辛桐，波士顿大学人类学系硕士，服务于中国国家疾病预防控制中心、北大医学部全球健康系等机构
摘要
通过在云南大理州叶照乡为期近一个月的田野调查，研究者初步了解了本地乡村医生对自身处境、对所承担公共卫生服务工作和任务的理解以及行动实践。本文意图呈现乡村医生与其“雇主”国家、其“产品”数据之间的关系，讨论乡村医生介乎于公私之间、个体诊疗与公共卫生责任包揽的处境，于公共卫生数据收集系统底层的行动策略，以及其“实践知识”发挥的作用。
研究缘起
叶照乡赶集的日子是周五。上午十一点，人在主路上是走不快的。汇进集市以后，得晃悠悠地定下心。前面漏出来一点儿空，就往前游一点儿。凑不上去的时候，正好驻足街边。一捧野生菌掺着泥土仰卧在白族奶奶的裙脚下，一个修牙摊上横躺着副发了黄的假牙。来度假的人能在此得到一些安慰，以为找到了慢的生活。挨挨挤挤，走到路的尽头。一拐弯，步幅猛然能放开了，喧闹声退去。
在这个拐弯处，属于集市的时间被对折再对折，折紧了塞进另一头卫生院会议室里刷刷翻动的纸页间。健康档案的验收工作已经持续了快一个月，集日也不停歇。叶照乡两万多个人的健康档案从四个被挑选出来的村医手上一份份过，目的是为了查缺补漏，修改错误。今天轮到沇村的村医来交档案。她带着孩子坐在正对门口的位置，回答负责验收的村医们的问题，应声记下修改意见，准备回去返工。我坐在她斜对面，身边是被同伴们戏称为验收工作“队长”的洪大夫。洪大夫看我想帮把手，让我抽出每份档案里的所有材料，把右上角沇村村医记错了的行政村编码一一改过来。沇村健康档案的编码应该是111，档案上全写成了112，有时候也会记成上一版填表要求里分派给沇村的编码211。正是因为这种麻烦事，趁着今年7月又出了一版新的健康档案填写规范，叶照乡卫生院干脆把各个村的档案都集中到卫生院里，在集中的过程中验收、完善每份档案，希望应对未来检查的时候能省事些。
我手头的档案上多数贴着红、蓝或白的标签，代表档案属于老年人、高血压患者或糖尿病患者这几类国家基本公共卫生服务的对象。对面李大夫旁边的黄、绿色标签代表档案属于0-6岁儿童和孕产妇。绿色标签粘贴在上下不同位置区别了这名孕产妇是头胎、二胎还是高危。为了装收上来的档案，会议室新购置了将近20个玻璃门档案柜，现在已经满满当当了。洪大夫从属于他们村的柜子里抽出几本云南省统一发放的管理登记台账给我看，上面记录着她为不同类别的服务对象建立档案、提供体检服务的次数。柜子里的档案和台账会转化成村医每月提交的数份报表上的数据指标，汇入叶照乡、文县、大理州、云南省逐级汇总、上报的数字里。这些数据中的一部分，将会成为了解现状、支撑研究分析、提出未来政策建议的依据。
这些数据在福柯的生命政治学中意味着“各个政府发现，它们对付的对象不是臣民，也不是‘人民’，而是‘人口’，以及它的特殊现象和各种变量：出生率、发病率、寿命、生育率、健康状况、发病频率、饮食形式和居住形式。”(福柯，2002：18)这些数据支撑生物权力的运行：“在具有总体意义的普遍现象的决定因素的层面上进行干预。它必须降低发病率;它必须延长寿命，它必须刺激出生率……围绕内在于人口的偶然，建立保障机制，并优化生活状态”(福柯，1999:232) 如果我们认为国家行使这种权力为了人们更好地生存，我们更需要认真检视它在具体的实践中是如何运行的。
在叶照乡近一个月的田野调查期间，我与五位村医和一位卫生院院长做了深入的访谈，并进入他们日常工作的场景观察和参与工作。在访谈中聆听他们的叙述，也把我的困惑交予他们，试图用他们的视角去解读。我希望可以借这个机会探讨的问题是：如果村医是生物权力运作机制的底层触角，他们有着怎样的处境和任务?他们赋予自己的工作、提供的服务、收集的数据以怎样的意义?
