新型农村合作医疗与医改

新型农村合作医疗

2004年全国新型农村合作医疗试点工作会议22日至23日在北京召开。中共中央、国务院对推进新型农村合作医疗试点工作高度重视。胡锦涛和温家宝肯定了新型农村合作医疗试点工作取得的进展，“中国在8亿农民中建立了政府投入为主的新型合作医疗制度”（温家宝在联合国千年发展目标高级别会议发言）这些高层领导对新型合作医疗的肯定在一定程度上表明了这种试点是可以接受的。
今年夏天我在河北省的实地感觉也证实了这种说法。个人认为今后的工作重点是做好克服困难的思想准备和工作准备，充分尊重农民的意愿，因地制宜，完善试点方案。由于对城市社会保障体系不是很关注所以只能就农村情况谈自己的想法，不对之处多指正。

“千呼万唤始出来”医疗保障制度几经易稿，在卫生部等五部门提出的五种方案的前提下终于实施。正是涉及最广大群体的利益所以国家更是谨慎。我记得1996年的一个冬夜，吴敬琏先生在哈佛大学的一次研讨会上断言：社会保障制度在中国体制改革中是最不成功的一个。佐证是：没有哪一个制度经历那么长的时间的探索和试验却仍然没有一个完善的制度框架。我们暂且不讨论这次新型医疗的对错成败，最近陕西省代省长王君说：我们宁可听骂声也不听哭声。没有试探怎谈前进?
首先，个人认为现在新型合作医疗的保障水平偏低。民政部部长李学举也坦言：新型合作医疗是覆盖范围广，保障水平低，粗犷的保障制度。当然按照我国国情要想为超过9亿的农民一次性建立完善的社会保障体系是不实际的。按照规定农村每一村民最低个人缴纳10元，地方和中央财政拨付一部分，这样低水平的保障结果是：农民小病不报销，大病手术费仪器费不报销，只是报销药费的40%，而现实农村尤其是中西部地区的农民都是在医院看病，到外面药房买药，结果无法报销（医院一般药费较贵）。
这方面就要求我们的制度制定者要在这一不错制度实行过程中不断调研，听取实用者意见，例如将手术费和仪器费加入以及扩大报销范围等的制度性改善。
其次，降低合作医疗制度行政管理费用刻不容缓。美国管理费用一般在0.05%左右，国际上平均在不超过1%，而我国按照官方公布数据大约到了10-15%，一些地区在30%，甚至有学者称2007年国家为合作医疗支付103亿的保费，而这一领域的行政工作人员消耗了117亿，当广大农民称赞合作医疗制度的同时如果看到这些数据不知有何感想？国家机关管理局领导也曾提出降低行政管理费用，据其统计每年财政8%消耗在各级政府部门，这高于国家补贴农村的比重。
再次，社保费改税，强化强制性社会保险制度。当然有人反对这种做法。可能会给广大农民造成这样一种印象：03年刚取消各种征税，又开始了。。。但是个人认为费改税后保障能力和范围以及为此付出的行政管理费用将大大改善。当然让广大农民尤其是经济水平欠发达的地区农民从心里接受它压力确实不小。但是接受一项政策是需要时间和过程的。不管我们采取现行的自愿方式还是强制措施，都不是一蹴而就的。现在我们有了一定的基础并且在全国推行了，就应该改变交纳方式了。最起码想前文提到的117亿元的管理费用大部分就减免了。另一方面社保税化后政府直接管理的人员退出舞台，农民直接在税务部门代理的银行参保，更减少了资金流失和官员挪用贪污之嫌，当然我的这一想法有小人之心度君子之腹之嫌。
还有，畅通报销渠道，便利农民实用。为了100元的报销跑数个部门的麻烦，先垫付后报销的麻烦，固定医院的麻烦，异地报销的麻烦等等都是实行过程暴露出的问题，要想让一个制度完善让人称赞就得对它的善后和程序不断更新。
