中国医疗体制改革的反思和对策

    主持人：欢迎走进《世纪大讲堂》，这里是思想的盛宴，这里是学术的殿堂。2005年的夏天，由国务院发展研究中心所牵头的中国医疗卫生体制改革课题组发布了一份报告，报告宣称，到目前为止，中国内地的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。一石激起千重浪，从那以后，关于医疗改革的争论愈演愈烈。有人认为，应该坚持由政府来主导，还有人认为，应该坚持市场的走向。那么中国内地的医疗卫生体制改革到底何去何从？今天的《世纪大讲堂》，我们就非常荣幸地邀请到了北京大学教授李玲女士。
    首先，让我们通过大屏幕来认识以下李玲女士。
    李玲，现担北京大学中国经济研究中心教授，副主任，学生时代的李玲在一篇报告文学《歌德巴赫猜想》的感召之下，决心献身科学事业，1978年，考入武汉大学物理系，毕业后，又顺利考上了武汉大学物理系的研究生。然而就在她考上研究生的第二年，李玲做出了一个令所有人惊异的决定，改读了经济学。不久，李玲赴美国匹兹堡斯大学攻读经济学硕士，1994年拿到博士学位，毕业后，李玲在马里兰大学的TOWSON校区执教，由于表现优异，被授予了终身教授的职位。2003年，李玲又一次做出了一个令所有人都很惊异的决定，辞去了在美国的一切职务，夫妇两人携女儿回北京大学任教。
    主：看了您的短片，我们知道您年轻的时候受到《歌德巴赫猜想》这本书的影响非常大。不知道读过那本报告文学时，您当时的感想，今天还记不记得？
    李：我们这代人是受理想主义教育成长起来的。所以个人的选择是适应国家的需要，基本上是我们每个人的一种意念，所以当时国家刚刚改革开放，那么打开国门以后，发现科学技术非常地落后，所以当时可能是一种共识吧，就是科技救国，《歌德巴赫猜想》这篇报告文学是由徐迟先生写的，当时正好是顺应了这么一个需求，那么他又把这个攀登科学高峰的陈景润先生写的非常的，就这个过程啊无比的浪漫和崇高，所以激励了当时的一代年轻人去投身于科学研究，那么我想我大约就是随大流的吧。
    主持人：为什么转而去学经济学？
    李：因为当时学物理的初衷也是想能为中国的改革能做一点事，那么学物理很多年以后，尤其是在做实验的过程中就会发现，中国科学技术是很落后，但是其实可能更落后的是经济管理，就是资源配置这一方面的能力很差，所以也就随大流就去学了经济。
    主持人：听上去是像您说的这个随大流这么简单，但其实我们知道做出这样的决定，肯定当初还是有不少思考的过程，有一定的困难，特别是您从物理系的研究生直接就转入了经济系的研究生，学校会同意吗？
    李：我非常感激我们当时武汉大学的校长，是刘道玉先生，我觉得他是非常这个有前瞻性的一位教育者。那么我当时给他写了一封很长的信，讲了我为什么要转学的这个原因，那么他看了以后，就批准了。所以可能我当时是在校的硕士生第一个转专业的。
    主持人：那在美国的学习生活呢？
    李：基本上就是读书啊，写文章啊，还行，我觉得。因为毕竟是有物理学做底子的话，再学就比较容易，因为现代的西方经济学，要求的数理非常高，所以就跟着也就念下来了。
    主持人：为什么要回来呢？
    李：回家需要理由吗？这里毕竟是我的家。
    主持人：但是很多人都没有回来呀。
    李：我前面讲过，无论是当时是学物理，还是后来去选择学经济，还是出国留学，我想我的初衷都是一致的，还是想有机会能做一点事，能为国家的发展尽一点力。觉得我们国家现在这么好的发展的机会，我不能老当旁观者吧，能够成为其中的一分子，我个觉得挺有意义的，所以回来的感觉非常好。
    主持人：那关注到中国的医疗卫生健康领域是从什么时候开始的呢？