乡村医生：一段历史
在《临床医学的诞生》(福柯，2001)中，福柯讨论医生如何成为医学科学的威权代言，人们向他们寻求高于“原始观察”、日常生活体验的专业判决和知识。这种“集权化”的专业性的重要支撑是建立坐标：“把一种症状安置在一种疾病中，把一种疾病安置在一种类型的集合体中，把这种集合体安置在疾病世界的总体图案中”(2001：32)。对于病种的明确划分使得对于被划分入同一病种的病人的统一管理成为可能，不同的疾病归属、不同的管理和照料需求被划分到了不同的空间。在此意义上，我们对19世纪开始迅猛发展的公共卫生有了更进一步的理解：它不仅仅满足于恢复疾病打破的秩序，它认定了一种正常并通过制度性的设置维护、巩固这种正常。医生不只是提供经验、知识，他需要与国家的力量联合起来，在监控、干预中使经验显示出充分的意义。他“还应承担教育职能，因为预防疾病传播的最好方式就是普及医学知识”(2001：34)，推动医学意识的普遍化。
“在政治意识形态要求之间与医学技术要求之间存在着一种有着深刻根源的自发的重合现象。”(2001：41)医生这一角色的意义和技术、政治任务不断演进。1968年第一次明确提出的“赤脚医生”曾经是中国收获国际社会高度赞誉的基层医疗制度。它在当时代表了一个社会主义社会“去中心化、去专业化、草根”(White,1998：480)，“依靠自身力量，以互助合作的方式”(方小平，2007：3)提供医疗服务的努力，承担着基础诊疗和公共卫生的职责。人民公社制实行“三级所有，队为基础”三级网络，在方小平的分析中是形成县、公社、大队三级医疗卫生网的关键。在1965年，毛泽东称卫生部为“城市老爷部”，批评当时城乡医疗卫生的巨大差距。随后的文化大革命中，赤脚医生和合作医疗制度被称为“是医疗卫生战线上的一场大革命，是毛泽东思想占领农村医疗卫生阵地的伟大胜利”。在“预防为主”这一方针的影响下，防疫和卫生成为了赤脚医生的工作重点。1969年成为叶照乡泺村村医的童大夫回忆，作为赤脚医生，他的医务工作计入工分，并领取每月3元的补助和一对手电筒用的电池。当时他需要负责的公共卫生工作主要是防鼠疫和血吸虫病等传染病、给村民注射疫苗和入户发放驱虫药。
1978年以后随着人民公社制的解体，医疗等一系列民生责任与集体松绑，过去的赤脚医生转向私营个体诊所(Blumenthal, 2005:1167)。1981年，卫生部建立赤脚医生考试制度，凡通过考核者授予“乡村医生证书”，原则给予当地民办教师待遇，未予通过者改称卫生员。1985年，国家决定停用“赤脚医生”这一称呼，《人民日报》发表了题为《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》的文章(辛程远、金连海、王柳行，2012:409)。无论是赤脚医生还是乡村医生，村医都被视为国家分级医疗网络中的网底。这一结构赋予村医的任务是常见疾病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等(王虎峰、王鸿蕴，2014:28)。赤脚医生被视作这一结构中成功的“守门人”，成功将首诊病人、常见病病人留在基层。而自改革开放之始，医疗资源向大医院集聚，病人的自由流动、选择中，基层医疗的网底被打破。
