原文按：2020年1月，在即将宣布全面建成小康社会的“决胜之年”，本文来到西北某深度贫困地区，试图通过实地调查了解当地精准扶贫的实施情况，为读者呈现出扶贫在实践中仍面临的部分挑战。
注：为保护受访者隐私，文中均采用化名。
“苦瘠甲天下”
笔者本次调研的地点为西村，在清代的时候，这里就被称为“苦瘠甲天下”。1972 年，该地区被联合国粮食开发署确定为最不适宜人类生存的地区之一。
西村共有 9800 亩土地，由一条南北向穿村而过的小河分为东西两部分。西村共 650 户居民，2389 人(2015 年末统计数据)。地理条件上，西村西部和南部川梁纵横，塬壕交错，起伏不平，海拔在1809-2272 米之间。西村属于温带半干旱气候区，冬季漫长寒冷、风多、气候干燥、蒸发量大。据气象资料显示，1960-2010 这五十年间，当地平均年降雨量在300mm左右，蒸发量却高达1000mm 以上，且多发其它各种自然灾害。随着气候变化，轻、中干旱频次增加且干旱发生面积不断增大。20世纪 50-90年代，南部山区的降水量逐年减少，风沙线、干旱带向南推进了80-100公里，原有的草场彻底沙漠化。
在历史上，西村地理闭塞，长期交通不便，步行往来县城需要一整天，“来回不见太阳”，冬天大风刮得人走不动。新中国成立之后，西村先后经历了土改和合作社时期，但是由于旱灾频繁，农作物产量很低，小麦经常只有几十斤的亩产，因此农业生产主要还是靠天吃饭。直到 1973 年，国家投资在这里打了第一口机井;也是在这一年，照明电的接通逐步取代了村民生活中长期使用的煤油灯。在包产到户(1982年)的最初几年里，粮食亩产与村民收入并未显著增加，但到了80年代后期，随着化肥的普遍使用，小麦单产比之前高了不少。在农业生产之外，烧青瓦以及之后蓬勃兴起的打工经济成为村民增加收入的主要途径。
改革开放以后，在西村，扶贫资金以专项或配套的形式支援了乡际油路、通村公路的建设，扶持了村组、联户和生产道路的整修。在农业生产条件方面，西村目前17口灌溉机井中，有12口得到了扶贫资金的支持。2010年以来，村民每年可以得到扶贫资金支持的地膜玉米补贴(约200元/亩)和农机具补贴。而借助当地政府的产业扶贫计划，村民们饲养基础母牛或母羊、种植牧草都可以申请牲畜补贴或棚圈扶持。通过实施生态移民项目，五、六组的80户村民得以从山梁搬迁至平地，他们自掏1.2万元，就能得到政府统一建设的3 间房屋，配备有热水器和一座牛棚。通过危房改造项目，至今西村已有73户村民的新房建设完成。
在进入田野之后，西村给我的第一感觉是他们的条件出奇的好。至少从表面上看，扶贫政策确实对于整个村庄产生了根本性的变化，已经很难让人将其与左宗棠笔下的“贫瘠甲天下”联系起来。走在村子里，得益于政府的危房改造项目，几乎家家户户在最近几年都盖了新房子。村里已经没有了土路，都是硬化路面，甚至还有路灯。每一家都通了电，有4g信号，我们到访的大多数人家都有互联网和电视。我们住的村主任家里还有煤烧的暖气和抽水马桶。可以说，西村的基础设施条件已经与城镇相差无几，如果只从基础设施来看，西村全面脱贫的目标几乎可以认为已经完成。但是，在基础设施建设这种“看得见摸得着”的“改进”外，实际的生活现实更为复杂。
这是我们到访的一家的情况：
