合作医疗与赤脚医生研究

[按]李德成博士的学位论文《合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983）》，详细介绍了合作医疗、赤脚医生的兴起、发展及衰落的过程。文中对文革及文革时期经济发展的评论，如文革破坏了国民经济发展、给国家和人民带来了巨大损失等等，并不符合实际情况；虽然如此，本文仍不失为一篇研究中国医疗卫生事业发展的好文章。特张贴于此，供网友参考。

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　　：李德成/浙江大学人文学院
　　
　　指导教师：高力克教授
　　
　　2007年6月6日
　　
　　摘要
　　
　　农村合作医疗兴起于20世纪50、60年代农业合作化高潮时期，它是一种在村庄范围内，实现健康人群与生病人群互助救济的医疗卫生保健制度，它为解决我国农村地区“缺医少药”的落后面貌作出了巨大的贡献。建国初，国家卫生状况十分糟糕，整个国家缺医少药，农村更是如此；而且，当时国家由于经济发展及财力的限制，医疗保障只惠及城镇居民，广大农村居民在没有任何保障的情况下，自发地创建了合作医疗这种医疗保障制度。由于合作医疗制度的实行和推广，以及“赤脚医生”对合作医疗的忠实执行，大大缓解了农村缺医少药的局面，提高了农村居民对基本医疗保健服务的可及性和可得性，显著改善了农村人口的健康水平，被一些国外专家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决了农村问题”的“中国模式”。但是，80年代后，由于各种因素的影响，合作医疗纷纷解体，大多数地方的农民又回到自费看病的老路，造成有病不看，小病拖大，因病致贫的不良后果，严重影响了农民的身体健康和农村地区的发展。今天，在新一届政府的重视下，新型农村合作医疗正在推行，对过去合作医疗发展的历史经验进行总结，有利于新型合作医疗制度的健康发展。
　　
　　第一章首先阐述了新中国成立初所面临的落后的农村医疗卫生状况，分析了造成这种状况的原因，以及新政权采取的对策。建国初期，整个国家卫生状况十分糟糕，农村更甚，而且卫生资源严重分布不均。新政权面对农村地区十分落后的卫生状况，采取了积极的措施来应对。先是提出了卫生工作“四大方针”，用以指导整个国家的卫生建设，接着整合农村已有的卫生资源组建联合诊所，并派遣城市医务人员到农村巡回医疗，以缓解农村地区缺医少药的困境，与此同时，国家加强了对农村地区医疗卫生机构的建设，着手构建农村三级医疗预防保健网，为农村社会提供适宜的卫生保健服务，使农村缺医少药的状况得到明显改善。三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，后者是其网底和基础。
　　
　　第二章对农村合作医疗的发展历史和组织管理情况进行了分析，对合作医疗制度的历史作用以及合作医疗衰落所造成的后果进行了论述。合作医疗的兴起是在农村合作化高潮时期，其发展是在“文革”期间，衰落是在农村经济体制改革以后。合作医疗的组织和管理大多是以村庄为范围进行，其最明显的作用是遏制和消灭了农村地区的很多传染病、地方病，缓解了农民看医问诊艰难的困境，提高了农民的身体素质，极大地提升了农村居民的预期寿命，促进了社会发展。它的衰落，造成了一系列不良的后果。
　　
　　第三章从多维角度对合作医疗的兴衰原因进行了分析。从合作医疗的历史发展进程来看，其兴衰与中国社会转型及“二元社会”结构模式有关。它的兴起是由于社会经济的变迁以及农民的现实需要，其在短期内能够在全国迅速推广，是因强大政治动员和政府从外部实行干预的结果，它的解体也受政治、经济环境变化的影响。当然，对合作医疗发展最具有决定性的因素，是集权化政府有强大的整合社会资源的能力以及毛泽东的权威。合作医疗能在那样短的时期内迅速推广和普及也是得到了党中央及毛泽东主席强有力的支持，合作医疗的解体也与政府部门改变了毛泽东时代的卫生路线有关。
　　
　　第四章对赤脚医生出现、演进的历史进行了阐述，对赤脚医生现象出现的原因进行了分析，对赤脚医生的管理、培训，合作医疗制度下的医患关系进行了探讨。赤脚医生是合作医疗的忠实执行者，由于有这样一支在农村基层就地培养起来的卫生队伍的辛勤工作，使农村地区落后的卫生面貌大为改观。赤脚医生现象的出现，是当时中国政府为解决农村地区医疗卫生资源缺乏的状况，构建的有中国特色的农村公共卫生体系的产物，符合缺医少药的农村居民的现实需要。由于当时重视对赤脚医生的管理、培训以及医德教育（当时体现为政治思想教育）工作，加上赤脚医生是在一个熟人社会中开展医疗活动，使其能很好地为农民服务，医患关系和谐融洽。当时能在短时期内迅速造就出一支遍布全国的、百万人的赤脚医生队伍，有其可取的经验，对今天乡村医生的培训也有借鉴意义。
　　
　　第五章通过对一个普通村庄—社山村合作医疗发展史的个案分析，可以看出，村庄医疗的发展与政治运作有极大的关联。社山村的村庄医疗兴起于合作化时期，是一种村庄内部自发的行为；而合作医疗的兴起和发展是在当时政治、经济环境下，外来力量干预的结果。在当年政治化的社会空间中，合作医疗被视为两个阶级、两条路线斗争的阵地之一，搞合作医疗是执行毛主席的卫生路线，所以干部群众的积极性很高；加上在当时公社体制下，农民的生产、生活都依赖于集体，由于有集体经济做后盾，使合作医疗得以维系和发展。随着集体经济的解体、公社体制的解散，在没有外来力量的干预下，社山村的合作医疗也就瓦解了。从村庄医疗的兴衰原因可以看出，干部和政府对农村问题的关注程度，直接影响农村社会的发展状况。
　　
　　最后余论部分对当时的合作医疗和新型合作医疗进行了比较研究，从历史经验中总结出了一些对新型合作医疗发展中应注意的问题。新型合作医疗应该在以人为本的理念指导下，将新型合作医疗的举办纳入到公共卫生体系的建构中，打破城乡“二元社会”壁垒，实行城乡一体化的医疗保障模式，发展全民医疗保险，平等地保障每个公民的健康权，这样才能更好地促进社会发展。

　　导论
　　
　　一、选题缘起与学术价值
　　
　　1、选题缘起
　　
　　21世纪的今天，中国人口的绝大部分仍然生活在农村，虽然随着现代化的不断发展，城市化的不断推进，中国城乡人口比例将会发生很大变化。但是即使到了22世纪，中国农村人口占全国总人口的比例应该仍然会十分庞大。所以，关注农村、关注农民问题，研究如何解决中国广大农村极其有限的卫生资源与日益增长的群众需要之间的矛盾，还将是一个长期存在的战略性问题。今日，急剧变化和发展中的中国，无可避免地要面对9亿农民的健康保障问题，这不仅是中国共产党十六届五中全会提出的“建设社会主义新农村”的目标指向（生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主；在加快经济发展的同时，农村教育、文化、医疗、社会保障、基础设施等社会事业，也要进入加速发展），而且关系着中国经济长期和持续的发展以及和谐社会的构建，更涉及到众多家庭与个人、妇女与儿童、老人与青少年的一种基本人权——健康权的实现。因此，对中国农村医疗保健服务制度及相关问题的研究就显得很有必要。
　　
　　而谈及中国农村的医疗保健制度，普遍认为发展得最好的时期，是20世纪60年代后期至80年代初这段时间。那时，农村普遍建立起了县、乡、村三级医疗卫生保健网，合作医疗的覆盖率达90%以上，赤脚医生作为合作医疗的执行者，其身影遍布广大农村，他（她）们身背药箱，头戴草帽，为农民防病治病，在很大程度上改善了当时农村“缺医少药”的面貌，改善了农民的生存状况。农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生曾一度被认为是中国农村医疗服务的“三大法宝”，曾经惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行给予高度评价，被誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[1]然而，改革开放以后，农村医疗卫生服务受到市场化改革的极大冲击，合作医疗制度迅速衰落，仅在少数地区得以残存，农村三级医疗卫生保健网的网底出现了严重的问题。同时，在农村医疗卫生服务市场化以后，农村公共卫生体系弱化，给农村卫生安全造成极大隐患。而且80年代以后，我国农村医疗卫生服务和药品价格上涨比农民收入的增长要快得多，加上农村大部分村卫生室和部分乡镇卫生院又被私人承包，盈利成为他们首要目标。所以，医疗卫生服务价格攀升，增加了农民医疗卫生服务的成本，从而造成很大一部分农民有病不看，小病拖大，以及一部分农民因病致贫、贫病循环的后果。虽然中央政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，且多次号召发展农村合作医疗，但是，这一努力并没有取得太大效果，合作医疗的覆盖面始终比较低，而且农民所得实惠并不多，绝大多数农民还是依靠自费医疗。所以说，从医疗保障制度层面来看，农民医疗保障制度的建设成为当务之急。
　　
　　[1]世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》[C]，北京：中国财政经济出版社1993版，第210—211页。
　　
　　对21世纪而言，健康问题是与贫困、战争、生态等问题并列的世纪问题和世界问题。有人忧虑地指出，无论是结构调整还是全球化，都已经培育了一种两极分化，这种两极分化与更多的健康公平是背道而驰的。不公平导致了穷人可获得和利用的健康服务减少。从20世纪70年代以来，医疗卫生的公平性问题在国外受到人们的广泛关注，以英国为代表的部分国家对这一问题的研究有很长的历史渊源。随着现代社会人们对健康问题的日益关注，医疗卫生的公平性问题已经成为一个热门的政治话题，成为政治斗争的有力工具。对我国而言，如何有效缩小城乡医疗卫生的差距，改善农村医疗服务状况，对于构建和谐社会具有非常重要的意义。
　　
