100年搞不定的美国医疗改革
沈克明
如果从1945年11月19日，杜鲁门总统在国会上提出为全体美国公民提供医疗保健服务的方案受到抵制算起，美国的全民医疗改革已经折腾了64年。2009年9月9日，奥巴马在两院联席会议上发表演讲说，医疗改革在美国的议事日程上将近一个世纪，但是政府一直未能实现改革。“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个”。奥巴马是有勇气的，但奥巴马的话是会落空的！
美国医改反对派的论点是，奥巴马在推行“社会主义医疗”。9月12日，在华盛顿抗议医改的游行队伍中，不要“奥巴马——社会主义”标语尤为明显；而在1948年，杜鲁门总统的最大反对派美国医疗协会（American Medical Association，简称AMA）指责杜鲁门与社会主义共产主义有瓜葛，称全民医疗体系将成为社会主义侵入政府机构的一扇门。
奥巴马是否在推行“社会主义医疗”？有人说“是”，有人说“不是”。“资本主义”与“社会主义”这二个概念有点复杂，我们先不论“主义”，把几千页的美国医疗体系章程抽出最现实的内容，晒一晒，请大家分析美国现有医疗健保制度的利与弊。
现有美国医疗保险制度
我们来设定8个假如，很简单通俗的讲述现有的美国医保：
1．假如奥巴马是成年单身，年龄在21至64岁之间。月收入在867美元以下。他可享受政府的“低收入健康保险计划”，去私人诊所看病，付挂号费5元至10元，去医院看病，挂号费30元。取药付费6元至3元。（正牌药付6元，副牌药付3元，一次看病配三种药，拿正牌药共付18元）。手术，住院免费。如果奥巴马夫妇二人，月收入在1167美元以下，二人共同享受此待遇。夫妇有21岁以下的孩子，根据人数与年收入有表格对照，全家可享受此待遇。（以上是纽约州标准，各州不同）
2．假如奥巴马在联邦，州，市政府各部门工作，包括邮政局，公立学校等， 员工与其家属均享受医疗保险，政府部门出钱选择保险公司购买医疗保险给雇员与家属。保险计划各有千秋，但员工与其家属生病就医，挂号取药，一般出资几元。住院手术免费。
3．假如奥巴马在大型私人公司工作，包括花旗银行，西北航空，可口可乐等，公司出钱选择保险公司购买医疗保险给雇员，80%的公司买的医保不含家属，一些公司根据员工的年资，要员工自承担10%至20%的保险费。个人就医，挂号取药，一般出资几十元。住院手术免费或自付500至1000元。
4．假如奥巴马在私人中小企业工作，中小企业老板出钱选择保险公司购买医疗保险给雇员或不买或给一部分员工买。员工得到的医疗享受基本与大型公司一样，好坏取决于老板化多少钱买的保险计划，员工自付多少钱。
5．假如奥巴马是一个体户或自由职业者，一人小店老板，一人律师事务所，画家等，看病要花钱，除非自己掏钱向各保险公司购买医疗保险。2009年9月16日，美联社报道，现在夫妇二人之最基本的医保费是13375美元/年，平均每月1100多元。
6．假如奥巴马原5万年薪，家有汽车房子。现失业。老婆有工作，但那怕老婆的年收入只超过政府制定的低收入界线一元钱，奥巴马不能像享受低收入健康保险计划，就没有医疗保险，除非老婆在政府部门或非常好的企业上班。
7．假如奥巴马65岁退休，在美国工作记点到达40点（一年最多4点）， 他的退休金低于政府制定的低收入界线，就可以享受白卡（medicaid）待遇, 挂号取药，住院手术全部免费。如果退休金高于政府制定的低收入界线，享受红蓝卡(medicare)待遇，根据收入，要付不同比例的医疗费。退行老人的医疗保险是由联邦与州政府承担，因为员工在职时的薪资里已扣除医保税金。
8． 假如奥巴马是非法移民，非公民无绿卡无合法身份在美工作，只要收入低于政府制定的低收入界线，有些州政府也会给与低收入医保待遇。但大部分非法移民与在美国小商店，餐馆，洗衣房，面包店，菜场，理发店的雇员或临时工，家庭主妇，流浪汉，拾荒者等基本上都没有足够钱买健保。
1986年，美国政府通过的一项联邦法律，规定任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外，见死不救。如果医院见死不救而受到控告，医院将处罚整改！如果在急诊过程中发现该病人没有医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划买单。
医改方案割了谁的肉
现在奥巴马是美国总统，身为总统，面对于现在医疗保健体系，令他头痛，痛心与担忧的问题是，美国政府每年花在医疗保健上的资金高达两万亿美元，却有近5000万人享受不到任何医疗保险。在过去的12个月，有超过600万的美国人丢失了医疗保险，平均每天有1万7000人失去医保。政府预计从2008年到2018年，医疗开支平均每年将增长6.2 ％ 。到2018年，美国医疗支出将占全国经济总值的五分之一。如果不改革美国的医疗保险制度，现有的医疗制度将使美国破产。