老李，男性，今年62岁，是已经完成脱贫的精准扶贫户，同时也是低保户。老李有三个儿子，除了二儿子外都已经结婚。老李的老伴今年58岁，因为给人家帮忙被树砸到了，胸部受伤，手术花费八万六千，是老李家与对方平摊的，治病期间生活费完全是自己出的，有上万元，现在已经丧失劳动能力。更严重的是， 老李的大儿媳在08年结婚仅仅一年之后就查出患有子宫癌，总计治疗费用已经超过一百万元，绝大部分都是借的，但是仍然没有治愈。现在手术要30万元，但是家里已经完全无力承担，只能回当地接受保守治疗。老李自己总共耕种十三亩地，主要种玉米和麦子，由于老李是精准扶贫户，政府补贴养牛，第一年补助12000元，第二年补助9000元，现在老李养了三个牛。老李的大儿子一直在当地打工。
可以看到，老李的老伴和大儿媳的花费远远超过老李家的收入，因此使得老李家入不敷出，负债累累。中国目前贫困线以2011年2300元不变价为基准，每年根据物价水平调整，2019年贫困线为人均年收入3747元。如果从这点考虑，可以说老李家已经脱贫。但是，由于巨额医疗支出，老李家实际上仍然在温饱线上挣扎，几乎没有任何额外生活开支，买新衣服不敢想。老李家现在仍然每天吃的是粗粮馍，很少有蔬菜，几乎没有肉，负债更是高达几十万元，从这个角度来看，老李仍然远未脱贫。当时在场的老李的侄子用略显夸张的语言点明了这一事实“老农民挣了一辈子的钱还不够上一次医院的钱!”作为“老农民”的自我认同与看不起病的悲愤语气久久在我脑中，挥之不去。
精准扶贫难精准
2016年是西村实施精准扶贫的第一年。首先，西村按照区政府的文件将九类人排除出扶贫户范畴，这是精准扶贫评选的“死线”。在访谈中我了解到，在录入扶贫户信息时如果查到有这九类记录即无法被录入电脑，可以说是非常强硬的硬性规定了。在精准扶贫的实施过程中， “贫困”这一概念被一系列识别操作方法所取代：
将国家制定的 2300 元收入线细化为可操作的标准，即有九类人不可参加精准扶贫户评选：举家外出一年以上的;家庭成员中有财政供养人员的;家庭成员是村‘两委’负责人的，家庭成员在中心集镇、县级以上城区购置商品和营业房的;家庭成员购置非生产经营性机动车辆，或者购置生产经营性机动车价格在2 万元以上的;家庭成员购置大中型农业机械价格在 2 万元以上的;家庭成员在中心集镇、县级以上城区有经营实体的;经营家庭农场或种养大户的;“农转非”的。
在访谈中，我注意到，这一对潜在扶贫对象的瞄准过程是高度依赖于村庄内部原先的精英群体的。比如关于镇、村领导、包村干部和合作单位在各村民小组组长的带领性到访各小组潜在扶贫户的表述。
2014年西村识别出建档立卡户164户410人，贫困发生率为17.9%(2014年农业总人口为586户2290人)。经过2015年-2019年的动态调整和脱贫退出，现有建档立卡116户377人，其中已脱贫114户371人，剩余未脱贫2户6人，贫困发生率下降到0.26%。116户中有登记脱贫原因为因病/致残的有17户，比例只有15%，并不是很高。但是我们在访谈时发现，各种急性和慢性病对于当前农民生活的影响远远超过这一比例。西村急性和慢性疾病有三大特点，一是由于饮食结构等方面的原因导致脑梗、心梗、癌症等疾病的发病率较高。二是由于农村缺乏有效的健康检查机制而导致很难在早期发现这些疾病。三是出于节省医疗开支的需要，西村贫困居民在生病之后也不去看病或者仅仅在卫生院挂点药水。
在我们深入访谈的30个西村普通村民案例中，家庭内成员患有严重疾病的达到了惊人的22个，占比超过三分之二。心脏病、癌症、脑梗、高血压以及糖尿病，这些疾病在西村的发病率非常高。这些疾病一方面严重限制了适龄劳动力的劳动能力，另一方面治病本身给西村贫困居民带来了沉重的经济负担。尽管这些是我们随机访谈的，并未按照严格的抽样标准，仍能反映这一问题的严重性。