　　长期以来，我国社会保障体系呈现非常显著的“二元”结构特征，社会保障制度仅仅覆盖了城镇人口，除了在自然灾害发生时的少量救济外，没有覆盖绝大部分农民的任何社会保险，我国城乡之间医疗卫生的差距非常大，这一问题己经引起了国内外广泛关注，成为构建和谐社会的一大障碍。从制度变迁的角度来考察新中国成立以来我国农村医疗保障制度和合作医疗的发展过程及其与城市医疗保障制度关系的变迁，不仅能够探悉我国城乡医疗卫生结构的变迁情况，也能从农村医疗卫生的发展过程中总结出一些有益的东西，为农村医疗卫生的发展提供借鉴。而从医疗卫生服务提供的公平性来看，如何有效缩小城乡之间医疗卫生服务差距，缩小城乡居民在基本健康指标上的差距，成为摆在决策者面前的一道难题。
　　
　　就我本人而言，我自幼生长在农村，父母亲人又基本上生活在农村，自己也是半个农民，对农民的生存状况和农村医疗卫生的现状有较多的了解，“赤脚医生”和“民办教师”（我们那里叫“赤脚老师”对我有深刻的影响。小时候我们生病就找“赤脚医生”，上学则是“赤脚老师”给我们上课，使我对他们产生了浓厚的兴趣。诸多的因素，支持我选此课题进行研究。
　　
　　2、研究的意义
　　
　　世界卫生组织（WHO）认为：健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理、和社会幸福的完好状态。[1]而这一理念成为一个常识，得益于世界卫生组织半个多世纪以来的不懈宣传与倡导。今天，人们更深刻地认识到，健康还是人们的一项最基本的权利，健康权是人的最基本的人权。在全球化卫生改革呼声日益高涨的今天，中国9亿农民的健康服务和健康保障问题，已经引起政府高层的极大重视和有识之士的关注。在这样的大背景下，赤脚医生及农村传统合作医疗的研究应当有其重要意义。
　　
　　赤脚医生及合作医疗是中国农民的一个创举。其孕育于中国的乡土文化中，诞生计划经济体制时期的二元结构社会，又受特殊时期政治运动的推动，曾一度遍地开花，为新中国医疗卫生防疫事业和和农民卫生保健做出了巨大贡献。
　　
　　中国的人口绝大部分生活在农村，毛泽东曾说：农村是一个广阔的天地，在那里可以大有作为。但由于历史等诸多原因，这里又是资源特别匮乏，问题特别集中的地方。因此，中国农村中农民的健康保障问题是一个跨世纪的难题。但是，在20世纪中期，由于中国共产党领导农民对农村社会进行了巨大的改造，使世世代代在艰难困苦中奋斗的中国农民，寻找出了一种解决自身健康保障难题的方法：创建出了合作医疗制度。农村社区传统的乡土文化为农民构建这一制度提供了巨大的支持。由于当时特殊的历史背景：城乡有别的保障体制、国家经济的落后、领导人物的“天下大同”构想、政治运动的推波助澜，使合作医疗在全国得到普及和推广。而合作医疗制度的忠实执行者—赤脚医生，则是农村基层社会不脱产的一支医疗和预防保健队伍，这批人绝大部分来自农村，自小也生长在农村，是农民的一分子，他们为农民服务，无怨无悔。他们在国家经济十分落后的状况下，为新中国的卫生防疫事业和广大农民的健康保障做出了巨大贡献，值得人们去为他们树碑立传。
　　
　　合作医疗和赤脚医生是中国医疗卫生史上重要的一页，在世界医疗卫生文献宝库中也占有重要的一席之地。上个世纪60年代末到80年代初，中国为数众多的农民有了一种最基本的医疗保障。虽然那时的合作医疗还很不完善，赤脚医生的医学知识和技术也较欠缺，然而农民的健康毕竟有了一种初等的却是很宝贵的保障。因此，赤脚医生在中国医疗卫生服务史上是值得大书特书的。另外，在当时国家百废待兴、经济十分落后的情况下，在如此大范围内短期培训出如此数目浩大的医疗卫生队伍，以如此低费用覆盖了如此巨大的人口，在世界历史上可谓空前绝后。因此，国际卫生组织和卫生行业的人士对中国农村的合作医疗及赤脚医生现象大为赞叹、感慨！并被视为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例。”[2]还被誉为成功的“卫生革命”。[1]所以说，赤脚医生与合作医疗在世界医疗卫生服务宝库中应当占有一席之地。对其研究不但具有历史意义，还具有世界意义。
　　
　　[1][美]威廉.科克汉姆著，杨辉等译《医学社会学》[Z]，北京：华夏出版社2001年版，第2页。
　　
　　[2]陈佳贵《中国社会保障发展报告》[M]，北京：社会科学文献出版社2001年版，第280页。
　　
　　[1]世界银行《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》[C]，北京：中国财政经济出版社1994版，第17页。
　　
　　以史为鉴，可以知兴替。当今国家正在努力发展新型合作医疗，2003年1月国务院转发了卫生部、财政部和农业部等3部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县（市）先进行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。很多地方在进行试点工作，但是这一努力并没有取得太大效果，合作医疗的覆盖面始终比较低，而且由于新型合作医疗所选择的大多是“大病救济”的办法，初级卫生保健服务的可及性不够，农民所得实惠并不多。因此，对传统合作医疗和赤脚医生进行一番认真的研究，显然可以启迪我们的思路。
　　
　　二、国内外研究状况
　　
　　中国人口80%以上生活在农村，作为一个农业大国.农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。从20世纪50年代中期至80年代初，中国政府在农村一直推行合作医疗制度。这项制度曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，和成功的“卫生革命”。80年代初由于农村社会经济结构的深刻变化和制度本身等多方面的原因，农村合作医疗制度迅速逝去了昨日的辉煌。但直到今天，我们仍没有更好的办法来解决农民的医疗保健问题。90年代初中国政府提出，建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。这项事业由此进入了“二次合作医疗时期”。农村三级医疗卫生预防保健网、赤脚医生队伍和合作医疗制度，在保护和增进我国广大农民的健康方面曾经发挥了巨大作用，同时也被国际社会公认为发展中国家农村卫生工作的宝贵经验。合作医疗是一整套制度、一种体系，而赤脚医生是这个体系中的一个环节，它们相辅相成，为中国农村的卫生保健工作做出了突出贡献。在20世纪中期的这段特殊历史时期它们曾一度辉煌，进入80年代中期后，由于各种原因，它们却光华不再。21世纪的今天，中国农村医疗卫生事业面临着新的机遇和挑战，在此背景下，合作医疗制度和“赤脚医生”现象又重新引起了关心中国发展的有识之士和国内外学术界的极大关注。学者们从不同角度，用不同方法，对其进行全面而深入的剖析和研究，取得了丰硕的成果。
　　
　　（一）对合作医疗制度的研究
　　
　　一、1978年以前：政策性宣传与讨论
　　
　　自从合作医疗制出现以后，对于它的研究工作就从未停止过。1955年农业合作化时期，山西、湖北、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1958年9月13日，《健康报》刊发了一篇名叫《让合作医疗遍地开花》的评论，指出：合作医疗是“群众性的新的医疗制度，是具有共产主义性质的公共福利事业，便利群众，促进生产，且能贯彻预防为主的方针，加强预防和治疗工作，应当大力推广。”[1]同年11月，该报编辑部编辑出版了《介绍民办合作医疗的经验》一书。[2]该书收录了河南省正阳县、桐柏县等地举办合作医疗的经验。书中介绍了当地举办合作医疗的方法，论证了合作医疗的优越性，并对合作医疗实践中出现的问题进行了探讨，对后来各地合作医疗的举办有较大的借鉴作用。当时河南省举办的合作医疗属于“社办合作医疗”，由农业社创办。1960年4月23日和27日，《健康报》报道了湖北、河南等省推行集体保健医疗制度的情况和经验。1960年5月18日，张自宽在《健康报》上发表社论，指出：“这种集体医疗保健制度，是群众的创举”。其特点是：“社员每年交纳一定的‘保健费’；社员看病时只交挂号费或药费；另由公社、大队的公益金中补助一部分”。其作用“有利于贯彻‘预防为主’的方针；有利于社员治病；有利于巩固和发展公社的医疗卫生组织；更有利于生产，是乡村广大社员的迫切要求”。所以“各地要加强领导，热情支持，大作宣传，统一认识，积极推行，认真办好”。[3]1966年1月，在《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期上，刊登了张自宽的《合作医疗好处多》一文，文章指出，从湖北省麻城县全县实行合作医疗七年来的经验显示：“合作医疗制度确是一个好的制度，是解决农民看不上病，看不起病的好办法，是多快好省地建设社会主义农村卫生事业的正确方向”。它的好处，主要表现为以下六个方面：1、实行合作医疗是解决社员尤其是贫下中农看不起病、吃不起药的好办法；2、实行合作医疗可以有病早治，无病早防，有利于贯彻“预防为主”的方针；3、促进了农村卫生事业的发展；4、促进基层卫生机构端正经营思想；5、有利于培养农村医药卫生人员；6、有利于保护劳动力，有利于保证和促进农业生产。但合作医疗的管理还存在不少缺点和漏洞，主要表现在：“领导管理不善，尚未制定统一的切合实际的管理办法，没有健全的管理制度，财务管理也不够民主，收缴医疗费的手续也有漏洞；有少数社队干部，利用职权，指名要药，搞特殊化，社员对此很有意见；有少数社员怕出了钱不看病吃亏，有点小毛病或无病也找医生要药吃，有的拿药不吃，造成药品浪费；有部分医务人员缺乏勤俭办合作医疗、全心全意为人民服务的思想，服务态度不好，医疗作风不正，技术水平不高；县、区有关部门对合作医疗支持不够。”该文还指出：在合作医疗的举办过程中，广大农民群众拥护合作医疗，而过去联合诊所和个体开业的医务人员则不满意或不愿意办合作医疗，还有一些干部认为举办合作医疗是搞“平均主义”、刮“共产风”、“没有阶级性”、“超过了群众的觉悟水平”，怀疑或反对合作医疗，他们一有机会就想解散合作医疗。[1]同年6月，张自宽发表了《如何巩固和办好合作医疗》一文，总结了当时合作医疗的几种形式：一、公社领导，社员出钱，卫生所单独核算；二、公社举办，社员出一部分钱，差额由公社包干；3、大公社（相当于区）举办合作医疗；四、生产大队举办合作医疗。认为第一种形式较好，容易推广。并指出，要办好合作医疗，“必须依靠和加强党的领导；必须依靠广大农民群众，并通过广泛深入的教育宣传，动员群众自己起来举办；要办好合作医疗，需要有一批‘政治坚定，技术优良’的卫生队伍，医务人员应该树立群众观点，有全心全意为社员服务的思想。”通过总结经验，还提出了举办合作医疗的四项原则：“一、坚持实行自愿参加的原则；二、坚持实行民办公助的原则；三、合作医疗经费应由信用社统一管理；四、切实执行勤俭办合作医疗的方针。”[2]这些文章对合作医疗进行了实质性的研究，既是对实践经验的总结，又有很好的理论分析，加上为卫生部医政司的领导，对后来各地的合作医疗的举办有很大的指导作用。当然，此时的合作医疗是初创阶段，对其研究也属于探索性阶段，主要是介绍典型事例、初步总结经验和进行舆论宣传。
