【核心提示】我国儿童与社会经济地位相关的健康不平等程度仍然较高，并有继续扩大的趋势，突出表现为城乡间的不平等。改革开放以来，经济增长虽然使儿童能够更多地消费营养品和医疗保健服务，但是同年龄、同性别的儿童在身高、体重等方面出现显著的城乡差异。
现代健康经济学，主要以Grossman的健康需求模型为基础。他在1972年开创性地将家庭生产模型运用到健康领域，明确了健康资本是人力资本的重要组成部分。Grossman的健康模型认为，健康是一种具有投资价值的资本，健康的投资方式主要有两种，一是购买医疗服务、营养品等健康要素，二是牺牲工作或闲暇时间进行锻炼。投资健康能够使人获得更多的劳动时间，从而增加货币收入，而且健康也可以直接提升效用。但是，在实现效用最大化的过程中，投资者面临金钱和时间的双重约束。
儿童健康投资是家庭效用最大化的结果
在Grossman模型的基础上，针对儿童健康的研究逐渐形成基本的分析框架。首先，儿童的健康生产函数与成年人存在一定差异，除了投入的健康要素、时间和个人特征外，家庭和环境因素也较大程度地影响着儿童健康的生产。其次，儿童无法对自身健康进行投资，以父母为代表的家庭不仅需要为儿童购买营养品、医疗服务等健康要素，还需要投入时间照顾儿童，并培养儿童的健康生活方式。从经济学的角度看，儿童健康投资是家庭效用最大化的结果。
从家庭层面看，家庭对儿童健康投资时面临着财务预算约束，具体表现为家庭从产品市场中购买商品、消费闲暇、生产儿童健康所需的支出，应当等于家庭收入与初始财富的总和。而时间约束具体表现为，家庭成员的工作时间、生产其他家庭商品的时间、生产儿童健康的时间和闲暇的时间，应当等于家庭可利用的总时间。
健康不平等在代际间传递
在上述研究框架下，学者们具体分析了影响儿童健康的渠道。
第一，儿童个人特征。儿童个人特征通常包括年龄、性别、民族、是否在校等。儿童的年龄和性别直接决定了儿童的健康需要。在Grossman模型中，健康资本会随着年龄的增长而折旧，年龄越大则投资健康资本的收益期也越短。民族通常可以反映儿童家庭的生活习惯、可能面临的歧视，甚至儿童最初的健康资本禀赋。而在校期间的儿童通常需要自我照顾，效果可能远不如家庭照顾。
第二，家庭因素。家庭因素主要包括家庭规模，以及父母的年龄、受教育程度、身高体重、是否就业、生活方式等。在其他因素不变的情况下，家庭规模越大，儿童得到的照顾可能越少。年轻的父母照顾儿童的时间可能较少，掌握的育儿知识也可能不足。教育程度高的父母可能掌握更多有关健康、营养和育儿的知识，因而对儿童的照料更为科学合理。在缺少遗传信息的情况下，父母的身高、体重能够较好地控制儿童健康的遗传因素，父母的体重还能够在一定程度上反映家庭饮食的营养水平。父母就业则意味着照顾儿童的时间有限，而父母如果吸烟或者饮酒，儿童也可能存在不健康的生活方式。
第三，环境因素。环境因素通常包括儿童居住地、家庭卫生状况、居住环境、医疗条件、交通条件等方面。居住在农村或者比较落后省份的儿童，其生活水平、可享受的医疗服务水平、医疗保障水平通常较低。儿童处于快速发育时期，家庭卫生状况、居住环境等因素很可能影响儿童的健康状况，学者们通常考察家中是否有自来水、社区环境等具体变量。医疗条件和交通条件则通常用来衡量医疗可及性。
第四，健康投资。健康投资是儿童健康最重要的影响渠道，主要包括营养摄入、医疗服务、疫苗注射、家庭照顾儿童的时间等方面。儿童处于生长发育的快速时期，儿童时期能否及时获取所需的营养、医疗服务、保健服务等，在很大程度上决定了儿童整个生命周期的健康状况。此外，儿童处于最佳的学习阶段，家庭投入更多的时间照顾儿童，培养儿童的健康生活习惯，对儿童健康具有重要意义。
第五，预算约束。家庭总收入越高，儿童越有可能获得所需的营养品和医疗服务，父母也越有可能雇佣保姆照顾儿童。产品市场商品价格越低，家庭越有可能通过消费代替家庭生产，投入更多的时间照顾儿童。健康要素的价格，直接决定了营养品和医疗保健服务的成本，工资则决定了时间的价格。在家庭可利用时间一定的情况下，上述因素共同决定了家庭时间分配。
当家庭面临的约束存在差异时，儿童健康也会出现差异。所谓健康不平等，一定程度上可以理解为同样的健康需要没有得到同样的满足。家庭约束差异突出表现为家庭社会经济地位的差异。在其他条件不变的情况下，富人家庭的儿童更有可能获得所需的营养摄入、医疗服务。此外，Grossman认为，儿童出生即通过遗传获得一定的健康资本存量。一般认为，在人的健康因素中，遗传约占10%—15%。而父母由于社会经济地位差异导致的健康不平等，很有可能通过基因传递给下一代，形成健康不平等的代际传递。
