医改是对国家治理能力的考验——
专访北京大学国家发展研究院教授李玲
新医改6年，有很多问题待解。基层医疗机构的积极性没有被完全激发，基本药物制度导致了价格机制和供应体系的变形，公立医院远谈不上破冰。是“公益性”的方向出了问题，还是改革不彻底所致?就这些问题，本刊专访了国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院教授李玲。
医改目前缺乏总操盘手
《南风窗》：从2013年下半年开始，中央层面的医改新政发布频率明显较前一年有所提高，从鼓励社会办医，到商业保险介入，再到解禁处方药网售，政策导向是否转向更市场，公益性为主导的第一阶段的医改是否已经遇到了瓶颈?
李玲：我不太认同这是向市场化转向。新医改到现在6年了，总体来说还是有所进步的，基层的老百姓最受益，新医改之前，大部分基层老百姓没有医疗保险，都是靠自付。现在医改的覆盖面已经超过了96%，大部分人都可以得到部分风险分担，这是一个非常大的进步。
2013年以后，医改总体推进确实是放慢的，原因之一是十八大换届，从中央到省市县主管医改的人都换了，但总体上谈不上是医改的转向，而且也不可能转。2009年的方案很明确，新医改要符合社会主义大国的定位、中国医改最需要解决的是基层医疗，这不是靠社会资本办医能解决的。
中国私人医疗机构的数量在世界上已经是最高的，超过了50%，北京要达到60%。但是它能起的作用主要是补缺，主力军还是公立医院，公立医院数量占比尽管在50%以下，但是80%以上的门诊、近90%的住院还是公立医院在提供。
我觉得2009年开始的新医改走到今天不应该分成政府主导和市场化两个阶段，可能应该分成“扩面”和“攻坚克难”两个阶段。相信下一步反腐的深入，会成为医改的推动力。
《南风窗》：新医改后的几年，个人医疗费用占比虽然在下降，但是个人绝对支出快速增长。政府投入越多，为什么医疗趋利机制反而越膨胀?
李玲：我觉得这是我们国家的宏观治理出了问题，医改走到今天实际上考验的就是国家治理体系和治理能力。医疗卫生制度是现代国家制度中一个非常重要的组成部分。进入现代社会，无论是德国的全民社会保险模式、前苏联的免费医疗模式还是欧洲国家的福利制度，以及发展中国家的医疗保障，都反映国际共识：保障老百姓的健康是政府的责任。这几年的医改反映出的不仅是医院、医疗体系的问题，而是整个国家治理体系和治理能力的问题。
从治理体系来说，我们尽管设定了医改方案，但是没有总操盘手。2009到2012年实际上是有总操盘手的，就是李克强直接领导下的医改办，但是十八大后机构调整把医改办并到卫计委了。总开关没有了，现在都是分开关，社保一块，医疗一块，为什么医疗费用会上涨，就是因为医疗、保险和药没有联动，各唱各的调。政府拼命扩保险，但这个钱都被药给吞掉了。新医改之前医疗费用只有1.2万亿，那时我们做的模拟仿真测算，国家投6000亿就能解决免费医疗，现在已经投了3万多亿，却离免费医疗越来越远。这些年的医改一直在缩小药占比，要破除以药养医，三甲医院的药占比都要控制在50%以下，这个政策会有效吗?控制药占比的目的是控制费用，但是如果对总费用不控制，医院肯定会多检查，做大分母。医疗总费用上涨这一块现在没人管，卫生部管不了，人社部和财政部也管不了。所以我们一直呼吁国家要有一个更高层面的健康委员会进行统筹，为百姓健康负责。
《南风窗》：现在医保部门也在尝试跟医院谈判控制费用，有些医院反映医保部门对费用的管制和支付还是比较严格的，目前这个谈判机制是对等的吗?
李玲：医保部门现在缺乏谈判的能力。第一，医保部门的首要目标是多收钱少花钱，只要不超支，它就觉得目标完成了;第二，医院、医生是信息的主导者，医保部门很难有效控制住医院，医院总有招来应对;第三，医保部门的控制力太低，现在平均报销率不超过50%，还有一大部分要靠自付，怎么能控制医疗费用?唯一能做的就是国家控制医院，但我们现在走的是相反的路，反而在放开价格。所以说，医改走到今天尴尬的局面是因为我们对现代国家治理体系不清楚，对政府该干什么、怎么干认识不清，能力不足。英国1948年建立的免费医疗体系一直持续到今天，2013年被评为全球性价比最高的医疗体系，人均医疗费用只有美国的1/3，就是因为它有一套非常精准的管理体系，环环相扣。中国应该按照这个方向走。
地方医改的成与败
《南风窗》：近两年“安徽模式”似乎出现了“市场化”的倾向，基本药物制度和“收支两条线”都出现了松动，而以私有化著称的宿迁模式也开始兴建公立医院，应该怎么看待这种现象?