　　
　　[1]，《让合作医疗遍地开花》[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　[2]健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版。
　　
　　[3]张自宽《积极推行集体保健医疗制度》[N]，《健康报》1960年5月18日
　　
　　[1]，张自宽《合作医疗好处多》[N]，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期，1966年1月。
　　
　　[2]，张自宽《如何巩固和办好合作医疗—黄岗地区合作医疗座谈会纪要》[N]，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第12期，1966年6月25日。
　　
　　1968年毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”后，从1968年12月8日到1969年12月27日，《人民日报》在一年的时间内连续推出的24期有关农村合作医疗制度的大讨论和连篇累犊的报道。讨论的内容相当广泛，有对合作医疗制度的赞扬和拥护，有依靠群众、预防为主、土洋结合、勤俭办医做法的介绍，有各地关于巩固和发展合作医疗经验的交流，有关于医学教育必须面向农村等医学院校的教育革命问题，有如何培养农村医务人员的讨论，有合作医疗经费的管理使用方面的经验交流，有中西医结合、开展群众性草医草药运动的报道，有加强政治思想工作、巩固合作医疗制度的通讯和报道，等等。这一时期的研究是一个对农村合作医疗制度观察与实践同步的过程，但受政治因素影响很明显。突出表现在夸大实施成果、忽视存在问题、研究角度单一诸方面。农村合作医疗制度是在农业合作化运动的推动下产生并发展起来的，从一开始就不免受农业合作化“左”的思想影响，六、七十年代“文革”中的极左思潮又推波助澜，所以农村合作医疗事业一直在过多的迎合现实政治的需要，操作上完全行政命令化，脱离实际，片面追求高减免率。对于这些存在于制度本身以及具体操作的深层次问题的揭示，在当时的文章中是看不到的。其中大部分文章、报道以介绍先进经验、宣传先进事迹为主要内容，这些东西几乎都遵循了一种模式，尽管经验不少，但基本上滞留在非技术层面上的教条式颂扬。《人民日报》1968年12月5日第一版对《黄村、良乡公社对乐园公社实行合作医疗制度的意见》一文加的编者按指出：农村合作医疗制度是“一件无产阶级文化大革命中出现的新事物”。《人民日报》1968年12月11日第三版，《我们狠抓了三件大事》这篇报道基本可以代表这次大讨论的水平及风格。这篇关于湖北省长阳县乐园公社实行农村合作医疗制度经验的报道，把当地的经验总结为“狠抓了三件大事”，第一，坚定不移的依靠贫下中农掌管农村的医疗卫生大权，因为医疗卫生战线上两条路线斗争的中心，一直是围绕着争夺医疗卫生大权的问题。第二，用毛主席的无产阶级卫生路线武装广大群众，对反革命修正主义路线展开大揭发、大批判。第三，努力建设一支全心全意为贫下中农服务的医疗卫生队伍，是实行农村合作医疗制度的重要条件。这一时期对农村合作医疗制度的研究角度也是单一的，只是把它作为一项普通的公共政策来加以介绍和探讨，其它领域、学科的理论和方法还没有被应用于研究。总之，一种对实践经验表面化的介绍，在这一时期的研究当中，占据了绝对主导地位，而且处处有一种浓厚的政治气氛。这种工作的突出成绩是在短时间内，使尽可能多的人了解并接受这项制度。形成这样一种研究状况主要有两个原因：一是时代的烙印；一是反思历史需要时间的沉淀。虽然这一时期关于这一问题的学术研究鲜有建树，但也应看到这些浅层次的理论工作在保存资料，使之在文字化系统化方面做了不可缺少的基础性劳动，只不过我们今人再去借用这些东西的时候剥离时代和政治赋予的种种外壳是必须的。[1]
　　
　　[1]庞新华《农村合作医疗制度研究述评》[J]，《许昌学院学报》2004年第3期间。
　　
　　二、20世纪80年代：政策反思与实践性调查研究
　　
　　20世纪80年代以来在世界银行的推动下，合作医疗进入实践性研究阶段。在实践性的调查研究中，对赤脚医生和传统合作医疗制度给予了充分肯定。
　　
　　改革开放后，由于农村经济体制变革，合作医疗渐趋衰落，以至大多数地方走向解体，合作医疗的宣传和研究也渐趋式微。只有少数对农村卫生工作十分关注、对合作医疗有深厚感情的学者仍然对合作医疗进行提倡和研究。张自宽先生可谓是个中翘楚。他在1980年通过对东北三省农村卫生工作的调查，指出“合作医疗是适合我国农村实际情况的一种好的医疗保健制度，应该充分肯定”。针对农村经济和社会变革对合作医疗所带来的冲击，提出新形势下“应该正确认识落实农业生产责任制与坚持合作医疗的关系”，由于农村经济发展不平衡，采用何种形式举办合作医疗，“一定要从各地实际情况出发，实事求是、因地制宜，坚持自愿原则，不要搞‘一刀切’不要用行政命令的办法去硬性推行某种形式的医疗制度”。“要改善和加强对合作医疗、赤脚医生和生产大队卫生所的领导和管理”。并列举了黑龙江省新形势下的一些管理经验。[1]的这些看法和建议，是有积极的意义。但当时卫生部门的很多人却以改革为由，主张解散合作医疗，由赤脚医生承包村（大队）卫生室（所）。并指出：这是发展的“必然趋势”，是发展的“必然方向”，舆论宣传也在一个相当长的时间内宣传这种观点。由于风向的转变，学术研究也发生变化，研究合作医疗和赤脚医生的减少了，人们纷纷转向研究“医疗改革”：乡镇卫生院、村卫生所（室）的承包责任制的问题。
　　
　　然而，国际社会却对中国农村的医疗问题和合作医疗模式开始关注。1980年，中华人民共和国恢复在世界银行的合法席位，刚刚打开国门的中国引起了国际社会的广泛关注，世界银行对我国的经济进行了两次规模较大的考察，随后进行了一系列的部门经济和专题研究。1984年的研究报告名为《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，该报告重点研究了中国未来面临的长远卫生问题与对策，“通过对中国今后40年卫生模式转变所带来的卫生问题量化的预测及分析，以及通过对卫生模式转变和社会政策共同作用下的中国卫生总费用发展趋势的预测，结合国际上工业化国家在几十年卫生模式转变过程中所经历过的经验与教训，提出了一系列中国从现在起就必须采取，并需数十年持之以恒地贯彻执行的疾病预防策略。”[2]世界银行的这一报告对于整个中国卫生政策的变化有重要影响，报告中对我国农村医疗卫生给予了充分的重视，为农村医疗卫生决策和研究提供了一种理论支持。
　　
　　[1]张自宽《农村合作医疗应该肯定应该提倡应该发展》[J]，《农村卫生事业管理研究》1982年第2期。
　　
　　[2]世界银行《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》[C]，北京：中国财政经济出版社1994版。
　　
　　1988年至1990年，卫生部政策与管理研究专家委员会成立了一个专门的课题组，对农村经济体制改革以后，不同经济发展地区农村居民的医疗服务需求量、利用率、医药费用及其影响因素进行了深入研究，并且对20世纪80年代我国农村的几种医疗保健制度的可行性和有效性进行比较研究。课题组对全国农村进行了抽样调查，结果表明：我国农村居民患病率高，医疗服务需求量很大；虽然我国农村各级医疗卫生机构为农民提供了大量医疗服务，但是仍然不能满足农民的基本医疗服务需求；农村居民医疗服务未利用的主要原因是医药费过高，特别是住院医疗服务，在西部经济欠发达地区更为突出；乡卫生院及村卫生室是我国农村医疗服务的主要提供者；从农村居民的医疗保障方式来看，自费医疗占66%，集资医疗30%，公费及劳保很少，仅占1.8%；在人均医疗费中门诊医药费占70一80%。[1]本次研究开了在全国范围内通过抽样调查的方法，开了对农村医疗卫生进行研究的先河，在我国农村医疗卫生理论和政策研究方面具有重要地位。在以上调查研究中，对我国农村三级医疗保健网、赤脚医生和合作医疗制度给予了充分肯定，并认为它们是中国农村医疗服务的“三大法宝”，为中国农民的医疗保健作出了突出贡献。世界卫生组织和世界银行还给予高度评价，将其誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[2]
　　
　　三、90年代以后：理论研究与实践性研究并举
　　