    李：90年代初吧，因为当时中国随着市场改革的深入化，国企大量地在改革。那么国企改革，其实改革的一个很大的难题就是它曾经担负着沉重的社会负担，养老，医疗，教育，那么那个时候也正好就是国家开始改革医疗这方面，而当时背景，美国在这一块的改革也是动作比较大。
    主持人：从90年代初到现在十几年的时间，李玲教授一直在关注着中国的医疗卫生体制。那我想在这十几年的时间当中，也一定有很多的思考，很多的心得，包括她自己提出的建议，她提出的对策。所以接下来呢，我想我们就用热烈的掌声来欢迎李玲女士给我们进行今天的主题演讲，《中国医疗体制改革的反思和对策》，有请。
    李：谢谢大家，非常高兴有机会来跟大家一起探讨这个重要的题目。那么第一个，我们想讨论一下就是为什么现在健康和医疗卫生，它在全球范围内都是极其重要的这个政治和经济的焦点。我们知道，刚才子墨也讲了，就是国内非常热。其实我想给大家更大的一个视野就是，不仅国内热，国际上也很热，而且已经热了一段时间了。那么最经典的案例，就是美国90年代初的那场总统大选。大家知道是克林顿和这个老布什的竞选。那么当时的背景就是老布什的声望非常地高，为什么呢？就是第一，冷战结束了。美国在这个国际上独一无二的霸主地位，布什他的贡献是非常大的，第二就是第一次海湾战争刚刚结束，那是战争史上的一个奇迹，美国是大获全胜，所以老布什的威信也是如日中天。当时就没有谁认为还有别的候选人可以跟布什抗衡，所以民主党当时厉害的人也不出来竞选，就明摆着没戏。当时的克林顿呢，他是小州啊，叫阿肯色这么一个小州的州长，那个州主要的经济支柱是养鸡场，所以他是名不经传的这么一个小人物，谁也没有想到他能赢，那么他最后为什么赢了？他就是提出了医疗卫生改革。他提出要在美国建立全民健保制度。那么美国当时呢医疗卫生费用非常高，花了近13％的它的GDP，而且还有四千万人，也就是近20％的人群没有任何医疗保险，另外就是企业界也对医疗保险的这个费用啊负担不起。所以无论是老百姓还是企业界，当时就是这个呼唤医疗卫生改革的这个声音很高。那么克林顿正好迎合了这个民众的需求，提出了一个很好的题目，竞选成功。
    李：那么同样地在其他国家，每次的竞选，这个医疗卫生都是一个热点话题。那么我们国家现在也是，就是近年来医疗卫生是越来越热，胡锦涛，温家宝刚刚做了批示，就是要切实解决老百姓看病难，看病贵的问题，而且我们的民众也是抱怨越来越厉害，央视资讯做的调查，就是九成公众不满意十年来的医改体制的变化。那么主要的抱怨是贵，就是太贵了，然后是难。所以为什么医疗和医疗卫生成为一个全球关注的一个焦点呢，我们把它总结一下呢，就是医疗卫生的支出快速地增长，就是越来越贵，不光是在中国，全球范围内都贵，都是这个费用增长非常地快。那么第二个就是每个人用于医疗卫生部分的收入是不断地在增长，就是每个人也掏越来越多的钱去支付医疗卫生的费用。那么在花了那么多钱以后，是不是每个人得到满足了呢？没有，医疗卫生的可及性是不足的，即使像美国这个全球医疗卫生费用最高的国家，它还有20％的人，六千万人口没有任何医疗保险，所以不仅仅是中国医疗服务的可及性不足，国外也一样。
    那么下一个图表是我们国家的这个全国卫生总费用占GDP的比例。那么我们也是一个增长的态势，目前我们是在5.6％左右。这个是中国人均卫生总费用，从这个表大家可能可以看到就是为什么老百姓的抱怨越来越厉害，90年代以后，我们这个费用的增长是非常地快，那么这个中国人均的卫生总费用的结构，大家也再可以再看一下，就是说费用在不断地增长，谁在买单呢？那么最大的买单者是个人，是居民，政府的投入是比较低的，只有16％，而相对应的美国的政府现在在医疗卫生的投入是46％。我们再看看个人的比重，中国85年的时候医疗卫生的支出占的比例不到2.5％，对中国的城镇，但是这个也是在不断地上升。大家可以看，从95年到03年，已经翻了一番以上，就是我们03年的时候医疗卫生支出占个人支出的7.31％，而95年的时候只有3.1％。那么农村呢也基本上是一个相类似的变化趋势，所以我们这个无论是总的费用的上升，还是每个人的支出的费用，都是在不断地上升。中国经济创造了世界的奇迹，经济在飞速地发展，人们生活水平在提高，但是在这个看病的问题上，它实际上是越来越难的，这个数据是卫生部做的，全国卫生服务调查，每五年做一次，93年、98年、03年。那么我们从这个数据上可以看到的就是随着经济的发展，越来越多的老百姓看不起病，住不起院，到03年我们目前是近百分之50％的老百姓因为经济原因不能去看病，而30％的老百姓因为经济原因不能去住院。
