加上化粪池的充分反应对内容物浓度有特定要求，群众为了方便却往往将洗马桶的水一并倒入，使得发酵过程并不完全，很难彻底消灭虫卵。高敏通过比较发现，这种情况与盖茨基金会和世卫组织用蚊帐降低非洲疟疾感染率时的遭遇非常相似。虽然蚊帐廉价易得，操作也不需要任何技术，但它并不适应当地居民的生活方式。因为疟疾感染季天气炎热，大部分人习惯睡在有风的室外，而不是闷热的屋内蚊帐中。而且恶性疟疾的主要病媒按蚊在傍晚出没，人类还在外活动，用不上蚊帐。
上海青浦沿边浸杀法灭螺
因为改造卫生习惯和粪便管理方式的效果并不明显，在日本血吸虫病专家小宫义孝的建议下，预防工作的重点很快转移到消灭血吸虫中间宿主钉螺上来。当时日本国内主要采用物理方法灭螺，具体措施包括填埋窒息、排干湿地沼泽破坏钉螺生存环境、修建堤坝防止富含钉螺的洪水漫延，以及河道水渠的混凝土化让钉螺无法钻入淤泥躲避严寒酷暑。正在进行农业集体化的中国，选择了对资金和技术要求不高，但需要大规模劳动协作的填埋法。资金相对宽裕的地区，也会使用灭螺药，但主流仍旧是人力替代。五十年代末“血防”的第一个运动高潮中，很多地区都发展出了各自的低技术策略，比如用筷子手工除螺、开水烫和火烧等。然而，通过灭螺切断感染源的主要问题在于钉螺的繁殖速度与种群密度高度正相关。80%的个体被杀死后，种群规模在十个月内就会恢复，即使只剩下了5%，二十个月后钉螺的数量又和原来一样多。所以，消灭钉螺应该根据其繁殖规律制订科学的计划，多次、重复进行，而不能仅靠毕功于一役的运动式灭螺。但五十年代的“血防”，因为资金、技术和人力的限制，往往采用的是后者。到六十年代初运动高潮退却之后，钉螺又大量繁衍起来。
手工灭螺
消灭钉螺的工作可以劳动替代，对血吸虫病患者的治疗却很难绕过资金与技术障碍。书中的数据揭示，即使到六十年代中期，江西余江地区农民的人均年收入也只有六十三元，但五十年代中期，治疗血吸虫病就至少需要十六元，其中财政只能承担五元的药费，剩下的治疗费、住院费需要自付。这只是治疗早期轻症患者的花费，晚期重症患者还要更多。而且，“血防”初期通用的治疗方式是静脉注射酒石酸锑钾，有心脏、肝肾毒性，治疗周期也比较长，需要家人的全程陪护。大部分晚期重症患者的身体条件很难扛住这种副作用。治愈率也只有60%，还有4%的患者会死亡。因此，早期轻症患者因旧的观念，通常认为自己没有问题，不愿意接受看起来危险又昂贵、耗时的治疗。
尽管“血防”工作面临如此之多的困境，但为什么到了一九八一年，中国血吸虫感染者的数量下降到了七十万，血吸虫病作为一种感染性疾病得到基本控制，不再对公共卫生构成严重威胁?一方面是因为六十年代中后期开始，农村合作医疗制度逐步成型，患者个体不再需要承担任何治疗费用，就医意愿大大增加。另一方面，治疗技术本身也有了根本性的提高。新发明的口服药物呋喃丙胺副作用低，使用简单，不再要求住院治疗，对患者生产生活的影响大大降低。而高敏强调，更为关键的是，六十年代中后期，大量专业医护人员下放到农村，在短暂地从事农业劳动之后，又重新为生产队或公社提供医疗服务。而且，他们从“上山下乡”的知识青年和“返乡青年”中培养起了一批具有基本医学技能的“赤脚医生”。在此基础之上，以公社为单位、以集体经济为依托的农村合作医疗制度建立起来了。这一制度不仅在有限的资金和技术条件下提供基本的医疗服务，而且将医疗行为带入到农村社会日常生活，降低了患者就医的心理与物理障碍。它与“血防”工作中的各项预防措施一样，都是在资本与技术不足的情况下所采取的因地制宜的人力替代方案。也正是这套方案，保证了“血防”治疗工作的成功。随着越来越多的患者得到治疗，使得环境中传染源密度逐渐下降，新增感染风险也得到控制。而专业技术人才与知识青年的搭配，也提高了消灭钉螺运动的科学性，保证了预防工作的质量。
视频《人类对DDT为什么心有余悸却离不开?》(来源：v.qq.com)