李玲：从各个方面的数据来看，宿迁模式是失败了的，老百姓不满意，政府不满意，医疗机构没有得到发展，宿迁的老百姓都到外地去看病。仇和的落马表明以他为代表之一的瞎改革的路走到头了。医疗是一个严重市场失灵的领域，所有的市场手段在医疗领域都是起反作用的，靠市场结果就是医疗费用一路上涨。
这些年的医改，国家投了大量的钱，各个地方医疗服务的水平、能力都在改善。宿迁医院私有化之后，得不到国家的财政补贴，所以它的发展是节节后退的，人才留不住，技术水平也没有提高，所以政府意识到不行了，宿迁早就开始策划办公立医院，但重建公立医院的成本非常大。他们最初想把原来卖掉的医院再买回来，当时宿迁最大的人民医院以7000万卖给了金陵药业，宿迁政府后来出10亿、20亿都买不回来，现在金陵药业主要的收入就是来自宿迁人民医院。宿迁政府只好在离市区十几公里的地方重新建医院，现在已经投入了近20亿，建成可能需要不止这个数。
《南风窗》：宿迁公立医院是不是也存在超前的问题，一个550多万人的小城市建有2000张床位的大型医院，会不会是对医疗资源的浪费?
李玲：严格来说，宿迁不缺医疗资源，现在的问题是政府对医疗资源没有任何掌控力。没有哪个国家的政府手上没有公立医院，假设禽流感来了，派谁上去?有一个例子特别值得关注，最近中国派第三批医疗队到塞拉利昂援助抗击埃博拉，埃博拉肆虐的时候，美国出2000美元一天都雇不到人，没有人愿意去，中国派去了军医、公立医院的医生，而且真的把病控制住了。这背后还有一个故事，中国政府曾经给塞拉利昂援建了一座非常好的医院，有些官员觉得公立医院没有效率，医院建好了以后让中国的一家民营医院去运行，但是埃博拉一来，医院关了，人全部都走了。中国派去军医和公立医院的医生，首先是把那个关掉的医院启动。这就是为什么宿迁政府必须回头办公立医院的原因。
其实，医疗和部队、消防、警察类似，就是用来防范风险的，平时可能感觉不到。公立医院的起源就是慈善、教会，医院是人类创造出来的最复杂的社会组织，它兼具教堂、慈善、政府、学校、军队、企业、服务业、警察、心理方方面面各种功能，所有社会组织要有的功能，都能在医院找到。所以国际上都是以非营利医院为主，最市场的美国，营利性医院也不到15%。我们是要鼓励民营资本，但它不应该是改革的大局。民营资本办医在国际上就是两种形态：一个是捐赠，像洛克菲勒那样捐钱但是不插手，或者直接捐到公立医院;另一种就是像王永庆那样，完成了资本的原始积累后来做慈善，他的长庚医院就是非营利的。
《南风窗》：新医改的这几年最重要的工作是强基层，以基层医疗为抓手的“安徽模式”在全国推广之后，财政包揽基层医疗、收支两条线虽然改善了基层医疗机构的硬件，但医务人员以岗定编、固定薪酬的考核方式，使其服务积极性和能力不升反降。为什么会发生这种情况?
李玲： “安徽模式”起到了为全国医改探路的作用，如果没有“安徽模式”，医改绝对不是今天这个样子。安徽在基层将整个旧的制度破掉，建了一个新的制度。旧的制度就是挣钱。所以医改的核心就是政府要承担办医、管医的责任。安徽在基层把这条路给探出来了，政府如何办医、如何管医，人事制度的改革、激励制度、招标采购制度、怎么给乡镇卫生院拨款的保障制度，这是一个系统性的改革，建立了一个新的公益性的制度。而且，“安徽模式”实际上没有财政包揽，这是一个误解，安徽是一个穷省，他们的改革是逼出来的，只不过是把医、药、保险联动了，政府没有多花钱。改革的第二年，收上来的钱就已经大于支出了，所有财政投入打通了，然后按照绩效拨款，等于把蛋糕重新切，总量控住了。现在如果真正能按照“安徽模式”做，投入的3万多亿就可以把全国老百姓的免费医疗解决了。
但是实事求是地说，安徽医改已变样了。改革主导者孙志刚离开安徽到医改办任职后，安徽医改又在走回头路。很多人都把回头原因归结于基层医务人员没有积极性了，但其实安徽医改之初是有相关的人事制度改革的。2011年，“安徽模式”开始推向全国，推了不到一年就停滞了，很少有地方学到了安徽医改真正的核心。医疗机构最重要的是人，安徽医改让2万多不合格的基层医疗人员分流下岗，其他地方哪里有这样的?安徽的招标采购制度也是真动，其他地方也没有学到。
有人批评基层医改使得人都没有积极性了，因此否定收支两条线，我们要弄清楚是改革导致的，还是改革不到位。其次，基层医疗机构是弱势群体，它顶多是个改革的突击队，打开缺口后大部队要上去，否则基层是守不住的。设想一下，如果2012年公立医院改革全部铺开，现在可能会是一个完全不同的局面。这些年县级以上的医院拼命挣钱，医疗费用快速上涨，凭什么基层医疗机构穷着，他们怎么守得住?基层成了改革孤岛。
医改成败取决于主政者的取向
《南风窗》：安徽医改跟改革主导者的离开固然有关系，但它最初的制度设计本身是不是也有问题，为什么安徽新农合病人向上级医院和省外医院外流趋势增加明显?
