✪ 姚泽麟 | 华东师范大学社会发展学院
[导读]与火热朝天的互联网医疗相比，医院挂号黄牛是个熟悉而又陌生的名词。按大多数人的理解，在网络挂号、实名制就医的冲击下，这种原始且不合理的灰色空间应该最早被消除掉，但实际黄牛们没有受到根本性的冲击，反而应用互联网抢号系统发展出新的模式。票贩子采用刷票系统，甚至是黑客入侵的方式，将一张300元的专家号炒至4500元。不少患者怨声载道，认为在中国“看病难、看病贵”，长期存在医疗资源不足的情况。
但经调研发现，我国医疗资源存在大量的浪费，具体表现为一二级医院门可罗雀，三级医院人满为患，而这源于我国转诊制度的名存实亡：病人就医处于一种空前的“自由”状态。由于大多数病人并没有足够的专业知识来判断自身的疾病程度，本来可以在二级医院或基层机构解决问题的病人却一定要前往三甲医院就诊。三级医院的资源稀缺导致单个患者就诊时间不足，有的医院甚至可以“挑选”病人。
本文从医疗保障制度的设立与演变出发，医疗机构的国有化限制了患者的就诊自由，但使转诊制度得以实施，使得医疗资源合理化的利用。而改革开放之后国家对公立医院的“自负盈亏”与“放权让利”政策则从另一个方向激化了这种就医自由状态。最终，我们看到的是一个医患双方都不满意的无序的医疗服务市场。三级医院的资源稀缺，导致挂号黄牛长期拥有客源。唯有重建分级转诊体系，才能引导医疗资源合理利用，从而根除灰色空间。
本文原刊于《文化纵横》，文章仅代表观点，特此编发，供读者参考。
近二三十年来，我国的医疗服务领域一直为“看病难、看病贵”问题所困扰。按照通常的理解，“看病难”问题至少包括两个层面的含义：其一，患者“进入”难，这表现为挂号难、等床位难、排手术难等;其二，进入之后的服务效率与质量难以令患者满意，直接表现为候诊、检查化验、交费等时间长而就诊本身的时间短。在患者看来，就诊时间的短促充分反映了医生的态度冷漠与不负责任。更加令患者愤怒的则是医疗服务即便“糟糕”到如此地步，其收费却极为高昂，而且还呈现出不断上涨的趋势。尽管医疗费用其中的一部分由医保支付，但患者仍然感觉到自掏腰包的那部分愈来愈多，这便是看病贵问题。因而，患者对医院与医生怨声载道，甚至干脆暴力相向。
然而另一方面，据笔者长期观察，患者在就医时实际上享有巨大的“自由”：只要成功“进入”医疗服务系统，患者就可以极低的价格——比如在北京，三甲医院正教授级专家的门诊挂号费是14元——以这样低廉的价格即可获得甚至是院士级别的临床医学专家的门诊服务。同时，患者还可以“逛医师”，即针对自己的同一个疾病，患者可以看好几个专家，然后比较各个专家之间的诊疗方案的异同优劣。而每看一位医生、每获得一次医疗服务，患者都可以获得医保的报销。这种就医自由反映出患者看病似乎既“方便”又“便宜”。
为什么患者享有就医自由的同时却又感受着看病难与看病贵?就医时的巨大自由与糟糕体验有何关联?要回答这一系列吊诡的问题，我们可以就医自由为线索，进行一番历史性的考察。
▍就医自由与分级转诊
就笔者的理解，“就医自由”是指病人在求医问药时就有关诊疗方式、医疗机构和医生等进行选择时所受到的调节与约束。此种调节与约束越大，则患者所具有的就医自由就越小;反之，其就医自由越大。这种约束可能源于患者本人的经济条件和知识水平等因素，也可能来自外在的一些因素，比如医疗卫生体制和职业权力(professional power)。
