积极开发中国构建和谐社会的优势
吴忠民
（背景资料:在“中国社会保障论坛首届年会”上中共中央党校吴忠民教授进行了“中国构建和谐社会的优势”的主题演讲，以下是吴忠民教授的演讲全文。）
构建和谐社会，已经成为中国社会现阶段以及未来很长一段时间内的重大的时代课题。毫无疑问，对于构建和谐社会来说，中国存在着很多不利的因素，比如从非人力可及的角度来看，存在着人均资源拥有量过小、人口总数量过大等多种不利的因素。
从历史基础的角度来看，存在着诸如二元经济结构根深蒂固，现代理念尚未得到广泛利用、以及不确定变数大量存在等多种不利的因素，不过还需要我们看到的是，同别的许多地区和国家相比，中国存在着大量的有利于和谐社会建设的优势。如何充分、有效的发挥这一优势，对于中国和谐社会的构建来说，是至关重要的。就中国社会构建和谐社会的优势而言，包括许多方面的内容。比如目前国家已经确立了以人为本和立党为公、执政为民的执政理念，社会各个阶层已经广泛认同构建和谐社会的目标取向，国家已经初步具备了和谐社会建设所必不可少的物质基础。除了这些大家所熟悉的优势以外，还具有以下十分明显的优势。
第一个优势表现在深厚的民族凝聚力。几千年来，中国人形成了一种高强度的民族向心力和凝聚力，一种根深蒂固的中华民族主体意识。在一些别的国家里，存在着与世俗国家进行对抗的极端宗教意识，或是存在着对统一国家构成严重威胁的民族分裂主义，这些有害的现象在中国缺乏赖以生存和蔓延的土壤。中华民族之所以数千年而得以延续，其中一个重要原因就是民族凝聚力深厚，对于正处在转型过程中的中国社会来说，通过民族凝聚力的强化，通过对民族纽带的认同，社会各个利益群体之间的许多矛盾，以及观念之间的许多冲撞可以得以缓解，社会的整合性也可以得到一定的增强。
第二个优势是文化精神的高度包容性，中国文化当中，和而不同的传统，同现代社会所具有的文化宽容、尊重的价值取向有相通之处，这对于社会成员多元化生活方式的选择，对于激发社会成员的创造活力，对于人们寻求自由而全面的发展，毫无疑问是具有十分重要的意义。
第三个优势，扶贫济困的传统，从历史上看，孔子的“仁爱”思想和墨子的“兼爱”思想影响深远，相对来说，中国社会是一个容易对弱势群体产生同情，并进而提供帮助的社会，这种传统，经过必要的符合现代理念的转换，对于和谐社会的建设来说是十分有利的。这一传统对于保证弱势群体的基本生活底线具有重要的现实意义。
第四个优势，深厚的务实精神。几千年以来，中国人一直极为重视现实生活，具有一种明显的务实精神，积极开发这一优势，对和谐社会的建设来说，十分重要，这表现在：其一中国传统的务实精神可以提醒人们，在一定时期内发展应当注意一个“度”的问题，渐进性的改革与发展比激进性的改革与发展稳妥的多，通盘考虑，以实际效果，来确定改革的步伐和发展的速度；其二将改革同基本的民生问题挂钩，可以确保民众对改革的认同；其三注意各个社会群体之间利益结构的协调，这有助于缓解社会各个阶层、各个利益集团之间的矛盾，避免可能的社会动荡所造成的损失。
第五个优势，强大的社会动员能力，在中国近现代，由于种种历史原因，出现了前所未有的社会动员现象，并成为中国社会的传统和优势，这一优势如果运用得当，将会产生十分明显的集中力量办大事的积极效应，将会有助于中国现阶段许多重大难题的解决。从而有效的推动和谐社会的建设，中国现代正处在急剧转型时期，在这样一个时期，大量的历史和现实的矛盾交织在一起，对于这些问题的解决，社会动员具有某种独特效应，可以对之造成某种有益的压力，并增大社会予以解决的力度。比如如果我们以抗击“非典”的同样力度的社会动员，来解决中国社会所面临的一些难题，如贫困问题，贫富差距过大问题，以及社会保障问题等等，那将对中国和谐社会的建设产生巨大的历史的推动作用。
