原文标题：Blame Health Insurers for Exorbitant Health Care
原文链接：https://jacobin.com/2024/08/uaw-fain-trump-musk-unions
|Matt Bruenig
译者|杰明
上周，联合健康集团（United Healthcare）的首席执行官布莱恩·汤普森（Bryan Thompson）在曼哈顿街头被一名枪手枪杀。凶手在子弹上写了“拒绝”（deny）、“防御”（defend）和“罢免”（depose），暗示这起谋杀与其对联合健康集团的业务实践的不满有关，这些实践也是整个私人健康保险行业的共同特征。
与此同时，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists）批评蓝十字蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield，简称BCBS）计划限制对超出某一水平的麻醉护理的报销。这一批评引发了强烈反对，最终导致BCBS撤回了该政策。
这两件事件的结合，让美国的医疗体系重新成为公众讨论的焦点，这是自2020年以来少见的现象。包括马特·伊格莱西亚斯（Matt Yglesias）、迪伦·马修斯（Dylan Matthews）、诺亚·史密斯（Noah Smith）和埃里克·莱维茨（Eric Levitz）等知名评论员纷纷在社交媒体上发表意见并撰写文章。这些评论员迅速达成共识，认为对私人保险公司的不满被过分夸大，而问题的根源在于医疗服务提供者及其高昂的收费。然而，这一结论建立在几个事实误解和非常值得质疑的分析之上，以下是对此问题的更正。
行政成本之殇
从系统设计的角度来看，美国私人健康保险体系的主要问题在于其极度浪费。所有医疗体系都需要行政管理，这必然会产生成本，但私人多重支付者体系（private multipayer system）的行政成本远高于单一支付者体系（ single-payer system），而单一支付者体系是美国左翼最支持的模式。
为了更直观地理解这个问题，可以想象一下，你支付给私人保险公司100美元后会发生什么。据美国国会预算办公室（Congressional Budget Office）2020年关于单一支付者体系的研究显示，首先，这100美元中的16美元会被保险公司用于行政管理。然后，保险公司将剩下的84美元支付给医院以报销服务费用。这家医院会从中再提取15.96美元（占其收入的19%）作为行政成本，也就是说，最初的100美元中，只有68.04美元真正用于提供医疗服务。
相比之下，在单一支付者体系中，这100美元的去向完全不同。公共保险机构仅会从中提取1.60美元作为行政管理费用。而医院的行政成本也会减少，仅占收入的12%，即11.80美元。因此，在单一支付者体系中，最初的100美元中，有86.60美元会直接用于提供医疗服务。
换句话说，私人保险公司的行政成本是单一支付者体系下的1000%，而医院的行政成本是单一支付者体系下的158%。无论是支付方还是提供方，这些过高的行政成本都是由我们目前采用的多冲支付者私人健康保险系统（ multipayer private health insurance system ）造成的。
当把这一切加起来时，多余的行政开支（即我们当前体系下的行政开支减去单一支付者体系下的行政开支）占到 GDP的1.8%，相当于每年 5280亿美元。
像这样的大数字可能难以理解，因此我准备了一张图表，将过高的医疗行政成本与其他一些支出项目进行了比较：
在某种程度上，这张图表具有误导性，因为其他柱状图代表的支出实际上有所作为，不是用于资助重要的生产，就是提供重要的收入支持。而过高的医疗行政成本既不属于前者，也不属于后者。它只是彻底的浪费。
你可能听过共和党人经常模糊地指责联邦政府雇员是“无所作为的浪费”。虽然这个说法不适用于联邦雇员，但却非常贴切地形容过高的医疗行政成本，它的代价几乎是整个联邦政府雇员成本的两倍。