　　1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委“关于改革与加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会主义保障”。在这以后每年的全国农村卫生工作会议上，农村合作医疗都会被作为一个重要议题提出。2002年10月19日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确定了我国农村卫生工作目标：到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。[3]2002年12月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过了《中华人民共和国农业法》，其中第十章第八十四条规定：国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民的健康水平。2003年12月4日至5日.全国新型农村合作医疗试点工作会议在湖北省宜昌市召开。党中央、国务院对这次会议高度重视。中共中央总书记、国家主席胡锦涛和国务院总理温家宝作了重要指示，强调做好新型农村合作医疗试点工作，是一件为民、便民、利民的大好事，要加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。[4]与此同时.我国对农村合作医疗制度的改革和重建还得到了世界银行、世界卫生组织、美国兰德公司的资助，我国进入“二次合作医疗时期”。这种形势为农村合作医疗制度的进一步研究提供了现实动力，形成了一些新的研究特点。众多学者从社会学、经济学、管理学等学科角度，对如何建立新型合作医疗展开了全方位的研究，取得了丰硕成果。在对新型合作医疗进行研究的过程中，对合作医疗的起因、发展过程和衰落原因也进行了有益的探讨，总结了经验教训。
　　
　　[1]课题组《中国农村医疗保健制度研究》〔M〕，上海：上海科技大学出版社1991版。
　　
　　[2]世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》[C]，北京：中国财政经济出版社1993年版。
　　
　　[3]中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）〔Z〕，《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），2004年1月，第2页。
　　
　　[4]《胡锦涛总书记、温家宝总理关于做好新型农村合作医疗试点工作的指示》[Z]，《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（二），2004年1月，第l页。
　　
　　首先，对合作医疗的发展历程进行了回顾和总结，并对早期出现的医疗合作机构的性质作出了评判。张自宽的《对合作医疗早期历史情况的回顾》一文[1]，是较早且较全面地对这一制度进行了历史性考察，该文对合作医疗的发展历程、产生时间和基本做法提出了自己的看法，而且对后来的研究者有很大影响。其指出，50年代中期以前出现的医药合作社（或称卫生合作社），还只是一种民办公助的医疗机构，属于一种具有合作性质的医疗保健机构，而不是具有保险性质的医疗保健制度。并认为出现具有保险性质的合作医疗保健制度是在1955年农业合作化高潮的时候。文中还强调，合作医疗早已有之，并不是“文化大革命”的“新生事物”，而是“文革”中有些人为了给“文化大革命”贴金，篡改了历史，歪曲事实。景琳、夏杏珍、王红漫等学者也持基本相同的看法，他们认为，1938年在陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的卫生合作社虽可看作合作医疗的萌芽，但并不具备医疗保险的性质。50年代的医药合作社也只是当时合作化运动的某种延伸和拓展，即使在当时运动中也只能属于细枝末节的东西，这和后来建立的农村合作医疗制度还有质的区别，以前出于政治的需要夸大其影响是不符合历史事实的。至于“文革”时期，农村合作医疗制度和赤脚医生曾被宣传为卫生革命中出现的“新生事物”，那也是一种对历史事实的歪曲利用。农村合作医疗制度是在20世纪50年代中后期随着农业合作化运动的兴起而真正出现的[2]。
　　
　　其次，对于合作医疗兴起的原因，众多学者从经济学、社会学、政治学的角度，给予了分析和论述。普遍认为，合作医疗是随着农业合作化运动的兴起而出现的。[3]计划经济时代的农村经济基础和农民的消费需求是合作医疗的主要内动力。温铁军在分析农村集体经济制度形成的原因时指出，新中国成立以后我国农村和农业经济的基本制度框架，主要是由中共中央以各种文件形式来逐步确定的。根据我国的法制体系，中央和政府的正式文件同样具有法律效力。而且，那个时代的领导指示和中央文件的权威远大于法律。[4]同样地，中国农村合作医疗制度在当时能够很快地在全国范围内普及和推广，也主要在于领导指示（主要是毛泽东主席的指示）和中央文件的权威。诸如1956年，全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》，对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定。不久，全国普遍出现了以集体经济为基础，集体与个人相结合，具有互助互济性质的合作医疗。1960年中共中央转发卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》中肯定了这一制度。1968年12月，毛泽东对湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验做了批示，此后，在广大农村掀起了办合作医疗的热潮，大批农民充当起“赤脚医生”，大力推广中医中药，到1976年，90%的生产大队都办起了合作医疗，很大程度上解决了农民缺医少药的困难。[1]林闽钢在分析了建国初的政治、经济形势后指出，在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。[2]
　　
　　[1]张自宽《论合作医疗》〔C〕，太原：山西人民出版社1993年4月版。
　　
　　[2]景琳主编《农村合作医疗实用于册》[M]，成都：四川科技出版社1998年版，第6页。夏杏珍的《中国农村合作医疗保障制度的历史考察》[J]，《当代中国史研究》2003年第5期。王红漫：《中国农村医疗保障制度政策研究》[J]，《经济要参》2002年第29期。
　　
　　[3]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第94页。张自宽《对合作医疗早期历史情况的回顾》[A]，见《论合作医疗》[C]，太原：山西人民出版社1993年4月版。
　　
　　[4]温铁军《中国农村基本经济制度研究》[M]，北京：中国经济出版社2000年版。
　　
　　正如林闽钢所指出的那样，合作医疗制度是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。[3]朱玲也认为，合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。[4]在过去的数十年间，合作医疗制度与农村的社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和患病人群之间医药费用再分配。据朱玲的研究，到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都己建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。其中公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨付。从1968年11月凤阳县革委会发出的有关卫生工作的通知中可以看到，半农半医的卫生员由生产队记工分，工分水平不低于同等劳动力；脱产赤脚医生按大队干部的报酬水准获得工分和现金补贴。药金从各生产队的公益金中抽取，作为药品周转金。社员看病用药的药费按成本收现金。[1]
　　
　　[1]郑功成《论中国特色的社会保障道路》[M]，武汉：武汉大学出版社1997年版，第312页。
　　
　　[2]林闽钢《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》〔EB〕，中国社会学网www.Sociology.Cass.net.cn
　　
　　[3]林闽钢《中国农村合作医疗的公共制度分析》〔J〕，《江海学刊》2002年第3期。
　　
　　[4]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》〔J〕，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　农村合作医疗制度的出现除了一种政治催生和现实需要外，必然会有其社会文化背景和大众心理基础。比如华北、西北农村在农忙季节存在普遍的变工现象：即农业生产中的互助合作，农村合作医疗制度以“互助共济”为原则，可以说就是依托了这种文化背景。这种互助合作习惯的长期存在，使人们的生产关系、社会关系不断发生变化。确切的说，改变了一家一户分散、封闭的生活劳作，改变了相互间“老死不相往来”的状况，密切了彼此的联系。农村合作医疗作为一项合作事业能在短时期内得以迅速发展并得到农民广泛的接受，应该和这种文化背景是分不开的。
　　
　　再次，对合作医疗制度的作用进行了分析，其中张自宽的分析比较系统和全面，他认为，合作医疗制度的推行对农民的卫生保健发挥了很大作用。第一，利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。第三，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。[2]钱信忠也认为，合作医疗使“农民治病有了保障，避免了因病致贫”；“使农村防疫、妇幼保健落到了实处，避免了重治轻防；”“促进了农村基层卫生组织的发展”等。[3]智勇则认为，农村合作医疗对农村社会的影响是多方而的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的自私自利的观念，净化社会空气。[4]