以美国为例。从1970年代开始，随着美国医疗服务的花费不断增加，政府开始大力干预医疗领域，管理型医疗（managed care）逐渐兴起。管理型医疗不同于一般的医疗保险计划，它特别强调对参保者医疗服务利用的管理与约束。健康维护组织(HMOs)是管理型医疗的代表模式。参保健康维护组织的民众必须在该组织指定的医疗机构当中获得医疗服务，否则其费用无法报销。这就大大限制了普通民众的就医自由，成为70年代以后美国社会医患关系不如以前的重要原因。
而在管理型医疗出现之前，对患者就医自由的另一种调节机制就是基于职业权力的转诊制度（referral system）。在美国，专科医生主要的病人来源是同行转诊。某个病人首先在其家庭医生那里就诊，由该医生来判断病患的病情，以及是否需要转介到其他医生那里。因此，美国医学会(AMA)对违反职业伦理的会员医生的一种惩罚方式即是通告其他医生不要将病人转诊至该医生处。英国亦有类似的转诊制度：每一位居民都有签约的全科医生(GPs)，除非其将患者转诊至医院，否则患者不能直接前往医院就诊。
无论是美国还是英国，这种转诊制度都体现了职业的逻辑，这基于这样的信念：患者由于医疗知识的匮乏，往往无法自己判断病情及其处置方式；而职业人士（professionals）是医疗资源的“看门人”，他们是患者需要何种医疗服务的最理想决策者。因此，在此种制度下，由医生来调节和约束患者的就医自由，一方面可以使患者获得恰当的医疗服务，另一方面也可以保证有限资源的充分利用。可见，就医自由受到约束并不一定就是坏事，而享有高水平的就医自由也不一定就是好事。
在笔者看来，世界卫生组织在1957年提出的分级诊疗模式，是基于职业权力与政府权力两者结合的制度设置。其基本理念是根据病人所患疾病的严重程度、以及门诊与住院两种不同的治疗方式，对病患进行分流，以同时达到病患获得医疗服务与医疗资源能够被有效率地利用的双重目的。在这一模式中，职业的权力与政府的权力缺一不可：职业提供了分级转诊的知识基础，但缺乏强制性；而政府的医疗服务体系恰恰赋予了医学职业这种强制性。这种强制性的重要基础便是政府所举办的医疗保障计划对患者就医时的报销与否与报销比例的限制。
许多国家在施行分级诊疗后，其基层医疗机构而非大医院提供多数的医疗服务。“在英国，90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国，澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。”这是一个“金字塔型”的就医结构。然而我国目前的就医结构却是明显的“倒金字塔型”或“倒梯型”。为何会产生如此不合理的就医结构?下文就通过剖析我国医疗卫生体制的变迁及其对就医自由的影响，来说明新医改中不可忽视的一个环节——建立分级转诊制度的重要性。
▍改革前的科层制转诊体系
1949年新中国成立后，新政权在城市地区极为迅速地建立了一整套全新的医疗卫生体制。在医疗服务的递送方面，政府首先将已有的医疗机构与医生都收归国有，医疗机构开始姓“公”，而医生开始由自我雇佣者变成了国家雇员。此外，新政权又积极改造医学教育以加快医生的培养速度，同时新建大量的公立医疗机构，以满足民众的基本医疗服务需求。
在医疗机构与医生的国有化之后，机构内部还增添了一系列全新的制度设置。当时，无论是由各级政府部门以及大的行业组织直接管理的专业医疗服务机构，还是隶属于企事业单位的基层医疗服务机构，其基本建设所需费用均由相关政府部门或所属单位直接投入。这些机构中的工作人员都接受政府的统一人事管理，他们的工资和福利都执行国家统一政策。而他们所开展的临床服务内容和对象都有较为明确的限定，服务标准及药品和诊疗服务的价格都受到严格监管。医疗服务的收支情况与医疗服务机构本身的发展、与医务人员的收入和福利等完全无关。这些制度设置使得医疗机构的运行在财力上基本依赖国家投入，由此消除了机构与医生的营利动机。