乡村医生成为求医治病的选项之一，而非必经之路。童大夫依旧要承担计划免疫、发放驱虫药的职责，公共卫生的工作量减少但并未全然销声匿迹。在童大夫接受我访谈的村卫生室里，现在仍使用的药柜是他开私人诊所时为自己添置的。他主要的工作是诊疗，可以通过药品差价、诊疗费盈利。在这份工作上，他要跟自己过去的赤脚医生同伴竞争。此时的医疗成为了一件更为私人化并更具有丰富生活意涵的事情(Farquhar, 1996)。在White 1989年至1990年在云南丽江某镇进行的田野调查中，当时人们在选择看哪个村医时并不过多考量医生是否有乡村医生执照，主要是考虑医生在某一科方面的特长声誉和自己与医生的关系(White,1998)。
2003年传染性非典型性肺炎(SARS)告急，疾病预防和控制迫在眉睫，需要从下而上的传染病上报系统。2005年国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告宣告中国医改不成功。“看病难，看病贵”成为对中国医疗状况的概括，对基层医疗的的管理和强化重新提上议程，叶照乡的村医们从个体诊所的医生重新转为村卫生室里的医生。2009年，新一轮医改中，基本公共卫生服务均等化成为了重要议程，意在达到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务，基本公共卫生服务项目及重大公共卫生服务项目是其主要内容，也成为了叶照乡村医们现在的主要工作。
国家“雇佣工”
而村医们怀念十年前的工作，那时候他们中的好些人算是个体医生，药品还没有实行零加成，赚得能多些，需要填的表格也没有现在多。
我认识王大哥的时候，他在乡卫生院帮忙验收档案。公共卫生干得好的村医才被乡里叫去干这个活，能给一些补贴，一份档案一块钱。那天他穿了件黑衬衫，话不多，不时抽烟，笑纹很密，腿脚有些不方便。一起吃午饭的几个村医姑娘告诉我他自己家酿酒，高粱和稻米酒，劲头大。王大哥是异地就职的村医，在山脚下的村里住。从乡里的职中毕业以后，他一直在自己村里当个体医生。2009年新农合要求合并诊所，不再允许个体医生执业，成立村卫生室。他没有乡村医生资格证，没能被算进去。2015年到大理卫校考了省教委派发的资格证，才正式当上了村医。这时，自家村子卫生室编制已经塞满了五个人，他被安排到10公里外山上的洪村。每天开半个小时的车到山上上班，从10点左右工作到下午6点，中间就不吃午饭了。
他经常跑乡卫生院，一个月总有那么几天去取疫苗、开月会、报新农合的补偿药款。在健康档案和台账存放在卫生院以后，需要再另外找一天去填表。卫生院一个月来他这检查一次公共卫生服务，偶尔文县的上级单位也来检查。应付这些事的时候，他似乎是个“公家人”。上级管理单位在乎他的公共卫生服务做得怎么样：“他们说看病看不看都一样，国家规定的基本公共卫生服务得完成。” 诊疗作为面向个体的医疗行为并不是国家评价他的标准，有明确指标的公共卫生服务才是。可是除了所谓的编制带来的每个月500元村医补助和干不好会扣钱的公共卫生服务收入，他好像也跟国家没什么关系：“实际上就是没编制。代课老师有编制，现在考一下就转掉了。像我妹妹就是代课老师，一转前面的工龄都给补。乡村医生没有编制，退休金、保险都没有。”泺村干过赤脚医生的童大夫今年67了，退休以后向文县卫生局提交申请返聘回去接着干。没有退休金，不继续干就没有收入了。
王大哥还没到退休的年纪，他更忧心的是眼前的风险：“大家都在外面干活，这里来的都是老人和小孩。家里小孩陪着老人来，要么老人自己来。要打针，觉得打针好得快。我哪里敢给打，不是药不赚钱的事。留在这打针万一滑倒了，我当一辈子医生，结果什么都得搭进去。”村医们经常谈到风险，觉得自己在这一意义上没人管，也或多或少都听说过别的村医一次不慎，一生尽毁的事。三年前，文县森南乡的村医接诊了一名单独来看病的老人，心衰。村医想要往上转诊又没人陪老人去，拧不过老人再三要求，只好给老人点滴。