　　
　　[1]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　[2]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[3]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第99页。
　　
　　[4]李智勇《陕甘宁边区政权形态与社会发展（1937一194劝》[M]，北京：中国社会科学出版社2001年版，第123页。
　　
　　第四，对合作医疗衰落的原因，学者们不仅从经济、社会环境，而且从政策导向和制度本身的缺陷进行了有益的探讨。钱信忠认为，合作医疗制度衰落的原因主要有以下几个方面：（1）合作医疗制度不完善，又由于“文革”时期采取行政手段强制推行，产生了恶劣影响，加上管理、社会、作风方面的问题以及卫生政策的偏差。（2）办医方向不明，80年代后，过分强调推行个体行医，认为集体办医己经不适应新潮流，甚至忌讳“合作医疗”这个词。（3）对合作医疗制度缺乏研究、讨论和宣传。[1]张自宽从亲自参与者和组织行为的角度进行了分析，他认为：“在实行农户联产承包责任制及由此激发的农村大变革的过程中，卫生部门的一些决策人没有始终如一地把握好农村卫生改革的正确导向，片面地把农村基层医疗卫生组织、乡村医生队伍和合作医疗制度都当作‘文化大革命’的产物而一概予以否定。从而使刚刚恢复活力走上健康发展轨道的农村医疗卫生事业又遭受挫折，村卫生室纷纷解体，合作医疗也随之解散，乡村医生大多变为个人行医。因而导致广大农民的医疗预防保健又失去基本保障。”[2]谢圣远认为，“现存的合作医疗制度框架，虽然不能说是计划经济体制的必然产物，但却可以说计划经济为其提供了必要的制度环境，而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。”[3]汪时东，叶宜德则认为，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济在许多地方削弱甚至解体，合作医疗失去了主要的经济来源。而在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。[4]而吕美行、顾邦朝则认为，合作医疗的解体，存在以下五个方面的因素：1.目标定位偏低。合作医疗仅以解决缺医少药为目标，往往注重单纯地提供基本服务，较少考虑需方需求；同时将缺医少药的现状的解决作为政府的任务，强调合作医疗的纯福利化。2.资金筹集渠道不畅。合作医疗经费的筹措渠道比较单一。有的地方完全由集体包，有的地方全由个人负责，集体企业好的地方由企业包下来。这种状况，一是筹资渠道不足，与国家、集体、个人多渠道筹资的现代社会保障要求不相适应；二是个人投入不足，这种不强调个人健康投入和完全依赖于为福利和集体全包的作法，不利于个人对健康承担责任，更不利于个人对有限资源的珍惜和节约，一但集体经济不愿或无法承担这种费用则合作医疗解体.3.管理水平较低.合作医疗的管理一是社会化水平低，经费管理上条块分割，部门管理、政事不分，保障功能脆弱，一二是管理体制上，受以队为基础的经济的格局的影响，往往是村办村管，最多是村办乡管，资金筹集面、覆盖面狭窄，经费基数小，覆盖人群少，更有甚者，将扩大覆盖面和提高社会化管理程度升之为“一平二调”，违背了保险的大数法则。4.价值取向扭曲。合作医疗建立的基础之一，同时在当时亦是吸引力之一的价值取向上强调“受益”，从经费来源上重视经费的分散性和广泛性，只强调个人的所得，强调合作医疗的返还（补偿），而不强调个人对合作医疗的投入；只强调现投现付、现收现支，而忽视赔偿的长期性和增值性。由于医疗风险是一种纯风险，从参加合作医疗群体来讲，生病的风险是一种必然，只不过有时间、程度等的不同而己，它与投资的风险有很大的差别。5、利益机制缺失。合作医疗忽视利益共享机制，将责、权、利割裂开来，仅强调它的政治意义和社会意义，忽视合作医疗的参与者、组织者（基层乡村干部、乡村保健医生等）的切身利益，他们只有义务而无任何权利可言。因此使他们失去组织、参与的积极性，使合作医疗制度的推行失去基层的组织动力。[1]朱玲认为20世纪80年代合作医疗制度的迅速衰落，一是归因于其内在运行机制的缺陷，是自身缺少制度可持续性的结果，特别是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。另外，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等也是其衰落的原因[2]。一方面，社队干部及其家属率先过度消费，多拿药拿好药。另一方面，在实行个人按一定比例缴纳医药费用的地方，干部及其家属带头欠账。以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”，丧失了对制度公平的信心。既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金就越发困难。不过，由于公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及又几度起落。可是，当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版第96一97页。
　　
　　[2]张自宽《中国农村卫生发展道路的回顾与展望—为纪念建国50周年而作》〔J〕，《中国农村卫生事业管理》1999年第9期。
　　
　　[3]谢圣远《农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思》〔J〕，《中国卫生经济》2005年4月第4期。
　　
　　[4]汪时东，叶宜德《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》[J]，《中国初级卫生保健》2004年4月第4期。
　　
　　[1]吕美行，顾邦朝《改革传统合作医疗制度适应社会主义市场经济新要求一关于农村合作医疗制度的思考》〔J〕，《中国初级卫生保健》1995年第8期。
　　
　　[2]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　第五、对合作医疗衰落所造成的后果张自宽等人亦进行了较恰当的分析。他们认为由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果：一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。四，严重危害广大农民的健康，也影响经济发展和社会公正。[1]
　　
　　第六，农村合作医疗制度作为社会保障体系的重要组成部分，也是我国农村的一项基本制度。从现代公共政策的角度对其研究也取得了重要成果，即通过回顾农村合作医疗制度的缘起和发展历程，分析制度的特点，研究在计划经济体制下和经济体制转型期间农村人口在医疗保健方而遇到的公共问题和公共政策取向，从而提出中国农村合作医疗制度改革的政策建议。如C•布罗姆和汤胜蓝对中国农村合作医疗保健制度的发展以及在改革开放新形势下所面临的问题进行了回顾和展望，从不同方面讨论了政府在其中所扮演的角色和所发挥的作用，他们认为，必须从卫生筹资和管理的整体出发来考虑合作医疗的重建和发展，合作医疗制度的持续性发展离不开政府的积极参与。[2]王红漫对我国农村医疗卫生及管理模式进行课题研究，对农村合作医疗、乡镇卫生院的出路、农村医疗卫生发展制约因素、农村公共卫生、农村基层政治制度与卫生保障的关系等问题，进行了广泛的探讨。她认为，农村合作医疗的重建由于制度环境的变化将会面临很大难度，必须实行医疗卫生部门外部资源分配制度制约与内部管理制度两方面的创新。[3]林闽钢对中国农村合作医疗制度进行公共政策分析，认为在经济体制转型期间农村医疗供给并不短缺，然而农民看病吃药却既不便宜也不方便，原因在于民办的资金断流，公助的结构软化，导致制度安排不当。他认为要解决这一难题，出路在于对农村医疗卫生组织结构和制度安排进行调整。一方面，调整乡镇卫生组织，让乡镇卫生院在市场中运作。另一方面，尽快出台农村合作医疗保健方面的法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设；把农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去；把农村合作医疗制度建设作为农村基层工作的重要内容，列入各级党、政的重要议事日程；建立和完善农村合作医疗保险组织；建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资机制；建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。[4]刘远立等人认为，建立和维持农村健康保障制度，需要政府强有力的支持。他们认为，20世纪80年代以来，随着农村经济体制改革的深入，中国农村的卫生服务系统变得复杂起来。财政体制改革将社会事业预算开支的责任下方到地方政府，县政府负责县一级医院的财政拨款和医院的管理，乡镇政府全面负责乡卫生院，而村卫生室大部分已经私有化了。从而使得农村卫生服务效率降低，卫生服务的质量和安全性得不到保证。他们呼吁建立健康保障系统，认为健康保障系统会对乡镇卫生院和村卫生室产生积极影响。此外，他们的研究还表明，疾病已成为导致农村人口贫困的重要因素之一，只有建立完善的农村健康保障制度，才能从根本上提高农民的健康水平，使其最终摆脱因病致贫的困境[1]。
　　
　　[1]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》〔EB〕，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[2]C.布罗姆，汤胜蓝：《中国政府在农村合作医疗保健制度中的角色与作用》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第3期。
