导语：
3月26日、27日，人民日报“求证”栏目刊登两篇文章《哪些国家提供免费医疗》、《免费医疗可以实现吗》，通过本报记者对70多个国家的调查和对专家的采访，“证明”只有极少数国家提供完全免费医疗服务；通常人们所说的免费医疗国家在看病时仍需支付一定费用；如果实行完全免费医疗服务，势必造成资源浪费、医疗费用高速增长，造成巨大财政压力。（http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2012-03/26/nw.D110000renmrb_20120326_1-04.htm?div=-1 http://insurance.eastmoney.com/news/1220,20120327198270185_2.html ）
3月29日，人民日报又刊文《求证“免费医疗”引发网友热议 让老百姓看病不再贵》，人民网则直接以《人民日报论免费医疗不可行获网友支持》为标题进行转载。（http://politics.people.com.cn/GB/17525571.html ）
然而，事实果真如此吗？
请看看真正的网友民意
腾讯网3月27日做了一个话题《全民免费医疗并非理所当然》。（http://view.news.qq.com/zt2012/mfyl/index.htm ）其论述过程和逻辑与人民日报的文章大致雷同。从其小标题即可看出：
世界上不存在“普适医疗保险模式”
医疗不是免费午餐
……
不存在一个最好的医疗保险模式
然而腾讯网同时制作了一个投票：“你是否赞成实行免费医疗？”。截止笔者截稿，有至少一万四千网友参与，而96%的网友选择赞成实行免费医疗。
同日，另一大门户网凤凰网做了一个投票：“你是否赞同全民免费医疗只能是理想状态的说法？”（http://survey.ifeng.com/news/102.html#p=result ） 截止笔者截稿，有至少三千多网友参与，而超过70%的网友不赞成全民免费医疗只能是理想状态的说法。
即便是人民网的《人民日报论免费医疗不可行获网友支持》文章下面的网友表情，也大都是对该文的否定与愤慨。
而我们看该文章正文：
网友“胡锡进”：有人说“全世界只有20多个国家没实行免费医疗”，人民日报的调查证明这个说法没根据，是谣言……
“胡锡进”何许人也？他是人民日报社主办的《环球时报》主编，但尽然是“网友”！有拿自己人的“意见”做“民意”的吗？人民日报如此公然伪造民意，已经失去了基本的新闻职业道德。
民意汹汹：为什么医改这么难？
从网友的民意来看，大部分网友还是认为普遍的、高质量的免费医疗在当今是可行的。也许，这是因为大多数中国人对医疗改革之前中国普遍的医疗保障体系有着深刻而温馨的记忆。那时虽然物资条件相对匮乏，但从未像现在这样对医疗感受到如此重大的压力。
但我们仍然要正视，面对群众如此强大的呼吁，目前的医疗改革的还是受到极大的阻力。
那么，解决问题的思路在哪里？果真像主流舆论宣传的那样靠“医疗产业化市场化”来做吗？
其实，我们可以以医疗市场化产业化最充分的美国为例，来分析其医疗产业的具体情况，给我国的医疗改革以必要的借鉴……
1.美国的医疗现状
所谓成也萧何败萧何，人民日报记者浩浩荡荡地对70多个国家调查以证明自己观点，仔细分析反倒打了自己的脸。我们从人民日报的调查中，看到一个关键数据，“美国政府卫生支出占政府总支出的19.5%，私人卫生支出占卫生总费用的54.5%”。美国公共医疗投入是这些国家中最高的，而且私人医疗投入也很高。
近一步查证，美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家和大国中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。美国目前还有5000万人口没有医疗保险，依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。（为什么美国医改也这么难？——美国医改的前世今生 http://www.wyzxsx.com/Article/Class20/200908/99610.html ）
为什么花了这么多钱效果还这么低？钱都跑到哪里去了？要了解其具体的情况，可以参考下图
由图可知，美国的医疗市场领域中，利益相关方大致包括病人、政府财政、保险公司、医院医生和制药公司。其中，病人是获取医疗服务的主体，要承担一定的费用。图中箭头表示费用的流向。另一大支付方是政府财政，但财政并不直接付钱给医院，而是通过保险公司公共医疗保险来承担支付功能。病人也购买一些灵活的商业保险，同时享有公共医疗保险。因此，在美国的医疗体系当中，保险公司扮演着极为重要的中间角色。而购买医疗服务包括医院的检查化验、医生的处方和制药公司生产的药品。因此庞大的医疗费用最终流向医院医生和制药公司。
2.医疗成本高在那？
首先是保险公司。比如有文章分析到，有了保险之后，客观上会推高医疗费用。随着医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，总之会使患者负担更重。美国的媒体称之为医疗费用的螺旋式上升。奥巴马以他母亲为例，很多患者即使有保险，但在生命的最后时期，整天担心保险公司会以各种理由拒付，更担心很多医疗项目报销不了而支付不起。