    李：还有就是服务业，这个看病难的问题。那么这个也是卫调的，就是卫生调查数据，这是就北京市。因为卫生服务差而没有就诊的人次从98年到03年是大幅上升。
    为什么这个医疗卫生会作为，会成为全球的这个热门话题。我想我们都共同面临一个问题是什么呢？生命是无价的，而我们的资源是有限的。如何使有限的资源得到最有效的利用，这是我们需要研究的。那么怎么来做这个有效的配置呢？
    我想我们可以先看看我们曾经走过的道路，就是中国的经验。可能大家不知道，中国的医疗卫生曾经创造过辉煌的历史，我们曾经用不到2％的世界卫生总费用解决了近四分之一世界人口的基本医疗问题，49年的时候，中国的人均预期寿命只有35岁，到1978年的时候就上升为68岁，而且婴儿的死亡率也是大幅度下降，这曾经是我们医疗卫生的一个奇迹。那么这个奇迹是怎么得到的呢？从新中国成立以后啊，政府就非常重视医疗卫生和人民的健康，在全国范围内开展这个爱国卫生运动。我想没有哪个国家把爱国和卫生连在一起，就是它把这个卫生上升到一个发展战略的最高的爱国卫生运动。那么毛泽东题词，“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”。当然当时的背景就是中国人曾经被称为东亚病夫，就是不行的。那么如何迅速地改变当时人民的健康情况，是中央的一个大政方针，所以在一个很高的制高点上来在全国范围内开展这个爱国卫生运动。那么它的这个资源是如何配置的呢？政府将医疗卫生工作的重点是放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。所以资源是配置在公共卫生，而且呢以预防为主，中西医结合，把医疗卫生的重点放到农村去。
    李：所以在49年以后呢这个中国政府就逐步建立了一个低水平、广覆盖的全民医疗保障体系。那么在城镇，它是以公费医疗和劳保医疗为主，医院由政府和企业去办。那么在农村推广的是以集体经济为基础的农村合作医疗，而由赤脚医生给农民提供基本医疗服务。所以这个体制的设立非常地具有可持续性。为什么呢？大家可以看它控制了成本，它是一个低成本运行的体制。比如城镇这个由医院，医院是由政府和企业来举办，而且当时政府是在一个制高点上控制，不仅仅是医疗服务，包括药，中国这个以医养药，以药养医呀，是长久以来就是以医养药，而当时政府就是靠政府的补贴来补药厂，让药的价控制得非常低，那么医院也是政府举办的，医疗服务的价格也非常低，所以这样老百姓就能够享受非常低廉的医疗服务。那么农村也是，农村赤脚医生，这是中国的一个创举，它就是保证了这个医疗服务的提供者以最低廉的成本为农民提供服务。赤脚医生他就是农民。有病人的时候他才提供服务，没有病人，他就是在田里干活，而且拿工分制的，就没有比这更廉价的体制。另外他用的主要是中医和中药，一把草药，一根针。所以这个是中国的一个创举。那么现在很多发展中国家还在学中国的这个赤脚医生制度。当然我们现在也在重新推行这个新型合作医疗，但是我想我们可能要特别注意的就是我们曾经的合作医疗制度，它的精髓是互助医疗，关键点是赤脚医生，那么我们现在的新型合作医疗，是不是还有过去的这个精髓的东西。那么下面我们看一看就是我们取得的成绩。刚才讲了，中国建国的时候，49年，人均预期寿命只有35岁，到78年就上升为68岁。那个就是发达国家当时的人口预期寿命也就是这个水平，所以当时中国这个确实是取得了非常好的成果。
