江宇：私立医院比公立医院更有效率?这是迷信，不是科学
——医改中的“市场决定论”靠谱吗?(之三)
【5月20日，知名医学网站“健康界”发表《看懂医改的八个必备问题》（朱恒鹏教授，以下简称《八必备》）一文，提出了一些重要问题，但本文、国务院发展研究中心副研究员江宇认为，其主要观点具有方向性错误，有些是照搬了过于简单的理论，有些是无视学术界已有的研究成果，有些是选择性地叙述，以得出对自己有利的结论。这篇文章的观点在目前医改界中颇有代表性，医改正在进入深水区，就市场与医改的关系，需要从理论上正本清源。以下为江宇对该文剖析的第三部分，引用原文的观点均用引号标出，未做改动。江宇文章第一、第二部分请点击链接。】
【观点六】“市场化机构的效率天然高于财政支持的政府主办机构”。
【剖析】“天然高于”这一词表明，在这里，市场已经成为一种信仰，而不是科学。所以不需要任何论证，就可以“天然”得出“市场化机构的效率更高”的结论。按照这种逻辑，政府财政根本就不需要存在，把一切事务都交给市场就可以了。
这个结论并没有依据。本文前面已经讨论过，政府办公立医院的效率(特别是宏观效率)高于其他医疗体制。下面再补充说一点，即使在经济领域，这句话也不成立。
剑桥大学经济学教授张夏准的一篇文章《“国家发展战略”视角的公共投资和国企改革》对关于国企的研究做了一个综述，认为没有明确证据表明国有企业还是私营部门的效率高。萨平顿和斯蒂格利茨(诺贝尔经济学奖得主)在《私有化的局限》一书中认为，只有在严格且经常不现实的条件下，私营经济部门的业绩才好于国有企业。
从实证上看，大型国有企业和大型私有企业面临的问题常常非常相似，许多人经常暗含地假设私有企业主们完好地掌控着他们的企业，也就是假设私有企业不存在委托-代理问题，但2008年以来美国金融危机中雷曼兄弟等私营企业暴露的巨大问题已经打破了这一信念。
国际上既有运行良好的私营企业，也有运行良好的国有企业，如新加坡航空，印度孟买交通运输管理局，巴西航空工业公司、法国汽车制造商雷诺和韩国钢铁生产企业浦项制铁，最初都是以国有企业取得成功的。中国台湾也在一个庞大的国有经济部门而非私有化的基础上创造了经济奇迹。法国国有企业常常是工业现代化的领头羊。
相反，许多发展不成功的经济体，其国有经济部门规模较小，如被公认为“发展失败”的案例阿根廷和菲律宾，国有经济的产值只占4.7%和1.9%。
所以，说私有部门比公有部门更有效率，是没有充分依据的。这是迷信，不是科学。
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【观点七】“医疗服务的供给不需要政府过多参与。政府要管的主要应该是通过立法程序制定规则，包括强制性信息披露等”。
【剖析】简而言之，政府不需要举办，主要靠监管就行了。这个观点也是错误的，仍然是照搬了市场万能论，认为政府只要做“守夜人”就行了。这是19世纪的理念，而不是21世纪的理念。从国际上普遍规律来看，发达国家的政府已经远远不再是亚当斯密时代仅仅作为“守夜人”的角色(其实亚当斯密的时代也不是)，而是广泛介入各类公共品和私人品的直接提供。况且，政府直接举办服务，本身就是监管的一种手段。
为什么在医疗领域，政府不仅仅需要监管，还要直接参与医疗服务的提供呢?
