社会医疗保障制度是一件大事，在我看来，其重要性要超过义务教育，它关乎到每个人最基本的权利：生命权和健康权。近几十年来，中国的医疗技术水平、医疗设备确实有了较大的提高，但是，医疗的技术进步并没有让每个中国人相对公平地分享，在生命和健康这一人生最基本的问题上，中国此前的医疗制度改革走上了一条错误的道路。造成的结果简单说就是老百姓看病难、看病贵。当现行医疗体制的黑幕一点点呈现在全社会面前时，专家和研究者往往会说：改革的难度很大，因为牵涉到太多的利益关系。这种观点其实已经触及到了中国前几年医疗制度的根本问题：向美国学来的医疗商业化。
    中国当前所进行的医疗体制改革，其实已经是第二次重大改革了。第一次医疗改革早就开始了，目前中国医疗体制存在的大量问题，很多就是上一次医疗体制改革造成的。随着中国进入现代化的进程，人们很容易发现，三十年前原来的医疗制度，确实存在不少问题，于是人们提出，医疗要改革，要建立新的、适应现代化国家要求的医疗制度。这个观点是正确的。但是，什么样的医疗制度才是可取的？换句话说，中国的医疗制度改革如何才能做到既符合中国国情，又能适应现代化的需要？说实话，当年实行第一次医疗改革的时候，人们几乎没有认真考虑这个问题。举目简单一看，美国最强大、最先进、最富裕，那么，我们的医疗制度就照着美国的样子改吧，结果造成了今天令社会各界均不满意的局面。
    美国的医疗制度目前能覆盖大约85%的人口，按理说覆盖面也挺大了。但是，与世界上其他一些发达国家，例如英国、法国覆盖所有公民相比，美国的医疗制度还有很大的距离。关键是，在美国医疗制度所覆盖的85%的人群中，政府提供的医疗保障只占小部分，绝大部分都是商业医疗保险。医疗的商业化是美国的特点，也是美国一贯思维的体现。这种思维简单说就是不相信政府，只相信市场；以为自由市场经济原则是最正确的原则，以为自由市场经济能够解决所有的社会问题。凡是有问题的地方，交给市场就行了，市场经济中“看不见的手”，会自动解决所有问题，达到最完美的结果。当年引导中国改革开放方向的一些国内精英，由此得到了“吴市场”、“厉市场”之类的称呼，就是这个原因。
    医疗的商业化，带来的问题是，第一，医疗以赢利为首要目标，美国医生薪酬高，问题不大，中国医生薪酬低，便开始收红包；第二，医疗设备企业以赢利为唯一目标，昂贵的大型设备拼命向医院推销，医院乘机多检查、多检验，提高收费，中国美国都一样；第三，药厂和医疗耗材企业以赢利为唯一目标，鼓励医生多开药，开贵的药，多使用耗材，所谓“医药代表”干的就是这件事情，中国美国都一样；第四，商业医疗保险公司以赢利为目标，倾向于接纳健康人投保，本末倒置。医疗行为发生后保险公司挑挑拣拣，这个能报销，那个不能报销。中国少数进入商业医疗保险的人应该已经遇到。而最关键的是，医疗的商业化，造成医疗费用普遍上升，这是商业化追求利润的必然结果，这一点在中国很多人都有深切的体会。
    那么，美国的商业化医疗体制是否真的能够解决医疗这一重大的社会问题呢？诺贝尔经济学奖获得者保罗-克鲁格曼提供了一组数据。2004年西方发达国家人均医疗开支（美元）如下：美国6102，加拿大3165，法国3150，德国3043，英国2508。这组数据说明，在上述几个发达国家中，美国人均医疗开支最高，比其他发达国家高出一倍左右。那么，美国人多花了一倍的钱，是否得到更好的医疗呢？克鲁格曼同时提供了另一组数据。2004年西方发达国家人均寿命（年）如下：美国77.5，加拿大80.2，法国79.6，德国78.9，英国78.5。这组数据说明，在上述几个发达国家中，美国虽然在医疗上花钱最多，人均寿命却是最短的。也许，光凭人均寿命还不能完全说明问题，那么再看看世界卫生组织（WHO）对各个国家医疗制度的优良性作的一个排名：法国第一，美国，第三十七。换句话说，最强大、最先进、最富裕的美国，在公民医疗保障水平上，只处于世界中等水平。当然，这是指平均水平。对于少数美国富人来说，绝对是一流水平，这不用怀疑。