第六个优势是人心思定。中国近现代和当代的历史，特别是改革开放20多年的历史，已经反复的证明，社会的安全运行，是改革和发展得以顺利推进的重要基本前提条件。这一点，已经为中国社会的各个阶层所广泛的认同，人心思定已经成为大势所趋，不能低估这一现象的重要性，因为在人心思定的条件之下，未来可能的动荡会由于缺乏民众基础而难以出现，即便出现，其表现的程度也会由于能量不足而比较低。在人心思定的条件下，“互惠、互利、合作、共赢”便成为社会各个群体的行为趋向，人心思定是和谐社会的重要前提，也是和谐社会必要的心理基础。
第七个优势是后发借鉴优势，起步较早的发达国家以及许多发展中国家在社会建设中积累了大量的经验和教训，中国是一个后发国家，可以从中获得必要的参照与借鉴，这有助于中国在未来社会建设中所持有的判断能力、选择能力和创造能力，并根据自己的实际情况，形成合理有效的社会建设路径，最大限度的避免重复别的国家和地区的失误，降低构建和谐社会的成本。比如美国和英国，分别从1935年和1945年起就开始建立比较完备的社会保障体系，而韩国和中国的台湾省在推进高速GDP增加的同时，注重社会的公平与和谐，使贫富差距被严格的限制在较低的限度之内，这些都是值得借鉴的有益的经验。
第八个优势，社会成员对平等权利的追求和维护已经成为时代的潮流，在现代社会市场经济条件下，每一个社会成员，都有平等的基本权利，特别是基础性的权利，在发展中国家，特别应该强调基础性的基本权利，包括生存权利、社会保障权利、受教育权利等等。社会对于社会成员这些基本权利，必须予以切实的保护。在我国，随着现代化和市场经济的推进，社会成员的自我意识以及利益诉求观念在不断地加强，2004年由全国人大通过的《中华人民共和国宪法修正案》修订，“国家尊重和保障人权”，这说明保护社会成员基本权利，已经成为整个社会所关注的重要问题，应当承认，这是一种巨大的历史进步，是中国改革开放进程的一项重要的成就。社会成员对平等的追求，是和谐社会建设的不竭动力，也是和谐社会建设的重要目标，社会保障而且在某种程度上保障人们的基本权利，通过社会保障，社会成员能够在很大程度上普遍保证社会成员基本生存和基本尊严的体现。使社会成员共享社会发展的成果，使社会成员普遍的认同改革和发展。进而使改革发展成为全体中国人民的共同事业。同时，通过社会保障，还可以解除社会成员的后顾之忧，从而为社会成员的自由发展提供一个起码的平台。
吴忠民：中共中央党校教授
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化解社会风险 走向社会和谐
褚福灵
――中央财经大学褚福灵教授论构建我国社会保障体系的科学架构
(背景资料：在“中国社会保障论坛首届年会”上中央财经大学褚福灵教授进行了“化解社会风险，走向社会和谐”的主题演讲，以下是褚福灵教授的演讲全文。)
社会主义和谐社会是民主法制、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人和自然和谐相处的社会。要实现社会的公平正义和安定有序，就需要建立其完善的社会保障体系，来化解人们在社会经济生活中所遭遇的各种风险。
完善的社会保障体系首先是“架构”上的完善与成熟，其次是内容上的完善与成熟。社会保障体系好像一座大厦，社会保障体系架构就是社会保障大厦的纵横支柱。坚固的、布局合理的“支柱”就是社会保障体系的科学架构，也正是这些支柱所形成的科学架构奠定了和谐社会的基础。
一、建立我国社会保障体系的科学架构具有必要性和可行性
社会保障体系架构是同社会保障体系的具体内容相对应的范畴，是指社会保障体系的框架结构（主体框架）。探讨建立我国社会保障体系的科学架构，在构建社会主义和谐社会和实现社会经济的科学发展等方面，具有重大的现实意义、理论意义和应用价值。
