肯尼斯•阿罗关于医疗卫生特殊性的理论及其发展的综述
李玲 胡赟之
2011年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。推进公立医院改革试点是医改近期五项重点任务中最为艰巨和复杂的,其改革成效对其他各项改革向纵深推进起到了重要的支撑作用。但是公立医院改革至今还没有破题，公立医院趋利的机制体制还没有扭转。公立医院改革滞后的原因之一是缺乏改革共识!
新医改方案从酝酿，出台，实施迄今，始终伴随着观点的分歧和争论。早期的争论主要围绕“看病贵、看病难”的原因分析，争论的焦点在于究竟是市场化过头还是市场化不够。后一阶段的纷争相对具体，从医疗卫生体制应当采取的模式，到财政投入应该投给供方还是需方、公立医院应当是行政附属机构还是独立法人以及如何构成医生的薪酬结构和解决以药养医等[1]。这些问题的背后，离不开对医疗服务基本特性的认识。谈到医疗服务，首先要回答的，是究竟有没有特殊性，如果有，是什么样的特殊性?再进一步，如何来通过机制创新解决特殊性所导致的特殊问题?学者们在第一个问题上基本达成了一致，但对特殊性内涵的答复则不尽相同。被迫代理[2]、非物质性[3]、信息不对称、以及属于马斯洛需求理论中第一层次的消费品[4]都被认为是特殊性之所在。对特殊性的认识不同必然会导致在第三个问题上千差万别的方案，尽管承认医疗服务与一般商品如住宿、餐饮不同，但一些学者提出解决看病贵和看病难的问题仍应借鉴餐饮业的改革思路，通过市场化来提高资源动员的能力[5]。而与此同时，亦有学者指出，医疗行业的供给并不短缺，中国应当采取政府主导型的医疗体制[6]。
现实中的争论终究会上升到理论层面的思索。对医疗服务市场的经济学研究早在上世纪五六十年代就已经开始，肯尼斯·阿罗教授在1963年发表的论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》是卫生经济学领域的开山之作。本文简要的回溯了这篇文章以及其发表后引发的一系列争论，并回顾了阿罗教授于2001年发表在《卫生政治、政策和法律期刊》的文章《关于反思的反思》，后者是阿罗教授针对质疑他1963年论文中某些观点的回应。
一、肯尼斯·阿罗及其对卫生经济学的贡献
肯尼斯·阿罗是美国著名经济学家，1972年诺贝尔经济学奖得主，在一般均衡理论、福利经济学和政治民主等领域均做出了突出贡献。他于1963年发表在《美国经济评论》的文章《不确定性和医疗保健的福利经济学》，是医疗服务和卫生经济学领域的奠基性文献之一。2003年“非典”爆发后，世界卫生组织公报以节选的方式转载了阿罗教授的这篇文章。
阿罗教授这篇论文的贡献不限于卫生经济学领域。论文的发表时间是在1963年，其时一般均衡理论的研究还没有完善，而关于道德风险和竞争性保险市场的研究还没有开启，在这样的情况下能对医疗服务市场如此深入的分析实非易事。尽管阿罗本人不是因为这篇文章获得诺贝尔经济学奖，但这篇文章的一些论点在稍后的年份中分别被拓展，成为经济学领域的经典之作。如2001年诺贝尔奖得主乔治·阿克洛夫在1971年关于柠檬市场和逆向选择的研究，是基于这篇论文中提到保险的逆向选择问题;同样是2001年得奖的约瑟夫·斯蒂格利茨在1976年关于竞争性保险市场及撇脂(cream-skimming)的研究，也是从这篇论文出发。因此，这篇文章不仅是卫生经济学领域的奠基之作，也启发了其他相关领域以及经济学理论的研究。再次，笔者同样希望当前在中国进行的如火如荼的医疗卫生体制改革，在解决群众“看病贵看病难”问题的同时，也可以丰富经济学的基本理论，为当代经济学研究做出贡献。
二、医疗服务的特殊性
在1963年的论文里，阿罗教授认为医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性：一方面，疾病的发生具有不确定性;另一方面，一旦生病并采取治疗，治疗效果也存在不确定性。这两方面的不确定性，导致一系列医疗服务市场的特殊性。
首先，人们对医疗服务需求的不规则性和不可预测性，因为医疗服务只有在疾病发生时才能给人带来幸福感，足够多的收入可以确保人们免受食品短缺之苦，但不能保证人们避免疾病。