　　
　　[3]王红漫《大国卫生之难—中国农村医疗卫生现状与制度改革探讨》〔M〕，北京大学出版社2004年版。
　　
　　[4]林闽钢《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》[J]，《江海学刊》2002年第3期。
　　
　　这些文章大都认为政府应在制度的建设、实施、监督当中起主导性作用，强调政府要加大对社会保障事业的支持力度，并且细致地区分了不同历史时期这种职责在内容和性质上的不同。政府的这种责任可以包括以下几个方而：（1）统一和提高政府及全社会对这一问题的认识。（2）政府除了不断增加农村医疗卫生投入外，也要重视调整投入结构，而这正是很多地区农村合作医疗事业失败的原因之一。（3）从全国范围内合理布局卫生资源，切实降低医疗费用。（4）完善公共卫生保健体系，建立农村医疗救助制度，加强农村卫生扶贫工作。应该说这些研究很具建设性、应时性。[2]
　　
　　第七，因为赤脚医生是合作医疗的执行者，对赤脚医生在合作医疗的运作过程中，如何使合作医疗更好地运转，学者们也提出了自己的看法，张开宁认为：“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病，对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得，经济廉价，在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用，一方面是减轻了农民群众的经济负担，使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱；另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。”[3]
　　
　　[1]刘远立、饶克勤、胡善联《中国农村健康保障制度的现状分析》[J]、《中国农村健康保障问题不容忽视》、《中国农村的“三个世界”与三种健康保障模式》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第4期；《政府支持与农村健康保障制度》[J]、《农村健康保障制度与卫生服务》〔J〕、《因病致贫与农村健康保障》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第5期。
　　
　　[2]王延中《如何保障农民的健康》〔J〕，《经济研究参考》2002年第35期；林闽钢《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》〔J〕，《江海学刊》2003年第3期，欧阳仁根《试论国家在建立农村社会保障制度中的职责》〔J〕，《财贸研究》2003年第3期。
　　
　　[3]张开宁，《绪论》〔A〕，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[c]，云南人民出版社2002年10月版，第8页。
　　
　　杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系，揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出：尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。[1]
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》〔J〕《读书》2003年第7期。
　　
　　此外，医疗卫生部门一线人员的一些文章，具有特别的价值。他们掌握着大量的第一手的资料，这是他们进行研究得天独厚的条件，但是由于不可能具备多学科的方法理论，所以这部分成果一是专业性特别强，二是多数集中在细节操作方面。比如农村合作医疗制度中的“医药问题”。中国农民在长期与疾病斗争的过程中，学会和积累了运用中草药以及土方、土药、针灸、拔火罐等治疗疾病的方式。它们方便易得，经济廉价，在中国广大的农民群众中有使用的传统和习惯。七八十年代，全国很多地方都曾提出“三土”（土医、土药、土方）上马，“四自”（自种、自采、自制、自养）创业。农民可以“不花钱能治病.少花钱治大病”，节约农村合作医疗基金支出。还有农村的卫生防疫问题和农村合作医疗制度也是密切相关的。可以说医疗卫生部门的一线人员对以上问题的研究.为社科工提供了准确的资料来源和专业卫生问题的解读。
　　
　　这一阶段的研究，可以说是全方位地展开，各领域、学科的理论和方法均被应用于研究。对合作医疗制度的兴衰原因、发展过程、存在的意义及其解体后对农村医疗卫生事业所造成的负面影响等，都有较为深刻的理论分析，对历史经验有较好的总结，对新型合作医疗的建设有较好的理论指导作用。
　　
　　（二）对赤脚医生的研究
　　
　　赤脚医生是指中国农村人民公社时期，生产大队中不脱产的初级卫生人员。他们是受过一定时期培训，具有简单医疗卫生常识和技能、仍持农村户口的基层卫生工。一般是就地取材，从行医世家子弟和回乡知识青年略懂病理医术者且阶级成分较好的人中挑选，集中到县医院或卫生学校、乡卫生院等机构进行短期培训，然后回到所在生产大队，一面参加农业生产劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。属于半农半医的职业身份，是农村合作医疗制度的执行者、承担者。对方便农民就医，改善农村医疗条件、开展防疫工作、提高农民健康，起到积极的历史作用。由于他们生活在农民中、本身也是农民，所以被亲切地称呼为“赤脚医生”。1985年后，改称为“乡村医生”。
　　
　　赤脚医生可以说是合作医疗系统里面的一个子系统，合作医疗是一种制度，而赤脚医生则是该项制度的忠实执行者。据介绍，赤脚医生与合作医疗制度类似于联合国世界卫生组织（WHO）提倡的“适宜技术”（即ARI、DRT）。这些宝贵经验，己被WHO吸收、总结进了著名的“阿拉木图宣言”。1994年9月10日至25日美国基督医学协会的90位志愿医护人员从在四川宜宾地区乡村诊所进行义诊。这次行动被称为“赤脚医生”计划，目的是在提供医疗服务的同时，为农村诊所培训医护助理（赤脚医生）。“赤脚医生”由此又从人们记忆深处走出，与合作医疗同熠生辉，成为人们的研究对象。所以在研究合作医疗时必然要涉及到赤脚医生，但是在众多研究者的研究中却好像忽视了这一点，以至于对赤脚医生的研究似乎显得比较薄弱。
　　
　　1、“文革”时期对赤脚医生现象的研究和宣传、报道
　　
　　“赤脚医生”这个名词的出现比“合作医疗”这个词要晚得多，正式出现的时间应该是在1968年，以前叫做“半医半农”，其最早出现于《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》这篇文章里。这是一篇关于上海川沙县江镇公社培养赤脚医生情况的调查报告。文章一开头就写“‘赤脚医生’是上海郊区贫下中农对半医半农卫生员的亲热的称呼”。[1]1968年9月14日，毛泽东主席亲自批准发表了这个报告后，“赤脚医生”这个名词迅速红遍大江南北，从此，“赤脚医生”成为半农半医的乡村医生的特定称谓。上海川沙县江镇公社的王桂珍则被看作“赤脚医生”第一人。1968年12月5日，《人民日报》在头版头条的位置上，以《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》为题，刊登了一篇报道，将湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗的情况以及北京郊区黄村、良乡人民公社贫下中农、干部、医务工的座谈意见在报上发表，以征求意见，展开讨论。
　　
　　上海川沙县江镇公社培养赤脚医生和湖北省长阳县乐园公社合作医疗的两篇报道的发表，以及毛泽东主席的批示，对赤脚医生和合作医疗的发展起了非常重要的促进作用。此后，有关赤脚医生的宣传和报道在文件、书籍、杂志、报刊、广播里大量涌现，赤脚医生先进人物（如王桂珍、覃祥官等）的事迹还多次搬上银幕。电影《春苗》就是以赤脚医生第一人的王桂珍为原型拍摄的，电影《红雨》主题歌《赤脚医生向阳花》中“一根银针治百病，一颗红心暖千家”至今仍给人留下了深刻印象。到了1969年，赤脚医生遍布祖国的山山水水。广大人民群众也都习惯以“赤脚医生”来称呼和泛指农村基层医疗卫生服务人员。
　　
　　[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调汽报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
　　
　　上世纪70年代，“赤脚医生”模式曾引起第三世界国家的卫生官员的极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980年一1981年年报中称：中国的“赤脚医生”模式为落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。据统计，到1975年底，我国农村的“赤脚医生”数量己经达到150多万，生产队的卫生员、接生员390多万人。[1]随着农村集体合作医疗的解体，1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”的历史也就结束了。这以后，中国百万“赤脚”大军转行的转行，退休的退休，也有的仍继续以“赤脚医生”的名义行医。
　　