建立社会保障体系的科学架构是建设和谐社会的需要。和谐社会必须是社会风险得到有效化解的社会。人们在社会经济生活中会遭遇到各种风险，这些风险主要包括：年老风险、疾病风险（看不起病）、失业风险、伤残风险、生育风险（生不起孩子）、住房风险、失学风险（上不起学）、贫困风险、灾害风险和冤屈风险（打不起官司）等。为防范这些风险的发生，就需要建立起相应的社会保障系统，以化解各种风险。因此，通过建立起社会保障体系的科学架构，将有可能达到“老有所养、病有所医、失有所助、伤有所扶、育有所补、住有其所、学有所供、贫有所帮、灾有所援、理有所诉”之目标，有利于减少社会震荡，从而使社会走向和谐。
建立社会保障体系的科学架构是理论创新的需要。研究认为，世界各国现行的社会保障体系架构是不完全科学的，主要表现在“模糊保障对象”和“忽略风险预防”两个方面。为了消除理论上的误区，应当以科学发展观为指导，以构建和谐社会为目标，改变传统思维定势，创新社会保障体系架构理论，建立起我国社会保障体系的科学架构，使社会保障理论具有前瞻性和指导性。
建立社会保障体系的科学架构是完善我国社会保障体系的需要，尽管我国已经进行了多年的社会保障体系改革探索，但我国社会保障体系的科学架构，并没有真正形成。改革中存在着急功近利和顾此失彼的现象，人们不仅要问，我国社会主义市场经济条件之下，我国的社会保障体系，应当保障哪些群体，应当保障这些群体的哪些方面，在需要保障的这些方面，应当保障到何种程度。对于以上问题，能否给予科学回答，将关系到我国社会保障体系的成败。
建立我国社会保障体系的科学架构，已经具备相应的实践和理论条件。我国社会保障体系建设，已经取得了长足的进展。在实践上，积累了丰富的经验。在理论上取得了诸多研究成果。伴随着我国社会的文明进步和经济实力的逐步增强，已经基本具备构建我国社会保障体系科学架构的实践条件、理论条件、社会条件和经济条件。在综合国内外现有研究成果的基础上，有必要也有可能摆脱以往“摸着石头过河的社会保障体系，使社会主义保障架构实现质的飞跃，进而达到社会保障体系架构的成熟与定型。
二、构建我国社会保障体系架构的思路。要构建我国社会保障体系的架构，需要回答五个方面的问题。一是是什么？二是保什么？三是如何保？四是谁来保？五是怎么做？。
1、“是什么”。社会保障体系的科学架构是符合科学发展观要求的架构，符合社会保障体系的科学架构是以科学发展观为指导，以构建和谐社会和实现共同富裕为目标，以经济发展水平为基础，符合社会保障内在规律要求和我国国情的社会保障体系架构，是以弱势群体为重点保障对象，以防范和化解人们在社会经济生活中的风险为基本出发点。以提升生活质量为高层追求的社会保障体系架构。是体现人本化、统筹化、动态化、预警化和高效化的社会保障体系架构。
2、“保什么”。社会保障体系的科学架构是保风险的架构，社会保障体系的保障对象不应当是保障某些特定的人群。而应当是防范和化解人们在经济生活中遭遇的各种社会风险。因此，社会保障体系的科学架构应当是保风险的架构即化解和防范社会风险的架构。能够有效防范和化解各类社会风险的保障体系就是科学的社会保障体系。不能够有效防范和化解社会风险的保障体系就是非科学的社会保障体系。
3、“如何保”。社会保障体系的科学架构是以预防为基础的分层保障架构。人们在社会经济生活中遭遇的社会风险，往往是复杂的，多种多样的，需要通过社会预防、社会救助、社会保险和社会福利服务等多层次予以适度保障。多层次的社会保障分系统构成了防范和化解社会风险的多级防火墙。这些防火墙构成了社会保障体系科学架构的保障层次，这些保障层次是预防体系、救助体系、保险体系和福利服务体系。
4、“谁来保”。社会保障体系的科学架构是大家保大家的架构，要防范和化解人们在社会经济生活中遭遇的社会风险，就需要投入大量的人力、物力和财力，人们遇到的社会风险由谁化解，或者说，所有需要的人力、物力、财力等，有关什么样的主体进行投入，这是构建我国社会保障体系科学架构必须回答的问题，研究表明要防范和化解人们在经济生活中的社会风险，需要大家齐心协力，共同完成，也就是说要防范和化解社会风险，不能光靠政府承担，也不能光靠个人或者家庭承担，需要国家、组织、家庭和个人共同承担。
