认识中医－－脏腑、心与小肠的功能

　中医的藏象理论很多，这里我主要讲心与小肠的功能，希望更多的人能了解中医，虽然只讲心与小肠，但其它的肺与大肠、肝与胆、脾与胃、肾与膀胱等可以类推。

　脏腑，是内脏的总称。《内经》按照脏腑的生理功能特点将其分为三类：五脏：心、肝、脾、肺、肾；传化之腑【六腑】：胃、大肠、小肠、三焦、膀胱；奇恒之腑：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。五脏的共同生理特点是：化生和贮藏精气；六腑的共同生理特点是：受盛和传化水谷；奇恒之腑的共同特点是：形态中空似腑，功能藏精似脏。脏与腑的这些区别，并不仅仅是为了说明其在生理上的功能特点，而是它具有重要的临床指导意义。如脏病多虚，腑病多实；脏实者可泻其腑，腑虚者可补其脏等，已经成为指导中医临床的圭臬。

   中医脏腑的概念，是对人体内脏及其功能的总称。脏，《内经》称为“藏”，其义有二：一指藏于体内的脏器；二指五脏所藏的精气。腑，《内经》写作“府”，有府库之意。腑多为中空器官，又多与饮食物得贮藏、消化有关。脏腑，按其形态。功能可将分为三类，即：五脏、六腑和奇恒之腑。关于五脏的功能及特点，《素问·五脏别论》作了精辟的论述，其云：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也。”五脏的功能是“藏而不泻”，即五脏主藏精、气、血、津液及神，其特点是以充持盈满为贵，但又不能过度盈满而使藏气壅塞，故曰“满而不能实”。六腑的功能是“泻而不藏”，即六腑主管受纳、消化饮食物及传导、排泄糟粕，以通畅为要。六腑藏纳水谷的特点是“胃实而肠虚”、“肠实而胃虚”，而不能肠胃同时皆为实，否则即为“满”，故曰：“实而不能满也”。而奇恒之府的功能同五脏一样，是“藏精气而不泻”，其功能是隶属于五脏的。但既云“府”，则又具有“传化之府”中空的形态特点，故其特点是：形态似腑，功能似脏。中医研究脏腑，除以研究其生理功能和病理变化为主要内容外，还密切结合脏腑与形体、诸窍的关系。譬如肺脏，其基本功能是主呼吸，常见的病理现象为咳嗽、气喘，也就是说，呼吸、咳嗽、气喘都是肺所表现于外的生理功能和病理现象，可称为肺的“脏象”。中医通过对“象”的观

察，可以推测“脏”的状态。这是中医理论的核心，具有极其重要的理论价值和临床实践价值，也是我们必须掌握的重点。

  心与小肠

心，居胸中隔上两肺之间，形似倒垂的莲蕊，有心包络围护于外。《难经·四十二难》曰：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合，主藏神。”《医学入门》云：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。”心在五行属火，为阳中之太阳，通应于夏气。心主要具有主神明、主血脉之功，是统领全身的“君主”，《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也。”此外，心还有其华在面，充养血脉，开窍于舌、耳、主汗等功能。心脏与小肠腑相表里，二者存在着密切关系。小肠具有受盛化物、泌别清浊的作用，正如《素问·灵兰秘典论》所说：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”

    心主神明，或曰心主神、心藏神，是心的一个重要生理功能。神有广义、狭义之分。广义的神是指整个人体生命活动的外在表现，它通过人的形象、眼神、面色、表情、语言、应答、肢体活动姿态等反映于外；狭义的神则指人的精神、意识、思维活动。心主之神，不仅指人的精神活动，而且也统括了整个人体的生命活动。神明活动需要血液以养，故心藏神的功能基础就是心主血脉。心血充足，则精神振奋，神志清晰，思考敏捷，语言流畅，动作矫健；若心血亏虚，轻则失眠、多梦、健忘、神志不宁或反应迟钝，重则癫狂，甚至昏迷、不省人事。需要指出的是，神明活动除靠心之阴血滋养外，还需要心之阳气的温煦。而人的精神、意识、思维等活动，除心所主外，还需要五脏的整体配合，共同完成，只不过在五脏的精神活动中，心是主宰者，故《内经》称心为五脏六腑之大主。这也是中医不能分科的重要原因，毕竟中医研究的是活人，而不是死人。