在我们到访的西村很多家庭中都贴着一张《到户项目补贴一览表》，表的上半部分是各项补贴的内容和金额，表的下半部分是2019年的日历。农民既可以查阅补贴的内容和金额也可以当作日历使用，可以说是非常方便了。不过在深入访谈中，我发现，即使有这张表，农民也极少真正查阅这张表。一是给农户的补贴项目是村干部决定的，农民并不能凭借这张表就能要来项目，二是有相当一部分较为贫困的农户其实并不是精准扶贫户，也就不存在使用这张表的问题。
从图中可以看出，精准扶贫的各种补贴、救助政策可以说是名目繁多，覆盖了医疗、教育、军属、养殖、种植等等，几乎涵盖了农民生活的各个方面。尤其在医疗方面，在原先的新型农村医疗之外，我国针对性地建立了一系列救助体系(包括大病保险、大病医疗补充保险、应急救助等等)。
如果从政策角度来看，这一健康扶贫救助体系可以说最大限度地阻断了“贫穷-疾病”恶性循环，为精准扶贫计划提供有力的健康保障。可是，我们在访谈中发现的情况却远比这更加复杂。
因贫致病，因病致贫
在调研中我发现，对于西村的贫困居民来说，“病”可以说是他们最深切的体验之一了。上了年纪的人中，几乎人人带病，同时住院、吃药成为这一体验中不可缺少的部分。在访谈一户受访者时他表示：“我又是心脏病，又是脑动脉硬化，脑供血不足，肝上的病、肺上的病，说起来一身子的病!”另外一个贫困户的情况则更为糟糕。林姐村民在2007年患了宫颈癌，从2019年在当地人民医院的出院诊断来看，林姐还饱受着输尿管支架感染、老年性白内障(左)、人工晶体眼(右)、下肢动脉粥样硬化、肝囊肿等疾病的折磨。
另一方面，西村贫困居民在面对疾病和死亡带来的无常感时表现出了令人感动的勇气和韧性，这是值得尤为书写的内容。在2018年，林姐宫颈癌扩散，生命垂危。当时市医院不敢收治，林姐回忆这段痛苦记忆时眼中泛着泪花。
我说把我放下，我顺其自然，我走了就对了。迟早有这一趟死呢。没有啥舍不得的，能成。在银川时就老汉一个人领着去的，哎呦，那个大出血，直接地上躺了这么一层，结成块了么。把我身上的血都淌完了。我说我现在活着，你看，我死了，你把我放这个急诊地下，放这里，放急诊地下，你(等我)活到两点再给娃娃打电话。老汉说你咋还不消停了?我说黑了娃娃不能惊动了么，我说我活到两点你给娃娃打，我活不到两点就把我放下……哎呦，那时候就脱水，血淌罢就脱水，脱的我身上三十斤就没有了。
病危的林姐已经对死亡不再恐惧，反而担心的是老汉和儿子，不想拖累他们。后来，奇迹发生了，她幸运地活了下来。
“一身是病”成为西村贫困居民走出贫困陷阱的巨大障碍。我选取了调研中三个比较典型的案例来分析西村贫困居民所出现的贫病陷阱现象。在这三个个案中，秦大姐家不是精准扶贫户，高大爷家和孙大爷家是精准扶贫户。我通过将秦大姐家与两户精准扶贫户的对比来讨论精准扶贫政策在“识别”和“实施”过程中的特点。在两户精准扶贫户中，孙大爷家得到了较多健康扶贫政策的好处，高大爷家并没有得到，我将在这两户的对照中试图理解健康扶贫政策的效果和局限性。
秦大姐家