    那么我们曾经有过非常成功的这个医疗服务体制，大家可能就要问，怎么我们现在会变得就是问题这么多呢？过去这个体制为什么会演化到现在这么一个人人都抱怨，谁都不满意的体制呢？我想我们面临的问题啊，其实我们看到的现象是看病难，看病贵，包括医患关系非常地紧张。但是其实呢，这个原因啊，根源啊，还是我们的发展理念有问题。首先呢就是我们这个医疗卫生发展的方向不明确。因为从这个经济学的理论，或者从这个各国的实践，实际上都证明，在医疗卫生领域市场是失灵的，政府有着无可推卸的责任要承担老百姓的基本医疗服务。
    那么我们改革开放以后呢，确实就是在这个导向方面，过分地相信了市场，认为市场配置资源是非常有效率的，但是市场配置资源有效率，它是在一定的假设的前提下，需要一个比较完善的市场。而在医疗卫生这个领域，这个市场是一个不完全的市场，或者说是一个失灵的市场，所以呢我们现在看到的很多问题，大家看到很多的报道都是在指责说，是市场造成的，其实市场它的这个作用是有局限性的，如果你把这个市场失灵的这个领域，盲目地推向市场，那么肯定就会出现我们现在看到的资源配置的不合理。那么资源如何配置得不合理呢？我们就知道，在这个市场配置资源的过程中，它是由利益来驱动的，就是利益最大化是供给者的目标，而效用最大化呢是需求者最大目标。那么什么利润最高呢？公共卫生是没有利润的，预防是没有利润的，而高精尖的手术，这个是利润比较高的。大家可以看到，在这个市场配置资源，我们国家现在医疗服务的走向基本上也是在这个方向，就是我们拥有越来越多的高科技的设备和仪器，医生也越来越愿意给你动手术，而不愿意做基本的医疗服务。那么医疗资源呢会越来越多地集中到大城市，大医院，而农村，这个小医院，他们是得不到资源的。那么另外一个，我们的微观的资源也是利用得非常不合理，就是在目前我们这个扭曲的这么一个体制下，大家抱怨看病贵，其实医疗服务从全球来看它都是贵的，那么关键是贵得合不合理，对不对？
    李：比如说你去看一个病，医生动不动就给你开几百块钱，甚至上千元的药，而那些药可能不是你需要的，或者动不动就让你做高科技的检查。检查完了结果让你很开心，但是检查前还是让你捏着一把汗，就是很多检查是不需要的，所以这就是使得我们非常有限的资源被配置得不合理，因为它一定走向利润高的这个领域。所以我们国内现在，就是中国现在目前这个在医疗卫生方面的总费用占GDP的比例是5.6％左右，但是我们现在覆盖的人群不到20％，就是我们现在真正来用这个资源的人却是非常少的，所以我们的效率是非常低的。
    怎么来改变这些问题。我想第一个还是政府的发展观的问题，就是这个邓小平讲这个发展是硬道理，其实他的发展是硬道理是指社会经济一个全面的发展，而在具体执行的过程中，这个发展是硬道理就慢慢地变成了经济发展是硬道理，而又浓缩到GDP为指标的这个度量标准，这使得在涉及医疗卫生教育等等这些领域啊，政府的投资是大大下降的，由于政府的投入下降以后呢，这个让医院到市场上去找钱，就是说过去这个政府基本上是一个全额的投入，就是医生他是不用考虑挣钱的，那么我们改革开放以后呢，逐步逐步地是把医生、医院都推向市场，他们得自己创收。目前政府给医院的投资不到医院营运成本的10％，基本上在七到八左右。所以那医院怎么生存呢？政府而且又把医疗服务的价格给控制住了，因为政府为了保证老百姓能看得起病，所以医疗服务的价格是由政府来定价的，定得是比较低的。