第一，医疗的特点决定了，对医疗机构的外部监管是低效或无效的，主要靠内部治理，而政府只有对公立医院才可能进行内部治理。
监管有很多方式，从外部、事后、对厂商的产出进行监管，是一种监管。政府直接介入生产过程，是另一种监管。一般来说，前一种监管适用于产品标准化、确定性强、竞争性强的领域，否则则适用于后一种。
哪一种监管方式好?一般来说，这取决于那种方式的成本更低、产出更易于监管。医疗服务的种类繁多，且质量难于测度，当政府付费购买的时候，往往因此面临着严重的信息不对称以及不完全契约。因此，政府从医疗产品消费者的角色转换为医疗产品的直接生产者，是有利于降低交易成本，和提高监管效能。
从管理学上说，公立医院有两个显著区别于一般企事业单位的特点：
(1)多产出、多目标，并且这些目标之间还存在广泛的冲突(成本、质量、效率、公平)。如果在考核和激励机制设计的时候有所偏颇，就很容易导致医院片面追求一方面的目标，忽略其他方面。由于市场机制(政府购买服务本质上也是价格机制)最多只能反映医疗服务数量以及一部分衡量微观效率(如病床周转率、住院天数、药占比)等方面的指标，无法全面、准确的评估公立医院的健康绩效，无论是市场机制还是所谓的“内部市场机制”，都是如此。因此，对于公立医院的治理，必须以内部治理为主，而不能依靠市场竞争、外部监管等外部治理手段。
(2)契约不完善。理论上说，即使一个体系是多目标的，只要这些目标可以衡量、可以观测、可以预期的，那么仍然可以通过签订契约的方式，把医疗服务委托给政府外部的机构来提供。但事实上，医疗服务有严重的契约失灵的特点，无法签订准确的合同规定医疗服务的数量和质量。在契约不完全的情况下——即订立契约的双方不能完全预期到未来将要发生的一切情况时，需要对剩余索取权——即出现意外情况时谁来做决定——进行安排。在公立医院体制下，剩余控制权由政府、而非医院掌握，从而从根本上保证了政府对于医疗资源的控制，从而避免被医院“敲竹杠”。
上述两个特点，都决定了必须同时重视医院对公立医院的外部治理和内部治理。
如果医疗机构是以追逐利润为目的，那么不管政府设置什么样的考核指标，进行怎样的外部监管，医疗机构都有办法进行抵消，只有政府直接介入公立医院的内部管理，直接掌握生产要素，也就是对医务人员和院长进行直接的激励，才能够让医院行为符合社会利益最大化。
第二，中国的现实说明，政府如果不尽到对公立医院的办医责任，也就无法对公立医院进行有效监管。
计划经济时期，中国对公立医院的监管力度不大，但那时看病难、看病贵、医院损害患者利益的现象并不严重，而总体上的健康绩效却增长很快。除了由于当时医疗保障比较完善、医疗需求水平低、三级转诊体系比较有效之外，政府举办的公立医院没有逐利动机，是一个很重要的原因。因为医院并没有逐利动机，所以就不需要动用大量的监管力量去同医院的逐利行为做斗争。在医院具有财政经费保障的情况下，医生就可以按照医学需要对患者进行治疗。
中国之所以现在对公立医院管理不力，正是因为政府放松了监管和筹资责任，以至于没有手段去管理和监督院长和医生。政府对公立医院监管的主要手段包括：对院长的任命和激励、对医院的绩效考核、区域卫生规划、财务监管等，这些办法都是直接对公立医院生产要素的管制。但是，我国由于政府没有尽到对医院的投入责任，医院的吃饭发展都不靠政府，这就导致政府也失去了管理公立医院的抓手。而仅仅靠外部的监督，比如说查药占比、查剖腹产比例、查抗生素使用、查人均住院天数，这些指标也是“强制信息披露”的，也是纳入政府监管的，但是结果如何呢?不都是可以被医院轻易化解吗?
而且，这位专家似乎认为，监管是没有成本的。实际上，在政府不直接举办公立医院的情况下，由于医院的逐利动机和政府的目标是相反的，政府就必须投入大量管理和监管成本，还得不到好的效果，这是社会保险模式和商业保险模式卫生总费用虚高的一个原因。
公立医院的制度优势就在于政府能够直接任命院长、雇用医生，并对公立医院的绩效进行考核评价，这是私立医院做不到。如果一家大型私立医院做得不好，政府能够撤销他的院长吗?政府能够让它关门吗?如果关门了老百姓怎么办?能够直接进行内部治理，而不仅仅是外部监管，防止被保险和医院所绑架，这就是公立医院的制度优势。
第三，国际上举办公立医院的经验是，外部监管和内部治理并重，而不仅仅是靠外部治理。
例如，前面说过的，英国公立医院体系曾经走过一段市场化改革的弯路，强调医院之间竞争，政府只负责筹资和监管，结果造成了费用上升、医院之间的协作关系被破坏等后果。1997年之后改弦更张，改革的重点包括：(1)建立全面考核与问责制度，鼓励医院开展以质量和绩效为目标的竞争。政府设置专门机构，根据包括质量、效率、公平性、社会服务在内的考核指标，定期对医院进行考核、抽查，考核的结果与医院、医生的待遇挂钩。2008年，英国患者允许选择任何一家NHS医院作为定点医院。(2)以质量为核心，加强医院质量管理和对治疗手段的评估，加强循证决策，其中，最重要的是建立1999年建立的国家临床质量研究院(NICE)，公立医院开展的所有医疗服务都要经过NICE的评估，以确保其廉价、适宜、高效，这是私立医院做不到的，或者监管成本很高。(3)建立医疗卫生信息系统，提高管理效能。只有公立医院才能建成互联互通的信息系统，美国做不成信息系统就是因为医院条块分割。