点滴以后病情加重死亡，村医最后赔了家属十几万。这次以后，文县给本地卫生院和村卫生室里的医生都购买了医疗事故险，但这并没有让村医完全把悬起来的心放下来：让人来卫生室打针怕在自己眼前出意外，出诊去交通不便的山上也得担心万一病人注射液过敏救护车进不来。面对可能存在风险的诊疗行为，最好的办法就是“宁可不做”也别惹出麻烦。王大哥觉得乡卫生院的医生在这一点上要比自己强，至少他们从属于一个机构，有什么事机构可以管，也有明确的分工，不像自己临床、公卫什么都要干，风险最后落到的是个人身上。
王大哥说自己是在入股做不赚钱的生意。这门生意也存在竞争，村民在新农合可以报销的范围内可以自由选择去哪个村的卫生室。这次去验收一个多月，刚回来的那阵病人就少了好些。村民看医生的口碑，也看医生能不能提供自己需要的药品。药款是自己和卫生室另一个搭伴的大夫一人一半垫的，不够的时候得从家里另外拿钱垫上。“这就是做生意，可是做生意没人限制我们，进货多少钱卖出去我们自由。我们的药有人控制我们，这些处方要送上去算，只能按批发价。用的药只能是招标采购、目录里规定村一级卫生室能用的，村民要的止疼药也不在里头。” 目录久未更新，好些药已经不再生产，另找价高的替代，又要向合管办逐一解释。每开出一张处方，诊疗费里得扣掉一块钱算作事业发展基金，卫生室需要添置更换东西就向卫生院打申请报告从这个基金里头出钱。每看一个病人，新农合病历本、门诊补偿登记本、处方笺和门诊日志都要登记一遍，等过些日子家庭医生服务签了约，手机上家庭医生服务APP也要登记。处方笺一本2块，门诊日志一本8块，补偿登记一本10块，都是卫生室账上村医的支出项。进项则是国家支付的村医补助、药品零差价补助、购买公共卫生服务的费用以及病人支付的诊疗费。这样算下来，王大哥当村医一个月的收入是一千五百元上下。
选择并留在村医这个职业在王大哥心目中是“生活所迫，不得不做”，学的是这个只好干这行，十几年的职业很难重头再来。这也是一个他不舍得的职业，“不干心里会不舒服”。他在接受村医这一角色的同时，也接受了一系列关于村医的制度安排。在这个制度安排中，国家给村医为村民提供怎样的诊疗服务设定范围、向村医购买公共卫生服务。购买的原则是多劳多得，新建村民健康档案一份25元，基本公共卫生服务项目里不同的重点人群访视、服务按次算钱。建档的钱多些，但村民的档案从2010年开始建，到现在基本已经完成。新档案少下来，从公卫上能赚到的钱也就少下来了。村医看似是由国家分派、承认的，但这种承认只是对国家付费了的服务的承认，而不是对村医完整地位的承认。不同于泺村童大夫曾经经历过的赤脚医生赚工分在政治意义上充满荣耀的年代，王大哥自己经历过的个体医生能够自主订药价、多干多赚的年代，现在王大哥的村医身份更像是国家卫生队伍的“雇佣工”：身份尴尬，介乎于公私之间，垫付成本，风险自担，养老无着。国家从他这购买的公共卫生服务正在与他能多赚点诊疗费的个体诊疗行为争夺着时间和精力。
（图1 因为验收回来卫生室骤然冷落，有的村医在门口贴出通知：“卫生室恢复正常上班了！！！”）
数据“流水线”
实在忍不住的时候，王大哥会一边抽烟一边嘟囔，“想出公共卫生的人就是个疯子”。在逼仄的会议室里花费四小时只修改了十五份档案的行政村编号以后，我哈欠连天，对他的话举双手赞成。此时此刻的王大哥和我仿若埋头走在山脚下，于崎岖泥泞间，山顶庙堂之上刻有 “保障和促进公众健康” 的石碑笼于云雾，距我们十分遥远。
（图2 找到“公共卫生服务时时处处，保障健康惠及家家户户”的标语就找到了村卫生室）