    心藏神非为心主神志，1978年出版的高校教材《中医学基础》认为，“心藏神”为心主神志，其云：“古人之所以把心看作‘五脏六腑之大主’，与心主神志的功能是分不开的。”1984年的高校教材《中医学基础》则将“心藏神”的功能直言为“主神志”，并解释说：“心主神志，即是心主神明，或称心藏神。”这些论述，都把心藏之“神”简单地理解为“神志”，这不仅有失《内经》原义，而且把心的功能狭义化、片面化了。因神志与神明【神】在概念上差距甚大，难以等同。神志则单指意识，而“神”的意义则非常广泛。如“神志昏迷”、“神志清醒”即是指意识而言，而“神”则统指人的整个生命活动，包括了人的思维、意识、知觉、感觉、情感、记忆、智能、意志等多方面的功能活动。高校教材把“心藏神”的功能理解为“心主神志”，显然是不对的，这是误人子弟，这是一个非常应该注意的问题，不要读了七八年的中医，连中医的门都没靠近。

   神明所主之脏是心而不是脑！

   关于精神活动的产生，中西医有着截然不同的看法的。西医认为，人的精神、意识及思维活动是大脑的生理功能，是大脑对外界客观事物的刺激所作出的反映。而中医则把精神活动归属于心，并分属于五脏。随着中医西化，关于人的精神活动是由心所主，还是大脑的功能，现在的中医已经搞不懂了，他们也跟着西医一起喊“脑主神明”了。《内经》的“心主神明”说是中医藏象理论体系的一个重要内容，认为人的精神活动是由大脑所主，这是对中医的背叛。一个人不太高兴的时候，人们常说这人“心情不好”，为何不说这人“脑情不好”呢？面对一个坏人时，人们常说这人“没良心”，为何不说这人“没良脑”呢？其实中医的理论自古就深入百姓生活当中了，只是现代西医的侵略，使得人们思想混乱，不别是非，随波逐流。

心在志为喜声为笑

    人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。《素问·阴阳应象大论》

    心气虚则悲，实则笑不休。《灵枢·本神》

    多阳者多喜。《灵枢·行针》

    心气始衰，苦忧悲。《灵枢·天年》

   喜是心有所乐而达于外的表现，是主观愿望和客观事实相一致所表现出的一种满意情绪。喜志由心脏精气所化，因心主血脉是神志的物质基础。一般而言，喜对于人体有良好的调节作用，可以使其“气和志达，营卫通利”。但大喜过望，又可伤心，正如《素问·阴阳应象大论》说:“喜伤心”、“暴喜伤阳”，而令气机涣散。

  笑是喜乐时发出的声音，是机体表达心声的一种形式。因心“在志为喜”，故显露于外则“在声为笑”。笑不但是心喜乐的一种表现，而且又是舒缓心情的一种方法。但笑也要有一定限度，大笑不止、甚至狂笑，非但对人无益，而且会首先损伤心脏，常表现在神志失常的一些病变中。心之阴血不足，神明失养，则往往因喜之不及而见病人情绪低落，甚至悲伤欲哭。若有邪气扰心，或痰火蒙蔽，使心阳暴张，则病人多见亢奋不已，大笑不止，甚至导致狂证，临床称之为“笑狂”。因此，临床上治疗喜笑不休的病时，往往从心着手。所以，笑既不可无，亦不可过。

 心开窍于舌与耳

心开窍于舌，是说心与舌其气想通，舌为心之外候，这是古代医家通过长期的人体生理、病理现象观察所总结出的理论。舌的生理功能是主司味觉和表达语言，这些功能有赖于心藏神和心主血脉的功能支持，因此，如果心的功能失常就会导致味觉的改变和语言的障碍，那么，在临床上通过观察舌质的色泽、味觉及病人的语言状况可以判断出心的功能正常与否。如舌体红活荣润，柔软灵活，味觉灵敏，语言流利，则表示心功能正常；若见舌质淡白胖嫩，则为心阳不足；舌质红绛瘦瘪，为心之阴血不足；若舌尖红，疼痛，甚至生疮，则为心火上炎；若舌质紫暗或有瘀斑，则为心血瘀阻的表现；若心主神志的功能异常，则可见舌卷、舌强、语謇，甚或失语等。