民主党在6月19日提交一份了1018页的医改计划草案。健保改革主要措施有三条，创设一个保险交易所，让想买保险的个人与小企业可在私人公司与公营保险之间做自由选择。政府成立名为健康选择管理局（Health Choices Administration）的独立单位，与各州一起担负监管保险交易所的责任。 第二，美国合法公民须办理购买健保，企业必须给员工买健保，支出费用可抵税。否则将面临2.5％的所得税处罚。非法移民不得享受全民健保计划 。第三，对有钱人增税，年收入高于35万美元增2 ％附加税，年收入高于50万美元的家庭增3 ％附加税，年收入高于100万美元的增5.4％附加税。政府将用10年时间来筹集5,440亿美元用于医疗体系。
9月16日，民主党参议员Baucus，又提出一个折中计划，以州为单位建立健保交易市场（exchange）计划不变，但取消了建立公营保险公司的计划，而改成立一个有各州政府主导的合作保健社。美国合法公民须办理购买健保的计划有了细节说明，从2013年起，收入在联邦贫困线300%以下，根据收入不同获得政府不同补贴，在联邦贫困线300%至400%的人，保险费超过收入13%的费用由政府补贴。如果这些低收入的人不买保险，将罚款750至950美元，家庭罚3800美元。
奥巴马的医疗健保改革计划的核心是成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，帮助压低价格，制止私营保险公司拒绝有病不能入保限制及作弊，官僚及不择手段追求利润的作风。奥巴马说，医保费用的增长速度是工资增长速度的三倍，医保费之昂贵到达了“花掉一个家庭全部预算”的地步，保险公司“精选”患者、使自己利润最大化的日子行将终结。而保险公司回击说，奥先生搞“社会主义医疗”将使私营保险公司纷纷倒闭。奥巴马再次反击道：“私营保险商先是认为政府办不成任何事情，现在又担心会把他们赶出市场，这不合逻辑！事实是，医疗保健制度已经影响到美国的金融安全以及每个美国人的福利，它影响到国家整个经济稳定。”事实上，美国私营保险公司在改善医疗服务上无所作为却为了谋取更多的利润而不择手段。政府的医改是要纠正政府拨给保险公司的不必要津贴上浪费的、没有得到有效利用的巨额资金的政策。
保费节节升高，是美国的医疗系统中“第三方”收费制度造成，病人出钱向保险公司买健保看病，医生给病人看病后，向保险公司开单要钱，保险公司再为病人买单，付钱给医生。医生看完病要拿到保险公司的钱至少三个月，多则一年。持保病人看个感冒，付10元挂号费给医生，医生十五分钟查诊，但诊所医疗财务专员发给保险公司的账单是上千元的治疗费，保险公司财务专员根据折扣比例，只付给医生几百元，而保险公司再现政府索取医疗补贴。这个过程中，持保病人还要掏钱买药，虽不用付一分就诊费，但他作为人头，给医生与保险公司赚了一票！
这就是美国的医管制度，美国的医疗管理系统可以说是世界上最落后的官僚体系，这种管理成本占医疗总费用的31% 。每一元的医疗费中的0.31元化在paper work 公文往来之上。全世界没有一个国家的医管成本超过美国。奥巴马说，这是“浪费与滥用”！实质上是资本主义本质的体现，私营者不择手段赚钱，甚至“合理”的欺骗！2009年10月6日，美联社报道美国黑帮跨入医疗欺诈，从2006年到2008年，FBI在南加州与弗罗里达州共逮捕了61名纽约的Bonanno黑帮家族成员，这个黑帮集团通过各种手段取得有政府健保的流浪汉，单身老人，诊所患者的就医卡与社会安全号，伪造医疗账单，向政府要钱。被捕的黑帮成员承认，造假帐骗钱比贩毒的风险小，每天轻而易举可得二三万美元，抓到关十年要比贩毒获终身囚禁好得多。
再讲个流传的小故事：一个从医50年的老医生把儿子培养成医生后，对儿子说：爸爸累了，想跟你母亲到欧洲度假一个月，诊所交给你打理一下好吗？孝顺儿子一口答应。一个月后，父亲从欧洲回来，儿子给老子汇报情况时高兴地说，爸爸，告诉你一个好消息，马莉娅的病，我只给她看了二次就治愈了！老子听了，没有赞扬儿子的高超医术，叹了口气说，儿子，你知道吗，马莉娅是供我们买房子，供你读书，供我们吃喝玩乐……，现在她不用供了！
这位玩世不恭的老医生道德品质正是目前美国为数不少的私人医生与一些健保业的写照！
