江宇：医改“靠市场”?西方经济学也反对
——医改中的“市场决定论”靠谱吗?(之一)
【5月20日，知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》（朱恒鹏教授，下简称《八必备》）一文，提出了一些重要问题，但本文、国务院发展研究中心副研究院江宇认为，其主要观点具有方向性错误，有些是照搬了过于简单的理论，有些是无视学术界已有的研究成果，有些是选择性地叙述，以得出对自己有利的结论。这篇文章的观点在目前医改界中颇有代表性，医改正在进入深水区，就市场与医改的关系，需要从理论上正本清源。以下为江宇对该文进行的剖析，引用原文的观点均用引号标出，未做改动。】
【观点一】“市场在资源配置中起决定作用，这是十八届三中全会决议的基本精神，在医疗行业也同样适用”
【剖析】既然以党中央决定作为论据，那么就要全面准确理解，而不能断章取义。三中全会《决定》原话是“经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”。注意：
第一，市场和政府作用是并列关系，是不可分割的整体，不能只说前半句，不说后半句。其实这种误读在社会上早已有之。针对这种倾向，习总书记于2014年2月17日在中央党校省部级干部学习三中全会精神专题研讨班上强调：现在各地方各部门改革热情很高，但如何全面准确理解，还要进一步提高认识。比如，只讲“使市场在资源配置中起决定性作用”，不讲“更好发挥政府作用”;只讲积极发展混合所有制经济，不讲推动国有企业完善现代企业制度……等等，这些片面的理解和误读，不仅不利于引导舆论、凝聚共识，还可能导致落实过程中顾此失彼、跑偏走样。在中央政治局第16次集体学习时，习近平又再次强调了这个问题。
第二，三中全会共部署了经济、政治、社会、文化和生态五个板块的改革。“市场决定性作用”一词是经济体制改革的指导思想，但医疗改革并不是写在经济改革那部分的，而是写在“推进社会事业改革创新”部分。也就是说，从文件写法来看，“市场决定性作用”这句话根本统帅不到医改。即使是在经济领域，也要讲“两只手”，就更不用讲医疗卫生领域了。
第三，既然是以党中央的文件为依据，那么就不能只讲三中全会精神，也要讲三中全会以来党中央对医改做的一系列部署。比如，2015年4月1日中央全面深化改革领导小组对公立医院改革试点作了部署，指出要“落实政府办医责任”，“落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。但这篇《八必备》却在多处违反上述提法，声称只进行监管，不需要提供服务，不需要对公立医院投入。为什么同样是中央精神，却用不同的态度去对待呢?
实际上，近年来特别是十八大以来，党中央、国务院做出的关于医改的所有决定，从来没有“市场在资源配置中起决定作用”的精神。认为“市场起决定性作用是十八届三中全会决议的基本精神”这种观点，是对十八届三中全会的歪曲。
【观点二】普通医疗服务具有排他性和竞争性，是典型的私人产品，故主要应由市场提供。
【剖析】先说这句话错在哪里。
第一，普通医疗服务不是纯粹的私人品。因为“人人享有基本医疗”和健康公平关系到国家发展和社会和谐，国家举办医疗卫生服务，本身是再分配的手段。一个健康的人群，有利于稳定投资者预期，增强经济发展动力，对国家、全社会、对未来都具有正外部性，不是单纯的私人消费品。
第二，一个产品是不是公共品，并不是决定是否应该由政府生产的唯一标准，甚至不是主要标准。“公共品-私人品”的划分，是在经济学入门阶段为了便于学生理解而进行的一个粗糙的划分。真实世界要复杂得多，既有市场提供的私人品，也有政府提供的私人品。既有政府提供的公共品，也有市场提供的公共品。要说就要说全，不能挑着说。诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利茨在《公共部门经济学》教材中，总结了政府提供私人物品的三个理由：(1)关系社会公平，如教育。(2)由市场进行购买和监管，交易成本太高。例如医疗，如果由市场竞争并购买的话，会刺激医院进行设备和技术竞争，从而引致过度医疗，政府为了应对，就需要花费大量成本进行监督。斯蒂格利茨还举了保险的例子，私人保险的管理成本超过保险赔偿费的20%，而公共保险通常不到保险金的10%。(3)具有规模和范围效应，由政府统一提供可以进行内部交叉补贴，成本较低，比如邮政。这几个理由对医疗也都是适用的。所以不能以私人品作为市场提供的理由。