生物权力在既有国家权力的根基上发生，嵌入其中，又发展、超脱它。清末民初，北京市刚刚萌芽的公共卫生行政系统由警察维持，主要责任是维护城市街道、水源清洁。当时的卫生行政法规“多为强制私人行为及不行为之义务，需行政强制保证其实施，这种强制在清末由违警律提供法律依据” (杜丽红，2015：53)，罚款和停业是违警律的主要惩戒手段。在接下来的发展中，京师警察厅卫生处1914年开始设专职卫生稽查警，将防疫、化验和对行医者的管理纳入职责范围。1925年又试办公共卫生事务所培养公共卫生护士访视家庭进行健康教育，为人介绍工作，转介妨害健康的社会问题到相关机构。杜丽红对这段历史的回溯展示了曾经公共卫生系统发展的专业化和层级化。时至今日，公共卫生系统已经按照行政区划与专业细分设立各色专门机构，形成由上而下按章管理、自下而上数据报送的科层制组织系统。王大哥需要通过考试证明了专业技术上的资质后，才能获得提供国家购买的公共卫生服务的资格，对任职的行政村负专门的责任，成为系统底层的又一颗齿轮。
叶照乡卫生院的孟院长身量清癯，衬衫外罩一件旧夹克。在澄村村委家庭医生签约的现场，好几个村民指给我看，我才意识到坐在其中一张桌子前面埋头写签约手册的中年男子就是他。他说起话声音小而低柔，提到这事儿不觉皱了皱眉头：“家庭医生的基本服务包实际上也就是国家基本公共卫生，实际上我们做的工作还是一样的。我们现在公卫的这些表格，在系统里得再录一遍，要重复了。体制有问题，上面的沟通协调不到位。你安排一套事情下来做，他又安排一套事情下来做。上面是各个部门安排的，但是汇总下来最后全部集中在一个人身上，他要把上面安排的所有事情全部做完。很多都是重复的，也要做。”类似的情况也出现在卫生院需要为国家基本公共卫生服务和为大理州承接的项目分别提交的妇幼卫生报表上。“实际上都是一样的数据”，他说。
孟院长自觉乡医和村医的工作区别不大，唯一好一点的是乡医有分工。他的抱怨也与村医们相似。在村医们的抱怨中，他们把自己称作“机器人”、“垃圾箱”，认为自己承担了上头丢下来而不想考虑如何完成的任务，机械化地完成这些对于村民健康没什么意义的任务。作为村医们名义上的直接管理者，孟院长也认同这些任务意义不大：“公卫档案的问题，建不建，有作用吗?我建了那么多档，起不了作用。我有一次跟他们开玩笑，我这个对象我不给他建档，他就活不到九十岁吗?我给他建了档，他就能活一百岁吗?”
公共卫生面向人群的宏伟宗旨需要通过宏大的国家机器落实，具体的任务分散在机器的各个组件中，流水线上执行任务的人难以看到这庞然大物将去向何方，亦不知自己笔下的数字指向何处。任务被切成组件，任务的意义也随之散落。村医们认可慢病管理和妇幼卫生工作，因为状况稳定的病人、健康出生的孩子使他们提供的服务显现出了一种能带有成就感的意义。数据、报表、档案让他们案牍劳形，却又一无所获。“你是使决策者和生产者结合到一起的那些命令、劝告、通知、单据的链条上的一环;没有你，管理官员便不复存在。但是你的权力被严格地限定在职业行为的预定轨道上，你所使用的这种权力是借来的东西。你所有的是下属的特征，你所说的是留声唱片式的东西。你经手的钱是别人的;你所整理和移来搬去的纸张文件已经带有别人的印记。你是决策的仆人，权力的助手，管理的奴仆。”(米尔斯，1987:100)米尔斯笔下的白领与困在档案整理、数据报送工作中的村医处境颇为相若。