另一块就是在医生和医疗机构层面。美国现行的医保偿付体制的还是很不完备，而且医生经常可能面对无休止的医疗诉讼，出于对这些问题的担心，美国医疗体制则倾向于让医生有激励地进行许多不必要的检查和诊疗。这凭空添加了大量费用。而且，由于医疗关系复杂，美国的医生还是必须花费大量的时间和精力于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼的事务。而这些时间本来可以更多地用于治疗病人。
第三块是制药公司，由于专利制度的维护，美国药品的费用一直居高不下。
3.医疗资源分配的两极分化
一方面是成本高，另一方面是嫌贫爱富，富人享受最优质的医疗资源，穷人却被丢弃。
美国著名导演迈克.摩尔（Michael Moore）（曾拍《华氏911》）制作了一部纪录片《医疗内幕》，揭露了美国医疗保险制度所司空见惯的黑暗一面。其中就有个典型片段，任职于保险公司的职业和医生在影片中主动揭露，其所在的保险公司会通过各种隐秘的手段增加“花红”给那些拒绝多病人的把关医生，以增加公司的盈利。其实这是一个典型的“撇奶油”过程，保险公司只把那些收入高、身体健康的人挑出来卖保险，而对那些贫穷、病史多的客户则添加许多苛刻的条件，以减少对他们的医疗支付来赚取利润。连奥巴马的老母亲都整天担心保险公司会以各种理由拒付，可见保险公司的心有多黑。（《医疗内幕》--医疗体制美国梦的真实写照 http://www.wyzxsx.com/Article/Class12/201007/169568.html ）
药品企业是嫌贫爱富，为了利润，医药企业会把更多投入用到富裕群体消费的高端药品市场中去。这些药品昂贵、利润高，而普通群体负担不起，被抛在医疗体系之外。
医生的嫌贫爱富网友大都有感受，这就不必过多论述了。何况在美国，医生是最体面的职业，这需要有充分的经济基础。
4.奥巴马的医改方案及受到的阻力
奥巴马推出的医改方案，其宏伟目标实际上是两个——“广覆盖”和“低成本”。一些医改的具体内容如下：
“政府应该严格管制商业保险公司的行为。应该规定保险公司不能“撇奶油”，也就是必须接受所有申请者，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费。而且应该防止保险公司缩小报销的项目，规定保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”(MINImum package of benefits)；
“联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，而对于低收入者，应该有穷人医疗保险的适合人群；
“政府应该压缩老人医疗保险支付给医院和其他医疗服务提供者的巨额费用，应该进行支付方式改革，以按价值付费方式(pay for value)代替传统的按服务项目和服务数量付费方式等。”
从这些内容可以看出，奥巴马的医改方案试图给医疗体系中的利益财团带上紧箍咒。
首先商业保险是靠“撇奶油”来盈利的，“全民医保”势必挤压商业保险公司的如意算盘。另一方面，要控制成本，必然将更多地使用便宜而有效的适宜药品、适宜技术，这样医药企业的盈利空间将会大大缩小。同时，医生协会也担心医改损害医生的利益。
因此，奥巴马必然遭受他们空前的反击与抵制。
医改方案的另一个阻力是意识形态层面上的。美国虽然是被认为世界上最自由开放的国家，但是美国也是一个价值取向非常明确的国度。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。
远在1935年1月17日，罗斯福总统首次在国会提出了实行由政府筹资的全民健康保险，会场上出现了经典的一幕，一个来自美国医疗协会的议员举着《共产党宣言》站起身来喊道：“主席先生，这些内容都是从共产党宣言第18页抄过来的，我有原稿”。
而奥巴马的医改方案也被美国右翼指责为“阶级斗争”。（http://gzdaily.dayoo.com/html/2011-09/20/content_1480372.htm ）
其实，美国也有很多政府管理的社会化公共服务，如警察、消防、邮政、公共教育和社区图书馆。但是这些社会化的公共服务却没有将美国变成“共产主义”。可见，意识形态争论的背后还是重大的利益。当然，按传统左翼的分析视角的确是可以用阶级斗争来解释的，只是“阶级斗争”的话语体系在美国被妖魔化了，反倒成了大帽子一个。
5.奥巴马医改方案的前途？
笔者在这里先不做判断，但可以提供一个例子给大家。
当年身为第一夫人的希拉莉.克林顿曾经在比尔.克林顿甫上任时就受委对医疗体制进行改革，但是很快就被国会山庄的共和党人和右翼媒体的铺天盖地宣传所围剿，最终医改方案挫败。而她受挫的惩罚就是“在白宫内不再提起它（医疗改革）”。7年后，希拉莉.克林顿的沉默终于得到“回报”，来自医疗保健财团的献金让她成功当选为纽约州的参议员！
由此可见，在美国，财雄势大的制药公司等财团，拥有多么大的能量，通过各种手段如在华盛顿的游说小组和政治献金，深刻地影响着美国国会阻扰医疗体制改革的努力。
知道什么叫做资本主义国家吗？知道什么叫做统治阶级对被统治阶级的阶级斗争吗？美国，是很好的教材。
（待续：中国医改怎么改；向《人民日报》拍砖，古巴——中国医改的榜样）
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