我国儿童健康不平等程度偏高
现有的实证研究证明，发展中国家的儿童死亡率、营养不良比例往往高于发达国家，儿童健康不平等现象在世界范围内普遍存在。Menno Pradhan等经济学家在2003年的一项研究中，把学龄前儿童的身高作为健康指标，测量并对比全球超过50个国家的健康状况，这些国家覆盖了大约82%的世界人口。研究结果表明，儿童矮小的比例在OECD国家中仅为2.1%，中国为25.6%，而马达加斯加岛则达到56.4%。基于泰尔指数的健康不平等测量结果显示，各国都存在儿童健康不平等现象，我国排在不平等程度较高的1/3国家之中。健康经济学领域的权威学者Adam Wagstaff和Naoko Watanabe，在1999年研究了20个发展中国家的儿童健康不平等现象，他们使用多种指标衡量儿童健康，发现富人家庭的儿童健康水平普遍较高。
虽然我国儿童健康总体水平在近年来显著提高，但是城乡间、地区间的不平等现象仍然存在。2012年国家卫生统计年鉴的数据显示，2011年我国婴儿死亡率为12.1‰，分别比1991年和2001年降低了75.9%和59.7%，但是城市和农村的婴儿死亡率分别为5.8‰和14.7‰，上海和云南5岁以下的儿童中，重度营养不良比重分别为0.06%和3.34%。
与其他发展中国家相比，从近几年的情况来看，我国儿童健康平均水平与世界卫生组织在2007年提供的儿童健康标准仍有一定差距;我国儿童与社会经济地位相关的健康不平等程度仍然较高，并有继续扩大的趋势，突出表现为城乡间的不平等。改革开放以来，经济增长虽然使儿童能够更多地消费营养品和医疗保健服务，但是同年龄、同性别的儿童在身高、体重等方面出现显著的城乡差异。国内学者刘宏等人在2012年的研究中指出，农村儿童身材矮小或者体重偏轻的概率比城市儿童高出40%左右。
改善我国儿童健康和健康分布状况
政府和社会应当有针对性地围绕儿童健康的影响渠道，制定相应的公共政策，进一步改善我国儿童健康和健康分布状况。
首先，提高儿童健康水平，可以从以下几个方面入手。第一，强化幼儿园、学校在儿童培养方面的责任，除了保证高质量的文化教育外，还应当注重儿童生活方面的照顾以及生活能力的培养，通过设立更高水平的医务室、心理咨询室等，帮助儿童生理和心理的健康成长。第二，加强医院和社区医疗机构等组织，对儿童父母及其他家庭成员的育儿知识和方法的培训，通过入户宣传、集中授课、社区内亲子活动等多种形式，提高家庭对儿童照顾和培养的科学性。第三，增加家政服务业对专业儿童护理服务的供给，在家庭照顾儿童时间不足的情况下，提供科学的儿童照顾服务。第四，改善社区和学校的环境，禁止在社区和学校周围建立重污染的工厂等设施，加大环卫工作的投入，规范处理各种生活垃圾，尤其重视城乡结合部的生活环境改善。第五，合理规划社区医疗机构、综合医院儿科、儿童医院等医疗机构的分布及服务范围，优化医疗资源配置，增加儿童医疗服务有效供给。第六，加强儿童健康的社会保护，一方面可以强制儿童参加社会医疗保险，提高儿童医疗支付水平，简化医疗保险地区间、制度间的转移接续程序，另一方面可以通过市场引导商业儿童医疗保险的发展。
其次，缓解儿童健康不平等状况，应当在提高儿童健康水平的基础上，从影响儿童健康的各个渠道，重点开展对落后地区、贫困家庭的支持和保护。第一，在更广的范围内杜绝重男轻女、民族歧视的思想和现象，通过政府的宣传和监管，使所有儿童能够平等地获得医疗、保健服务。第二，加强少数民族地区、教育落后地区家庭在儿童健康、营养等方面的宣传和教育，提高儿童家庭照顾的科学性。第三，改善经济落后地区的生活环境、饮用水安全。第四，加强落后地区、农村地区的医疗体系建设，提高医疗水平，进一步缩小省份间和城乡的医疗水平差距。第五，重点提高落后地区的医疗保险覆盖率及待遇水平，缓解贫困家庭面临的预算约束。第六，通过财政支持等方式降低贫困地区的儿童医疗成本，保证儿童接受免费疫苗接种等保健服务。第七，提高落后地区家庭收入水平，进一步缩小收入差距，是解决社会地位相关的儿童健康不平等的重中之重。
(本文得到国家自然科学基金(71173227)资助)
(单位：中国人民大学劳动人事学院)
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