再如，2010年世界上绩效评价最高的法国医疗体系，包括70%的公立医院。虽然法国是社会保险制度，但是同时对公立医院有严格的治理机制，包括：一是加强立法，凡是医疗机构的建立、编制、规划及发展，都必须要严格执行《法国医疗机构管理条例》及《医院改革法》;二是加强对院长管理，医院正副院长都是国家公务员，由国家卫生部门和地方政府机构任命、考核和管理，重点医院的院长由总理任命，其他医院院长由卫生部长任命。三是加强对院长的培训。国家公共卫生高级学院是国家培养医院院长的唯一学院，院长必须接受培训才能走上领导岗位，培训内容为15个月课程和5个月实习，各科考试成绩须在中等以上才可获得文凭，每年培训的院长约60-80名。四是信息公开透明，医院有财务自主权，但是所有支付都要经过政府支付中心审核，各项财务数据都是公开透明的，随时可以查询，接受政府监管和社会监督。五是建立公立医院评级制度，对医院实行A-F六个等级管理，定期对医院实行评审。
可见，无论是国家医疗服务模式还是社会保险模式，只要举办公立医院，政府就不仅仅是一个“监管者”，而是承担着监管、举办、投入、治理、人事在内的多方面职责。
看看美国这个反面教材。美国是医疗卫生市场化程度最高的国家，也有比我国严格得多的监管执法体系，但其结果如何呢?美国医疗费用远高于欧洲，但健康绩效比以公立医院为主的欧洲国家落后。这位专家认为，政府不需要办医院，只要靠监管就可以获得合意的医疗服务。请问世界上哪个国家是这样做到的呢?
政府投入减轻了看病人群的负担
【观点八】政府对公立医院不是投入越多，公益性越强。
【剖析】这句话本身是正确的。确实，政府对公立医院投入，不仅要看投入多少，更要看投入的方式。但是，这位专家的观点却是，政府对公立医院并不需要直接投入，而是通过保险购买服务就可以了。这种观点是错误的。
第一，先来看国际经验。不管什么保障模式的国家，公立医院建设和运行的费用都由政府支出。即使是举办社会保险的国家，对公立医院也要保证必要的投入。德国，公立医院运营经费主要来自医保，但建设主要依靠州政府财政投入，2010年州一级政府用于公立医院建设费用为22亿欧元。法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保基金直接支付——而不是像这位专家说的那样，靠服务挣得医保费用——基础设施建设和大型设备购置要向地区卫生局提出预算申请，经审核认可后，费用由医保基金支付。英国政府把税收筹集资金20%的拨给若干个信托基金会，有信托基金会投给公立医院，用于医院的发展、科研、急救等。
第二，只投需方、不投供方的投入方式，反而刺激了公立医院的逐利性。政府对公立医院的投入，不仅是为了分担患者的医疗费用，同时也是引导和调控公立医院行为的手段。近年来，我国政府加大了对医疗卫生的投入。公立医院获得的政府投入有所增加，同时通过医保支付，间接获得了政府投入。但是，由于政府对公立医院的投入主要是通过医保间接进入医院的，管钱的部门和管事的部门相分离，筹资方和服务方相分离，导致“增投入”和“转机制”并没有结合起来，反而进一步加剧了公立医院的逐利性。具体地说：
(1)政府对医院的基本建设给予了一定投入，但投入并不够，仍允许医院自己赚取发展建设费用。这就导致公立医院仍然必须从患者身上赚取发展费用。既然公立医院发展和运行的大部分费用都需要自己赚取，那么医院之间必然存在激烈的以利润为目标的竞争。在这种情况下，公立医院既可以拿政府的钱，又可以到市场上赚钱，并没有消除公立医院的逐利性。
(2)政府并未承担公立医院的人员和运行费用，这就导致了一个更为严重的后果，那就是公立医院仍必须通过创收来维持日常运行，包括给医务人员发工资。在这种机制下，政府对公立医院有限的基本建设投入，转化为病房、床位、仪器设备等硬件之后，这些硬件反倒成为医院追逐更多利润的工具，更加促进了过度用药、过度检查。在基本建设上支出1块钱(有些还是负债建设的)，就必须从病人身上挣1块多的钱才可以，而为了在患者身上挣1块钱，就必须让患者多消费3块钱或5块钱的药或检查。这就表现为近年来，公立医院的规模快速扩张，同时医疗费用也快速上升的现象。(顺便说一句，目前民营医院的逐利机制也是类似的，因此，无论用什么形式引入社会资本也解决不了公立医院改革的问题)。
《八必备》一文虽然正确指出了一个现象，即近年来政府对公立医院的投入增加了，但公立医院的公益性并未改善。但他却对这种现象做出了一个错误的解释，认为公立医院的公益性和政府投入没有关系。殊不知，公立医院最首要的一个特征就是，它是政府出资举办的机构，这是公立医院区别于其他所有制医院的前提。公立医院在功能定位、运行机制、经营目标上同其他所有制医院的区别，都是来源于此。如果连投入都不需要的话，还讨论什么公立医院呢?
