最近几年，向农民收缴医保成为基层阶段性的中心工作。因为都是向农民收钱且工作难度大，不少干部将催收医保与催收农业税相对比，认为二者的难度相当，甚至有干部认为催收医保比收农业税还难做。这一说法有一定的合理性，从调研情况来说，随着医保缴费的价格逐年上涨，催收医保工作确实越来越难做。农民不愿意交，各地又有行政任务，于是形成产生了矛盾，引起了社会的广泛讨论。
关于农民为什么不愿意交医保的讨论颇多，至少包括以下几个原因：一是医保费用连年上涨，农民家庭难以承受；二是医保收缴制度设置不合理，缺乏弹性空间；三是报销的范围和比例无法达到预期，农民觉得不划算。笔者想重点讨论第三点。按照医保报销的制度，各省对门诊、住院、用药等待遇都做出了比较详细的规定，按理说可以满足群众的就医需求。但是不少群众反映目前的报销制度仍达不到预期。从调研来看，群众不愿意缴纳医保更多来自直观的感受：一些群众发现，有些医保药物买不到；一些贵的药，则不纳入医保；有的药标价很高，报销之后和原价差不多，甚至比去外面药店买更贵；一些重大疾病例如癌症用药的报销比例达不到老百姓的预期。当然这里还涉及到医院就诊的问题，有老百姓说，去医院看病，医院先问有没有医保，有医保就安排各种检查，开很贵的药；没有医保就随便开几十块的药。以上群众提及的现象背后涉及更为复杂的医保、医疗、医药等制度，绝大部分干部和群众都不知道为什么会这样，但是这些现象确实给广大群众造成了负面印象，不少老百姓认为医保“名不副实”，无法达到自身的预期，故而选择不购买。当然，如果我们深入到这些制度的内部，将发现更加复杂而有趣的运行逻辑。
最近，笔者接触到一位熟悉医药行业的人员，他从市场运行的角度解答了“为什么老百姓买不到医保药物”这一问题。他认为，国家的医保制度出发点是好的，就是想让老百姓买到低价的药物，但是在实践过程中由于各种原因导致事与愿违。当前老百姓反映较多的药价高问题主要是因为存在药物的经纪人或者说代理商。一个药品厂商生产出来的药品成本价可能只需要3元，它给某个省级代理商的价格是5元，省级代理给市级代理的价格是10元，层层代理之后才到药店，而且药店也要盈利，最后的价格可能卖到20元。也就是说，药物的流通环节成本过高，导致最终的价格高。国家试图改变这一局面，方法是将一些药物纳入医保，取消中间代理环节，直接由国家统一采购，并在销售端对药店进行补贴。例如，3元的药品以5元的价格采购，按5元的价格售卖，并且给予药店1元的补助。这样一来参保的老百姓就可以享受到低价的药品了。这一设计的初衷是好的，但是实践中出现了“只要药物被纳入医保系统，老百姓就买不到药”的情况。
核心问题在于：纳入医保之后，既有的药品经纪人和药店利益受损，影响药物的流通和销售，间接导致市场对药物需求量的下降，药厂进而不生产此类药品或者生产同款但不纳入医保的药品。由于国家对药品进行补贴和集中采购，药品纳入医保之后，药厂的利益短期没有受到任何影响。但是经纪人和药店的利益则遭受重大损失。经纪人无法介入流通环节了，无法采购这类药品；药店的利润被极大得压缩，因为它必须按照国家的指定价格售卖药品，于是药店选择性地不售卖此类药品，他们会将医保药品放在货物架上的最底层或者最高处，不让购物者发现，或者从一开始就藏起来。当顾客询问时，他们会推荐顾客购买同药效的但是没有纳入医保的药品，这样他们的利润会高一些。同时，没有卖出的医保药按照规定也可以按照出厂价回收，所以他们也有动力去隐藏药品。经纪人和药店的利益受损都导致了对药品需求的减少。一方面国家集中采购的数量远远不如经纪人采购的数量；另一方面，药店的隐藏行为导致部分药品退货或者堆积。这些信息传导到药厂那里就意味着，市场对此类药品的需求量正在减少，于是药厂逐步减少甚至停止生产。因此可以看到一个现象，一个药品只要纳入医保，那么不出三五年，这个药品在市场上就买不到了。因为信号传递下，药厂减少生产，消费者购买的都是存货，等存货消耗光了，这个药品就没有了。但是消费者对这个药品还有需求，于是一些药厂开始生产出同种药效、甚至是同种成分但是没有纳入医保的药物，而且按照原来的代理模式卖20元。最后的结果就是，整个生态恢复到原来的样子。转了一圈，老百姓买不到纳入医保的药物，只能买高额价格的药物，也就越来越觉得医保不划算，也就越来越不愿意买医保了。
以上现象值得反思，“药物纳入医保之后反而买不到”是国家医保政策执行中的一种“非预期后果”，它某种程度上反映出国家介入医药市场的困境。事实证明，在国家介入之前，药物市场上的经纪人、代理商和药店的经营者是销售环节不可或缺的利益主体，国家的医保改革并没有创造出由国家控制的销售主体或者相应的监督制度，导致这些主体为自己利益最大化而采取的行动瓦解了国家的“美好政策”。最终结果是，试图改善老百姓福利的政策在市场主体的逐利行为面前遭遇了失败。这一失败导致缴纳医保的老百姓无法购买到所需要的医保医药，进而加剧对医保制度的失望，医保也就越来越难收齐。这一政策执行的悖论需要引起重视。
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