除了这些针对医疗机构的内部治理的制度设置外，医疗机构间的关系也得到了清晰的界定。这得益于城市的三级医疗保健网。这一网络将所有医疗机构分为三个层级：初级为街道卫生院和工厂保健站，主要承担本地段内人口的初级保健任务，以低端医疗预防工作为主要形式。遇到不能处理的病人，这些基层医疗机构的医生会将病患转诊至二级医院。二级包括区级综合医院、专科防治所、保健所、企业职工医院。这一级的医疗机构在三级医疗保健网中起到了承上启下的作用。三级则包含了省市级综合医院、教学医院和各企业的中心医院，主要承担医疗、教学和科研工作，处理的是疑难杂症和大病、重病病人。在这一体系中，三级医疗机构一方面指导、帮助下两级机构的工作，另一方面也接收来自下级医疗机构的转诊病人。基于此，不同病重程度的病人可以被分流到不同层级的医疗机构中医治。
当时的职工为什么会“心甘情愿”地服从如此“机械”的医疗服务转诊体系?除了三级医疗保健网作为基础外，医疗保障方面也起到了很大的约束与限制作用。当时的医疗保障可以称之为“国家-单位医疗保障制度”。依托单位体制，城市地区建立了两种医疗保障制度：劳动保险制度中的医疗部分和公费医疗制度。前者主要覆盖企业职工及其所供养的直系亲属、以及这些企业单位的退休人员;后者则针对公务员、事业单位的工作人员及其直系亲属。两种医疗保障制度具有非常多的共同点：患者无需缴纳参保费用，而在享受医疗保险时，除了挂号费和出诊费外，患者基本不用承担医疗费用，其所需的诊疗费(包括挂号费与出诊费)、住院费、手术费和普通药费均由单位负担。此外，职工在病假期间仍可领取高比例的、甚至百分之百的工资。
然而，这一切都要以居民的就医自由被约束为代价。换句话说，当时这种较高水平的医疗福利是以职工严格服从就诊时的科层制调节为前提的。以劳动保险医疗制度为例，当职工因病就诊时，所产生的医疗费用基本由企业承担，但患病职工必须首先到其所在单位的医疗机构或基层医疗机构就诊，至于是否需要住院或转诊至更高一级的医疗机构进行诊断与治疗，则由该基层医疗机构的医生决定。由于当时绝大多数的资源都是由国家通过单位分配到具体的个人，个体几乎不可能从单位体系以外获得资源，因此导致了魏昂德所说的个体对单位的“依附”。于是，当一个为劳动保险或者公费医疗所覆盖的城市居民需要医疗服务时，他就必须遵守从初级到三级逐级转诊的程序，越级就诊将得不到报销或干脆得不到医疗服务。
在这样一种制度下，个体的就医自由极大地受到限制，因此我们也就不难理解当时也有人试图跟基层医务人员拉近关系以获得转诊或贵重药品，其意图也就是希望在能够报销的前提下获得更高质量的医疗服务。但这毕竟是少数。正如怀墨霆和白威廉所评价的，这是一种带有强烈的科层制色彩的医疗服务体系。在这样一个医疗服务体系当中，患者缺乏就医的自由，他既不能选择医生，也不能选择医疗机构，因为只有在遵循严格转诊程序的前提下，患者才能获得更高质量的医疗服务，并报销医疗费用。尽管这种严苛的、甚至死板的转诊制度耗费了病人的时间，但起码保证了最高水平的资源用来处理最严重的问题。
▍国家的“撤退”与“被迫的就医自由”
改革开放后，医疗卫生体制发生了剧烈的变化，国家大踏步地从医疗领域“撤退”。与此同时，患者的就医自由大幅增加，而看病难、看病贵的问题也就此产生。
医疗卫生体制的改革首先发端于医疗服务递送的组织模式的改变。早在1979年元月，时任卫生部副部长的钱信忠就明确提出要“运用经济手段管理卫生事业”。