    李：那么我们现在，比如你到北京最好的协和医院住一天医院，一个晚上的病床费只有24元，这是非常低的，你在北京现在住什么样的旅店能住到24元，大概澡堂都睡不到24元。那么医院怎么生存？政府给了政策，第一个政策呢就是药品的批零差价的留用政策，是允许医院把药品的这个进价提升15％，然后他留下来作为他来补这个医，就是药来补医的这么一个政策，所以这个政策一给，大家就可以看到我们目前这个开大药方，开贵的药，这个发改委降了17次药了，越降越贵，为什么？医生没有积极性开便宜药啊，开便宜药，我一块钱的药，15％，我才挣一毛五，一百块钱的药，我挣15块，所以这个药，只要它便宜了，它就从市场上走掉了，就没有人再开它了，就是它就没有人用了。那么所以呢使得我们这个医疗服务的价格实际上是虚高的。再一个就是器材收费成本定价。尤其是一些高科技的检查治疗设备，昂贵的材料，它都是由市场定价。所谓市场定价就是高价。所以现在大家可能看，我们为什么贵，其实你打开你的这个就是医疗服务的这个费用的单子一看啊，医生的服务是很便宜的，但是药贵，检查贵，器材贵。所以的话呢，如何来改变我们这个扭曲的偿付机制，才是真正地控制这个费用的一个关键。还有就是我们现在医疗服务的支付方式也是非常地不科学，它是按服务项目收费，就说我给你提供一项服务，我就收一个费用。那么在我们目前医生和医院要挣钱的这个激励机制下，他们当然是给你多提供服务，就有很多所谓叫做诱导需求的问题，那他服务提供得越多，他能得到的利润和收入也就越高。所以这都是需要改革的。再一个就是我们为什么看病难呢？看病难的问题主要是我们现在三级转诊的网络是失灵的，我们在这个市场为导向的这个资源配置的条件下呢，病人基本上都愿意去好医院和大医院，找好医生看病，因为我们各级医院的定价差别不大，即使差别大的话，每个人病了以后，我更愿意去的是找一个好医生，好医院看病，因为一个放心，一个也安全。那么这样的话呢，其实我们现在医疗卫生资源并不匮乏，并不缺乏，我们现在人均的，每千人的医生人数，人均拥有高科技量都是，就在全球比较，我们都不低的，但是为什么看病难呢？大家可以看，其实是去看好医生和好医院难，而不是在底层难。所以，我们现在这个资源的配置不合理就在这里。
    所以呢总结一下的话呢，我们现在主要面临的问题是怎么解决政府失职的问题，那么如何解决市场失灵的问题，我们现在所有的问题是由双重的失灵而引起的，那么从根子上解决问题呢，就是如何解决政府的失职和市场的失灵。那么怎么做呢？有各种可选择的，如果参照国际上的医疗服务体制呢。目前在国际上主要是两种体制，一种是由政府来主导的医疗服务体制，比如英国，比如加拿大，那么还有一种就是以美国为代表的由市场来主导的医疗服务体制，那么我个人是建议中国应该采取的是政府主导型的医疗体制。
    李：大家可能看看就是我们目前的经济增长进入一个逆向的一个周期，就是说我们辛辛苦苦挣的一些血汗钱，靠廉价的劳动力、健康的劳动力，那么在这个过程中呢，我们破坏了我们的环境，破坏了我们的健康，我们也没挣多少钱，忙活半天，没挣多少钱，然后病了，环境也不好了，而且还引起国际上对我们贸易上的很大的争端，实际上就是我们的经济发展没有能够促进健康，反而是破坏了，或者至少是降低了我们的健康。再就是我们现在的这个经济环境是什么，我们生产什么，什么就便宜，就不值钱，我们买什么，我们进口什么，什么就贵得不得了。我们买药，药贵，我们买器材，器材很贵，我们现在用的。所以我想我们应该改变这种模式，应该自主创新，在这个过程中呢，我们可以不断改变我们的增长模式，使得我们能生产更多的附加值高的产品和服务，医药，医疗卫生，器材，在全球是利润最高的行业，药是利润第一高，然后是医疗器材。所以我们把利润高的行业拱手相让，辛辛苦苦挣点血汗钱，再去买他们这个很贵的东西，而我们呢生产这个附加值很低的东西，我想这种增长模式我们应该改变，才能从根本上改变我们的健康和生活质量，提高我们的生活质量。另外一个就是中国的这个优势啊就是人口多，当然了，大概也是劣势，人多。但是呢我想对于服务行业，医疗服务这个行业，人多并不是坏事，因为人多你的受众多，你的服务的人群多，那么你就有经济规模，也有经济范围，所以我想我们下一步应该做的就是如何利用大国优势创造出中国特色的医疗服务体制，照搬目前世界上现有的模式，大概都不适合我们中国，因为我们国家的现状是我们经济发展水平还很低，我们必须要能够创造出一套价廉物美的体制，才能解决我们13亿人口的医疗服务的问题。所以呢在我们目前现有的这个医疗体制下呢，我想我们如何整合这个医疗资源，形成医疗服务的集群可能是未来发展的一个方向。