另外，加强合作医疗资金的筹措和管理机制革新。现行制度是农民首先交纳个人部分地方和中央才能给付，这说明国家这部分资金紧缺。因此怎么使合作医疗资金得到保障是个棘手的问题，这么大量的资金到位后由谁管理，怎么运行也成了问题，总不能放在国库吧？个人认为在资金筹措方面，增加国家预算内资金，实现真正的公共财政制，而不是现行的经济财政或有人说的吃饭财政（经济财政即国家财政资金大多用于经济建设，吃饭财政是资金多在行政机关管理费用支出和工资支出，公共财政是资金为公共服务）限制预算外资金，这样有助于资金的合理化和透明化。据统计，每年地方政府有60%的预算外收入个别地区90%以上这是多么可怕的不可操作性资金！我们谈建设服务型政府就应该在公众基本生活方面多做工作，增加投入力度，不能指望社会的“希望工程”。记得一位教育家说过如果一个国家的教育事业寄希望于希望工程那是不会有希望的。我们的合作医疗亦如此。社会捐助，特别贷款，自我资金回流都没有固定性，应该建立稳定的资金来源机制保障基本型的医疗服务资金。比如建立合作医疗福利彩票，合作医疗与国有企业配股，增加财政支出比例等等。在管理资金方面，如果建立在前面提到的费改税的基础上就容易解决，有税收部门统一管理依托银行间接支付政府充当监督角色退出直接裁判机制是防止腐败和挪用等风险的有效措施。
一.现行农村社会保障体系的弱点
在新中国成立后，国家在宪法中就明文规定“劳动者在年老、疾病或者丧失了劳动能力的时候，有获得物资帮助的权利，”此后，政府逐渐建立了包括劳动保险、困难补助、社会补贴、社会救济和农村“五保”供养制度。在集体化时代，人民公社体制内则进一步地建立和完善了敬老院、合作医疗、赤脚医生等简易的社会保障组织。但伴随着集体化时代的结束，家庭联产承包责任制的实施，国家在允许社区占有土地所有权、允许农民以大包干的名义占有土地所有权时，国家也向农民让渡了承包土所承担的社会保障，家庭和土地成为了农民主要的保障手段，政府基本上不再负担农村的社会保障。这种体制的改革，在短期内促使农村经济的发展取得了明显的效果，农民收入的增长使得社会保障问题在短期内被掩盖，但随着农民收入增长持续低靡，城乡差距急剧扩大，农村社会保障所存在的问题和困境也日趋突出，主要表现在以下方面：
第一，家庭无法再承担农村社会保障的功能。


改革开放20多年来，中国农村人口发生了急剧的变化。首先是人口老龄化突出。据第五次全国人口普查资料显示，到2000年，中国总人口为12.95亿，其中农村人口为8.07亿，而65岁以上的老人占比例为6.96%，而且这种老龄化的趋势还在进一步的加剧。农村人口进入老年阶段后加剧了农村家庭养老的负担。其次，农村家庭日益核心化。根据国家统计局的抽样调查资料显示，全国家庭平均每户1980年、1985年、1990年、1995年、1999年分别为4.3人、3.89人、3.5人、3.2人以及3.14人，其中1980年、1990年、1998年农村居民户均人口分别为4.5人、3.8人以及3.3人。农村家庭规模日渐缩小，类型日趋核心化，而老年人在农村中比例越来越高，这已经日益考验着中国传统的家庭养老体制。不仅如此，农村家庭收入增长的滞后，也直接影响了传统的以家庭为单位的社会保障体制（包括农村的养老保障体系）。在1989年至1991年，农民人均收入由345元增长到708元，扣除物价因素，人均实际收入增长12元，年平均增长速度仅为0.7%，而且从1992年以来，农民人均纯收入一直呈现持续下滑的趋势。在农村收入持续得不到增长的同时，城市经济却得到了持续的增长，城乡贫困富差距则进一步拉大。这样一方面农民的收入得不到提高，甚至呈下滑趋势，农户本身已经成为社会经济中的弱势群体，但另一方面农村包括养老、医疗在内的全面的社会保障体系以及作为准社会保障形式存在的教育皆由农村家庭来承担，进而导致了农村原有的的社会保障体系日趋瓦解。