    心开窍于耳，是《内经》有关心通外窍的另一理论观点，这也是古代医家对生理、病理现象长期观察所得出的结论。耳主听觉，其功能的发挥除依赖肾精的充养外，还有赖于心血的滋润和心神的主宰。若心功能失常，同样可以导致耳之听力减退、障碍、甚至丧失。如心阴血不足或心火亢盛，可见耳鸣、耳聋，或耳痛；心神失常，可导致听力障碍，甚至幻听等。因此，心开窍于耳同开窍于舌一样具有重要的临床意义，切不可后彼薄此。

   其实，心开窍于舌也好，开窍于耳亦罢，都是有其生理和病理的基础，都是古人长期临床经验的总结，只是认识的角度不同而已。只要符合临床，都有学习的价值。

心主血脉

心主血脉，是指心具有推动血液在脉管中运行的作用。心居胸腔，与脉相连，人体的血液运行于脉管之中，依赖心脏的搏动以循环运行于全身，心与血脉构成了人体的血液循环系统。在这个系统中，是以心为主导作用的，也就是说心为血液循环的原动力，所以《素问·痿论》说：“心主身之血脉。”周学海《读医随笔》则非常明确地指出：“凡人周身百脉之血，发源与心，亦归属于心，循环不已。”心推血液在脉中运行，主赖于心气的作用，同时也需要心阳的温煦作用和心阴血的滋润作用。心气充足，心阴阳气血充沛，才能维持正常的心力、心率和心律，从而使气血流利，百脉通畅，人则表现为面色红润而有光泽，脉搏节律均匀，和缓有力。若心主血脉功能失常，就会产生相应的病理变化，临床上可以通过心胸部感觉、面色及舌、脉之象来观察。如心气不足，则见心悸、心慌、面色无华，舌淡而嫩，脉虚无力；心血不足，则心悸、失眠、多梦，面色无华，舌淡，脉细无力或涩滞；心火旺盛，则见心胸烦热、失眠、面赤，舌红或舌尖红、起刺、疼痛，脉数；心血瘀阻，则心前区憋闷或疼痛，面色灰暗或青紫，舌紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。

　　心主血脉，“主”有主掌、主宰之义。心主掌血脉，这说明心与血脉的关系是一种主从关系，也就是说，心是主导血脉运行的，血脉的功能隶属于心之功能。心与血脉相互依赖，相互为用，共同完成人体的血液循环功能。

心部于表其华在面

“心部于表”是与“肾治于里”相对而言的，《素问·刺禁论》说：“肝生于左，肺藏于右；心部于表，肾治于里；脾为之使，胃为之市。”这是从五脏气机升降角度来概括其功能特点的，心为阳中之太阳，故其气机主出泄于表；肾为阴中之至阴，故其气机主入治于里；肝为阴中之少阳，其气从左而升；肺为阳中的少阴，其气从右而降。所以，心部于表就是通过心的气机主“出”的特点，将心之气血阴阳布散于表，从而使心与皮表的关系密切相关，这种功能是建立在心藏神、心主血脉的功能基础之上。心藏神、心主血脉的功能强盛，则心将其气血阴阳很充沛地布散于体表，尤其是面部，从而使皮肤润泽而感觉敏锐，面色红润而有光泽。否则，可使皮肤干燥枯槁、感觉迟钝、麻木或感觉异常、瘙痒、疼痛。《素问·至真大要论》概括为：“诸痛痒疮，皆属于心。”

　　由于心主血脉而部于表，而表面的血脉比较丰富，可谓“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”面部实为人体之华表，故心的生理功能是否正常，可以从面部的色泽变化表现出来，面犹心之花朵，故曰心“其华在面”。若心气旺盛，血脉充盈，则面色红润而有光泽；若心气不足，血脉亏虚，则面色无华、淡白或晦滞；再如心火亢盛，则面色红赤；心血瘀阻，则面色青紫等。故《素问·五脏生成篇》说：“心之合脉也，其荣色也。”

