奥巴马医改：看清历史，走错路
21世纪经济报道 熊敏 华盛顿报道
“我希望各位重新考虑我们的提议。”
1月27日，美国总统奥巴马发表其首份年度国情咨文时，对其执政第一年自己拟定的头号议题的成功信心大减，用词多带恳切。
与此前的多次医改演说一样，当天，从创造就业、推行贷款、刺激出口，到对大型金融机构征税，奥巴马雄心勃勃而贴近民心的承诺一次又一次赢得了在场听众的掌声。
阵阵掌声掩盖的是过去一年中，奥巴马不断努力、先后五次为医改立法设定最后期限，但次次落空的尴尬事实。
奥巴马在医改立法中步步后退，却并未能“以退为进”， 在最后关头换来象征性的胜利，其与国会周旋和“施政能力”很难让人对2010年的“新政”乐观起来。
“他经验不足，还不明白国会是怎么运作的”，一位曾经帮助奥巴马医疗改革的资深参议员格拉斯利（Charles Grassley）日前说。
更糟糕的是，民主党在参议院失去通过议案的多数地位，奥巴马要面对一个更加复杂的国会，医改和其它一切议案的通过都面临更大的阻力而蒙上阴影。
医改阵营片片瓦解
“我对国会的要求是：不要停止改革，我们的工作已接近完成，让我们尽力做到最后。”27日，奥巴马就其医改方案对国会说道。
医改是奥巴马2008年竞选时许下的诺言。2009年9月9日，面对参众两院议员，奥巴马再次动情地表示：“我不是第一个进行医保改革的总统，但我决心成为最后那个让改革实现的人。”
这项工作原本在2009年年底时已经看到成功希望，按照日程，2010年1月国会开始合两院文本，等待最后提交奥巴马签署通过。但随后一个月发生的事情让医改情形急转直下。
2010年，1月19日，共和党候选人Scott Brown意外赢得马塞诸塞州参议员席位，打破民主党在参议院的绝对多数。而“消灭奥巴马医改”正是这位共和党新议员的竞选纲要。
早在2008年5月总统竞选时，奥巴马竞选团队就提出了医改方案“健康美国计划”，后被扩展为“奥巴马-拜登健康美国计划”。
这份计划的核心内容之一是，建立医疗保险交换系统。该系统将把医保产品像股票一样投放市场，个人和中小企业可以联合起来到该体系下择优选购商业医保。与此同时，该计划允许州政府向市场提供“公共医保选择”。
目前，美国3亿多人口中，70%的医保由私营保险公司提供。此外，除去65岁以上的老人和部分小孩能享受联邦政府支付的医保外， 约5000万人没有医保，医保基本是市场主导。
美国经济政策研究中心总裁贝克（Dean Baker）分析指出，奥巴马计划的关键就在政府提供“公共医保选择”，政府介入，保障了低收入者的医保，也能通过公私医保竞争，降低医疗价格。这样市场便由原先的私营保险企业独大，变为公私并立。
2009年3月5日，奥巴马带着这样一个公私合营设想的医改计划，与100多名国会议员，以及医疗利益集团讨论医改细节。从医药公司到医院协会、美国最大医疗保险公司蓝盾和蓝十字均有派出一把手出席。
由于“全民医保”的承诺意味着5000万人会被纳入医疗保险，一开始奥巴马的医改计划对制药集团存在一定的吸引力。美国媒体2009年8月8日仍然判断，美国药物研究和制造商协会的许多注册企业准备出资1.5亿美元帮助奥巴马推动医改立法。
保险公司当时也不十分担心可能受到冲击。美国百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）新泽西分公司的市场分析师Maggie（化名）告诉记者，政府能够提供的保险质量肯定远低于私人保险公司的产品，因此，后者并不特别担心政府医保带来的冲击。
医生是“反对者”，因为“医生害怕改革会影响自己的高额收入”。Norm Apter说，但他们开始时“保持沉默”， Apter曾是南加州Pepperdine University历史系助理教授，刚赋闲在家，没有购买任何保险。
不过，有保险公司很快读出了全民医保方案的另类含义。4月，一份调研报告打破了平静。列文健康保险政策研究所宣布：如果引入政府公共医保选择，目前使用商业医保的人群中将有五分之二会转向公有医保。
报告公布一周后，美国医疗保险协会（AHIP）主席伊格纳格尼（Karen Ignagni）和斯洛塔联袂拜见了参议院金融委员会全体成员，反对政府提供公共医保。
医生们的沉默也并非不作为，自奥巴马启动医改，美国医师协会一直雇佣诸多说客狙击法案，“医生为了在医学院的学习支付了高昂的费用，这些都需要收回来”，Norm Apter说。