其次，由于治疗结果的不确定性，病人在享受医疗服务之前完全没法检测这一“商品”，在与医生的“交易”关系中，信任变得尤其重要，医生应该以关注病人的福利为指南，而不能像普通商人一样，以自利为公认的准则。因此，阿罗指出了一系列医生所应具有的，与商人不同的行为准则：(1)医生之间不应存在广告和公开的价格竞争。(2)医生提出的任何治疗建议应该与自利无关。(3)治疗需要根据病情确定，不受病人支付能力的影响。(4)医生看重的应该是正确的传达信息，而不是取悦病人。此外，阿罗主张应该由非营利医院占据主导地位，使得医疗服务偏离利润的动机，因为纯粹的现金关系是远远不够的。第(1)、(2)条本质上是对医院私有化和市场化的否定，而(3)是将健康列为人的基本权利。遗憾的是，美国的医疗服务市场从1963至2001年之间发生了翻天覆地的变化，在2001年的论文中阿罗指出，如今医生和药品的广告铺天盖地，营利性医院大行其道，即使非营利医院也通过发行债券来融资，而这一切的根源，应该是美国以雇主导向的医疗保险体制[7]。
第三，由于医疗知识非常复杂，医生对治疗结果和治疗可能性掌握的信息必然大大超出患者，或者至少医患双方是这样认为的。在2001年的文章中，阿罗将这一过程正式的称为不对称信息、信任和效率。
第四，进入医疗行业受到执业许可的限制，这当然会限制供给，增加医疗服务的成本。但是不可忽视的是，高昂的医疗教育的成本中，学生只承担很小的一部分，因此政府的补贴基本上会导致过量的供给，且提高了进入者的平均质量。
第五，医疗服务行业众所周知的价格歧视，医生强烈支持按服务项目收费(fee for service)，反对预付制(prepayment)。这里还有价格管制的问题，阿罗指出，如果医生发现自己总有空闲时间，医疗服务的价格可能会或明或暗的下降;如果医生没有足够的时间去满足需求，医疗服务的价格肯定会上升。换句话说，医疗服务的价格牵扯到隐性和显性价格固定的问题。隐性和显性价格固定的根源，其实可以用最简单的“收入=价格*数量”来表示。当价格名义上固定的时候，医生总是可以通过调节需求量来增加自己的收入。这也是价格竞争之所以不受欢迎的原因。
关于医疗服务的特殊性，1963年的论文引发了一系列纷争，阿罗在2001年的论文中正式提出信息不对称和信任的概念.而马克·保利、汉斯曼、韦斯布罗德等人与阿罗的观点不谋而合，医疗服务与一般商品最大的区别在于人们看待医疗服务的态度，即生病时对于服务提供方盈利动机的恐惧，这样的恐惧源于严重的信息不对称，因此也只有在可以准确的衡量医院质量的前提下，才可以给予医疗服务提供者一定程度的趋利动机[8][9]。此外，医疗服务与一般商品的另一个区别在于，医疗服务是具有社会属性，因为一个人除了在乎自己，还在乎家人，邻居对于医疗服务的消费。换句话说，医疗服务具有公共品的属性[10]。(未完待续)
三、医疗服务市场与完全竞争市场的比较
福利经济学第一定理指出，竞争性的市场可以达到帕累托意义的社会最优。尽管对于这一最优概念的价值判断仍有待商榷(因其很大程度上忽视了对公平性的考量)，但这一篇中我们不妨接受关于社会最优的定义，来审视一下医疗服务市场与完全竞争市场的偏差以及所带来的后果。
经济学理论告诉我们，完全竞争市场需要四条假设：所有的商品可以通过市场定价且产品同质，即具有完全替代性;消费者和厂商都是价格接收者;买卖双方具有完全且对称的信息;存在无穷的潜在的进入者，允许自由进入和退出。
首先，在医疗服务市场，并非所有的商品都可以通过市场定价。明显的例子是传染病的扩散，没有接种疫苗的人不仅有可能自己得病，而且有可能传染他人。在一个理想的价格体系下，不接种疫苗的人必须给那些健康受到威胁的人支付一定的费用，足以使得后者觉得得到足够的补偿;或者相应的其他人为了诱使不想接种疫苗的人接种疫苗，也必须支付一个费用，从而达到最优状态。不难看出，这样的价格体系并不可行。另一方面，很多商品事实上并不存在。疾病是相当大程度上一种不可预测的现象而许多人都愿意为转移疾病风险支付一定的费用，同时也有人愿意承担这样的风险，尽管如此，在不确定存在的时候设计充分区分各种风险的保单是不可能的。另外一个不可以进行市场定价的商品，是初始的健康禀赋。一般均衡理论提到人们的初始禀赋往往指的是财富，但阿罗教授在开篇就指出，健康也是一个人重要的初始禀赋之一。诚然，人们在出生时的健康状况并不相同。但病人永远不可能通过市场购买，把健康人的健康禀赋据为己有。至于商品的完全替代性这一假设，阿罗并没有明确分析。笔者认为这一点上医疗服务市场也不符合。人体机能本身存在异质性，即使得了完全相同的疾病，很多时候也不能采取同样的治疗方式。很多时候“对症下药”是不够的，还需“因人而异”。
其次，病人和医生，作为医疗服务市场上的消费者和厂商，都不是价格接受者。广泛存在的价格歧视是医疗服务市场的特性之一。买卖双方具有完全和对称的信息更是不适用，医患双方均没有完全的信息，医生掌握的信息也远大于病患。