　　从赤脚医生的出现到80年代初期，对赤脚医生的研究主要是在意识形态领域的政治宣传和经验介绍，特别是在介绍先进人物的主要事迹方面报道很多，如他们如何“为人民服务”？如何进行两条路线的斗争？如何当好一名赤脚医生？另外，对赤脚医生的选拔、教育和培训方面以及赤脚医生与病人的关系方面也有较多的介绍。但这些也是与政治宣传紧密联系，缺乏对人物的多维视角分析，更没有将一个人的命运和时代的命运连在一起的；而且主要是对赤脚医生个体的一些报道，对赤脚医生这个群体的研究更是缺乏。当然，这些宣传和报道同样为后来的研究者留下一些宝贵的资料。在“文革”期间还发行了若干期《赤脚医生》杂志，1970年6月，还由人民卫生出版社出版了《赤脚医生培训教材》，各省市卫生部门“革委会”发行了大量“赤脚医生”培训手册。
　　
　　2、90年代以来对赤脚医生的研究。
　　
　　从80年代到90年代初期，对合作医疗和赤脚医生这段重要的历史的研究，在国内可谓是凤毛麟角，国外的报道、文献、书籍、甚至电影资料则引人注目，但却相当不完整。从某种意义上来说，赤脚医生几乎被理想化了。[2]90年代以后，国内对赤脚医生的研究和报道有所出现，进入21世纪以后，随着中央政府对农村卫生工作的重视以及新型合作医疗试点工作的兴起，有学者开始将研究的目光投向了“赤脚医生”队伍。
　　
　　[1]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告（摘录）》（卫党字〔1976〕第17号）[z]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》（内部资料），第420页。
　　
　　[2]张开宁《绪论》〔A〕，张开宁，温益群，梁苹主编，《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第5页。
　　
　　最早对“赤脚医生”进行系统研究的是云南以张开宁先生为首的一批学者，他们做了大量艰苦细致的工作，采访了四、五十位当年的“赤脚医生”及众多的赤脚医生家属和群众，出版了《从“赤脚医生”到乡村医生》一书，留下了一批宝贵的口述史资料。另外，中国人民大学清史研究所的杨念群先生则从政治学和医疗社会史的角度，对赤脚医生进行了较深入的研究，其《再造“病人”——中西医冲突下的政治空间》一书，对赤脚医生的作用、赤脚医生产生和存在的原因等方面进行了有力的分析，形成了独到的见解。另外，卫生部医政司前司长张自宽先生发表了大量研究合作医疗的论文，张老可以说是最早研究合作医疗、且是唯一一直坚持不懈地进行研究的学者，他从60年代初就开始研究农村合作医疗，其《论合作医疗》一书，收集了其60年代到90年代对合作医疗研究的部分成果，对后来的研究者影响很大，其研究中亦涉及到赤脚医生问题。还有，新加坡的方小平博士通过对浙江省富阳县的合作医疗和赤脚医生的个案研究，对富阳县的合作医疗和赤脚医生的发展历史进行了细致的分析和梳理。[1]综合这些学者的研究，主要有以下几个方面点：
　　
　　首先，对赤脚医生产生的背景和赤脚医生对农村医疗保障所起的作用，几位学者作了较为深刻的分析。张开宁认为：“在新中国建立后几十年的时间内，由于有了农村广大赤脚医生在那个特定的环境中、以特殊方式的工作和努力，才使得农村医疗卫生条件有了改善，使亿万农民的健康得到了保障。”接着他又指出：“即使是一个发展水平较高的社会，其医疗卫生人员也应该是由多种层次上的人员所构成，而不是也不可能是任何场合任何地区所配备的都是高精尖人才。在我国当时特殊的经济条件下，最适合广大农村的，就是这样一支在医学专业技术上不一定特别精深，但培养成本较低能医治处理农村中的常见病、多发病，能在农村最基层的土壤里扎得下根，能溶得在农村文化中，农村的经济条件养得起的医疗卫生队伍。”[2]张自宽先生认为：赤脚医生“他们的医学技术水平虽然很低，但在宣传卫生知识，开展爱国卫生运动，推行计划免疫，新法接生，推行合作医疗制度、处治小伤小病等方而都起到很大的作用。”[3]
　　
　　温益群则认为赤脚医生出现的社会背景和所起的作用主要有以下几个方面：“一、强烈的社会需求：合作医疗以及合作医疗的实践者赤脚医生.在有限的社会条件下缓解了广大农村缺医少药的问题。二、理智的选择：中国放弃了对“最优”的追求，选择了具有可行性的“最佳”的追求。三、外来的帮助：山城里大医院的医生、解放军医务人员组成的巡回医疗队，到农村送医送药的同时，为农村赤脚医生的培养作出了贡献。四、中草药的作用：发展中国家在卫生资源上就地取材的做法值得倡导。五、媒体宣传和社会表彰：促成了赤脚医生按照社会要求来塑造、表现和发展自身的行为。[4]
　　
　　[1]方小平《赤脚医生与合作医疗制度—浙江省富阳县个案研究》[J]，《二十一世纪》（香港），2003年第10期第79卷。
　　
　　[2]张开宁《绪论》[A]，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第8页。
　　
　　[3]张自宽《农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年》[J]，《中国农村卫生事业管理》，2005年第7期。
　　
　　[4]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》（哲学社会科学版）2005年3月第2期。
　　
　　杨念群则从政治学和社会史角度对赤脚医生现象作了较深刻的理论分析，他认为“赤脚医生”的出现，主要是接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。他指出：“赤脚医生的大量出现，不仅与合作医疗的组织形式互为表里，而且恰与‘文化大革命’意识形态的构建过程相吻合。赤脚医生身份作为一种符号经过大量‘文化大革命’式政治话语的包装，具有了以下内涵：赤脚医生具有了极为鲜明的阶级身份标志，在筛选过程中，他们只能来源于经阶级成分划分的‘贫下中农’阶层。由于出身贫贱，赤脚医生的心灵充满了道德拯救感，具有强烈的爱憎和感情倾向性。这样一种感情也决定着对医疗对象的选择，只能是与其阶级属性相一致的人群。他们的阶级属性也决定了其在治疗过程中一定会具有‘大公无私’的品格。”[1]所以，“赤脚医生制度的实行恰恰就是现代卫生行政与民间亲情关系网络相结合的最好例证”。“赤脚医生体系固然是现代国家推行卫生行政制度中的一个环节，很明显带有卫生行政自上而下的强制色彩，甚至其组织形式都是当时政府发起的大规模政治运动‘文革’的组成部分，可‘赤脚医生’确实接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。”[2]继而他总结道：“赤脚医生之所以风靡一时的理由十分复杂，绝不仅仅是‘文化大革命’政治运动的表现形式这么简单，而是相对较为优厚的报酬、较为严密的监控机制和乡土亲情网络共同编织出了一幅赤脚医生成长的图景。生活在这幅图景中的赤脚医生，对这些复杂制约因素的回报过程，如不分昼夜的出诊、极度耐心的诊疗态度和因陋就简的技术简约风格，既是赤脚医生大多出自本乡本土的成长环境而萌生的天然情感回应，也是复杂的非情感利益互动和制度安排所促成的结果。”[3]
　　
　　其次，对赤脚医生良好的医德、在行医过程中与农民良好的医患关系，以及这种富含“温情”的医患关系产生和存在的原因，学者们提出了自己的看法。张开宁认为：“乡村中蕴涵着为农村医疗卫生事业发展积极奉献的因素”。“在中国传统文化的影响下，赤脚医生也和绝大多数的人一样以道德完善为人生追求，以博得好名声为心理满足。当年通过各种媒体的宣传，使社会在给予赤脚医生应有的荣誉和地位的同时，明确地表达了对赤脚医生的脚色要求和行为规范；促使了赤脚医生按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身的行为，以使自己的表现和社会期望相符合。”另外，“赤脚医生和他们的治疗对象之间，除了医患关系之外，还有其他一些在共同生活的社区中所形成的人际关系，病人和医生之间在心理上很容易取得较为平等地认同。”[4]
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第381页。
　　
　　[2]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[3]同2，第404页。
　　
　　[4]张开宁《绪论》[A]，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第9—10页。
　　
　　杨念群通过对中西医卫生行政机制的对比和“赤脚医生”的培训机制入手，揭示了产生这一现象的原因。他指出：赤脚医生“其培训的基本人员完全从最底层的村庄选拔，虽然在表面上依据的是相当刻板的政治表现和贫下中农出身的硬性标准，但是选拔程序还是使其身份角色与乡土亲情关系网络重新建立起了相当密切的联系。尽管‘赤脚医生’的名称源起于‘文革’时期，可我认为，在其政治角色遮蔽之下所建立起的这种联系，使得中国在乡村推行现代卫生行政时有了一种可靠的依托和支架。‘赤脚医生’不但完全是从本村本乡中选拔出来，而且其训练内容更是中西医兼有，即形成所谓不中不西，亦中亦西的模糊身份。‘赤脚医生’由于在乡以上的城市中培训后再返回本村本乡，这样就比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动，如此一来，既把宋以后已被‘道德化’的基层社会所形成的教化传统以一种特定方式承继了下来，同时又吸收了近代在城市中己反复实践过的西医卫生行政制度的优势。”[1]故而“赤脚医生获得特殊待遇、地位和相应的尊敬，表明乡间民众对医生这个传统脚色和身份仍维系着一种习惯性认同。他往往以乡土的人情网络为基础。不过，这种人情的‘认同’因为没有了往日的情景而表现的相当含蓄。赤脚医生表现出的脚色形象也与过去乡间的郎中和‘巫医’不同，他（她）们毕竟是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的。贫农协会的监控虽然是一种政治运动的产物，但也部分地承载着一般民众对赤脚医生行为的道德期待。在制度安排与人情网络的双重规训下，赤脚医生对自己的道德约束自然会随之加强。”[2]