走进秦大姐家的大门，第一个见到的是已经69岁的秦大姐的公公。因为年轻时候的重体力劳动，老人一直患有坐骨神经痛，手指不能动。最近又做了喉癌手术，现在还需要儿子每天为他吸痰两次，晚上的时候也离不开人。尽管老人家现在还说不出话来，但是一直勉力地招呼我们进门，还想对我们说些什么，想来可能是一些欢迎的话，他的热情令我非常感动。正当老爷爷招呼我们走进客厅之际，秦大姐从侧面的屋子走了出来，第一眼看上去是一个典型的农村中年妇女的形象，非常热情，又很朴实。秦大姐，今年四十四岁，是从离西村十几里的中和乡嫁过来的。丈夫叫梁力军，之前在市里做钢筋，是小工，有两个儿子，都没有开始挣钱。大儿子上的中专现在还在实习，小儿子今年15岁，在念初三。在我们离开西村的前一天去他们家道别时，意外得知她的丈夫突然脑出血住进了医院，这给本来已经捉襟见肘的家庭蒙上了深深的阴影。秦大姐不得不撇下刚做完手术没多久的公公和今年马上要中考的小儿子，去市里的医院照顾老公。
秦大姐家里只有丈夫一人在市里打小工，每天只有一百多快的收入，一年大概能干一百天左右，算下来年收入不过万余元。家里有十几亩地，是秦大姐和丈夫一起种，种了七亩地的玉米，剩下的是用作口粮的冬小麦和土豆。今年的玉米收成总共一万斤，一斤八毛钱，总共能卖八千块钱，这还不算前期的种子和化肥的钱，可以说利润非常微薄。这样算下来秦大姐家全年的总收入不超过一万五千元，如果按照五口人计算，那么年人均收入不到三千元，尚在2019年贫困线3747元之下。如果从开支上看，秦家的情况更不容乐观。秦大姐的婆婆在做完脑瘤手术一年半之后去世，秦大姐的公公又因为喉癌而做手术，这给家里留下了巨额债务。至于债务的具体数额，秦大姐表示“不敢问，你要问的话，人家(丈夫)就骂开了”。秦家17年盖房子花了七八万，大儿子上中专一个月的生活费也需要一千元，还有一年两三千块钱的人情钱。因此，秦家现在仍然处于入不敷出的境地当中。而作为家中壮年劳动力的梁力军的突然脑出血无疑是给这个不幸的家庭一次更沉重的打击。
秦家已经深深陷入了“贫-病恶性循环”的陷阱。由于公公婆婆的病，杨春梅和老公无法出远门去沿海地区打工—— “生病把人绑住了”。同时由于贫困，他们没有钱做体检也无法在疾病的早期得到治疗，往往是“小病拖，大病扛”，把小病拖成了大病，大病拖成了绝症。
在政策上秦大姐家既不是低保户也不是扶贫户，因此无法享受到国家有关扶贫的所有补贴和待遇。秦大姐自己也搞不清楚自己一家为什么没有低保。我的推测是，秦家没有评上的原因在于九类人不能获评“精准扶贫户”中有一条是：“家庭成员购置非生产经营性机动车辆，或者购置生产经营性机动车价格在2 万元以上的。”在访谈中了解到秦家为了梁力军去市里打工方便购买了一辆三四万块钱的夏利车。秦家的悖论就在于，为了避免基层干部徇私而专门加以强调的“九不准”的普遍性原则恰恰将本来应该成为精准扶贫户的情况特殊的家庭排除在外，这算是政策的非预期后果了。
高大爷家
第一次到高大爷家，家里给我一种家徒四壁的感觉，家里除了正中间取暖用的煤炉子和一台老式电视机之外，几乎没有别的家具了。即便如此，却收拾得干净利落，也没有什么灰尘。高大爷今年62岁，非常瘦，但看起来很有力气，一看就是那种常年从事重体力劳动的农民。老伴58岁，佝偻着腰，但腿脚却很利索。她给人帮忙的时候被树砸到了，至今不能干重活。夫妻两个有三儿一女，大儿子一直在市里打工，大儿媳患有子宫癌十年了。二儿子34岁，在外面打工，至今没有娶媳妇。小儿子在黑龙江打工，娶了黑龙江媳妇，很少回来。一个女儿嫁到贵州去了，也很少回来。家里总共有十三亩地，种玉米、麦子和土豆，这是老两口唯一的收入来源。