“要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算、仪器购置、晋升晋级、考核奖惩。”
这种改革似乎有着立竿见影的效果。当年，北京44家试行经济管理制度的医院:
“在实行国家定额补贴和不增加病人负担的基础上，从节约开支、增加收入中提成百分之四十的金额，奖励医疗态度好、工作成绩大的医务人员，调动了他们的积极性，初步改变了首都看病、急诊、住院‘三紧张’的状况”。
“过去住院相当困难，甚至有时病床空着病人也住不进去，现在，医务人员都想多收病人，多治病，增加医院收入。病人一空出床位，医生和护士就主动和住院处联系，要求收进病人。”
到1985年，医疗体制改革正式展开。改革的主要思路就是提升公立医院的服务效率，使医院自己养活自己，摆脱在财政上依赖于国家的局面。伴随着改革的进行，卫生系统当中陆续出现了多种多样的“责任制”。这与当时的企业改革无异。同时，政府又“开口子”，允许医疗卫生机构通过各种形式的服务获取更多的收入，且收入可与职工收入和福利挂钩。这种对公立医疗机构的改革逻辑此时已显露无疑：政府试图通过市场经济的手段来调动卫生人员的积极性，提高医院和医务人员的服务效率，而同时，政府则促使公立医院尽可能“自负盈亏”，以减轻国家的财政负担。这导致在公立医院的收入结构中，来自政府财政拨款的比例越来越小，90年代末至今一直维持在7-8%。
这种改革确立了公立医院的经济主体地位，但亦激活了其追求经济利益的动机，并从根本上改变了公立医院及其医生的行为逻辑。为了生存，公立医院就必须提供更多的医疗服务;为了提供更多的医疗服务，那就必须吸引更多的病人前来就诊。于是，公立医疗机构之间的关系也发生了微妙的变化：本应相互合作的关系演变成了一个“内部市场”，机构与机构之间则“异化”为一种竞争的状态。
为何说是“异化”?根据1989年所颁布的《医院分级管理办法》，“各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系”。所有的医疗机构按照“医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平”被分为三级，每级承担不同的任务和功能。这与三级医疗保健网基本上是一一对应的关系。因此，从理论上来讲，不同级别的医院提供不同层次的医疗服务，处理不同病重程度的病人，它们之间应该是分工合作、指导与被指导的关系。大部分的门诊服务都会在初级或二级医疗机构完成，只有少量的病例需要到三级医院就诊。最终，患者的就医结构应该是一个“金字塔型”，即初级和二级医疗机构消化了大部分病患。
但现实的就医结构却是个“倒金字塔型”或“倒梯型”：三级医院人山人海、门庭若市，而小医院与基层机构却门可罗雀，大量的医疗资源处于闲置状态。各种病重程度的患者往往同时出现在三甲医院，本来可以在二级医院或基层机构解决问题的病人却一定要前往三甲医院就诊。千辛万苦“进入”了医院，患者却得不到满意的服务：大夫一会儿就看诊完毕，甚至连基本的观察或触诊都没有;或者直接要求患者做各种检查化验;最后开一大堆药，或者直接要收病人住院。
另一方面，三甲医院的医生对这种医疗服务也不满意，他们每天纠缠于各种各样普通的“头疼脑热”和“感冒发烧”，这些疾病本来应在一二级机构得到解决。在人满为患的环境下，医生不可能给予每个病人充足的时间，他们必须在一定的时间内结束所有患者的门诊，否则医患之间的冲突、患患之间的矛盾都将“此起彼伏”。但也正由于三甲医院患者众多，有的医院甚至可以“挑选”病人，其中一条重要的“标准”便是“治疗价值”，即通过对该病人的治疗能够为医院带来的经济收益。此外，较为低级、在竞争中处于劣势的医疗机构则经常发生“小病大治”、不得不收重症病人等情况。尽管如此，部分低级医院还是处于惨淡经营的状态，许多社区机构则变成了“药房”。