李玲：任何一个制度设计都有它的不足，所以在运行中需要不断巩固和完善，安徽医改显然后续没有跟上。安徽医改之初要建立的新制度实际上是在跟人性作斗争。过去大撒把惯了，政府不管，不光不管，乡镇卫生院还是它的小金库。医改之后需要治理整合，而且把他们挣钱的渠道堵死了。如果对基层的考核、监管跟不上的话，就会催生新的赚钱方式，现在他们的做法是把病人转上去，上面的医院给回扣。其实这些都是有办法监管的，当年安徽搞得好的地方，对基层医疗机构有详细的考核，工资并不是固定的，而是优劳优得，如果干不干都发钱，一定是这样一个结果。
其实安徽的基层医改，让基层更多不是看病，而是预防，这是最重要的。我们现在就是看病看多了，去年全国的住院量是2亿，门诊量是76亿，人均看5次病，超过美国。安徽恰好是要把这个改过来，它的方向肯定是没有错的，但是操作上有很多问题，是改革不完善，环境不配套所致。
《南风窗》：地方探索一直处于比较活跃的状态，但大多侧重于某一个方面，并没有形成综合改革，“安徽模式”之后并没有形成一个可复制地方模式的原因是什么?
李玲：综合改革一定需要当地一把手的支持。仇和卖医院却一路升迁，这在地方起了非常坏的作用。我在地方做调研的时候，不止一个县委书记跟我讲，给老百姓提供免费医疗完全做得到，但我们看到的是郭宝成那么做了却“被贬”，从神木县委书记到了榆林市人大常委会副主任，明升暗降。官员看的是仕途，对比一下郭宝成和仇和，他们就会做出选择。所以，很多综合改革都是有“烈士”心态的官员在推。还有一个改得比较好的地方是云南玉溪，当时的市委书记孔祥庚也是因为快退了，才开始动医疗。所以，医改做得好的都不是有钱的地方，就看地方主官是不是真的把老百姓的利益放在心上。
警惕政府埋单的市场化
《南风窗》：很多学者认为基本药物制度是一个失败的制度，集中招标采购、零差价造成了低价药短缺，你怎么评价基本药物制度?
李玲：当年设计国家基本药物制度的出发点是以国家的信誉给老百姓定心丸。不能说它是一个失败的制度，我们从来就没有建立起基本药物制度，在新医改方案出台之前，基本药物制度就被利益集团给推翻了。2008年10月挂在发改委网站上的方案才算是一个制度，从生产、流通、使用到支付是一整套，但2009年方案出台就全变了。所以我觉得说基本药物制度失败是无稽之谈，因为压根就没有出生。
医改就是跟利益集团作斗争，医改的背后是整个制药产业的一地鸡毛。哪有一个大国是全世界买药吃的?即使要买也不应该付世界最高药价。本来13亿人的市场跟跨国公司谈判可以拿到白菜价的进口药，但是我们在宏观层面没有这个治理能力。
安徽的招标制度以一个省为单位，但跨国公司绝对不会在一个省降价。英国所有的药都由国家统一招标采购，跟跨国公司谈判。英国一旦定了价，欧洲都跟着它走。政府要以整个市场换价格，我跟跨国药企谈过这个问题，他们是愿意降价的，不过要有一个量的承诺，否则营销成本高，降价就是把营销成本给降下来。药是个特殊产品，一旦研发出来，生产一片药的成本是很低的，什么价都可以谈。我们在国家层面上没有人去宏观治理，以省为单位起不到作用，医院更谈不下来。
《南风窗》：对比中美两个大国的医改，两个国家实际上都面临意识形态、利益集团的问题，我们能够从奥巴马的医疗改革中得到什么启发?
李玲：我认为可以参照的就是中国医改千万不能美国化。美国是一个市场驱动的、碎片化的制度，现在最大的困境就是政府没有少掏钱，而医疗费用一路上涨，美国的人均医疗费用已经到9000多美元了，政府掏了近50%，走进了一个政府埋单的市场化。中国正走在这条路上，越买越贵。必须要离开这条路，否则医疗是个无底洞，不仅不能承担保障老百姓健康的责任，过度医疗还在损害老百姓的健康。同时，政府埋单的市场化也会损害执政基础。
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