    除了因追求赢利而导致医疗费用昂贵之外，商业医疗的管理成本也极为高昂。克鲁格曼提供的数据证明，美国医疗的管理成本占医疗开支的31%，加拿大则不到17%。换算下来，美国一年花在医疗方面的额外管理成本大约有3000亿美元。这似乎是一个悖论。不是说自由市场经济比政府管理更有效吗？为何美国商业化医疗的管理成本如此之高？人们指出，商业医疗的这种高昂的管理成本，一部分来自于保险公司对于投保人健康水平的“评估”成本。也就是说，商业保险公司最希望健康的人来投保，因此，对每一个投保人都要严格体验、调查病史、家族病史、工作生活环境等等。如果调查结果某人属于容易生病的人，要么拒绝投保，要么提高保费。《华氏911》的导演迈克尔-摩尔在他的一部纪录片中也指出，即便你投了保，生了病，商业医疗保险公司也会想方设法以极为专业的理由不给你报销，尤其是花费高昂的病，比方说换肾之类。而从事这类工作的，还都是一流的医学专家。这成为商业医疗成本高昂的一个重要因素。好在中国人参加商业医疗保险的还不多，遇到这种恶劣行为的机会还不多。
    中国以前按照美国医疗模式所进行的改革，事实证明是一个失败的改革。当初我们为什么没有借鉴英国、法国的医疗制度进行改革呢？说到底，还是受美国思维严重影响的结果。英国的医院是政府开办的，医生等于是政府雇员。法国公私医院都有，但是，医疗费支出都是政府行为。这种模式在美国迷信崇拜市场经济的人看来，“公费医疗”就是一个不好的东西。他们不管结果如何，只是从意识形态出发，认为凡是违背市场经济的行为，或凡是政府包办的，就都是坏的，就应当坚决拒绝。一个美国政治家说，政府主导的医疗保障体系，将导致“中央集权的福利国家”的诞生。也就是说，他们是站在“民主与专制”对立的角度，来看待政府实行的全民医疗保障制度。为了防止政府的中央集权，所以不能推行全民医疗保障制度。
    政府主导的医疗保障制度的确会导致政府权力的扩大。比方说，由于政府是医疗市场唯一的买方，在药品企业、医疗设备企业的产品价格方面，政府就会有很强的控制能力。这种控制价格的能力从理论上说，就违背了市场自我调节的观念，就不是“看不见的手”。这必然导致企业主的不满。确实，反对美国政府推行全民医疗保障制度最坚决的人，就包括美国的药厂和医疗设备企业。不久前我写了另一篇文章，指出易中天对于美国宪法“防官如防贼”的倾慕有点过头。在美国医药企业反对全民医疗制度的对抗中，我们能看得很清楚，“防官如防贼”其实是大资本、企业主为了维护自己利益所做出的严格设防，大资本这种“防官如防贼”的设防常常会伤害民众的利益。所以，最富裕的美国至今也没有完成全民医疗保障体系的建立，从罗斯福到奥巴马，半个多世纪过去了，能否完成依然是未知数。“防官如防贼”至少在这里不是民众的民主选择。如果让普通民众做出选择，我相信，大多数美国民众在这个问题上会选择让政府权力更大一些。英法等国的实践已经证明，政府权利扩大，使得老百姓的医疗得到了充分的保障。这也是我一再强调中国不能盲目学美国、不能迷信美国的又一个例证。
    对于当前中国政府即将推出的第二次医疗改革，有一个声音令人感到欣慰。卫生部有关负责人说，中国的医疗制度不能以商业化为主，必须以广泛性和公平性为主。也等于也宣告了中国未来的医疗制度至少将部分放弃此前所遵循的美国医疗模式，具体的情况还要等到改革方案全部完成以后再说。政府权力扩大后，是否会带来一些问题，这种担心也不是没有道理。然而，事实证明，首先，在医疗制度这个领域，英国、法国、加拿大等国家已经推行多年的实践表明，政府主导医疗保障制度，比美国式的市场主导要好。其次，政府主导可能会有腐败，但也能建立制约的办法。而市场主导在医疗领域带来的恶劣后果，其实也是腐败，只不过因为它是市场规律必然导致的行为，人们没有用腐败这个字眼来称呼它而已。温家宝总理最近在接受英国媒体采访时说，亚当-斯密所说的“看不见的手”，其实有两只手，一只是市场，另一只是道德。而亚当-斯密的这个表述，很多人都像美国一样只看到了前面一半，只看到一只手。
    我认为，人权概念中应该注明具体的内容，比方说，获得公平的、基本的医疗保障的权利就应该放入到人权的具体内容中。否则，像美国那样只拿空洞的人权概念到处指责别人，并不能帮助别人真正改进人权状况。而且，作为与生命密切相关的事物，医疗领域应该严格限制专利等知识产权，不能像美国一样，利用知识产权的垄断，在生命和赚钱之间，让道德原则退居幕后。这里可以举一个例子。世界各国都主张义务献血，这个道理与主张器官捐献一样，都是出于道德第一的考虑。而推行商业化医疗制度的美国则长期实行有偿献血，这是导致美国艾滋病迅速泛滥的主要原因。此后，美国有偿献血的情况才有所改变。但是，美国至今依然是人体器官买卖的最大市场。几年前，饱受艾滋病折磨的非洲人曾经强烈抗议美国，美国明明有治疗艾滋病的药，却在知识产权的保护下，价格巨高，使得无数非洲人只能眼睁睁地等死。