尽管在全书中用了相当的篇幅来描述“血防”工作的各种挫折和预防措施的不成功，但其用意并不在否认这一运动，而是要在世界史的视野下重估新中国群众性公共卫生运动的价值。一九五五年，在洛克菲勒基金会的推动下，世界卫生组织在撒哈拉以南非洲开展了消灭疟疾的项目。一九九八年，这一项目再次启动，二〇〇七年又受到盖茨基金会的资助重新上路。然而，疟疾至今仍然在该地区肆虐，与中国“血防”运动的成功形成鲜明对比。有趣的是，尽管这两个公共卫生行动有着截然不同的意识形态内核——消灭疟疾是美国“二战”后在“发展主义”规划下为防止共产主义革命在亚非拉蔓延而实施的系列计划的一部分，但在形式与手段上却有着诸多相似之处。首先，二者都是想通过一个引领性的行为来改变整体的社会—精神状况，即以公共卫生为手段，治愈农村社会精神和肉体上的疾病、解决结构性的不平等问题，最终实现现代化发展。其次，它们在宣传中都将自身设定为能提供技术手段的“解放者”和“外来专家”，可以指导农村或者发展中国家获得成功。此外，在具体的策略上，二者都追求用简单的方式来切断传染源，中国是消灭钉螺，美国最初则想用DDT(双对氯苯基三氯乙烷)杀死所有的病媒按蚊。而且它们都想在短时间解决问题，特别是美国在意识到按蚊会对DDT产生抗药性时，甚至将时间表缩短到四至六年。这种希望速战速决、一劳永逸的方法，忽视了当地贫穷、人民缺少教育、地方干部(管理人员)没有经验以及疾病复杂的生态环境。最后，二者都有很强的政治性，对具体做法持有不同意见的专家很容易因为意识形态，而非技术的原因被排除在外。
两个在意识形态上有着巨大差异的公共卫生行动有着如此之多的相似点，特别是中国二十世纪“血防”前期的失败都可以在美国主导的消灭疟疾项目上找到影子。这说明“血防”中的挫折并非出自意识形态方面的原因，而是自上而下、精英主义的现代化卫生运动在遭遇地方性问题时的必然结果。
农村合作医疗
实际上，在高敏看来，“血防”后期的成功，恰恰是因为其政治内核，即中国政府长期的坚持和集体化时代建立起来的因地制宜、自下而上的基础医疗服务体系——农村合作医疗制度。虽然五十年代的中国农民不能理解血吸虫病的传播原理，但是他们正在学校读书的孩子可以接受。到这些孩子成长为“知识青年”时，他们在“下放”专家的指导和集体经济的支持下，为“血防”提供了基本的医疗服务。而有了一定工业基础的中国，也可以为血吸虫防治提供必要的药物。如所展示的，即使是在二十世纪五十年代，政府和地方干部也都明白治疗药物的重要性，但当时的财政无法负担如此大规模的支出，只能用人力替代的方法来“预防”。经历了十余年的工业积累之后，政府才可以为治疗工作提供全额拨款。这是一个自力更生、长期积累的过程。即使是一开始收效不高的填埋钉螺运动，也在六十年代中后期政治运动的支持下，频繁、多次、重复地进行，克服了缺少科学调查和记录的弱点而最终取得成功。用的原话说，即“因对DDT的抵抗以及消灭疟疾运动所造成的其他一系列负面后果，全球化的运动放弃了撒哈拉以南非洲这个疟疾肆虐的地方，等待新的技术出现;相反，中国政府在十几年的失败中坚持下来，甚至更坚定地要去克服这个挑战。后来，农村合作医疗模式整合了复杂的政府资源，带动了地方的积极性，成功地弥补了精英主义运动从上至下的缺点”。
回望这段历史，“血防”工作所形成的政府长期、持续的投入，以及在其主导下将专业精英与大众动员结合起来的人才、技术与资本的再分配，也成为新中国后续处理公共卫生问题的制度化选择。“预防为主”本身并非历史经验的全部，更加重要的是能将科学的预防与治疗策略落实到基层社会的制度安排和资源分配方式，特别是推动当时相对先进的技术向落后地区普及、相对专业的人才向基层社会流动的做法。即使今天中国的经济与技术条件已远胜往昔，但“不平衡不充分发展”的问题依然迫在眉睫。这次疫情中全国医务工逆行疫区、深入基层，可见二十世纪的中国经验从未远离我们。
(Miriam Gross, Farewell to the God of Plague: Chairman Mao’s Campaign to Deworm China, University of California Press，2016)
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