如前所述，医疗领域对竞争性行为的一个更显著偏离是它的进入限制。普遍认为进入限制了潜在的医生供给，有些学者对中国医疗行业现状的批评也集中于此[1]。阿罗指出，在评估进入限制的重要性时，必须考虑如下几个因素：(1)医疗服务的供给不仅包括数量，还包括质量，而额外的进入者通常质量较低。(2)为实现真正的竞争，应该取消政府的教育补贴，由医生承担所有的成本，包括医学教育。(3)教育费用的资本市场，是非常不完善的。考虑这三个因素之后，很难确定进入限制究竟是增加还是减少了供给。
阿罗认为，执照制度、美国医学会(American Medical Association)对医院及其附属机构的管制，以及对于利润信号(如广告和私有化医院)的抑制等医疗服务市场上的独有的制度安排会增进了帕累托意义的社会效率。这一点成为这篇论文中最具争议的部分。很多激进的自由市场经济学家和保守批评人士(left-wing critics)认为，这些制度仅仅是整个医疗服务行业社会权力的一种掩饰(a cloak for the exercise of power by the medical profession)，目的是最大化整个行业的利润，这种看法源于社会学理论中的功能主义，即认可社会组织存在的目的性。而阿罗在2001年的论文里对这些观点进行了严厉批判，他强调非市场机构如政府和行业组织在经济体系中扮演的重要作用，在医疗服务市场上也不例外。强调利润最大化的观点在实证上和逻辑上都是站不住脚的[2]。实证上，从来没有任何研究证实这些组织的目标是利润最大化;而逻辑上，医疗服务提供者仅仅是社会中人数较小的一个群体，相比很多其他行业的垄断者他们并不富裕。在民主社会里面获取权力的群体需要足够多的人数或财富，而这两方面条件医疗行业均不具备。阿罗认为，医生的“权力”源于道义上的权威，而权威是源于病人对医生普遍信任的态度。这种信用关系的一种结果是，医生不能每时每刻都表现出自己收入最大化的目的，那种寸土必争讨价还价的行为，不仅从逻辑上，而从心理角度讲，是与信用关系不相容的。因此，在文章的最后一部分，阿罗明确的写到：利润最大化对医院来说，不是最重要的。“利润”这个词，本身就是一个否认信任关系的信号。
四、医疗保险的问题
由于不确定性的存在，一个完备的市场上需要针对疾病风险和疾病治疗过程提供保险。凑巧的是，在无论在中国还是美国，医改中很大的一个举措就是扩大医疗保险的覆盖范围，中国实施了覆盖农村的新型农村合作医疗，而奥巴马今年3月份签署的医疗保险改革法案，将使美国医保覆盖率从85%提高到95%。由于前述的医疗服务的特殊性，医疗保险也不同于一般的保险，在其实施过程中将面临一系列特殊的问题。
道德风险。大范围的医疗保险增加了人们对医疗服务的需求，为此许多医疗保险采取很多控制办法，如共付制等。道德风险的问题会因医生的趋利动机而加重，他们会开更多的昂贵药品和治疗，且病人往往表示欢迎。如果医生可以充当保险公司利益的控制代理人，医疗保险的费用可以得到最大程度的控制。换句话说，将保方和供方合二为一是控制费用的最佳模式。在中国，这一观点也被已被正式提出[1]。
管理成本。保险公司的经营成本，最重要的包括经济学术语中常用的销售成本，即佣金和购置成本。在1958年美国保险公司提供的健康保险中，各种管理费用的支出占了个人保险全部保费收入的51.6%，而在集体保险项目中这些费用只占9.5%。这意味着保险的提供，除了风险覆盖的范围之外，还具有很大的规模经济特点。这个结论支持提供大范围的保险计划，特别是实行强制保险，而反对竞争性的商业保险体制。而在新一轮医改中，也有学者提出应该借鉴美国的思路，发挥商业健康保险在医疗保障体系中的作用[2]。
不对等的分摊风险。理论上，从社会福利的角度出发，保险需要采取最大可能的风险歧视政策，对那些疾病高发群体应收取较高的保费，然而实证上却发现保险趋同而不是差异化的趋势，这样的结果形成一种从疾病的低发人群向高发人群的收入再分配。如果市场是竞争性的，这样的再分配无法维持下去，因为这样会出现歧视性的收取保费，并进行筛选的保险计划，而那些不实行歧视政策的保险计划将面临逆向选择的危险，这也是我们在现实中遇到的商业健康保险机构的撇脂(cream-skimming)行为。但这种非歧视的政策，可以被作为一种时间跨度更长的保险，而且等于为每一个人提供了另外一层保险，也就是对他的基本健康状况的重大变化作了保。
五、信息革命
关于医疗服务市场上严重的信息不对称问题，在2001年的论文中阿罗提出，信息革命会带来新的解决方案。一方面，信息技术极大的降低了医患之间的信息不对等，另一方面信息革命又会提供新的治病方案，使得治疗过程更加精确和可靠。阿罗认为，信息革命还可以给医疗服务市场带来更多的转变，而真正理解信息化在医疗服务市场上所发挥的作用仍然需要好几十年的时间，然而，在2008年以来的一系列学术性和评论性文章里，有学者已经明确提出现代信息技术在医疗服务体系中可以扮演的角色：为政府管理医院提供有效手段[3][4][5]。美国的退伍军人医院是信息化最好的体现。1995年起，他们花十年时间建立了包括病人信息、医院信息、财务信息、物流信息在内的信息系统，在此基础上建立了统一的管理机制。管理人员在中心控制室可以实时监控各家医院的运行情况，同一种病一旦出现费用差别迥异便可以问责。信息的充分披露克服了传统市场无法解决的信息不对称问题，实现了计划手段和市场机制在信息空间的有机融合，是兼顾效率与成本的体现。