5、“怎么做”。社会保障体系的科学架构的构建，要分步进行，构建我国社会保障体系的科学架构是一项系统工程，需要配套改革，分阶段完成。第一阶段以科学发展观为指导，以构建和谐社会为目标，集中政府、科研、实业等部门的专家，共商我国社会保障体系的问题。以高效运转为原则，设计出构建我国社会保障体系科学架构的具体方案。
第二阶段根据各个地区的不同情况，制定出各个地区实施方案细则，并逐步落实方案。第三阶段根据各地的肢执行情况，逐步调整和完善现有方案，一旦方案定型，就可以为社会保障立法奠定理论基础，进而实现社会保障体系的法制化。
三、我国社会保障体系科学架构的目标模式。研究认为，社会保障体系科学架构的目标模式有社会保障体系的纵横支柱架构，社会保障体系的保障单元架构和社会保障体系的子系统架构所构成。
第一、社会保障体系的纵横支柱架构。社会保障体系的架构主要取决于保什么、保障对象和保到何种程度、保障层次两个纬度，如果把社会保障体系比作一个大厦，“保什么”这个纬度就构成了社会保障大厦的纵向，纵横支柱交错融合，形成了社会保障大厦的纵横支柱架构。社会保障大厦的十大纵向支柱是，老年保障制度、健康保障制度、就业保障制度、伤残保障制度、生育保障制度、住房保障制度、教育保障制度、灾害保障制度、贫困保障制度和法律保障制度。
四大横向支柱是：预防层制度、救助层制度、保险层制度和福利层制度。
第二、社会保障体系的保障单元架构，如果把社会保障体系比作一个网络，“保什么”这个纬度就构成了社会保障网络的纵向网绳，保障何种纬度就成了社会保障网络的交错融合，形成了社会保障网络的保障单元架构。
第三、社会保障体系的子系统架构。我国社会保障体系的科学架构，有十大子系统构成。这十大子系统是老年保障体系、健康保障体系、就业保障体系、伤残保障体系、生育保障体系、住房保障体系、教育保障体系、贫困保障体系、灾害保障体系和法律保障体系。
老年保障体系架构有年老预防、老年救助、养老保险和老年福利服务等项目组成。健康保障体系架构包括疾病预防、疾病救助、医疗保险、医疗福利等项目。就业保障体系架构包括失业救助、失业预防、失业保险、就业服务等项目。伤残保障体系包括伤残救助、工伤预防、工伤保险、残疾人服副。住房保障体系包括住房救助、住房保险、住房福利和无房育房等项目。贫困保障体系架构包括贫困救助和贫困预防两大方面。灾害保障体系有灾害救助、灾害预防和灾害保险灯项目。法律保障体系架构包括法律援助、法律纠纷的预防等项目。
综上所述，我国社会保障体系的纵横支柱架构，保障单元架构和子系统架构的综合就构成了我国社会保障体系的科学架构，并由此形成了我国社会主义市场经济的安全网络和和谐社会的，保障网络。
四、若干结论。通过构建社会保障体系的科学架构，可以讲城市与乡村，工人与农民、正规就业与非正规就业，劳动者与非劳动者纳入统一的社会保障体系架构之中，使各个群体之间的保障制度既有区别又衔接融合，真正实现公民皆保障和劳动者皆保障之目标，通过构建社会保障体系的科学架构，可以建立起以社会预防为基础的社会保障新格局，变被动保障为主动保障。因此社会保障体系的科学架构是统筹城保与农保。
分析表明，中国建立社会保障体系的科学架构，不仅有利于解决城乡分割的社会保障问题，而且有利于化解各种社会矛盾，从而使社会走向全面和谐，从而一旦构建出社会保障的科学架构，就可以使我国社会保障体系走向成熟和定型，并为社会保障立法奠定理论基础。
中央财经大学教授褚福灵
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建立完整社保体系 覆盖扩展到广大农民