高大爷的老伴在六年前因为突发事件而残疾，至今不能干重活。按照高大爷的说法是“做好人好事去了，吃了亏”。老伴因意外而残疾无疑对老两口来说是一次沉重的打击，可是即便如此，虽然高大爷的话里话外有埋怨对方不给生活费的意思，却也认为这种“乐于助人”的行为也是应该的，因为“庄稼人大大小小都要帮忙呢”。他需要别人的帮忙，别人也需要他的帮忙，颇有种“我为人人，人人为我”的感觉。
如果说老伴受伤对于高大爷一家是一次沉重的打击，那么大儿媳在结婚一年后就查出子宫癌对高大爷一家来说就不啻是一场灭顶之灾了。据高大爷估算，这场漫长的十年治病之旅总共花费了高家超过一百万(这是经过我再三确认的数字，真难以想象是高家怎么东拼西凑出来的)，可是直到今天病也没有好。三月份的时候，大儿媳到省城医院检查，手术费用高达三十万，还存在很高的手术风险。无奈，因为凑不起这笔巨款只好回到当地保守治疗，现在一个月仍然需要七千块钱的医药费。高大爷的大儿子一直在市里打工，挣扎在这条漫漫还款路上。
从家乡到银川，从银川到西安，这漫长的给大儿媳治病的过程使高大爷逐渐熟悉我国医疗制度的许多细节和内情。高大爷认为，在大儿媳看病的过程，医保报销的比例并不高，其中有以下几个原因：第一，高大爷大儿媳看病的时间早在十年前，那时候农村新农合整体报销比例不高。第二，高大爷大儿媳治病的主要地点是医疗条件较好的西安西京医院，不是本地医院，报销比例相对较低。第三、一些进口药物没法报销，而国产药在治疗癌症上又不起作用。第四，新农合报销需要住院，并不报销买药的钱。令人悲哀的是，当大儿子领到贫困户身份(意味着可以有很高报销比例)之时，高家已经住不起医院了。至于大病救助之类的补漏之举，高大爷的说法是：“人家说大病救助啥的，人都寻不着，你去人家办公室，问都问不上。”
孙大爷家
孙大爷是一个非常精干的老人，今年64岁。他有一个弟弟57岁，母亲已经84岁高龄了。孙大爷和老伴育有一女两男，大女儿和大女婿有三个女儿，不过大女婿和他的二女儿都患有脑瘤。大儿子和大儿媳是在2011年打工回来的一场婚礼上认识的，他们有一个女儿樊一凡上小学一年级。他们在女儿不到一岁的时候就离婚了，大儿媳在这次之前和之后分别又有一次婚姻，再加上当时给了五万块钱彩礼，因此孙家认为大儿媳在“骗婚”。
孙大爷自己种了十几亩玉米，养了五头牛，还流转了十亩土地，一亩地一年能挣三千元。除此之外，他还被村里安排了环卫工作，一个月有八百块的收入，这个工作只能贫困户来干。因此孙大爷老两口一年的收入将近两万块，虽然不高，但是作为老两口的日常开销和看病吃药总算差不多。孙大爷的大儿子之前在外面打工，现在在家里带孩子，基本没有收入来源。孙大爷的小儿子在福建打工，一个月一般能挣到五千块钱，有时候甚至能挣到七千，可惜的是，这样一笔钱实际上并不能帮助到整个家庭。在访谈中我了解到，小儿子几乎没有给过家里钱。他说，他每个月抽烟喝酒要花掉两三千，回一趟家要花一万多，这一万多到底花在哪里了，他也说不清。孙大爷老人对此的评价是“挣了一个，花上两个”。因此，对于孙大爷家来说，孙大爷捡垃圾的工资和养牛的收入就是他一家最主要的经济来源了。孙大爷捡垃圾的工作机会来自于贫困户的身份，而且精准扶贫的政策是养一头牛可以获得三千元的补贴，孙大爷养了五头牛可以得到一万五千元的补贴，这可不是一笔小数目。可以这样说，精准扶贫的政策对孙大爷一家的助益是巨大的，如果失去了这些政策，孙大爷一家将会陷入巨大的贫困当中。
