医改的成就和挑战
2009年3月新医改方案出台，至今已经六年，再过两年就和八年抗战一样久了。六年来，医改成就很大，医疗保障从少数人的特权变成覆盖全民的福利，基层医疗卫生机构从自负盈亏变成“吃皇粮、办官差”，初步恢复公益性。尽管这些成就还是初步的，但是从大历史的视角来看，都是了不起的成就。
然而，老百姓对医改的成就感受还不深。特别是公立医院改革滞后在很大程度上抵消了上述成就。一言以蔽之，当前医改存在的问题就是，“该花的钱花了不少，但是花钱的方式不对”。
这次医改要解决的问题，在宏观上是整个国家特别是政府医疗卫生投入过少，个人负担比例过高;在微观上则是公立医院营利性过强，以利润最大化为目标，和患者利益发生直接冲突。公立医院的逐利动机，刺激了规模和仪器设备的扩张，“以药养医”的机制又使得医院和药厂形成了利益共同体：医务人员大部分收入来自药品提成和回扣，药厂和医院都愿意多用药、用好药、用贵药，这个过程也滋生了严重的腐败。冰冻三尺非一日之寒，这些矛盾盘根错节，导致医疗卫生领域资源错配——过多资源集中于大医院，大医院的资源又集中于高成本的治疗环节，过度用药和过度治疗十分普遍，不仅增加患者压力，而且损害全民族的整体健康素质。
2009年以来，基本医疗保障覆盖面扩大，财政支出增加，但是由于公立医院逐利性的体制机制并没有触动，所以增加的投入反而加剧了医药流通领域的腐败、过度用药、过度扩张等问题，看病难、看病贵不仅没有解决，反而在一定程度上更加恶化。
据国务院发展研究中心2014年对全国9700户居民入户调查表明，三种医疗保险实际的报销比例平均只有40%左右，比前两年还出现了下降。全国9700户被调查居民有1685户在2013年以来为了看病曾经借钱或者变卖家产，占17%。在回答“您感觉家庭支出压力最大的一项是什么”的问题时，选择“医疗”的家庭最多，占27.2%，超过教育和住房。在医生建议住院的患者当中，有25.5%不住院，这一数据仅比2003年的29.6%降低4个百分点，比2008年的21%还出现了反弹。对应住院未住院的原因，有65.2%回答“没钱住院”。
这些情况表明，由于医疗服务体系（主要是公立医院）改革滞后，医疗费用增长速度已经超过医疗保障水平的提高速度，患者个人的负担仍是不断加重，看病难、看病贵仍然是最紧迫的民生问题。
这就提醒我们思考：为什么公立医院改革迟迟没有突破?回答这个问题，，需要对医改作一些政治经济学的研究。因为在世界各国，医疗都不仅仅是一个专业技术问题，而是重大的政治问题，受到政治经济体制、决策方式、利益格局以及社会思潮和舆论的显著影响。了解医改的动力是什么、阻力是什么，对正确推进医改是重要的。
危机和问题推动
中国的改革是问题导向的，医改也不例外。这次医改酝酿于上世纪末本世纪初，由于改革开放以来农村集体经济削弱和城市国有企业改革，到上世纪九十年代末，正规医疗保障的覆盖面下降到不足20%，特别是广大农民实际上没有任何形式的医疗保障，再加上这个时候农村尚未进行税费改革，是农民负担最重的时候，农村因病致贫、因病返贫，老年人大面积因病自杀，成为严重的社会问题。
另一次危机就是“非典”，非典最初的混乱暴露了公共卫生体系的削弱。当时照搬了一些经济学家所主张的“公共品和私人品分开”的理论，把公共卫生和医疗卫生体系割裂开来，导致疫情爆发早期去医院就诊的患者信息不能及时反映到防疫系统，造成信息不透明，酿成严重的恐慌，这场危机促成了医改的启动。
从世界历史上来看，危机也是推动医改的一个重要动力。这危机既包括经济社会危机，也包括医疗成本快速上升而带来的财政危机。比如，二战之后欧洲国家普遍建立了包括医疗保障在内的福利国家制度，就是为了应对资本主义发展遇到的危机和两个阵营对立带来的制度竞争。而从九十年代开始，欧洲国家进行医改，主要是为了控制医疗成本，以应对医疗成本上升带来的财政危机。
但是，靠危机推动改革的模式也有其显著的弱点。出现危机再改革，必然是一种事后补救式的，已经错过了改革的最好时机，需要付出更大的成本，而且也未必能够获得最好的效果。而且危机推动的改革往往会流于就事论事、头疼医头脚疼医脚，只着眼于解决当前的危机，而忽视进行顶层设计。
这个后遗症到今天已经表现得比较明显。当时为了解决危机，迅速提高了医疗保障标准，但是并没有同时充分考虑到改革医院的微观运行机制，这就是导致今天政府花了不少钱，但大部分都进了无底洞。
今天公立医院改革滞后，又可能孕育着新的危机。有些地方干部认为，有医保了，医改问题就解决了，起码在我任内不会发生恶性事件，就不必操心了。这种“不见棺材不掉泪”的思路，可能很快又会遇到新的危机，那就是随着我国经济增长进入新常态，财政收入增速显著下降，再不解决医院逐利的问题，那么很快就会遇到医保亏空的危机。特别是一些地方领导希望通过扩大医疗投资、鼓励社会办医、甚至鼓励盈利性型医院的方式来拉动经济增长，这是一种饮鸩止渴的行为。投资者办医院之后总要挣钱，这笔负担最终要加在财政和医保的头上。如果再不纠正，一个新的危机很快就要到来，现在就要对此有所准备。我们不希望下一轮医改再像上一轮一样，还是靠危机推动了。
“市场万能论”的影响