村医们回忆，自2010年开始收集居民健康档案以来，已经有3-4次改版。居民健康档案管理是现行的国家基本公共卫生服务十二项内容中的第一项,其中包括了村民的基本信息以及标识身体状况的指标，是其他服务提供的基础。除了最近的这次改版只需补缺，前面几次改版都意味着村医需要把过去已经做好的档案材料全部誊抄一次。在这个基础上，补全旧版没有要求或是当时没写上的指标，譬如腰围、高血压之类的指标，如果当时没填，最“诚实”的办法就是现在测然后填回去。也可能就根据自己了解的情况和医学常识估摸一下，譬如右侧压理论上稍高于左侧压，如果原本记录上只测了一侧，那么另一侧也可以相应填写。对这样的补全，孟院长也心知肚明：“村上的东西我也清楚，编的多，自己造，但是也没办法。事情这么多，不造完成不了，不吃不喝不睡觉也做不完”。而沌村的村医觉得这是个权衡以后的选择，也比什么都不做好：“事情这么多，我们能力有限。能够做完已经是天天加班了，忙中出错、出漏都是正常的，也不是故意乱来。多留些时间出诊、给老百姓提供了服务才有意义。要是就让我们负责十几户，那肯定哪里都是好好的。现在一百多户，一个人翻来覆去实在弄不完。”
尽管村医们手中的任务是已经切割好的组件，如何把组件最终打磨成型，让它成为能够在机器上正常运转要经过村医们的考量、取舍、长期工作。李普斯基曾以“街头官僚”(Lipsky,1980)命名公共服务中直接和公民打交道的基层官员，认为比之高级官员，他们与人打交道，与现实的复杂周旋，需要在自己的情境中迅速做出适当的决策，政策的冲突与矛盾在他们的工作中集中体现。“行政官员在为了完成其任务而选择手段时，应该有而且也的确有他自己的意志，他不是而且也不应该是一种纯粹被动的工具。”(威尔逊,1997:17)
图3. 其中两个版本的健康档案填写规范
（出版时间分别是2011年、2016年、2017年）
在公私兼有、责任包揽的身份中，村医的一天不仅仅在平衡诊疗服务与公共卫生服务之间，也需要在实际提供公共卫生服务与怎样证明自己提供了公共卫生服务间摸索一条路。上面偶尔会打电话给村里的老人，问村医给没给他们量血压，以此核实村医是否真得给老人提供了基本公共卫生服务中要求的检查和管理。可有时候在街边晒太阳打麻将的老人们接不着也听不懂电话。而在孟院长看来，对于上面来检查工作的人来说，叶照乡的乡医村医有没有提供服务既不重要也没法衡量。剩下的评价标准就是有没有档案，档案好不好看：“没什么实际意义，但是都在做，下面做给上面看，上面也有上面。建档做了多少多少，一说领导就开心了。”
在怎么样的档案才叫好上，老童大夫的女儿小童大夫为难了。泺村的卫生室是父女俩一块儿办的，小童大夫公共卫生的事干得多些。小童大夫在历次健康档案检查中因为改版屡屡吃亏，总被挑刺。几次培训、检查时上面的说法也总有自相矛盾的地方，小童大夫觉得糊涂又委屈。无奈之下，小童大夫决定仔细研读填写规范，一字一句完全按照规范填写。等又一次上面来检查、又一次挑刺的时候，小童大夫拿起填写规范维护自己：“你看，国家的规范明明就是这样写的呀?你说得对还是国家的规范对?”“上面”来的检查人员哑口无言。国家的要求和利益通过官僚机构层层落实、层层走形，小童大夫只好搬出一个国家意义上的正确来对抗地方政治中的为难(O’Brien, 2006)。她追根溯源寻找标准起始的出发点，宁可费尽力气想尽办法与它保持一致，避免标准落入实际来检查的人的手上时自己可能会面临的“被挑剔”。
指标“金字塔”
小童大夫的做法自然不是政策设计者的本意。回到北京，我与一位研究基层卫生服务的老师聊起了叶照乡的情况。这位老师给我讲了他的见闻：有些地方的健康档案做得认真，总想找到国家的标准，写得一模一样，浪费许多时间在格式上，反而占去了原本可以用于提供服务的时间和精力。即使他在国家统一的培训课堂上一再强调健康档案只要能够达到管理的目的即可，依旧不乏执着追求整齐划一者在课间追问：“老师，您看这样写行吗?”