下面再展开说说，政府为什么要直接举办普通医疗服务这种“私人物品”。这实际上是“政府举办”还是“政府购买”的选择。2003年世界银行的报告《中国的事业单位改革》给出了对这个问题的分析框架，基本结论是：取决于可竞争性和可测量性两个维度。可竞争性强、可测量性强的(如政府用车)完全可以交给市场，而竞争性和可测量性越差，越倾向于政府直接提供更有利于降低成本和提高质量。医疗属于竞争性和测量性均比较低的领域，政府提供效率最高。
李玲等著《中国公立医院改革》一书中分析了政府直接举办医疗服务的原因，这里简述如下。核心的意思是：由于医疗服务高度可测量性低、非标准化、医生行为和健康产出之间的联系不确定，用俗话说就是“良心活”，干得好不好往往只有医生自己知道。对这种商品，仅仅靠外部的监管和竞争，不仅交易成本很高，而且不足以对医生产生正确激励，而政府直接举办公立医院进行内部治理，可以为医生设置正确的目标和激励，避免医生和患者之间的利益冲突。
除此之外，还有如下理由：
(1)政府通过指令性规划公立医院的方式，保障医疗卫生服务的公平可及性。
(2)公立医院采取税收的方式进行筹资，由于税收的强制性，以及其在行政管理、风险管理和购买力方面的规模效应，可以抑制医疗费用的增长，提高健康产出。
(3)政府可以对公立医院采取总额预算管理，提高宏观效率，控制医疗费用。要对医院实行总额预算管理，必须使得政府支出占医院收入的主体，同时考虑到转诊的需要，应当对一个地区或者国家的整个医院网络进行总额预算管理，而只有公立医院能够符合这样的要求。
(4)公立医院把筹资方和服务方的契约内部化，有利于激励相容，降低交易成本。医疗服务的种类繁多，且质量难于测度，当政府付费购买的时候，往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此，政府“买服务”，通常比“办服务”的成本要高。
(5)公立医院都隶属于政府，相互之间不存在竞争关系。这有利于在一个地区甚至全国范围内，形成一个互联互通的医院网络，发挥公立医院的规模和范围效益，实现资源共享、转诊、信息传递，实现治疗的连续性和整体性。
总之，公立医院在统筹医疗卫生资源、保证筹资的公平性、控制医疗费用、确保公立医疗机构的非营利性、发挥规模和范围效益、实现治疗的连续性和整体性等方面，都具有独特的优势。其中有些观点在下面还要展开。
所以，仅仅用一个“私人品”的理由，远远刻画不了医疗的属性，也就得不出必须由市场提供的结论。政府举办的理由更加充分。
【观点三】“从经济学角度看，医疗行业没有特殊性，所以必然也会适用市场机制”。
【剖析】市场派营造了一种话语：好像只有相信市场的才是懂“经济学常识”的。真的是这样吗?恰恰相反。《八必备》认为经济学的唯一结论就是“市场就是好”，这是彻头彻尾的外行话。为了说明其谬误，不得不稍微做点繁琐的考证，请读者海涵。
第一，经济学讲“市场有效”是有条件的，这位专家把这些条件忽略了。
所谓“市场有效”，在经济学里叫做“福利经济学第一定理”。翻开当前在欧美经济学界最有影响的、由三位哈佛经济学教授Mas-Colell、Whinston和Green联合撰写的教材《微观经济理论》，他们在第16章中用数页篇幅证明了“为什么市场是有效的”，但同时清晰地指出市场有效的前提条件：(1)消费者是理性的，即每个消费者能清晰地把自己的偏好排序;(2)消费者的偏好是“局部非饱和的”;(3)信息在双方是透明的;(4)不存在垄断势力;等等。而且，(5)即使满足这些条件，市场也只能解决效率问题，不能解决公平问题。
容易看出，市场有效的五个条件，医疗卫生一条都不满足。这里仅解释下第二条，所谓局部非饱和，就是说消费者对商品的需求是多多益善，消费越多幸福感越高，而不存在这样一个点，这个点的满足程度比其他的点都高，这个点就称为饱和点。只有在不存在饱和点的情况下，市场竞争才是有效的，但大多数医疗服务恰恰存在饱和点，比如心脏支架，需要安2个，就不好安1个，也不好安3个，那么2个就是饱和点。当存在饱和点时，市场竞争是失效的，如果一定要引入市场，就会导致过度服务，例如支架装多了)。
MWG这本教材是经济学博士生的“圣经”，是经济学博士必读书。即使再相信市场，起码也要把这本书翻出来看看，医疗卫生是不是符合市场有效的这5个条件吧。连最基本的原理都不顾，就说“按照经济学，市场就是有效”，这是哪家的经济学呢?