六、对中国医改的启示
福利经济学第一定理认为，完全竞争的市场可以导致帕累托意义上的社会最优，这里的帕累托意义是指资源分配的一种状态，在不使任何人境况变坏的情况下，不可能再使某些人的处境变好。这一定理证明了完全竞争市场所带来的社会效率，成为经济学家笃信自由市场的信条。因此，在医改的过程中套用“市场化”的思路不足为奇。值得警醒的是，真实世界中基本上找不到理论所假定的完全市场，各色的市场失灵可能需要其他社会组织的介入。肯尼斯·阿罗1963年论文的主要贡献，就是通过比较医疗服务市场和完全竞争市场来探讨医疗服务的特殊性所带来的影响。
正如阿罗在2001年指出的，医疗服务市场是一个非常复杂的体系，是市场严重失灵的领域。各个国家的医改均是朝着如何解决市场失灵的方向努力。而中国的医改仍然在基本问题上争论不休，从最初的“市场派”与“政府派”之争，到后来的“买服务”与“办服务”之争，都代表着对医疗卫生市场完全不同的认知。现实的争论会归结到理论层面的探讨，而不可否认的是有些时候我们过于自信在经济领域的成就，无视医疗卫生的特殊性，忽视了现有理论所已经提出的指导意义。从这个角度而言，仔细阅读经典文献会给改革者和评论者带来新的启示。
[1] 李玲：《健康强国——李玲话医改》，北京大学出版社2010年版。
[2] 熊先军：《医疗服务的特殊性——被迫代理》， http://blog.sina.com.cn/s/blog_537c14de010008ex.html。
[3] 张振杰：《浅议医疗服务的商品性及特殊性》，《北方经贸》2002年第7期。
[4] 汪丁丁：《医疗服务的特殊性》，http://wang-dingding.blog.sohu.com/28393905.html。
[5] 周其仁：《医疗服务的资源动员——医改系列评论之三》，《经济观察报》2007年1月29日。
[6] 李玲：《中国应采取政府主导型的医疗体制》，《中国与世界观察》2005年第1期。
[7] Arrow Kenneth, 2001. “Reflections on the Reflections”. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 26, No. 5, pp. 1199.
[8] Hansmann, H. 1980. “The Role of Nonprofit Enterprise”. Yale Law Journal, Vol. 89, pp. 835-901.
[9] Weisbrod, B. 1977. The Voluntary Non-Profit Sector. Lexington, MA: D. C. Heath.
[10] Pauly Mark, 1988. “Is Medical Care Different? Old Questions, New Answers”. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 13, No. 2, pp. 227-237.
3-2
[1] 周其仁：《政府主导恰是问题所在》，《经济观察报》2007年2月5日。
[2] Arrow Kenneth, 2001. “Reflections on the Reflections”. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 26, No. 5, pp. 1201.
3-3
[1] 李玲：《最好的医改模式是把保方和供方合二为一》，《21世纪经济报道》2007年11月26日和2007年12月3日。
[2] 顾昕：《商业健康保险在全民医保中的定位》，《医疗体制改革》2009年第6期。
[3] 李玲：《最好的医改模式是把保方和供方合二为一》，《21世纪经济报道》2007年11月26日和2007年12月3日。
[4] 李玲：《让公立医院回归社会公益的轨道》，《求是》2008年第7期。
[5] 李玲：《加快信息化建设，创新发展模式，实现跨越发展》
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