斯科特在《国家的视角》一书中讨论为什么一些意图改善人类状况的项目失败。从他的观点看来，如果说把提供公共卫生服务等同于“填表”是跑偏了，那这个跑偏恰恰是在为使社会治理(改善)工作变得更清晰、更有条理而简化社会图景时埋下定时炸弹的。孟院长说：“做什么事情都要来个指标。”指标是评判社会在某一方面整体状态时最为简单直观的痕迹，可计算、可叠加、可比较。许许多多位孟院长的指标成为筑建金字塔的砖石，层层垒砌，在塔尖凝结成一个被认定说明了整个金字塔的指标。大厦既成，顶端的指标也可拆分，层层落实，成为许许多多位孟院长新的任务。指标象征美好的愿景，指向改善的方向，却湮没了小小叶照乡便可蕴含的复杂与不可测。从居民健康档案建档率中看不到的，是小童大夫迫不得已的“正当反抗”与孟院长左右于完成任务与服务病人之间的为难。
村医们都建议我去泷村看看。泷村分成山上和山下，服务对象包括一拨住在山上的彝族人。村卫生室实际工作的只有一个人。别的村卫生室合伙的几个人总也有年纪大些、不干什么事，但是还得分去一部分收入的老村医。大家都不太介意，一来老村医也会尽力帮衬一二，二来大家也觉得谁都有老的时候，这也是个养老的办法。梅姐那里挂着名的老村医早就下不了山了，他儿子帮忙填山上公卫的表格。其他的事，都是梅姐一个人。梅姐另外还开着小店，管着孩子，偶尔也要帮丈夫干农活。
我听说过泷村的梅姐自己守着山下的卫生室日子难熬，也听说过梅姐一份档案都还没上交这事已经在乡卫生院挂上号了，还在火把节上听说梅姐霸王鞭跳得特别好。这些“听说”让梅姐在我心里有个隐隐绰绰的形象，又不太真切。泷村比别处都偏僻，能直接过河的桥在维修得绕路，过了河也不好找，好几次我以为自己走错了岔路。等终于找到了，只觉得梅姐的卫生室比别处都寥落，门可罗雀，跟别的村医为了抱怨工作忙拍给我看的挤挤攘攘的静脉注射室是两个样子。
梅姐曾经脑梗，她说这是她现在记忆不好、档案理得慢的一个原因。我们没在这事上停留太久，有机会聊了些别的。梅姐接过一个电话，“上面”的人问她，为什么他们村没报重症精神障碍的数据。她说没有。“别说没有，就是有，哪个家里愿意报重精?嫁娶都不好办”，梅姐告诉我她是这么想的，按程序报重症精神障碍也得要家人的签字同意。那头又告诉她，有补助，问问谁愿意要，统计的比例看就是该有的，你们再找找。“怎么找?”电话线那头的好心人给她指了条明路：问问村里谁爱喝酒又爱说话。梅姐觉得这事不合适，之前就有过这么不合适的事儿，有家小孩智力上有障碍，按说应该拿残疾证，可是不知道为什么，办下来的证写的精神障碍。
类似的不合适还有过一回，梅姐按照要求给老人做中医体质测量，用县中医院统一发下来的量表做。量表有好几页，根据老人的吃得香不香、睡得好不好、身体沉不沉逐一打分，不同的分数会落到不同的体质类别里。譬如其他8种体质得分是8或9分，平和质是24分，老人就被判定为平和质。档案中也相应增加一份提前印制好，填上服务对象姓名信息的平和质健康处方。处方也要给服务对象一份，很多人都不拿，拿了大概也不太能用得上。痰湿质和气虚质处方上分别写着需要听二胡《赛马》和笛子曲《喜相逢》调情志，我猜想很少有白族、彝族老人听这个。县中医院下来检查梅姐中医健康管理工作的时候，说，一看数据，梅姐就测得不对，按照统计比例，平和质这种健康体质不应该这么多。梅姐想了想，觉得不对劲，也不知道回答什么好。