2009年6月，一贯沉默的医师协会开始发飙，公开反对医改。医师协会表示：“为65岁以下的健康人提供公共医疗保险不是扩大医保范围、减少开支的最佳办法，不仅如此，这样还可能挤垮为70％美国人口提供服务的私营保险业者，致使财政开支扩大，纳税人的负担也将加重。”
三大医保利益集团之一已经呛声。
在医保利益集团的压力下，白宫的立场开始动摇。
8月15日，奥巴马在科罗拉多州发表演讲表示，由政府推出公共医保计划，只是医疗改革的其中一小部分。8月16日，美国卫生部长西贝利厄斯更是表示，奥巴马总统政府主导“公共医保”的建议不一定势在必行；参议院金融委员会提出由非盈利性合作社提供医保，也能满足白宫在医疗保险领域制造竞争的目标。
“允许非政府机构参与市场，将给企业控制甚至消灭公共医保提供机会。”迪安娜说，企业可以轻松地以改头换面注册成立非政府机构，与此同时，那些失去政府支持的真正的非政府机构也难于同企业在市场中竞争。
不过，奥巴马在8月依然坚信，“政府推出公共医保计划是提供竞争的最佳方法。”为此，他试图稳住保险公司。在9月9日的演讲里，他说：“我可以告诉医疗保险公司，我不是要抢你们的饭碗，因为你们雇佣了很多我们的邻居和朋友（有利于美国人就业）。”
然而，精于计算的保险公司怎会轻易上当。7月15日，参议院健康委员会通过了包含“公共医保”的草案。此后，保险公司就彻底“翻脸”，在全美宣传抨击医改“增加美国财政赤字”。美国负责任政治中心披露，2009年，保险公司投入10亿美元游说资金，狙击医改。
10月13日，与保险公司关系密切的参议院金融委员会修改了众议院医改版本。政府提供公共医保的计划被替换，该方案建议“由政府补贴保险联营公司提供低成本医保计划”。
“没有公共医保，奥巴马根本不可能把医疗成本降下来。”北京大学经济学教授李玲告诉记者。
奥巴马曾雄心勃勃地表示，他精心设计的医改方案在20年内减少财政赤字1万亿美元，如今这一承诺已经前景难料，而普通百姓尚未看到或预料到可以买的起的医保出现。
在医疗利益集团的强大压力下，美国的民意也开始发生变化。从8月休会开始，原来越多支持医改的民主党议员受到舆论围攻。奥巴马的医保改革阵营迅速瓦解。
至此，奥巴马医改方案片甲不存，赤字不仅不减少还可能提高，公共医保被偷梁换柱，许诺民众的蛋糕匿于无形，三大利益集团中的两大走到了反对面，不管通过与否，医改案的实质结局已经铁定。
原定于2010年1月份要合并形成两院的文本没有了影子。但奥巴马仍然锲而不舍，“这不是为了政治利益”，27日，他进一步降低调子继续游说他的国会听众，“如果两党能提出更好的方案来降低保险费，减少赤字，覆盖未投保者和老年人保险，改善保险公司陋习，我也非常欢迎。”
看清历史，走错路
医保阵营的瓦解，一一展露在国会的政治过程中。
回顾奥巴马医改的教训时，迪安娜说道，奥巴马错就错在把立法任务交给了国会，“他把权力都给了国会，现在他成了弱总统”。
不过，奥巴马们这样做，是有所殷鉴的。
1990年代，克林顿政府也大张旗鼓地推行过医改。当时，克林顿把1000多页的医疗改革方案以既成事实丢给国会，很快被后者束之高阁。
前车之鉴，奥巴马决定医改立法的具体工作交给了国会民主党人。“总统权力有限，只有依靠国会立法才能促成重大改革。”迪安娜述说，显示与国会交手所需的高超而艰难的政治智慧。
6月，众议院顺利制定了与奥巴马意愿十分接近的议案初稿。17日，参众两院各委员会开始审议议案。
奥巴马让权国会初尝甜头。“议员历来小心维护自己权威的，你得让他们有主人翁感。”奥巴马的顾问戴维·阿克塞尔罗德这样理解。奥巴马给了国会一个医改框架，把立法细节交给五花八门的议员们。
但是，奥巴马很快就发现，他看清了历史，却没有找对路，事情并非非此即彼。即便是民主党议员，其复杂利益也足以让看起来美好的医改方案陷入泥潭。
7月，50多位众议院保守派民主党议员由于担心赤字问题，开始拖延众议院最后一场医改议案修订会。“这些人是奥巴马首先要团结的。”迪安娜告诉记者。7月29日，佩洛西代表这些人和奥巴马达成交易：奥巴马放弃强制小企业主为员工买保险的条款，这些议员投票支持奥巴马。
8月，刚刚在众议院涉险过关的奥巴马在参议院金融委员会陷入苦战。民主党（含独立党）在参议院的票数刚够立法底线——60票，只有团结每一名能团结的议员，法案才能过关。
为了争取支持，奥巴马当时多次请金融委员会主席博卡斯来白宫共进午餐，派出在国会人脉极厚的总统幕僚长曼纽尔笼络博卡斯和他的家人。