    中国应推行由政府主导的全民医疗保障制度。政府作为唯一的、或主要的支出方，从成本上考虑，政府一定会加强注重疾病预防的控制和宣传。而对于商业医疗来说，由于预防没有效益，只有治疗、手术、开药才有效益，因此，商业医疗会放弃疾病预防工作。这也是美国之外的发达国家人均医疗支出比美国少，平均享受的医疗水平却比美国高很多的重要原因。说到疾病的预防，还必须提到一个问题。现代化的生活方式，尤其是美国式的生活方式，容易造成疾病的多发。从减少不必要的医疗开支、节约并有效使用社会资源的角度，改变美国式的现代化生活方式，以更健康的方式生活，是一个更为长远的目标。在这个问题上，中国传统的中医可以有很大的用武之地。中医丰富的理论，深入到每一个人日常生活的每一个细节，它对于预防疾病能起到很好的作用。这也是中国要大力发展传统中医的原因之一。

从迈克-摩尔到中国医疗

发表于 2008-02-04

近年来，中国的医疗卫生状况遭到很多人的批评。但是，中国医疗状况令人失望的要害到底在哪里？昨天看了一遍美国导演迈克-摩尔的最新纪录片《医疗内幕》（SICKO），也许能给我们提供一点答案。迈克-摩尔很早就开始拍摄批评美国种种现象的纪录片，最著名的就是《华氏911》，该片获得了嘎纳的金棕榈奖和奥斯卡金像奖。
    迈克-摩尔在本片中指出，美国没有全民医疗保障制度，只有医疗商业保险制度。医疗商业保险在美国导致两个重要的结果。一是，交不起保险费的人，没有医疗保障。二是，纳入医疗商业保险的人，也经常得不到应有的治疗。前面一种情况比较好理解，后面一种情况，理解起来要绕一点弯。
    商业保险就是收保费，支出医疗费，它的利润在于多收入，少支出。因此，出于商业动机的少支出，是商业医疗利润最大化的必然选择。少支出表现在几个方面。一是降低医治的规格；二是拒绝为某些医疗手段付钱；三是从投保者的病历、经历、心理、生活习惯中，寻找各种借口，拒绝支付医药费；四是患者只能到指定的医院治疗。迈克-摩尔的《医疗内幕》中，有一个片段很有意思，音乐使用的是影片《星球大战》中最著名的音乐，然后以太空字幕的方式，列出一个长长的名单，内容是不能列入医保的各种疾病名称。一位曾经负责审核医保的女士说，这份名单打印出来，可以在她全身绕好几圈。
    美国的这种医疗商业保险制度，出现了不少令人无法接受的后果。一名医生说，她在医疗保险公司的工作就是帮助公司省钱，她成为高管，年薪上百万，她承认自己可能因为替保险公司拒绝支付医疗费而参与了杀人。一位小女孩急病送医院，医院在审核保单时指出，她只能到另外一家医院治疗。交涉了一个小时，小女孩最终死亡。一名黑人男子需要骨髓移植来治病，他与他的兄弟配型成功。但是，保险公司说，骨髓移植属于“实验性”医疗手段，不能支付医疗费，该男子因没钱手术而很快死亡。
    迈克-摩尔在电影中，特别介绍了英国和法国的全民医疗制度。上述在美国出现的各种医疗悲剧，在英国和法国都不会出现。在法国，对于生产后的妇女，政府还会派出“保姆”，每周上门4个小时，帮助产后妇女做家务、指导产后保健等等。从美国和英法的医疗制度不同，人们开始考虑一个问题：政府的角色。现在的中国有一种观点，认为政府应该从很多领域撤出，权力越小越好，市场和社会自己能够解决很多问题。美国的医疗商业保险就是一个例子。而英法的医疗制度，则完全在政府的控制之下。那么对于中国来说，至少在医疗领域，政府的作用是应该像英法一样大包大揽，还是像美国一样少管少顾？
    中国进入改革开放以后，医疗制度也经历了一个改革的过程，应该说，改革的结果比较失败。原因何在？因为中国前一段的医疗改革，太倚重市场和商业，削弱了政府的职能。结果，与美国类似的医疗悲剧大量出现，包括医院卖药。虽然中国与美国的医疗悲剧在表现形式上有所不同，但是，本质上是一样的：为了商业利益，伤害患者利益和公共道义。前一阵有报道说，中国的某些医院出现了将病人扔在大街上的事情。通过迈克-摩尔的电影，我们知道，某些美国医院的做法与某些中国医院一模一样，美国大街上的监控录像，拍下了医院抛弃没钱病人的镜头。谁学谁？
    中国的确需要改革，需要向发达国家学习。但是，学什么？怎么学？是一个重要的问题。中国前阶段医疗改革的失败，就是太多学美国、太多商业化的结果。这一结果也告诉我们，商业化、市场化绝不是灵丹妙药，很多时候，市场化反而是祸害。当今中国几个最不令人满意的领域，医疗、教育、房地产等，都是错误地过分实行市场化的结果。就医疗来说，前一段我们学美国，学坏了，那么，下一阶段的改革，我们是否可以学英法？同样不是那么简单。理念上可以学英法等国家，在具体的措施上，还应该根据中国的现实，制定适合中国现实的政策。

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