据孙大爷自己说：“今年瘦了七八斤”，他有糖尿病，他老伴是高血压，一直在吃药。孙大爷和老伴的这次住院总共花了八千六百多块钱，由于是贫困户又有医保，个人只掏了两千六百多块钱。不过，病没有完全好，还需要一直吃药。吃药的话一直只能报销小半年的，剩下的都是自己花钱，两个人一年下来可能会超过一千元。由于是贫困户的原因，医保本来一个人要交280，孙大爷只用交三十块钱一年。而孙大爷的孙女在西村小学上一年级，得益于九年义务教育的政策，基本上不用花钱。可以说，在一系列政策扶持之下，孙大爷家可以较为稳定地摆脱绝对贫困。
但孙大爷的女儿一家的情况就并不那么乐观了。女儿的老公和二孙女相继被查出患有脑瘤，光做手术就花了三十几万，这无疑是一笔巨款。不久，女儿和她的老公离婚，老公要求偿还因为治病而欠下的巨额债务，女儿现在还在打工还债。
孙大爷家曾经在村里位于中上游，在91年的时候就盖了客厅，家里的电视是村里第四个买的。但是因为外孙女和前女婿得脑瘤(总共花费三十万)还有老头老太太生病，再加上大儿子被“骗婚”(花了五万块钱彩礼，可是媳妇在生下一个女孩之后很快就离开了)的原因，所以实际上家庭状况最近十年一直在下滑，欠款达十五万以上，孙大爷自己说是“欠了一屁股债”。尽管孙大爷是精准扶贫政策的直接受益人(如果没有精准扶贫政策，他家的情况将会糟糕很多)，但是他仍然感到“不满足”，他认为精准扶贫不应该只看收入不看支出。西村受到商品化浪潮的冲击较为严重，彷佛在一夜之间，做的每一件事情都要花钱。这一商品化对于农民来说，伴随着打工潮的出现，虽然收入有所增加，但是生活开支相较于以前增加的更快，最主要的是在住房、医疗、教育和婚丧嫁娶方面的开支，还有每年必须的昂贵的“人情费用”，自然感觉到“钱不够花了”。
种地或打零工
在十天的访谈过程中，当我一次又一次问到被访者他们以及他们家人的工作时，我听到最多的词是“建筑”以及“小工”。据不完全统计，在整个西村有超过一半的外出打工者从事建筑行业，而在这建筑行业中小工的比例又超过一半。“小工”与具有一定技能的“大工”(比如瓦工、木匠)对应，有三个特点：第一，技术简单，易被替代。小工与有技术的大工相区别，一般给大工打下手，做一些搬运梯子，爬桥架钻吊顶，开槽打眼等力气活。
这样，靠铺地板砖，他一天可以挣到三四百块钱。另外，在调研中我发现了长期“小工”的现象，由于缺少技术培训，一些西村居民长期从事“小工“而无法成为“大工”，有些甚至长达十多年，比如高大爷的侄子。另外一些人能通过跟着学或者向亲戚学习等方式掌握了砌墙、木匠等技能，成为“大工“。第二，工资低。与大工每天达到三百甚至五百的工资相比，小工的工资低的可怜，在120到150块钱之间。第三，小工的不稳定性很高。是做一天活算一天工钱，因此具有高度的不稳定性。西村的贫困人口在非常微薄的农业收入[1]和不稳定且工资低的“临时工”不断摇摆，既因为临时工的不稳定而无法抛下农业收入(如果农田“撂荒”的话重新耕种会变得十分困难)，又因为农业收入无法满足开支而必须不停寻找临时的“小工”。同时，农业和“小工”都无法让贫困人口稳定地摆脱贫困，由此贫困人口一直挣扎在贫困线附近，无法达到小康生活水平。
当地在2015年就启动了旧城改造项目，一个片区的投资就上百亿，西村也早在几年前，就开始了危房改造，牛棚建设等项目。不过在跟一位包工头聊天时他认为，本地人干活不如外地人稳定，西村青壮年劳动力因为有老人和孩子需要照顾，无法长时间持续工作，往往有事就往家里跑，久而久之，老板也不愿意再雇本地人长期干。一位被访者以“今年都没出去，家里老人生病了嘛”来解释为什么没有继续外出打工。同时可以想象，这样“三天打鱼，两天晒网”，甚至可能因病就不再出去的选择必然无法被可能一年到头在全国各地到处跑的建筑队接受。不过这仍然存在特例，当家里有兄弟两个时，可以让兄弟一人到外地打工，另一人留守家中照看老人和孩子，比如孙大爷家。因此，在本地，“零工经济”成为了常态。