当前之所以公立医院逐利性增强，恰恰是因为采取的是这位专家主张的“医保购买服务”的模式，医院为了赚取医保基金，不得不继续逐利，不得不追求医疗费用的最大化，而不是健康绩效的最大化、成本最小化。国办转发的《公立医院改革试点意见》，已经明确了解决问题的方向，那就是通过破除以药养医扭转逐利机制，通过落实政府办医责任，加大对医疗机构的直接投入，特别是建立科学的医务人员薪酬制度和公立医院考核评价机制，转变现在的外部治理为内部治理。
无论是从国际经验还是我国改革试点来看，公立医院改革首先要解决投入的问题。除了落实投入责任，更重要的是转变投入方式，特别是把人员和运行费用直接纳入政府投入，这样才能真正消除公立医院通过扩大业务量赚取收入的动机，从而让公立医院从利润中心转变为成本中心。
【观点九】补供方导致了医保和医院之间的矛盾冲突。
【剖析】《八必备》为了说明不需要给公立医院投入，还提出来一个奇怪的理由，那就是补贴公立医院导致了医保和医院之间的矛盾。他说：“我们的补供方方式，可能会形成角色冲突，即供需双方难以形成有效的谈判机制。供方得到补贴后，缺乏降低成本的动机，从而导致基本医疗平衡点的持续上移，造成社会资源的浪费，或医保只能强行控费，但其结果就是将矛盾转化成为医患关系的持续紧张，并被医院和医生通过以医保控费为由公开推诿引导为患者和政府的矛盾，影响社会稳定。”
这个帽子扣得真大，当前，医保和医院确实是有矛盾，但是这种矛盾是因为补贴了公立医院吗?
第一，医保和医疗之间的矛盾，从根源上是说公立医院逐利动机和医保控制费用动力之间的矛盾。这不正是这位专家所期望的“政府购买服务”的模式吗?为什么这种他支持的模式出了问题，又要怪到公立医院头上呢!?
第二，这位专家说，医院得到补贴之后缺乏控制成本的动机。这句话更是令人费解。按照他的意思，如果政府对公立医院一分钱补贴也没有，公立医院就有控制成本的动机了?恰恰说反了吧，正是因为政府对公立医院投入太少，才导致公立医院的逐利性太强。
第三，之所以出现医保“强行控费”的现象，恰恰是因为现在的医保和卫生是分在两个部门管理的，而这正是这位专家所推崇的、英国当年搞过的“筹资和服务分开的模式”呀!而恰恰是这种“筹资和服务分开”的模式下，筹资方和服务方不能进行有效的合作，保险管不了医院的人财物，从而无法对医院进行精细化管理，管钱的和管事的不是一家，责权利不一致，所以才导致了矛盾。这恰恰说明这位专家自己推崇的“购买服务”模式行不通。
在筹资方和服务方分开的情况下，两者不可能形成合作关系，而只有把筹资方和服务方进行有效的整合，筹资方直接对医务人员和院长进行激励，这种模式恰恰就是公立医院的模式。21世纪以来，欧洲改革的方向正是重新把筹资方和服务方整合起来。我国镇江、三明等地改革成功的一个重要经验，也是把这两个部门整合起来。
这位专家看到了保险和卫生分设带来的矛盾，但他给出的解决办法不是将两个部门整合起来，而是反其道而行之，片面强调“补需方”，这是重复90年代欧洲医改走过的弯路，也是在拉偏架。
为什么在同一个问题上前后矛盾呢?这是因为他已经有了一个先入为主的结论，那就是政府不需要办公立医院，也不需要给公立医院投入。一方面，为了论证政府不需要办公立医院，他说只要靠医保支付方式改革就能购买到好的服务。另一方面，为了论证政府不需要对公立医院投入，他又说靠医保向公立医院买服务会造成医保和医院之间的矛盾冲突。
之所以前后矛盾，就是因为他有一个先入为主的结论。这就好比，一个人认为，人根本不需要吃饭就可以活下去，那你再和他讨论如何烹饪出有营养的食品，有什么意义呢?
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