（背景资料：在“中国社会保障论坛首届年会”上中国社会科学院李培林研究员进行了“把社会保障的覆盖范围扩展到广大农民”的主题演讲，以下是李培林研究员的演讲全文。）
中央从中国特色社会主义的总体布局和全面建设小康社会的全局出发，提出构建社会主义和谐社会的重大战略任务，社会保障作为规避生活风险、调节收入分配、维护社会公平正义的一个基础性制度，在和谐社会建设中具有非常重要的位置。
当前，在完善社会保障制度方面，有很多紧迫的工作要做，但最紧迫的，我觉得是把社会保障的覆盖范围扩展到广大农民，建立起一个完整的、能够基本覆盖城乡的社会保障体系。
近些年来，养老、医疗、失业、工伤和生育保险覆盖范围不断扩大，城乡社会救助体系不断完善，以集中养老、残疾人福利、孤残儿童养育为主要内容的社会福利进一步发展，慈善事业在扶老、助残、救孤、济困、助学、助医等方面起到了越来越重要的作用。但总的来说，由于经济社会发展水平的限制，我国社会保障体制覆盖面小的问题仍然突出。例如，到2005年底，参加城镇基本养老保险的职工为1.31亿人，加上享受机关事业单位养老保险的3500万职工，全国拥有养老保险的从业人员为1.66亿人，只能覆盖全国就业人员的约22％、二三产业就业人员的约40％和城镇就业人员的约61％。绝大多数农业劳动者、农民工都在社会养老保险体制之外。
把社会保障的覆盖范围扩展到广大农民，建立完整的、能够基本覆盖城乡的社会保障体系，其紧迫性表现在以下几点：
一是人口老龄化的速度加快，人均预期寿命延长，养老压力增大。我国大概用20年的时间走完发达国家用40年到80年走完的老龄化过程。目前我国60岁以上老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，2020年将占17.2%。1980年至2005年，全国离退休人员相当于在职职工的比例，20世纪80年代初的20多比1发展到2005年的2.1比1，2005年离退休人员达到5088万人，相当于全国职工10850万人的47％。
二是家庭结构快速变化，家庭小型化趋势明显，传统的家庭养老方式面临挑战。上世纪70年代末80年代初出生的“独生子女”一代已经迅速地长大成人，以每年数以百万计的规模步入生儿育女的生命周期，再经过一代人的时间，“421家庭”将成为中国城镇家庭的主体结构，中国延续了数千年的家庭代际养老模式正受到前所未有的挑战。
三是经济全球化的推进，市场经济的深入发展，工业化、城市化的加快，社会流动的增强，使各种生活风险、劳动风险大量增加。特别是大量农村劳动力离开乡村的熟人互助社会，脱离原有的土地生活保障，进入城市陌生社会从事高强度劳动，面临各种新的生活和劳动风险。
四是我国体制改革和经济社会发展进入关键阶段，面对各种题错综复杂的风险问题。特别是在土地征用和房屋拆迁补偿、农民工权益保护、失地农民安置、建设工程移民等方面的社会矛盾和群体性事件增多，急需加强社会安全网的建设。
五是人民的物质文化需求日益增长，民主和权益保护意识不断增强，而城乡发展差距和生活水平差距不断扩大。社会保障、税收、财政是现代社会中政府调节利益关系的三大手段，应充分发挥社会保障在构建社会主义和谐社会中的作用。
把社会保障的覆盖范围扩展到广大农民，建立完整的、能够基本覆盖城乡的社会保障体系，要注意坚持以下几个原则：
一是必须坚持低水平、广覆盖的原则。我国还处于社会主义初级阶段，人均GDP还排在世界100位以后，虽然近几年综合国力和财力都大幅度增长，但对我国的实际发展水平和发展阶段要有清醒地认识。特别要注意到，经济增长和福利增长的规律不同，经济增长呈现周期性起伏的规律，而福利增长则遵循刚性上升规律，所以社会保障体制的设计总体上要依靠自身的量入为出，保持收支平衡，不能过于依赖财政的转移支付，要防止超越发展阶段的过快福利增长，那样会使经济社会发展背负过重的负担，一旦经济形势恶化造成社会保障和福利支出困难，就会产生巨大社会风险。而从低水平起步，更加主动，更加容易把握发展进程。
