| 新农合岂能“郑人买履” |
| ——西部地区新农合的“两难”困境分析及政策建议 |
| “保大病”与“保小病”的两难选择 1950年建立的农村合作医疗制度以小病预防为主。当时，我国之所以用很少的资源，就解决了最大人口的基本医疗服务，其中一个重要原因就是把资源用在了预防公共卫生上，而不是治病这一块。新农合以保大病为主，其初衷是为解决农村日益突出的看大病难问题而设计的。但从现实情况看，严重影响农村人口健康素质的根本原因是常见病和多发病。将医疗保障目标定位为保大病，事实上是放弃了大多数人基本医疗需求的保障责任。因为小病不报销，加之农民收入低和传统观念等因素的影响，农民对日常小病常常采取的措施是自治或硬挺着。久而久之，小病拖成大病。当不得不住院治疗的时候，有些疾病已经错过了最佳治疗时机。笔者在于夏调研时，自治区政府研究室的某位负责人认为，新农合应该更着眼于疾病防治，这样才能真正提高农村人口的健康素质。 “累退性”与“累进性”的两难选择 新农合制度对农民在不同医院看病的费用规定了不同的报销比例，越是在省市级大医院看病，报销比率越低。比如，青海省各级医院的报销比例：省医院为30％，州医院为40％，县医院为50％，乡医院为60％。在甘肃、宁夏和四川也存在类似的情形。青海得令哈市甘南村农民们认为，“现在报销比例颠倒了”，到大医院花钱多，而且来回还要自己掏路费、住宿费，反而降低了报销比例，“看病还是贵啊!”政府之所以设计“累退性”报销比例，是鼓励农民就近治病，一方面可以减轻农民负担，另一方面也可以减轻大医院的压力。但政府忽视了基层医疗机构的医生水平和诊疗设备还远远不能满足农民对医疗服务的需求。乡镇卫生院主要以预防为主，稍大点的病只能去省市大医院看病。无疑，累退性的报销比例大大增加了农民看病费用。 设“门槛”与降“门槛”的两难选择 现行新农合实际上设有“三道明门槛，一道暗门槛”。第一道是进入门槛，农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。农民跨过第一道门槛后，又遇到第二道门槛——起付线，这有点类似我们打出租车的起步价，即只有达到规定费用以上的费用才能报销，比如在甘肃永靖县有25～50元不等的门槛费，宁夏有150～300元不等的门槛费。农民在乡镇卫生院看小病的费用很多达不到“起付线”，也就不能报销，设置起付线的目的是控制成本，但实际上政府又一次放弃了公共卫生服务的责任。当农民不得不住院治疗的时候，又要面对第三道门槛——封顶线，即医疗报销限额，目的是为了控制医疗费用的无限扩张，超过这个线以上的政府部门不再负担，由农民自己想办法解决。从调研反映的情况看，“起付线”与“封顶线”各地差异很大，缺乏科学性，随意性强。起付线低的为0元，高的为300元；封顶线从几千元到几万元不等。医疗费用过高，看大病往往需要花费上万元，甚至几十万元，对于大多数西部农民来说，这还是个“天价”。过低的封顶线和过高的医疗价格，使患大病的农民真正越过这道门槛还是一个艰难的选择。 另外，除了上述三道门槛外，一些医院还设有另一道门槛——押金，贫困农民连押金都交不起，更何谈住院。三道政府设置的门槛加上一道医院设置的门槛，将许多最需要医疗服务的农民拒之门外。 两难之中寻出路 诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚·森在北大作讲座的时候，再次提到 1949年到1978年中国的医疗卫生体制。他说，你们不用到处去看了，你们中国自己的经历就说明问题了。当时在经济非常落后，医疗资源非常稀缺的情况下，我们在一些关键指标(如人口寿命)上达到发达国家水平，被世界银行、国际卫生组织树为典范。