第二，城乡二元对立的经济与社会结构使得农村的社会保障的起点低下。城乡二元经济结构和社会结构的形成是中国工业化、现代化过程的产物，这种二元的体制在早期推动了国家迅速完成了工业化积累，为实现由农业国向工业国的转向发挥着重要的作用，但这种二元体制的弊端在当前也日渐突出。虽然目前国家开始放开城乡的二元调整政策，部分省市也开始取消户籍制度，但由于二元体制所带来的城乡居民的收入水平和社会保障水平的差异却根深蒂固地存在着。根据有关学者的保守估计，1994年城镇居民实际得到的用于住房、医疗福利、财政价格补贴、单位内部等方面的隐性收入为1110.5元。而相比之下，农村的社会保障体制则基本是处于空白状态。而根据卫生部统计，1998年全国卫生总费用为3776亿，其中政府卫生投入587.2亿元（占全国总费用的15.6%），大部分用在城市，用于农村的只有92.5亿元，仅占政府卫生投入的15.9%。而新华社于2002年2月公布的一份数据也表明，目前约占中国总人数15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。
第三，目前中国农村人口多，基础差，国家不可能立即建立起覆盖全国农村的社会保障体系。
我国农村现有8—9亿人，到2000年，按照劳动年龄人口算，中国有5亿农业劳动力，而依据我国现行的耕作水平，每一个劳动力平均负担10—15亩耕地计算，中国的农业只需要1.5亿农业劳动力。虽然有1.28亿的农村劳动力进入了农村企业，2200万人在非农产业经营，8000万人进城打工，仍然有1.2亿为农村绝对剩余劳动力。如果按照城市失业人口保障标准计算，仅此国家每年就需要支付巨额的失业保证金。如果是按照城镇人口1991年的人均社会保障支出（455元）标准来计算在农村实施社会保障，则国家每年需要增加支出4550亿元，而在2004年中央的财政总收入才15081亿元。因此，寄望于由政府立即建立起覆盖全国的城乡一体化的社会保障体系是不切实际的，即便是呈一时之勇，勉强建立起来也将因为资金等问题而产生更加严重的后果。
综上所述，传统的以家庭为单位的农村社会保障体系在实行“大包干”以后，特别是在城乡二元对立以及城乡贫富差距日渐扩大的情况下，其保障的功能已日渐弱化，而由于基础薄弱和资金奇缺，国家也无法在短期内建立起覆盖全国的城乡一体化的社会保障体系。因此，探求适合中国农村实际情况的可行的社会保障体系是当前解决农村社会保障问题，乃至解决整个三农问题的重要课题。
参考文献：李昌平《我对总理说实话》
李昌平《土地问题已不是农民核心问题》
李珍《社会保障理论》

医改（续） 2008年10月14日，关于《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》终于出台，然而给许多人的感觉是神龙见首不见尾——读不懂。白岩松谈到新医改方案：都是中国字连到一起就不明白了。 不过，作为学界当持“帮忙不添乱”的想法。以前曾谈过2006年以来新型农村合作医疗的看法。现在经过过去十次试探失败后的医改方案出台后是在全国公开征集意见，浅谈自己的感受。 一。不看内容，一份改革方案，法律性的文件，在全国范围内征集意见尚属首次。更何况是关系到最广大群众生活中“看病难，看病贵”这一一直切肤之痛感觉的医疗改革。我们可想而知，无论这套方案是否成功，它所遭遇的质问和意见是会大大出乎意料的。 二。内容艰涩难懂。看不懂，这大抵道出了公众的心声。洋洋万余言，许多人读得一头雾水，用白岩松的话来说就是“有一些涩，有一些绕，有一些空，有一些专”。征求意见稿刚一公布，公众的第一反应就是看不懂，这未免让起草者有些尴尬，未免让人们有点哭笑不得，甚至有点荒唐。