二是整合社会保障资源，注意政府各部门之间协调。目前我国农村社会保障的资源配置权力，分散在不同的政府部门，如劳动和社会保障部负责农民工的社会保险和农村的养老保障工作，卫生部负责农村新型合作医疗的工作，民政部负责农村最低生活保障、社会救助和社会福利的工作，人口和计划生育委员会负责农村符合计划生育条件的老人养老补助等等。这种分散往往造成社会保障对象的多重界定和生活保障措施的多头推进，降低了社会保障资源的使用效率。把社会保障的覆盖范围扩展到广大农民是一项划时代的大工程，可以考虑在国务院层次，设立一个农村社会保障体制建设的协调机构，由劳动和社会保障部作为统筹部门，统一谋划农村社会保障资源的配置。
三是动员和鼓励各种社会力量参与农村社会保障建设。随着中国民间经济实力的快速增强，动员和鼓励各种社会力量参与农村社会保障建设具有了更加有利的条件。目前国家的在农村推行的各种社会保障措施，只能是最基本的、低水平的、量入为出的，但是可以鼓励社会力量参与建设各种形式灵活的保障补偿。中国历史上有扶贫济困的优良传统，应在全社会弘扬和光大慈善精神。现在关于社会捐助的法律规定，已经滞后于社会发展的进程，应该考虑对社会捐赠法作较大修改，以有利于动员各种社会力量参与社会保障建设。
四是加强对“土地换保障”思路的研究和探索。中国的社会保障由于历史上的欠账过多，资金缺口很大，政府的财政补贴压力很大，寅吃卯粮的个人账户空转也非长久之计。过去曾考虑过依赖国有股权出让和国有资产变现的渠道积累部分社会保障基金的思路，但实践的结果表明，这样做不仅对股市造成冲击，而且由于企业债务，变现的资金很难转为社会保障资金。现在很多地方最大的政府收入来源是土地出让金，这在一些地方已经成为预算内财政和预算外财政之外的“第三财政”。一些地方试行的“土地换保障”做法，收到很好的效果。应该加强对“土地换保障”思路的研究，把更多征占土地的收益用于农村社会保障的建设。
中国社会保障资金缺口还是很大。仅仅养老一项，国家财政每年都要补贴500多个亿，而且这个速度还在不断地加快。我们曾经探讨过，转卖、变现一部分国有资产来补贴养老保障的缺口。但是事实上，我们后来发现变现以后前期拿不到社会保障来，而且还冲击了股市，所以后来，那项工作叫停了。
现在最大的一项资金来源就是土地的变换用途。现在部分地方，包括发达地区，土地出让金收入已经超过当地预算内外收入的50%以上，是一笔非常庞大的资金，这一笔资金，我觉得应该拿出来一部分，作为社会保障的投入，否则完全靠财政本身的力量。社会保障在资金缺口上还面临着一个巨大的压力。
总之，这项工作非常明确的提出一个方向，但是我们在进行的过程当中，还是应当非常谨慎的注意这个体制运行的风险，因为我们也知道，制度是有依赖性的，我们建立一个新的制度，往往是以临时暂行条例的方式公布，但是一旦建立起来，实际上就有了一个制度的依赖性，所以开始的时候，一定要有非常好的制度。
李培林：中国社会科学院研究员
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借鉴国际经验 建立全民基本健康保障制度
李玲
(背景资料：在“中国社会保障论坛首届年会”上北京大学李玲教授进行了“借鉴国际经验和教训 建立全民基本健康保障制度”的主题演讲，以下是李玲教授的演讲全文。)
非常荣幸有机会来跟大家交流关于如何建立中国的医疗保障体系。我有一点点更正，节目单上英文的翻译，我的题目好象有一点不恰当。刚才各位专家都谈了和谐社会与社会保障的重要性，大家知道，现代社会的医疗保障制度，是整个社会保障制度中非常重要的一个部分。
这是国家和社会依法对社会成员的基本医疗给予保障的社会制度。它不仅仅为社会成员分担风险，提供保障，还会对企业的竞争能力、经济增长与社会稳定和建设和谐社会有重要的作用。基于国际经验，我们中国应该建立什么样的医疗保障系统。