结合此次调研的一些初步感受，笔者提出实现新农合持续发展的几点建议： 建立农村公共卫生稳定的筹资机制。筹资是新型农村合作医疗制度建立和持续发展的根本。筹资量与经济实力有关，更与财政分配有关。西部地区大部分基层政府属于“吃饭财政”，县、市两级财政的配套资金落实困难。为了公平起见，也为了对贫困县市以支持，应该根据不同的财政状况采取不同的补助比例。首先，中央财政应加大对西部地区新农合的资助力度，提高中央对西部地区新农合医疗补助资金占财政收入的比重。其次，可以适当提高省级财政补助比例，减少县级财政补助比例。目前西部地区许多地方的财政分摊比例为，省级财政 40％，地级市财政30％，县(市)财政30％。这种地方财政层层配套的做法让许多贫困地区的试点县不得不从已经很拮据的财政中挤出一部分财力安排配套，有的地方干脆直接将试点定在财政状况较好的县，因而并不能真实反映保障农民基本医疗福利的现实难度和很好发挥“雪中送炭”的效果。笔者认为试点的重心应该放在贫困县，因为新型农村合作医疗政策的一个重要目的是要解决农民因病致贫和因病返贫的问题。因此，建议在对不同县(市)财力进行充分调研的基础上，区别对待，可以考虑对贫困地区的省、市、县三级政府经费分担比例改为5： 3：2，即省级财政出大头。第三，停止乡镇财政对新型农村合作医疗的补助。同时，对农村五保户、特困户、残疾人的入保费政府应明文规定由民政部门给予补贴或代缴，以保证这部分群体也能享受公共医疗保障。 找准新农合的定位，创新报销模式。在“保大”与“保小”的定位上，许多学者赞同以保大病为主，兼顾小病。但从笔者调研实际看，影响西部地区农民的多半是常见病和多发病。由于小病不报销，许多农民尤其是妇女采取自治和不就诊的方式，久而久之，小病拖成大病。由此建议，短期内，新型农村合作医疗仍然以保大病为主，这是出于目前低缴费水平和提高参保率方面的考虑；长期内，随着缴费水平的提高和农民认同感的增强，建议兼顾“保大病”与“防小病”。根据西部不同地区情况，可以试行门诊报销与大病医疗报销分立。采取三种报销模式供农民选择：只选门诊报销；只选大病医疗报销；两者都选。每一种对应不同的筹资标准。这样既可考虑新型农村合作医疗的受惠广度，农民也可以根据自己的健康状况和收入水平选择不同的参保模式。 降低门槛，简化报销程序。西部甘肃、青海等省区地广人稀，交通不便，农牧民看病、报销费用都很不方便。因此，为了真正解决西部农村人口“看病难，看病贵”问题，建议降低门槛，提高报销比例，简化报销程序和报销方式。降低起付线，逐步将预防小病列入报销范畴；合理确定封顶线，根据不同地区农民人均收入水平、平均住院费用、住院费用分布，逐步提高封顶线，切实缓解“因病返贫与致贫”现象；将新型农村合作医疗制度与“大病”救助制度结合，形成多种合力来提高农民的保障水平。 切实改善西部农村(尤其是农牧区)卫生服务条件，提高医疗服务质量和水平。一要加强西部农村卫生基础设施配置，二是加强人员培训，做好城市卫生支农工作，提高农村医疗机构的医疗技术水平。特别要重视提高乡镇卫生院预防保健、产科、计划生育和中医药技术服务能力，做好疾病预防控制工作和妇幼保健工作，这是少花钱保健康，减轻农民医疗费用负担，节约合作医疗经费的好办法。调研中我们感到，人口；计生网络在提供农村公共卫生保健等服务方面发挥着重要作用。建议充分利用计生网络优势，与卫生部门紧密合作，实现资源共享，发挥二者的合力，更好地为农民提供基本医疗服务。 |
单位：中国（海南）改革发展研究院农村所
「 支持！」
WYZXWK.COM
您的打赏将用于网站日常运行与维护。
帮助我们办好网站，宣传红色文化！
注：配图来自网络无版权标志图像，侵删！
声明：文章仅代表个人观点，不代表本站观点——
责任编辑：heji
欢迎扫描下方二维码，订阅网刊微信公众号