    那么在讲到这个呢，我还想稍微谈一点就是说关于医疗卫生和服务领域这个竞争的问题。因为现在一谈看病贵，大家就会说，哎呀，主要是政府垄断嘛，竞争不够，所以导致价格贵。那么既然我们的电器产品已经进入微利时代了，那么只要放开竞争，放开市场，将来我们这个看病贵的问题就会解决。
    李：那么是不是能解决呢？如果从美国的经验和国外的经验来看，这是解决不了的，因为医疗服务的市场是高度信息不对称的市场，也就是说病人他对他能得到了什么服务，他该享受什么服务，他是不知道的，他没有能力来鉴别什么样的服务是好的，什么样的服务是他需要的，是不是得到了他合适的服务。比如同样开一个心脏手术，这个医院一千块，那个医院五百块，他肯定去找一千块，他一辈子就开一次心脏手术，他不会是为了节省这个，便宜一半啊，他去不放心。我们大家看一看，现在病人为什么会送红包，他其实就是想用价格来表示我付了高价，你应该给我提供好一点的服务，我付的价高于了市场的价，高于了你们现在的价。所以的话竞争在这种病人选择的竞争形态里面，国际规律是竞争越激烈，价格越高，确实质量也是会越好，但是价格越高。但是他这个会导致很多人看不起病。那么大家可以看看我们20年走过的路，基本上应该是这样一个路，我们目前的医疗服务的技术，高精尖的技术和设备，实际上是超过了我们现在经济发展水平，是导致看病贵的原因之一。所以我想我们只有在我们现有的这个条件下如何来整合我们现有的医疗集团，形成医疗服务的集群，发挥我们现有品牌医院的作用，让它延伸到社区，就是从三级，二级，一级，一直到社区，都由这个品牌的医院来作为龙头，这样能解决老百姓看病都要到好医院，如果说协和医院开一个诊所在社区，我想老百姓就会愿意去他的那个诊所看，那么协和也就不会再去跟现在的一级、二级医院去争资源。因为现在为什么病人往三级医院涌，三级医院都接收啊，因为病人越多，他也是得到的收入越多，他实际上是在跟底下争资源，那么如果让它垂直整合的话呢，他们就会在他们这个体制内部自己有积极性，双向转诊，能够利用我们有限的资源，更有效率。当然了我们现代的信息技术也给我们探索这种新的医疗服务和管理模式提供了可能性，因为过去如果是个上万人的门诊，或者两万人的门诊，管理上有很大的问题，但是新的信息技术可以使得我们可以这么做。还有就是中医中药，这是中国的特色，我们不能忘了我们的优势。
    总结一下呢，我想中国应该实施的是健康强国的战略，那么我们应该认识到改革发展的最终目的是为了人民的健康和幸福，我们应该始终把这个作为我们的目的，健康是我们的目的，而不应该不惜代价在追求改革，损害我们的健康，损害我们的环境。那么医疗卫生健康与经济发展是息息相关，健康是最重要的生产力，医疗卫生不仅是消费，它是对国家健康财富的投资，另外我们国家应该采用是政府主导型的医疗体制，我们应该利用我们的大国优势创造中国特色的医疗服务体系，还有就是医疗服务，医药，生命科学和医疗器械等相关的行业应该成为我们新的经济的增长点，自主创新的切入点，我们不仅仅应该是世界的制造中心，我们应该成为世界医疗服务中心，世界医药生命科学和医疗器械中心。我想我们如果能达到这个目的，我们目前很多的问题应该会得到缓解和解决。
    主持人：非常感谢李玲教授今天给我们做的演讲，谢谢您，谢谢。这边呢我们还有一位网友向您提问，他名字呢叫做“难得聪明”。他说您刚才在演讲当中提到了去年哈尔滨所发生的天价医疗费，其实这些年药价一直在降，但是一看病就发现花的钱更多了，请问您对天价医疗费发生在中国怎么看，它发生的原因是什么？