首先我们看看美国的经验。
美国的医疗保障主要是由雇主，也就是由企业提供的。它的保障系统来源于二次世界大战以后，美国经济增长快，劳动力短缺，当时政府限制企业、限制雇主提高工资吸引工人，但是医疗福利不在限制之中，于是各企业就纷纷提供医疗保险给员工，员工对其评价很高。于是它成为吸引工人的一个法宝。但是半个多世纪过去以后，“法宝”变成了企业非常沉重的负担，在过去的五年里，美国的医疗保险上涨的速度，相当于通货膨胀5.5倍，工人工资上涨的4倍，以及商业收入的2.3倍，通用汽车公司为其工人、退休人员以及家属去年支付的医疗保险费用是58亿美元，今年估计要到70亿美元。
2004年美国总的医疗费用占GDP的16%，人均医疗费用是6280美元，在这么巨额的支出下，美国还有近6千万人口没有参加足额的医疗保险。美国的医疗费用为什么增长这么快呢？主要原因还是制度的设计有瑕疵，在美国保险是以雇主体制的为保险主体，医疗服务是以市场的机制为主导，所以在这个体制下，无论是患者，还是医生、医院都没有积极性控制费用，各方的力量都在推动费用不断地上升。所以美国的企业现在是不堪重负，通用汽车、福特、通用电器和美国几大航空公司，都由于巨大的压力以及不断上涨的医疗费用，在国际市场上失去了竞争力，而且面临着破产的危险。
所以美国目前医疗体系面临非常大的挑战。主要的问题就是在目前他们体制里，没有办法控制医疗费用的快速上涨。美国的教训非常值得我们深思。在全球化的竞争中，人力资本的竞争非常的激烈，中国劳动力享有价廉物美的优势，而劳动力价格，包括工资、社会保障和所有的福利，所以与其说中国劳动力便宜，不如说中国的劳动力保障体制便宜或者说是“缺乏”。我们在构建中国医疗保障体系的同时，必须要保持我们劳动力成本的国际竞争优势。因此，中国的医疗保障体系，不仅要广覆盖，而且要低成本。
如何建立广覆盖、低成本的医疗保障体系？比较美国在克林顿总统上台后发展的管理保健制度以及美国军人系统直接提供医疗福利的机制，和英国国家卫生服务体系，可以发现，政府直接提供医疗服务，可以集医疗卫生服务的提供、医疗保障和监管功能于一体，政府能在制高点上全面规划医疗卫生资源配置，能够将政府的职能、医疗卫生的特点和公民的需求，有效统一起来，具有更强的目标与手段统一的优势，广泛合一的优势，以及信息共享的优势，能够更好的控制医疗费用。因此中国应该建立以广覆盖、低成本为发展原则的全民基本健康保障体系。这个体系的主要特点是：
第一它是以人民健康为目标。不是仅仅医疗保障。是综合公共卫生、环境、预防保健、健康教育和基本医疗的全民基本健康保障，而并非是单纯的基本医疗的保障。
它实行广覆盖，就是不仅仅是覆盖所有的人群，而且也指覆盖的内容广，是健康的保障，既有基本医疗，也有预防保健、健康教育、公共卫生环境，以及一切与健康相关的所有领域。
第二由政府直接提供医疗服务。通过结合保险和医疗服务为一体，来有效的控制医疗成本。理论上讲，集医疗保险和医疗服务为一体的全民医疗体系是最佳的医疗保健体系，建立于我国大多数医院都是公立医院的优势，建立基本健康保障体系，从制高点上控制医疗成本。
第三,明确控制医疗成本是全民基本健康保障制度的关键。一方面，全民基本健康保障，应该重视预防保健、公共卫生，通过促进健康，减少医疗费用支出，同时全民基本健康保障，应该在原来低水平的基础上，明确为低成本的定位。采用适宜的和有效的医疗方法，在控制医疗成本的基础上，控制医疗总费用，并兼顾费用的分担机制。
第四在建立基本健康保障的基础上，利用市场机制满足不同层次的健康需求。建立全民基本健康网，并不排除发挥市场机制的作用，利用市场机制可以让更多的人按照个人的条件来享受相应的医疗保健服务。而政府所建立的基本保护网，可以尽可能的帮助那些真正需要帮助的人。同时，公立医院也可以通过高收入的项目来补贴基本医疗服务项目，解决政府对医疗投入不足的问题。