除了私营保险业极力反对医改之外，二是小企业主联盟也是主要反对派，企业必须给员工买健保的政策导致小资本家的利润减少，虽然现有政策要求小企业给全职员工买健保，但聪明的资本家录用雇员，只给他一周32至36小时工作，差法定一周40小时为全职员工几小时而逃避给雇员买保险的规定。有一个曾在劳工局任职的先生撰文说：中小企业老板故意不让员工上满班，以便将他们归为“半职”员工情况很普遍。劳工部门收到的投诉相当多。一名30多岁有一个孩子单身母亲在商场当收银员。老板只准许她每个星期工作36个小时，每小时6.8美元的工资，没有任何福利。扣除部分税后的每月工资不到1000美元。她只得辞去工作，向政府申请社会福利，每月领取800美元以及200多美元的食品补助，并得到政府提供医疗的保险。
类似这位商场老板的小企业主在美国相当普遍，为追求更大利润，把员工医保的“球”踢给了政府，让政府背上了非常沉重的包袱。
诺贝尔经济奖得主克鲁格曼说，医改正所以困难，因为政府受阻于太多私营保险，药业，医生，小业主等团体与个人。
医保是“商品”还是“权利”
奥巴马总统9月17日在马里兰大学演讲是说：“一旦我签署了保健改革方案，如果你们诸位因生病而被健保公司弃保，他们是犯法”！在奥巴马看来，健保是公民应享有的权利！这是“社-会-主-义”思想的表现。美国的一些网站博客，经常出现奥巴马要把美国演变成社会主义的言论。
私有制发展到最高阶段，也就是资本主义发展到一定阶段，社会主义的思潮必然会出现，政府要进行公私制度调整，财富重新分配，这样的行为必将触及既得利益者，必然会遭到阻挠和反抗。中共中央党校社会发展研究所韩云川教授对“社会主义”的再定义是：“社会主义是资本主义的替代物。它既要克服资本主义的弊病，又要继承资本主义的文明成果。社会主义是使人自由发展的社会。人的自由发展需要雄厚的物质基础、充足的时间保证和良好的社会环境。从某种意义上说，发达国家的社会主义或说共产主义正在实现中。”
部分议员支持奥巴马，认为健保是“权利”，是当今人类社会生存的基本需求。华人王先生在餐馆工作16年，无健保。因长期劳累得肝硬化病，血从口中喷出，急诊住院，家人已备冥衣。经医院专家会诊抢救，病情稳定。住院15日，嘱出院等候换肝，约过了一月，肝到，王先生入院换肝，60万美元，政府买单。王先生分文不出。王出院已8年，政府配上护工，每日上门照料，王先生也分文不出。常见王先生到超市买菜，面色红润，气色极佳！
这样的事例，不胜枚举。政府为健保是“权利”，是当今人类社会生存的基本需求而付出了巨大的开支！韩云川教授说的发达国家的社会主义或说共产主义正在实现中，也许依此为理。
一位加拿大的护士在美国医院交流学习之后，在自己的博客上写道：“美国充斥着五花八门的商业性医疗广告, 从药品, 到临床, 到医生，各种广告五光十色, 使人们难以判断医疗质量和治疗效果。美国医疗中另一个肤浅的现象是医院宾馆化，大理石装修的大堂, 昂贵的百花丛生, 甚至流水喷泉。华丽的装饰掩盖了医院的真正功能。表面现象遮盖了谎言“医院员工不足”。医院内感染蓄势待发。加拿大的医院和世界其他许多地区一样，没有奢华,只有单调的绿色墙壁。以多伦多很多医院为例，大堂内设有洗手装置，鼓励进出医院的人们使用。医院里越来越多的”生意经”正在浮出水面，颅脑和脊椎创伤康复专科列出长长的等待被批准入院的病人名单，医院市场部的工作人员花费了大量的时间和精力来确认这些病人是否能够支付得起医疗费用。。。。。”
美国的私营保险，药业，医生，小企业主认为“健保”是商品， 药能免费给吗？医生能免费就诊吗？生病去医院看病与饿了上餐馆吃饭是一件事，吃海鲜比吃蔬菜贵，要得到好的治疗就要多付钱。不付钱，少付钱，要想看病治疗，那么我们私营保险，药业，医生怎样生存？
西方经济学家认为，一个最理想最有效率的经济体系是依靠市场的自动调节来达到平衡。美国从建国起，自由主义经济一直是主流，一旦政府对自由市场进行干预，社会上必然出现一种天然警惕和反感，从而聚集成了一股强大的反抗力量。
货币捆绑了美国政府，华尔街的大亨给美国政府套上解不开的至槁，私有化的保险公司，医疗所，药厂，大小企业主也拉紧了悬在美国政府脖子上的一根绳索。200多年来，无政府主控的，放任的自由市场经济体系给美国带来不可估量的社会，政治，经济冲击，危机导致国家破产的火焰步步逼近，在美国历史上，杜鲁门，罗斯福，克林顿，奥巴马一届又一届的总统已经意识到了这点。但人类社会意识的统一要经过百年千年的漫长过程，美国现有的医疗体系有道德的一面，有险恶的一面，这使健保是“权利”还是“商品”的争议更加复杂化，短时期内不会结论。
奥巴马总统誓言要对金融市场改革，医疗健保改革。但在9月14日李曼兄弟破产一周年之际，奥巴马去华尔街发表政府要加强金融证监改革的演说，没有掌声，只有嘲笑与白眼。民主党的医改方案改了又改，预计，最后一定会像克林顿当年一样，只搞个修正吧了，今天无论哪一个修正案通过与否，它与奥总统心中的全民健保目标会相差十万八千里！美国的医改100年也搞不成，除非有一场实质性的革命！
2009/09/20纽约
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