    李：天价医疗费确实现在是一个比较热门的话题，我个人的看法就是市场配置资源一个非常正常的现象，并不是一个异常的现象。因为其实就我自己知道的，最后医院收了他们一百多万，是吧，总共费用是五百多万，那么医院收的费用是一百多万，而这个药费花了四百多万，那么他在医院一共有68天，是作为急诊重护，那么有很多专家的会诊，各种好的设备的这个治疗，那么应该说这个费用并不是那么高，就是说是正常的，因为对这么一个重诊病人，天天在重诊室里监护，大量的专家、护士人员在照顾他，你算一算看，68天，一百多万，一天也就两万元左右，咱们现在不是吃一顿饭都得20元吗，所以它就是这个以市场来配置资源一个非常正常。那么他实际上是要求你不惜代价，病人家属要求医院，你不惜代价给我治疗，但是我们医疗上最难的就是它的不确定性，我想这个如果治好了肯定没事，但是没有治好，所以这个就问题很大。确实它从一个方面暴露了我们现在体制的问题，但是从另外一个角度来看，就是如果靠市场来配置资源，这个费用可以多高。
    主持人：那假设如果按照您所说的建议，由政府来主导，由政府来配置公共卫生方面的资源，像这样的天价医药费还会出现吗？
    李：还是会出现，我觉得它这个是什么呢？就是政府来主导，并不是政府就重新走大包大揽，这是不可能的。那么我想政府主导的是提供基本医疗服务，就是包括药，器材，在我政府提供的这一个单子里面都是以国产化为主，价廉物美，效用确实很好的。那么如果你不满意这个基本的，你完全可以就是由市场来作为一个补充，也许就像这个哈尔滨天价医院，他确实有钱，他在市场上他可以花这个钱的，如果他真正得到服务了，而不是虚假的，我想他可能不满意的是中间有一些虚的成分在里面。但是医疗服务确实是一个无底洞，尤其我们现在面临老龄化这么一个社会，就是说，老年人到最后这个过程，他的要求，就是服务的这个费用会是非常高的。
    主持人：好，谢谢您和我们网友做的交流。谢谢。接下来呢我想请我们在场的各位观众来提问。
    提问1：李老师，你好。您刚才也提到了新型农村合作医疗的问题，现在广大的农村人口提供医疗服务的问题，确实是我们国家一个很棘手的问题。但是我们在很多个省的调研，实地调研过程中我们都发现有一个问题，就是说农村三级医疗卫生体系出现一个资源分配非常不均匀的问题，包括乡级卫生院生存非常困难，县级医院看病还是很贵，那么农民还是面临一个看病贵和看病难的这个问题，而且公共卫生的这个服务是非常不足的，农村的这个卫生的条件呀，包括一些健康教育，知识的普及工作，都是做得不够的，那么针对这个三级医疗卫生体系资源分配不公的这个问题，我们有什么一些比较好的解决的方法，可以来克服这个问题？谢谢。
    李：谢谢你的问题。这个我想我们改革这20多年，农村的整个公共品的提供是欠债太多，就是无论是医疗还是到教育，文化，各方面我们做得很不足。那么现在也是这个国家倡导新农村运动，我觉得这也是个契机来改善农村的这个公共品提供。那么农民现在最大的问题确实是看病的问题，你刚才提到这个三级医疗网络，那么现在对于不同的地方可能有不同的模式。比如说对比较发达的地区，江浙一带，或者是广东地区，也许它就不需要三级了，也许就是一个乡村医生，直接就到县一级，因为它交通比较发达，所以在乡村医生这一级能够提供基本的，最基础的医疗服务，然后疑难病症就直接可以到县级的，另外，因为在经济比较发达的地区，其实可以市场更多地来配置基本医疗服务这个资源，那么政府更多的投入应该是公共卫生，就是疾病的预防，公共卫生的教育，健康的教育，这是政府应该大力在提倡的。那么对于比较贫困的地区，我想政府责无旁贷地得把这个责任承担起来，包括一些交通不发达的地区，它可能还是需要三级网络，因为乡镇卫生院起了一个很大的枢纽作用。那么一种模式就是说乡医，到乡镇卫生院，到县级医院，还有一种模式呢，如果可能的话就是在人口比较聚集的地方，就是直接乡镇卫生院为龙头，由乡镇卫生院派驻乡医这种形式，可能也是一个解决农民看病的问题。那么总而言之，我觉得我们一定要探索一条低成本的医疗服务体制，就是依靠目前的医疗服务体制，仅仅这个新农村合作医疗，实际上提供的是一种保险，那么这种保险的方式在现有的医疗服务体制里面，它确实不具备可持续性。那么我们应该探索的就是要找到一条能够给农民提供基本医疗服务的这么一个方式，再加上这个医疗，这个新农村合作医疗这个保险的方式解决大病的问题，那么我想两种合起来呢会逐步地解决农民看病。