试想一下，如果我们设立了一个经济部门，其规模略大于整个公立高校系统，但与公立高校每年为1300多万学生提供教育服务不同，这个部门的唯一“产出”就是挫败感和烦恼。这就是美国过高医疗行政成本的规模和本质。这完全是荒谬的，而将其视为微不足道的做法则大错特错。
提供方收费率（provider rates）
最近关于医疗服务提供方收费率的讨论中，有一个有趣的方面与上次美国医疗体系公共辩论的情况形成鲜明对比。在那次辩论中，尤其是在2020年大选前，我经常不得不与一些人和组织争辩，他们坚持认为将提供方支付削减到某些单一支付者提案所建议的低水平是不可能的。他们的反对理由是，这种降低收费率的做法可能导致医疗行业的大规模退出和崩溃。而现在，这种收费率削减被认为是可行的，目的是为了论证对保险公司的愤怒是被误导的。
除了在最近的讨论发展中显得有些滑稽之外，这场先前的辩论突出了一个在讨论这一政策问题时的重点，那就是通过削减提供方支付可以节省多少成本，取决于你选择削减的幅度，而这个幅度的下限受到一种模糊的感知限制——如果削减过度，可能会导致愿意在医疗行业工作的人数过少。
行政臃肿涉及到对没有任何价值的事情进行的劳动力和资本资源浪费，而与之不同的是，对提供方支付费率的削减节省的只是将租金从实际从事重要的、生产性工作的人员重新分配出去。确定合理报酬和租金的界限远比判断可以消除多少不必要的医疗行政工作复杂得多。
尽管如此，毫无疑问的是即使在消除超过半万亿美元的行政浪费之后，目前提供方支付费率仍有很大的削减空间。在国会预算办公室（CBO）关于单一支付者的报告中，模拟了两种提供方支付费率情景：高支付费率（HPR）情景假设对当前加权平均支付费率几乎没有削减；低支付费率（LPR）情景假设的削减幅度约为当前加权平均支付费率的10%。
在低支付率（LPR）情景下，医院的提供方支付率将比当前私人保险支付率削减50%，而医生和处方药的支付率则分别削减31%和38%。在这一LPR情景下，国会预算办公室（CBO）发现（I，II），提供方支付率削减所带来的节约（扣除用于减少行政费用的那部分削减后）实际上明显少于行政效率提升所带来的节约，即通过取消私人多重支付者健康保险模式所获得的节约。
当然，如果你选择进一步降低提供方支付费率至LPR情景以下，那么节省的费用可能会超过消除行政浪费的节省。但正如前文所述，这完全取决于你的调整幅度，只要保持医疗服务供应水平的需求不变即可。
在上述分析中，我隐含地默认了这样的框架：我们应该将行政浪费归咎于保险公司，而将提供方租金归咎于服务提供者。然而，某种程度上，提供方的租金也是由私人健康保险系统导致的。Medicaid和Medicare能够协商出比私人保险低得多的费率，就像单一支付者体系下的公共健康保险也能够做到这一点一样。只有在私人保险的领域内，提供方才能将费率推高到如此极端的程度。
这并不是为药企和提供方通过私人保险体系（以及专利制度）为自己谋取租金而开脱。这当然也是一种问题。但抑制这些租金本就是我们付给保险公司去做的事情。这就是他们的职责！我们每年付给他们数千亿美元就是为了做这件事，但他们却要么无法做到，要么拒绝去做，同时还用我们强迫支付给他们的资金来抵制任何政府干预的努力。
保险公司在这方面的失败不仅仅是无能。很有理由相信，这是恶意的。评论者们经常认为，保险公司希望降低提供方费率，因为他们想象如果保险公司能够降低费率，他们就可以获得更多利润。但根据医疗损失比率（MLR）规则，保险公司的行政开支（包括他们的利润）是以他们支付给提供方的费用为比例上限的。因此，提供方费率越高，保险公司实际可以获得的利润就越多。单个保险公司需要平衡高费率与吸引顾客的低保费之间的动态，但整个私人健康保险行业实际上从高费率中受益。
结论
基于以上所有内容，我认为将私人保险公司视为我们当前体系中的主要反派是完全公平的。它们直接导致了超过五千亿美元的行政浪费，并（至少间接）导致了榨干美国人的提供方租金。越快实现健康保险的国有化就越好。
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