参考一些国家的医疗服务体系，结合我国国情和医疗体制的现状，建议全民基本健康保障体系的框架如下：
第一全民基本健康保障体系由三级医疗机构提供，居民就近选择一家社区卫生服务中心登记注册，一旦患病应首先选择到登记的社区卫生服务中心就医，社区服务中心治疗不了的疾病，依次转诊到相应的二级和三级医院。如果按照这样的程序就诊，患者只需要付确定的挂号费就可以享受规定的基本医疗和住院服务，这对于城市的低保、农村的贫困居民，他们可以享受免挂号费。当然患者有一定的适当的自付的比例。
为了保证三级医疗体系的有效率的运转，使各级医院有转诊和控制费用的激励机制，应该鼓励社区卫生服务中心，也就是一级和二级以及三级医院垂直整合，建立医疗集团，三级医疗机构以公立的为主，符合条件的社会医疗机构，也可以纳入全民基本健康保障体系，接受相应的监管。
第二设定全民基本健康保障的医疗服务目录，以确定这一计划所覆盖的范围，对住院天数、手术病种、检查范围作出限制，基本享受基本医疗保障服务目录中的服务，享受医疗补贴，其它的用于商业保险。
第三政府用于卫生的财政拨款主要用于全民基本健康保障计划。按照全民基本健康保障体系的制度设计，政府支出主要包括三个方面：社区的医疗服务、公共卫生预防保健、健康教育和门诊住院的费用。
我们按照2003年全国卫生服务总调查和《卫生统计年鉴》的数据，综合考虑虚高的医疗费用的控制，潜在需求的释放，政府支出结构的调整等因素，对费用进行了估算，我们估算的结果，建立全民基本健康保障体系，政府的财政支出每年为2690亿人民币左右，分别占我国财政支出的9%，占GDP的2%，占目前卫生总费用的30%，它接近或者低于同类国家水平。
这点我们国家是完全有财政承担能力的。所以考虑我们目前的医疗卫生资源状况，政府财政的承担能力、医院的收支平衡能力，以及结合我们国家人口规模，中医药的传统等优势，以及对支付方式进行调整，实行收支两条线等机制设计，我们认为全民基本健康保障体系具有可行性。
第一、我们拥有现有制度的优越性。我们国家的医院以政府医院为主，政府有能力构建公共卫生及公共卫生医疗保障和医疗服务为一体的全民基本健康保障体系。
第二、我国具有人口的规模优势。刚才李强教授讲中国人口巨大，但是在医疗服务市场，人口是有规模优势的。国外大量的医疗机构，它的固定成本非常高，因为它没有人口的密集度，尤其是基本的医疗服务，是以固定成本为主，我们人口密度大，就诊量大，医院完全可以发挥薄利多销的优势。目前的应就诊未就诊量达到50%，只要这50%的患者都去医院就诊，即使费用显著降低，也不会影响到医院的收入。
第三、我国具有丰富的人力资源和劳动力低成本的优势。对基本医疗服务来说，最重要的是实践经验丰富的全科医生以及技术人员，技术门槛相对较低，设备要求也比较低，我们国家可以充分发挥这一优势，加强全科医生的培养。
第四、中医和中药可望在全民基本健康保障体系中起到更重要的作用。中医具有成本低廉、预防为主的优势，适合基本医疗服务的需求。尤其在全球都面临“看病贵、看病难”的背景下，全球面临问题的主要原因，其实除了各种制度的原因，还有就是以西医为主导的理念，它是以治疗疾病为中心，所以现代科学技术的发明，使得治疗的手段不断地提升，使得成本的上升几乎是不可控制。其实效果并不是很佳。
所以中医现在在西方其实也是非常流行，很看好。所以也许中医能够解决目前全球面临的问题，能够创造出我们独特的模式。
实施全民基本健康保障体制，是对现有体制的深刻变革，也是从根本上解决我们目前“看病贵、看病难”问题的有效方法，依靠社会制度的优越性和现有公立医疗机构人员优势，我们有希望创立中国特色的全民基本健康保障体系。
北京大学教授李玲
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