有人说这是新八股风。我自己的感受我们的医改方案面对的有9亿多的农民，是惠及广大百姓的事情，因此大众理解不了不但难以征求更广泛的意见，给实施造成困难，而且会有受累不讨好的无奈。 三。改革就是进步。我们暂且别讨论方案，据参与医改的老师介绍发改委，卫生部及相关部门为此付出了艰辛。我们都知道凡是改革都是举步维艰的，因为每一次变动都涉及多方面的利益。清朝时期田文镜搞火耗归功，搞士绅一体当差一体纳粮，差点惨遭杀戮就是例子。当然随着现代社会民主化现代化进程，我们推动改革的力度和决心在增加，竞争压力迫使我们向往改革，但是工作压力亦然。宁听骂声不听哭声是我们思想观念的大进步。 四。方案四分五裂，缺少统一的原则精神。可以说从03年开始到现在的第十套方案各个部门都是各付其职，每一部分都是各自的意见，整体性不强。举例说明，在公共卫生部分可能是卫生部的建议，到了编写医药管理可能是药监局和发改委的了。 五。医疗问题提升到高度重视的位置。从具体的方案来看，医疗所涉及到的公平性，国家稳定性，社会和谐等问题都是势待解决的大问题了。从整体上看，医改的目的为：其一，解决看病难，看病贵问题。其二，解决少得病，不得病的问题。在方案当中着重强调了一些矛盾突出，不合理的问题。 现简单分析： 1.政府主导：维护百姓健康政府责无旁贷 。“政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。”当出现越来越多的因病致贫的人群的时候，我们反思到政府应该是提供公共卫生医疗服务的主体，而不是老百姓自己承担。“小病撑着，大病不看，任其发展”的自生自灭的无奈困扰了农村穷人许多年。政府主导的另一个含义是提供公共卫生服务不是或者不仅仅是医院的职责。没有政府的支持和强制，医院作为非营利组织在提供服务上是难以为继的。 2.倾向基层：完善医疗服务体系农村和社区是重点。曾经有人提出瘦腰方案，将中等医院减少，发展基层医疗是不错的。因为现在像京城大医院排队得提前一周而一些中等医院却门可罗雀。大力扶持地方大医院，加强最基本的乡村医疗，小病在基层，大病去大医院，既耽误不了治病，又方便了日常看病。 3.覆盖全部：民政部长李学举曾说过这次医改是覆盖范围广的制度。可想而知，要想覆盖全民，那么农村医疗是最大的一部分。而目前更多的医疗问题也出在了农村。我国44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。2003年，中国农民的年人均收入为2622元，而平均一次住院要花去2236元。更为重要的一个群体是我国1.3亿农民工的医疗问题，再大城市工作收入不高，一次住院就会花掉一年的收入，目前方案还没有涉及农民工看病和医疗保险的方法，鉴于农民工群体最大的特点是流动性大，因此不是简单一个方法就能解决的。 4.注重公平:目前城乡在医疗方面差距很大，不管是医疗水平，政策还是基本卫生服务体系乡村都没有享受到应有的照顾。由于改革开放以来注重效率的指导原则，兼顾公平就做的不够了。 5.加强医院改革：目前甚至有一种流传“医生不收红包都不好意思”，如何根治医院服务水平差，医生医德问题是摆在眼前的难题。另外医院收费过高也违背了公立医院的初衷。 6.强化医药改革：药品生产监督和管理是医药分离前提下的工作，只有这样才能抑制过高的要价，医商勾结的现象。 医改试点在正式方案公布之后必然如火如荼的进行，同时随着大众对方案的提议新医改的方案实施也会有所变动，如何让广大百姓受益，看得起病，少得病，不得病，医改的路途还任重道远。

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