    主持人：好，谢谢。
    提问2：李教授，主持人，下午好。我是04级的法律硕士。然后我的问题是，就是刚才你说了，一方面希望政府主导医疗改革，第二方面就是说要自主创新这块提到了。就是说在政府主导医疗改革的过程中，这个自主创新是由政府来做，还是由企业来做？如果企业来做的话，在目前这个医疗各个层级的这些医院，它们已经受益很大了，它们改革的动力在哪里？这是一个问题。第二个问题是，你说现在医疗改革，或者是社会上公认的是比较失败的，这块，但是你举了好多例子呢，或者解决方式，都是在医疗系统内部来改革，就是你的主张是这一块的，但是我认为呢，医疗改革很大程度上失败，就是因为它缺乏一个就是患者的参与博弈，因为制度的出台，还有一项改革的措施，要有各方利益的博弈结果，而现在就是以前之所以失败，就是因为以前的制度出台是上层或者是说他们的高层拍脑袋想出来的结果，所以说我的观点是呢，要想真正地改革这种医疗体制，是不是要从民主的角度，从基层的角度来，这个视角来看待一下？这是我第二个问题，好，谢谢。
    李：我想现在医院，确实有一些医院是既得利益者，就是它们在这个过程中得到了好多的利益，但是我想他们现在其实也是受害者，大家可能看到，医院  实际上得到了这个责难是越来越多，医患关系从来没像今天这么紧张，这个在这个过程中，我相信随着国家的监管的加强，那么他们这个既得利益也会越来越少，他也会有积极性来改革。那么你后面谈到的就是如何能够有一个更好的体制来创造出我们新的改革的模式，我想这个正是正在做的，国家现在正在到处试点，包括…运动，有各种不同的试点。其实在这个试点的过程中，可以总结出一些可以推广的经验，合作医疗，其实当时就是农民自己创造出来的模式，只是这个政府及时地把它总结起来，推广了。我想我们新的这个医疗服务体制，一定也是基层的创新的一个结果，最终这个能够得到认同和推广，那么我们就可以找出适合中国特色的医疗服务体制。
    主持人：好，非常感谢。非常感谢李玲教授今天给我们做的演讲。那在您的演讲结束之前呢，我还想请问您两个问题。第一个就是对于中国目前正在进行的医疗体制改革，您最大的期盼是什么？
    李：最大的期盼，我觉得国家应该在一个最高的层次上制定发展战略，也就是说强国，健康强国的战略。
    主持人：那第二个问题就是，您是不是有信心，有一天所有的中国人都能看得起病，如果有的话，这一天我们还得等多久？
    李：我很有信心，我觉得我们曾经有过，为什么不能再有，这个我想不太久吧。
    主持人：不太久，那这个日子我们是以天来计算，以年来计算，还是以十年为单位来计算？
    李：我想年计算可能比较现实一点。
    主持人：好，谢谢。今天听了李玲教授的演讲，我自己的感受可以用四个字来概括，那就是任重道远，毕竟中国的医改现在已经走过了20年，而现在又走到了一个新的十字路口，回顾历史，我们或许会发现，过于简单地去肯定它或者否定它，都是轻率的，毕竟中国医改对我们来说是一个疑难杂症，所以我想在这个新的十字路口的关头，我们需要更多的智慧、更多的耐心、更多的勇气去反思我们的问题，去找出一个新的良方，去保证每个中国人都可以健康地生活。再一次感谢李玲教授今天来到《世纪大讲堂》，也感谢今天我们在座的所有的北京大学的老师和同学们，下周同一时间，《世纪大讲堂》我们再见。
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