《医院分级管理办法》的初衷，是试图从法律层面上限定各级医疗机构所能具有和提供的医疗设备、人力资源和服务项目等，以达到医疗资源的合理利用，但在实际情况下却沦为了各级医疗机构之间极不平等的竞争地位的合法化工具，原初所设想的各级医疗机构之间的“功能互补性的合作”变成了“资质不平等的竞争”。于是，医院分级管理制度和以此为基础的分级转诊体系形同虚设，一个“无序”的医疗服务市场业已形成。
这样一个“无序”市场的形成，除了公立医院的不断“引”、“拉”的作用外，医疗保障方面的改革对患者就医所产生的“推力”作用亦绝不可忽视。医疗保障制度的变化亦和经济改革密不可分。随着改革开放的铺开，原有的医疗保障体制被认为不适合市场经济发展的新要求，这不但是因为这种保障计划连同整个“铁饭碗”与“大锅饭”体制使得身在其中的个体失去了竞争意识和积极性，更是因为医疗费用的支出得不到有效的控制，从而加重了政府和企业单位的财政负担。
于是，因应企业单位的改革，劳保医疗制度经历了剧烈变化。新进的员工被要求与企业一起分担他们的保险费用与医疗费用，以减轻企业的负担。到了九十年代中后期，随着企业单位的大量“关停并转”，社会上出现了大批的下岗职工，他们失去了原有的医疗保障。而另一方面，大量涌现的非公有制企业并未向其员工提供任何的医疗保障计划，因为当时旧有的劳保医疗制度正在快速消亡。因此，整个九十年代，城市当中有大批居民没有任何医疗保障覆盖，他们看病须要自费。
医疗保障制度的崩溃事实上是国家从医疗服务的筹资领域逐渐“撤退”的过程。与公立医院的改革相似，在这一过程中，国家不断推卸医疗服务筹资的责任，政府与企业单位不断削减有关职工的医疗服务的费用支出。这导致大量丧失或没有医疗保障覆盖的居民面对日益上涨的医疗费用却只能自掏腰包。
于是，医疗费用的报销须先到本单位医疗机构首诊这一前提便也无从谈起，病人完全可以径自前往其所“心仪”的医疗机构就诊。病患原来去基层医疗机构首诊是为了享受到较高水准的医疗保障待遇。但是在改革后，很多人已经不受任何医疗保险计划的覆盖，他们也就没有必要通过转诊再去高级医院。并且经济改革使得很多单位停办了本单位原有的医疗机构，甚至有的连单位本身也消失无踪。在企业单位关停并转非常频繁的情况下，基层医疗机构的首诊彻底失去了物质依托与运转基础。
这种制度变迁就重新形塑了城镇居民的就医行为，他们逐渐获得了“就医自由”。然而，当我们仔细去分析这种所谓的“自由”时，就会发现这是老百姓“被动接受”的结果。与其说他们是“获得”自由，不如说是“被赋予”自由——一种“被动的就医自由”。之所以如此说，是因为这种自由源于一部分居民丧失医疗保障，他们所在的单位或是效益不佳，需要减员增效;或是关停并转，无法再接纳他们，失去了单位保障的居民，同时也失去了医疗保险。这些病人突然发现看病不再需要一级一级地转诊，而是自己想去哪儿就诊就去哪儿就诊，因而大量病人必然会第一时间涌向三甲医院，他们无法辨识自身的疾病，奔向他们认为资源最为优质的医院其实是一种非常理性的选择。不过，这样做的代价也是巨大的：他们必须为由自己选择的就医行为所产生的全部医疗费用买单。如此，看病难和看病贵就必然发生。
综上所述，随着国家-单位医疗保障制度的消亡，原来能够执行的转诊制度变得名存实亡。这使得病人就医处于一种空前的“自由”状态。而改革开放之后国家对公立医院的“自负盈亏”与“放权让利”政策则从另一个方向激化了这种就医自由状态。最终，我们看到的是一个医患双方都不满意的无序的医疗服务市场。