梅姐在十四个村卫生室里，不是什么好榜样。我本是抱着去见见不堪重负的她的心思去的，去了之后意外地看到了数据的另一面。它是国家购买的产品，亦是流水线上的零部件，而在此，这个产品、部件可能潜伏着预设的形态。倘若梅姐听了“上面”的话，一次微观的数据生产便在公共卫生机构上级对下级的要求与 对“科学”统计数据指标的顺从和维护中发生了。然而梅姐没有。除了是村医，梅姐还是本地人。她的生活与生计与她的村庄息息相关，她感到的“不合适”与她应对“不合适”的沉默与消极是她通过生活的“实践才能获得的基本知识”(斯科特，2011:432)。无论这种知识是关乎村庄人际关系，关乎同情同理，还是关乎道德原则，却在意图改善的项目为了金字塔添砖加瓦而善意岌岌可危之际，成为了让一两个村民免于被纳入“精神病患”范畴的最后一道屏障。
结语
“为什么还要当村医?”我总这么问我的村医朋友们。作为国家“雇佣工”，他们处境尴尬没有得到国家完全的认可，却总接到上面接二连三丢下来的任务。身份亦公亦私，风险自担，养老无着。个体诊疗垫付成本，公共卫生服务意义不明却又事多磨人。我一度想到要在道德中寻找答案，可老童大夫答曰：“自己饿着肚子，哪来的救死扶伤。”而梅姐的意思，是有朝一日如果能熬到政策眷顾，等到社保养老，她就能毫无遗憾地不干了。现在不过是二十年已经投进去，没达到期望不愿意提前撒手、事后后悔而已。我自然也知道，这个问题，不是三言两语能说清的，其中偶然与境遇交错，命运跌宕起伏。老童大夫也曾对我仔细描述一张遗失已久的工作照，光脚立于田埂，挎着药箱，挽着裤脚，“是真正的赤脚医生”。
作为接收和完成层层分配下来的任务、指标的“街头官僚”，他们的工作集中体现了政策的冲突和矛盾：给病人看病和做公共卫生之间的平衡，实际提供公共卫生服务与怎样证明自己提供了公共卫生服务之间摸索，工作有没有用、合不合情理之间的分辨。在进入田野的第一天，我听沌村村医说起过孟院长在例会上对村医们的训诫：“要么辞职，要么沉默。”沉默是把流水线前段、金字塔上层传下来的零件与砖瓦做成符合要求的样子，而这其中的具体操作确是与现实的复杂周旋。作为生物权力的触角，他们被设计成社会改善宏伟蓝图的一部分，却未曾有机会看清蓝图的全貌。制造数据的过程，不仅仅是一次机械生产(收集、填写或是编造)工作，也是一次对数据意义的质问、对工作价值的考量、对“实践知识”的打磨。
斯科特在指出大规模社会工程依赖科学技术、依赖规划规则产生的弊端时，展现了这类社会工程对社会微观生态的忽视。村卫生室不仅仅是病人就医看病的场所：邻家老妪来闲话家常，迷路孩子来求宿过夜，是村医们的家常事。设计从顶层启动，数据从下往上报送的层级体系与生活实践擦肩而过。“如果要取得当地的成功，那么越是一般使用的规则，就越需要通过翻译。这不仅仅是船长或航海家了解在什么地方自己的经验不如引航员熟知的地方知识那么简单的问题。这实际上是认识到经验本身主要来自于对航海和引航实践经验的总结。”(斯科特，2011:436-437)村医们被划入技术知识生产体系的底层，而其真正不可复制“实践知识”只在与技术知识的生产体系做博弈与对抗，或是消无声息地在维护技术知识的生产体系时偶尔登场露面。“实践知识”并不全然如技术知识般明晰，它与人的技能、感觉、实践密切相关。梅姐如果不是来自这个村庄，也许她所感受到的“不合适”，将有所不一样。
图4. 村卫生室的一个瞬间
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