没有正确的理论就没有正确的实践。中国共产党是重视理论建设的党，理论是推动改革的又一个重要动力。医疗卫生是基本人权，必须以公平和公益为首要目标，这是自二十世纪以来连西方资本主义国家都普遍接受的理念，是人类文明进步的标志，是文明和野蛮的分界线，是一个政府是否为人民服务的试金石。
我国正式引入市场经济是在改革开放之后，从九十年代开始一度形成对市场经济的迷信，把医疗教育等民生领域推向市场，这也许是市场经济早期不可避免的过程。2003年开始的这次医改，实际上是对“泛市场化”的反思。2003-2006年，中国社会发生了一场围绕改革开放方向的大讨论，这场讨论的主题就是纠正过去对市场的迷信。其中医疗卫生改革是这场讨论的先声。最集中的表现是三篇文章：
第一篇是2003年香港学者王绍光《中国公共卫生的危机与转机》一文，提出“非典”暴露了对经济增长的迷信、对市场机制的迷信这“两个迷信”，提出“发展是硬道理，人民健康也是硬道理”。第二篇是国务院发展研究中心葛延风研究员主持的《对中国医疗卫生改革的评价和建议》研究，认为计划经济时期中国医疗卫生体制取得很多成就，而改革开放之后的医疗卫生改革总体上是不成功的，不成功就在于市场化、商业化的道路不符合医疗卫生自身的规律。第三篇是2006年北京大学李玲教授赴江苏宿迁考察其以完全市场化为方向的医疗改革，认为改革是失败的，看病难、看病贵的问题并未解决，反而带来了很多新问题，医疗卫生状况更加恶化。
这一时期的讨论，在一定程度上打破了“市场万能论”一统天下的局面，医改在总体上确立了“人人享有基本医疗卫生服务”、坚持公平性和公益性的正确方向。但必须指出，由于几十年来经济学教育的偏差，“市场万能论”者还大有人在，要真正实现正确看待政府和市场的关系，还有很长的路要走。
2013年以来，关于医疗卫生要回归市场化的呼声又起，一些地方和部门所采取的政策，如把鼓励私营医院作为拉动经济增长的手段，放松监管，在土地和税收方面对资本办医给予优惠、过度发展商业保险等等，都是理论和实践反复证明不成功的做法。一些人片面理解十八届三中全会关于“发挥市场在资源配置中的决定性作用”的说法，实际上，这句话是对经济体制改革的指导思想，并不是对社会体制改革的指导思想。退一步说，即使是在经济领域，发挥市场的决定性作用和更好发挥政府作用也是不可分割的一个整体，不能只讲前半句，更何况在社会领域。
在公立医院改革中同样有一些观点，是受了“市场万能论”的影响，比如，认为当前公立医院出问题是因为竞争不足，要鼓励社会办医来推动公立医院改革，实际上当前公立医院之间也存在激烈的竞争，问题是这种竞争的导向是盈利性，是错误的导向，即使是在资本主义国家，公立医院之间、公立和民营医院之间也主要是分工合作的关系，而不是竞争的关系。再比如，有一些观点认为只要放开医疗服务价格、放开医务人员自由执业，就能够解决看病贵的问题，这在理论和实践上也都不成立。西方国家也对医疗服务价格进行严格的管制，放开医疗服务价格客观上只能导致维持和强化医院的盈利动机。
所以，要推动公立医院改革，需要对医改中的方向性问题进行更深入的研究，加强理论建设，避免各种经验主义和教条主义。
要真正为人民利益而改革
影响医改方向的另一个重要因素是地方政府的施政取向，也就是地方政府采取更加倾向于资本利益还是更加倾向于普通民众利益的政策。
当前医改进入深水区，深水区的主要表现就是要打破利益格局。在医改当中，既得利益集团主要包括医药生产流通企业、商业保险公司、私人投资者和少数医院院长、名医，他们在旧的医疗卫生体制下获取了超额利益，而医改就是要限制这种超额利益，但这些利益集团有非常强的话语权，对政府部门、学术界和媒体都有很强的影响力。而医改真正的受益者——广大患者和普通医务人员，话语权相对分散，声音很难上达天听。
这就造成了在医改的各种建议、报告、论坛、媒体报道中，占主流地位的仍然是替这些强势利益集团说话的声音。例如，鼓励社会资本办医、鼓励商业保险发展、鼓励医生多点执业等措施，充其量是“锦上添花”、有利于少数高收入者享受更好的服务、有利于商业公司和投资者获取更高的利润，但是对解决“人人享有基本医疗卫生服务”的目标是相矛盾的。如果让这些政策牵扯了过多精力，就会导致公立医院改革没人管、推不动。
特别值得注意的是，在最近的“两会”上，少数来自医药行业的人大代表，不是把两会作为反映社情民意的平台，而是把大部分精力都用来为自己所在的行业牟取利益上，公开在两会期间“开小会”,为本行业争取特殊利益。
在这种环境下，真正从人民利益出发推动医改，是很难得的。安徽省和福建省三明市推进医改的过程中，都遇到了医药利益集团各种方式的抵制，包括找领导打招呼、以停药等方式相威胁等。这些地方的领导真正从人民利益出发，顶住各种压力，是很不容易的。随着反腐败的深入，这种状况将有可能获得好转。
习近平总书记在2014年指出：“改革任务越繁重，我们越要依靠人民群众支持和参与。”
医改告诉我们，中国共产党的群众路线，不仅仅是一种作风，而且也是工作方法，是执政的理念，是中国共产党的生命线。医改只有走到群众路线上去，真正以普通群众的利益为大，才能真正得到人民的拥护。
(《南风窗》2015年第7期，发表时略有删节。原题：医改不能总是靠危机推动)
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