▍余论：新医改须重建分级转诊体系
国家从医疗服务领域的撤退导致了上述民众“就医自由”状况的出现。1998年起，中央政府开始建立一套社会化的医疗保险制度，这似乎让我们看到了一些希望，即这种就医自由能够得到一些调节。医保制度建设期间经历坎坷，到2011年，城乡居民各种医疗保险的覆盖率已经超过95%。
理论上来讲，民众的就医自由应该会得到限制，而无序就医的局面可以得到缓解。但现实情况却向着相反方向发展。在笔者看来，这是因为我们初步建成并还在不断完善的社会基本医疗保险制度实际上对无序就医起到了“推波助澜”或“雪上加霜”的作用。这至少有三个方面的原因：其一，我们在规定参保人选择某些定点医疗机构之外还开了“大口子”，比如北京就有250家定点医疗机构，无需选择就能直接就医。其二，虽有规定被保险人选取各级医疗机构作为定点服务机构，但政策并没有规定一定要按由初级到三级的顺序就诊。其三，目前去基层医疗机构与去高级医院的报销待遇并没有太大差别，在缺乏强制力的情况下，仅仅依靠这种差距甚小的“经济优惠”来引导病人并不能实现合理就医。
因此，社会基本医疗保险并没有为就医自由增加任何有效限制，倒是为其“添砖加瓦”，因为新的社会医疗保险实际上刺激了他们的医疗需求并增加了他们在这个市场上的“购买力”：病人可以到任意一家他们中意的医院看病，只要他们能挂到号。在这样“自由”就医的前提下，任何一个“理性”的病人都会奔向三甲医院。所以，只要不重建分级转诊体系，而只是片面地扩大医保的覆盖面、提高医保的报销额度，实际上只会加剧患者无序就医的局面，使得看病难、看病贵问题愈演愈烈。
因而，政府仅仅拾起医疗服务筹资方面的责任还远远不够，而还要担负起医疗服务递送的责任。当然，服务如何递送又是一个复杂的问题。但需要改变公立医院的营利动机是毫无疑问的，这是建立行之有效的分级转诊体系的前提。我们从世界其他国家与地区和我国改革开放前的经验已经认识到，医疗服务具有其特殊性，而我们现在的制度正忽视了这些特殊性，于是就导致了看病难和看病贵问题的发生。
政府试图通过对医疗服务提供方进行分级而向患者提供有效信号，以使大部分人能够在初级和二级的医疗机构解决大部分的门诊服务和治疗，只有少量病人需要到三级医院就医，这就达到了分流病人与合理利用医疗资源的目的。然而，大多数病人并没有足够的专业知识来判断自身的疾病程度，从而难以有足够的信息将他们自身的需要与政府所提供的对医疗机构分级的“信号”相匹配，因而也就难以合理就诊。
在这种情况下，病人有身体不适就直接前往三甲医院就医，是他们最为理性的选择。他们无法判断某个医生的医术水平，但是他们知道三甲医院医生的医术比二级医院和社区卫生服务站的医生的医术要高，设备也更为先进，而其医疗服务的“门槛价格”(门诊挂号费)似乎跟其他级别的医院没有什么太大差别。
总之，政府推卸其在医疗领域应当担当的责任而“赋予”患者就医自由是导致医疗服务体系无序运转，引发看病难、看病贵问题的主要原因。这种就医自由应当被遏制。患者应该在一定范围内有选择医疗机构与医生的权利，但医生的职业权力与政府权力对此的调节与约束不可缺失。政府应该重新担负起其在医疗服务筹资与医疗服务递送方面的双重责任，但这须以医生职业的专业转诊为基础。所以，重建分级转诊体系应当是下一阶段新医改的重中之重。
本文原刊于《文化纵横》2015年10月号，原题为“医改困局：政府撤退后的无序就医自由”。
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