但是，10月13日，该委员会还是删掉了众议院医改版本中，政府提供公共医保的计划。该方案建议“由政府补贴保险联营公司提供低成本医保计划”。
不过，在金融委员会提交方案到参议院最后投票之间，参议院各个委员会还要进行合议。因此，奥巴马试图力挽狂澜，在白宫的努力沟通下，参议院多数党领袖雷德试图把“公共医保”内容写进参议院最后版本中。
但这一努力遭遇一名独立党议员利伯曼的反对。利伯曼指出“公共医保”将增加政府负担，拒绝接受该条款。事实上，利伯曼与保险公司关系密切，其所在的康涅狄格州是美国保险公司最集中的州。
由于这位“公共医保终结者”的抵抗，2009年12月24日，参议院通过的是没有“公共医保”的法案，彻底改变了奥巴马最初的全民医保方案。
李玲评价道，没有公共医保，“奥巴马的医改就是失败”。
虽然如此，在2009年结束时，奥巴马还是看到收获一个“形式上胜利”的可能：参众两院分别通过了各自的医疗改革法案，只待两院合议，医改法案便可请总统签字生效。
“我们终于要改革这个问题重重的体系了。”奥巴马在12月24日祝贺参议院通过法案时松了一口气。当时美国媒体纷纷期待国会在2010年初合议出最终法案，提交奥巴马的写字台。
但在公开乐观的后面，结局的种子早已埋下。
按照参议院版本，奥巴马年初给医保公司的好处——全民必须强制购买医保——被保留了下来，但是年初医保公司谈好的交换条件——公共介入——却消失了。医保市场将仍有私有公司把持。奥巴马设想的，医改增强医保市场竞争的设想无法实现，美国政府能做的还只是补助买不起医保的低收入公民。
反对已是很自然，巨大的鸿沟摆在两院版本面前。“参议院的法案根本不是改革，只是在用纳税人的钱补贴医保公司。”民主党众议员斯罗特干脆向CNN写公开信抨击参议院不负责任的剥离“公共医保”。
最后的雄壮
结局似已注定，而一场“意外”令这场悄然的步步后退，有了一个更加雄壮的解释。
2009年1月19日，麻省补选意外改变了事情发展。共和党候选人Scott Brown击败民主党候选人Martha Coakley，这个参议员席位此前近半个世纪都是民主党人肯尼迪把持。
“两党起初都使用传统路线竞选，只接触本党选民，置独立选民于不顾。”马塞诸塞州萨福克大学政治研究中心主任David Paleologos说。
其实独立选民才是真正的多数派。在麻省，独立选民人数占52%，民主党占37%。历来，独立选民随民主党投票。
投票前1个月，共和党忽然开始争取这群选民的支持。斯诺将奥巴马的医保改革描述为会增加纳税人负担和政府赤字，承诺将反对医保改革。
这一招让两党势力发生转折。民主党由领先变为落后。民主党中央于补选前一周紧急介入这场地方选举，甚至搬出奥巴马利用周末前来助选。
这个结果首先震动了国会山的民主党阵营。这些人开始担心奥巴马的医疗改革太激进，得罪了民意。
“他不应该在第一年就推医保，应该先把经济搞好。”1月12日内布拉斯加州民主党参议员尼尔森对媒体说。他是医改的支持者。
此前，参议院民主党凝聚全党力量取得60票，付出巨大代价。不仅放弃了“公共医保”，而且在法案里加塞了太多“猪肉桶”——议员为各自选区牟利而添加的补充条款。最为人知的“猪肉桶”就是参议员尼尔森就强行在医改法案中加入条款。他要求该州免于支付增加的医疗补助成本，作为换取他赞成票的条件。
这些事实很快被占据上风的共和党人利用。共和党人夺得麻省席位后，大肆曝光对民主党议员间的肮脏交易。
众议院领导人佩罗西此后曾试图拉拢众议院的民主党人接受参议院法案，以避免合议法案未来遭到参议院否决。但佩罗西没有聚拢足够的票数。
至今设定的期限又一次过去，国会仍没有就一个“形式上的”合并法案文本浮出水面。
27日，奥巴马国情咨文中似乎委屈地说道：“遗憾的是，太多的美国人失去了对企业、对媒体、对政府的信念。这些组织都在从事着重要的工作来振兴国家。但是某些自私的CEO和银行家让民众开始怀疑。说客的干预和政党的争论不休让民众失去信心。这就是为什么现在有那么多的失望和冷嘲热讽。”
回顾过去，“他经验不足，还不明白国会是怎么运作的”。一位曾经帮助奥巴马医疗改革的资深参议院格拉斯利日前说。
经过一年“战争般”的洗礼，奥巴马成熟了。在《国情咨文》中，他不再给医改设定最后期限。现在谁也不知道这场改革何时能完成。
“他把权力都给了国会，现在他成了弱总统。”回顾奥巴马医改的教训时，迪安娜说道，参议院的失守，或许是一个更加糟糕的开始。
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