　　总之，心与面的联系反映了中医整体观的一个内容，亦是中医不能分科的理论依据。

心在液为汗

汗液是体内津液通过阳气蒸化由玄府【汗孔】排出于体表的液体，《素问·阴阳别论》所谓“阳加于阴谓之汗”也。因此，人体正常排汗，具备两个要素：一是阴津，二是阳气。这是人体生理之汗的物质基础，正如《温病条辨》中说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”由于汗液为津液所化生，血与津液又同出一源，因此又有“血汗同源”之说。而血为心所主，故汗亦为心所主，后世因之有“汗为心之液”的说法。

　　汗出是人体的一种正常生理功能，具有排泄浊物、调节体温、辅助肺呼吸及维持人体气体内外交换的作用，是人与自然相应的重要渠道。如《灵枢·五癃津液别》所说“天暑衣厚则腠理开，故汗出”，就是讲的调节体温作用的生理性排汗。人体汗液的正常排出，是机体“阴平阳秘”的表现，所谓“阴平阳秘”即阴精【统指津液、血液类物质】充盛、阳气固秘之意。这就是说要维持排汗的功能，首先需要阴精的充盛，阴精充沛，则汗源充足；若阴精亏虚，则必导致汗源不足，导致少汗或无汗；同时，若汗出过多，则必损伤阴精。《灵枢·营卫生会》篇所谓“夺血者无汗，夺汗者无血”是也。张仲景据此在《伤寒论》中提出“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”、“衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”等治疗禁忌大发，可谓是“血汗同源”、“汗为心之液”理论的具体运用。

　　其次，汗出需要阳气的蒸腾、固秘作用，只有阳气蒸化，才能维持对阴精的代谢功能，同时又通过阳气【卫气】司汗孔开合的作用，将代谢后的津液排出体外。若阳气虚弱，无力蒸化阴精，阴精凝而不化，可导致少汗或无汗，甚至水肿、小便不利等；但若阳气不能固表，则又可导致汗出异常，如自汗，甚至脱汗而快速死亡等。《伤寒论》中的少阴病里，因少阴心肾阳气极度虚衰，可致大汗淋漓、四肢逆冷、脉微欲绝等症，此时须急用四逆汤系列以回阳救逆，否则病人就会顷刻丧命。

　　正因为“汗为心之液”、“心主汗”，所以，发汗过多，不但损伤心阴，也常损伤心阳，导致心脏疾病。如今的医院一见感冒就急忙发汗，可谓杀人于无形也。于此可以看出《内经》“心主汗”之临床意义所在，不读《内经》不能为医也。

小肠主受盛与泌别清浊

小肠乃六腑之一，其上接幽门与胃相通，其下接阑门与大肠相连，迂回叠积于腹腔内。《内经》指出小肠的主要功能是主受盛和化物，《素问·灵兰秘典论》说：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”所谓“受盛”，即承受、接受的意思，犹如以器盛物一样。“化物”，即使物质【水谷或水谷精微】变化、消化或化生。小肠的受盛功能主要表现在两个方面：一是小肠接受经胃初步消化的饮食物；二是这些饮食物在小肠内必须有相当时间的停留，以利于进一步消化和吸收。小肠的化物功能表现在：将经胃初步消化的食物，再进一步进行消化，并将其一分为三：经消化后的水谷精微交由脾转运全身，其中的糟粕输送到大肠，而无用的水液输送到膀胱。正如张介宾在注解《素问·灵兰秘典论》中说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”后世把小肠这

种“受盛化物”的作用称之为“秘别清浊”，在水谷化为精微的过程中发挥着重要的作用，是脾胃升清降浊功能的实质体现。因此，小肠的功能失调，既可以引起浊气在上的腹胀、腹痛、呕吐、便秘等症，又可以引起清气在下的便溏、泄泻等症。

　　２０１１年７月１８日晚

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