更令人担忧的是，市里的建筑公司现在面临着资金链断裂的危险局面。而资金链的断裂又导致了大量烂尾楼的出现。城市建设陷入停顿，出现老房子已经拆了，而新房子还没有盖的尴尬境地中。
在访谈中，好几位经常去市里打工的人都表示19年“没活干”，至于未来有没有活干，他们也不清楚。也就是说，现在即将或者已经有一大批人失去了自己就业的机会，实际上成为农村的“隐性失业”[1]人群。另一方面。拖欠包工头工资成为常态，包工头反映说“做下的帐要不来”，往往是干完下一个活能要来上一回的钱，有的时候甚至等到干完第三个活才能要回第一个活的钱。在可预见的将来，伴随着房地产泡沫破碎，整体经济形势有趋于恶化的危险。而这对于拆迁户、包工头、打工者等生活在当地的普通人来说，都意味着“苦日子”就要来了。
同时，对于西村一些家境贫寒的村民而言，还存在着无法成为小工的问题。西村居民经常要在打工和农业生产中作出艰难的选择。比如受访者李辉的妻子就因为家里活太多缺少劳动力的原因放弃了外出打工：“家里面平时种上地，再养上羊，又没有人，就我们两个人嘛，弄草呢，弄饲料呢，还要喂呢嘛，打工，没有时间。”同时，因为父母生病导致地里的庄稼没人种，李辉的儿子被从新疆叫了回来，由此也失去了出外打工赚钱的机会。
尾声
从全国的数据来看，我国“因病致贫”、“因病返贫”现象仍较为严重。国务院扶贫办建档立卡数据显示，2013年，因病致贫返贫达到1256万户，占建档立卡贫困数的42.4%，而2015年占比提高到44.1%。[3]健康冲击导致的贫困中有33%是疾病影响劳动能力造成的，12%是灾难性医疗支出或大额医疗费用造成的。[4]
精准扶贫政策确实解决了贫困人口最迫切的生存问题，但即使我们可以通过政策补贴的方式使得农民短暂地脱离被划定好了的贫困线，实现“脱贫”这一政策设计目标，但政策视野之外的贫困社会根源却没有得到解决。精准扶贫所没有解决的问题恐怕无力仅仅靠进一步精细化政策设计来实现。“不断完善政策就可以解决所有问题”的视角恰恰忽视的是其背后的社会结构性问题——比如，小规模、低报酬的农业和低劳动保护的临时工制度的组合。
注释
[1]西村农业生产面临着严重的商品化困境。就拿种玉米为例，购买种子、地膜、浇水以及除草都需要现金开支，即使国家对玉米有一亩200元的补贴，每年的收入也非常微薄。而如果养牛羊等，则需要提前盖牛棚羊棚，还要买牛犊和羊犊，同样是不小的开支。
[2]1954年美国经济学家刘易斯在他的《劳动无限供给条件下的经济发展》一文中,用隐性失业来描述发展中国家传统农业部门那些边际生产率为零的过剩劳动力的就业现状。尔后, 罗僧斯坦·罗丹把这一概念引入发展经济学中。从此, 隐性失业就成了发展经济学的一个术语, 它指工业化过程中从农业中分离出来而没有影响到农业产出的那部分边际生产力等于或小于零的劳动力的就业状况。(侯鸿翔等，2000)
[3]卫计委：因病致贫、返贫将长期存在 需“靶向治疗” 中国新闻来源：央视网 2017年04月21日 18:00
[4] 王红,杨兴洪,张曌.中国医疗保障的反贫困研究——基于CFPS数据的实证分析[J].西华大学学报(哲学社会科学版),2019,38(03)
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