第二，《卫生经济学》开篇讲的就是特殊性。
打开当前在美国最流行的Sherman Folland 和Allen C.Goodman合著的《卫生经济学》，在第一章就列举了医疗卫生的特殊性(这里仅列出标题)：
(1)风险和不确定性;
(2)第三方支付(这在经济学上相当于把两方博弈变成了三方博弈，带来包括道德风险等在内的一系列问题。如果学过物理学，就会知道三个物体的运动问题求解比两个物体要复杂的多，经济学也是如此。当然在生活中也是这样);
(3)信息问题。一方面是医患之间信息不对称，另一方面由于医学水平限制，很多信息医生也不知道，这就决定了只靠竞争和监管是无效的，靠所谓“信息披露”的作用也有限。
(4)非营利厂商占重要地位。
(5)竞争有限，这是由于医疗具有自然垄断属性，具有范围经济。比如，一个城市心脏病的发病率是确定的，只需要有限的心脏病科室即可，如果多了，要竞争就必然产生诱导需求。
(6)供给诱导需求。有许多研究证明，医生数量的增长会导致剖腹产率增加，不必要的手术增加。(请百度陈秋霖研究员的文章《供给诱导需求的普遍性和特殊性》)
(7)医疗卫生是“信任品”，不同于搜寻品和体验品，消费者无力搜寻最好的服务，即使接受服务之后也无法准确判断医生是不是完全努力了，也就是说具有“信则灵”的特征。
(8)医疗还是“修理品”，修过车的同志一定知道修车店是如何诱导消费者多花钱的，但是不修车的损失是有限的，人呢?
(9)医疗还是“功德品”，即患者自己是不知道需要消费的(如预防)，需要强制消费。
仅仅从标题就可以看出，这些特征是绝大部分商品所没有的。如果综合起来，没有一个行业具有所有这些特征。这不叫特殊，啥叫特殊?
第三，再看看卫生经济学的鼻祖人物是怎么说的。
诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗在1963年发表的文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》是现代卫生经济学的开山之作，认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性，导致一系列医疗服务市场的特殊性。首先，人们对医疗服务需求具有不规则性和不可预测性。其次，由于治疗结果的不确定性，病人在享受医疗服务之前完全没法检测这一“商品”，在与医生的“交易”关系中，信任变得尤其重要，医生应该以关注病人的福利为指南，而不能像普通商人一样，以自利为公认的准则。
因此，阿罗指出了一系列医生所应具有的，与商人不同的行为准则：(1)医生之间不应存在广告和公开的价格竞争。(2)医生提出的任何治疗建议应该与自利无关。(3)治疗需要根据病情确定，不受病人支付能力的影响。(4)医生看重的应该是正确地传达信息，而不是取悦病人。此外，阿罗主张应该由非营利医院占据主导地位，使得医疗服务偏离利润的动机，因为纯粹的现金关系是远远不够的。第(1)、(2)条本质上是对医院私有化和市场化的否定，而(3)是将健康列为人的基本权利。
2008年美国总统竞选时，美国六位诺贝尔经济学奖得主共同给奥巴马写信，倡议加大政府作用进行医改。
上面这些，都是当代西方经济学最高水平的代表?至于马克思主义经济学对社会事业市场化的批判，就更加深刻了。这个读者都熟悉，就不必赘述。可见，当今世界主流的经济学，没有一派认可医疗领域可以由市场发挥主要作用。
很多人并未把市场经济当成科学，而是当成“迷信”。就像算命先生说：“信我的一定灵，不灵是你不够心诚”。他们说：“市场一定有效，没有效是因为市场化程度不够”。
认为“医疗资源也是一种资源”，所以可以用市场来配置，这是一种极端市场迷信的说法。按照这种逻辑，世界上万事万物都是资源，空气、婚姻、官职、权力，甚至人本身，也都是资源，难道这些资源也可以拿到市场上来买卖吗?这种观点，是19世纪西方进入工业革命以来产生的一种市场原教旨主义思潮，而对其的批评和反思也早已有之。
除了中国读者熟悉的马克思主义之外，西方最有名的批判是1943年写作《大转型——我们时代的政治和经济起源》一书的卡尔·波兰尼。他在这本书中考察了工业革命以来的人类历史，认为其中存在着“双向运动”，一方面是市场范围的扩张，另一方面则是市场交换的原则侵入社会领域，对社会造成破坏，当这种破坏到了一定程度，就会产生反对市场机制的反向运动，以纠正市场失灵，而政府提供公共服务就是纠正市场失灵的手段。这些历史告诉我们，市场经济绝对不等于把人世间万事万物交给市场。历史进步的过程，正是发挥市场作用，同时又不断遏制市场失灵的过程。
在市场和政府关系问题上，我们的看法是：第一，在医疗保障和医疗服务领域，市场是失灵的，保障和服务适宜政府办。第二，在生产要素领域，如医生人力资本市场、药品市场，市场化是有效的。医疗领域的市场职能，只能限制在医生和药品的资源配置上，医生应该拿到合意的工资水平，药品应该按照市场竞争的办法优胜劣汰。
矛盾的是，一些学者口头上高唱“市场化”，但是当国家部署新的药品集中招标采购时，他们却极力反对，岂不知药品集中采购是完全符合市场经济的办法，也是所谓“发达国家”普遍采用的方式。哪家便宜买哪家，低价中标。买的越多越便宜，量价挂钩，这不是标准的“市场化”做法吗?之所以要反对，是因为集中采购触动了药品流通环节的既得利益，所以即使这种办法完全符合“市场化”，也受到他们的激烈反对。这究竟是因为什么呢?是真的相信市场，还是打着市场的旗号维护既得利益?（未完待续）
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