　　
　　温益群则认为，农民群众对赤脚医生给予了政治上的信任和文化上的崇敬，并对其便捷、经济的行医方式有着极大的需要。农民群众和赤脚医生之间有一种较为平等的医患关系。是由于“天生自然的社会支持系统：家人和当地干部群众的帮助”。[3]
　　
　　再次，因为赤脚医生是合作医疗的执行者，对赤脚医生在合作医疗的运作过程中，如何使合作医疗更好地运转，学者们也提出了自己的看法，张开宁认为：“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病，对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得，经济廉价，在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用，一方面是减轻了农民群众的经济负担，使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱；另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。”[4]
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第388页。
　　
　　[3]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》（哲学社会科学版）2005年3月第2期。
　　
　　[4]张开宁《绪论》〔A〕，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第8页
　　
　　杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系，揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出：尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。[1]
　　
　　综上所述，学术界对合作医疗和赤脚医生这一问题的研究，虽已做了一些卓有成效的工作，但还不可能满足农村合作医疗日益成为一个社会热点所产生的理论需要，因为“三农”问题是我们无论如何也不能回避的一个社会现实。毛泽东早在1945年就指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话”。[2]面对当今中国的九亿农民的健康权问题，面对如何在当今中国建立一套行之有效的医疗保健制度，这样的研究还远远不够。根据目前的研究现状，就有关合作医疗和赤脚医生的研究，本人认为还可以在以下几个方面进行深入和加强：（1）从介绍经验式的工作转向系统的综述和研究，为新时期的农村合作医疗提供更全面、更长远的理论指导。（2）把农村合作医疗作为一项社会系统工程来看，研究系统内部各因素、系统与外部环境的关系，如合作医疗与其产生的制度环境和社会环境的关系。（3）对农村合作医疗制度进行全面的历史考察，特别是合作医疗和赤脚医生产生和存在的历史原因和社会原因。（4）合作医疗对农村、农民健康保障的影响以及在农村三级医疗卫生预防保健网中的作用。（5）合作医疗制度如何体现卫生公平和正义的问题。（6）传统合作医疗制度与新型合作医疗制度的对比研究等等。
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》〔J〕，《读书》2003年第7期。
　　
　　[2]《毛泽东选集》第3卷[M]。北京：人民出版社1991年版，第1078页。
　　
　　三、理论框架与研究方法
　　
　　本文试图揉合历史学、社会学、政治学、医学社会学等多学科综合研究的方法，运用社会史，特别是医学社会史的理论为指导进行研究。关于“社会史”的有关理论，众多学对其进行了深刻论述。张静如认为：“社会史是一门综合性学科，是历史学中层次最高的部分，是立于各类专史之上的学科。社会是由一定的经济基础和上层建筑构成的整体，是动态的具有复杂相互关系的人群结构。研究社会，必须考察社会的政治、经济、文化状况，考察社会组织、社会阶层、社会关系、社会意识形态、社会心理、社会生活方式、人们的思维方式，等等。总之，研究社会，就要研究物质的和精神的社会生活诸方面。所以研究社会史，也就是研究社会生活诸方面之史的演化和变革。这样，社会史的对象，应该说是社会整体发展的全过程，其研究范围极为广泛”。[1]马敏也认为“在范式意义上的社会史通常是‘总体史’、‘综合史’”。他引用赵世瑜的话说：“综合地、总体地研究某一个历史现象，正是社会史的特征。”[2]杜正胜指出：“现在我们所讲的‘新社会史’即是汲取以前历史研究的成果，增益人民生活、礼俗、信仰和心态的部分”。新的研究领域可以分为物质、社会、精神三个层面，皆脱离不了人群，以人民少活为主体才是历史研究的重心，新社会史的终极目的在于掌握该社会的特质，即民族社会之文化特色。[3]冯尔康则认为：“人类历史的发展变化是由各种力量造成的，社会上层与社会下层，统治者与被统治者，剥削者与被剥削者，压迫者与被压迫者，这一民族与那一民族，这个国家与那个国家，各种社会力量都要求历史按照自己的愿望发生变化，但各种力量相互作用，相互抵消，结果是形成各种力量的合力，历史就依照合力方向发展变化。在这历史的动力里，不可忽视的是社会下层的意愿和活动，历史的前进体现了它的作用，社会史的研究正是反映社会下层的历史地位和作用的。”[4]冯尔康在《三论开展社会史研究》一文中又补充说：“社会史渗透到政治史、经济史、文化史等领域，凡是这些专史中属于人们社会关系的内容，也就是社会史的内容”；“社会史不应停留在了解人们生活的现象上，还需要深一层研究人们社会生活所表现出来的心理状态和思想意识。”[5]
　　
　　关于医学社会史的理论、研究范畴和研究方法，杜志章在《关于医学社会史的理论思考》一文中对其进行了认真的探讨，他认为：“医学社会史是最贴近大众的历史，它不仅关注大众的生命健康，而且关注大众的社会生活，是最能解释人类本质属性（生物性与社会性统一）的历史，因而它理应从社会史的边缘渐入社会史的中心。”医学社会史，是从社会史的角度，运用多学科的研究方法，通过对历史上人们医药活动的考察来认识社会（文化）的形态及其变迁的学科，是历史学的分支学科。它的研究范围涉及历史上人们认识和干预人的身体及生命过程的一切社会活动和社会关系，包括“认识”和“实践”两个范畴，包括“技术”、“制度”和“观念”三个层次。社会史一方面要横向考察某一历史时期社会的共时性结构，另一方面要纵向考察社会结构的历时性变迁。因此，医学社会史研究的对象也应包括这两个维度：共时性的状态，即静态存在；历时性的变迁，即动态存在。
　　
　　[1]常建华《社会生活的历史：中国社会史研究新探》[C]，北京师范大学出版社2004年12版，第17页。
　　
　　[2]马敏《商会史的研究与新史学的范式转换》[A]，见杨念群、黄兴涛、毛丹主编《新史学：多学科对话的图景》（下）〔C〕，北京：中国人民大学出版社2003年10月版，第503页。
　　
　　[3]同1，第25页。
　　
　　[4]冯尔康等《中国社会史研究概述》〔M〕，天津教育出版社1988年l月版，第8页。
　　
　　[5]同1，第17页。
　　
　　历史上所有与人的“生老病死”有关的社会活动及社会关系都应当属于医学社会史研究的范畴。在研究取向上必须改变传统旧史学只关注皇亲国戚等少数人的贵恙的倾向，转而关注人民大众的康乐与疾苦；在史料运用方面，也必须转变只利用宫廷实录或档案的倾向，转而利用方志、家谱等地方史料。
　　
　　在研究方法上必须改变传统史学埋首钩沉、简单叙事的倾向，转而利用多学科的研究方法以及全方位地诊释医学的历史；医学社会史是新社会史的一个分支，也是一门典型的交叉学科，因此多学科方法的运用是其本质要求。医学社会史作为专门的社会史，其兴起与一般社会史一样，也得益于其他学科理论与方法的运用，当然其发展也应与一般社会史一样遵循同样的原则，即其他学科理论与方法的“史学化”。此外，又由于医学社会史是医学、社会学、历史学等学科的交叉学科，所以运用多学科理论与方法也是其本质特性。[1]
　　
　　另外，本文还试图借鉴初级卫生保健系统模式进行研究，此模式的核心是：健康是人的基本权利，是实现“人人享有卫生保健”的关键；居民和居民团体有参与卫生保健的义务；公平合理地分配卫生资源；初级卫生保健必须有全社会的共同参与和社会各部门间的协调行动；初级卫生保健是保证社会和经济发展的基础；是国家和社区必须对卫生保健进行必要的、适当的投资与其它干预。[2]
　　
　　由于农村原初的合作医疗和赤脚医生制度长期以来被认为是“文化大革命”的产物，改革开放后，国内对原初的合作医疗和赤脚医生的专题报道很少，档案资料大多没有开放，所以研究者急研究成果较少，深入研究更是凤毛麟角，由此造成现有文献资料匾乏，但当年的赤脚医生大多数人还健在，所以本研究的具体方法主主要采用访谈法和文献法。访谈法主要是深入农村，对赤脚医生及其亲属、当年的大队干部、农村群众进行访谈。文献法则主要是通过收集国内的文献及数据，对我国农村合作医疗的发展历史和现状进行研究。
　　
　　[1]杜志章《关于医学社会史的理论思考》[EB]，http://www.shanhuo.net
　　
　　[2]黄永昌主编《中国卫生国情》[M]，上海：上海医科大学出版社1994年10月版，第16一17页
　　
　　（一）访谈法
　　
　　1、基本设计
　　
　　访谈包括三个部分：一是本人对健在的一些赤脚医生本人及亲属进行访谈；二是对当时的管理者，主要是大队干部进行访谈；三是对部分村民进行访谈。另外，云南学者张开宁先生等人主编的《从赤脚医生到乡村医生》一书，对赤脚医生群体进行了全方位的访谈调查，提供了丰富的有关合作医疗和赤脚医生访谈材料，也是一部很好的口述史资料集。也是本文一个重要资料来源。
　　
　　（二）文献法
　　
　　本研究主要收集了三个方面的有关文献：第一，制度层面的材料包括收集建国以来国家的卫生政策，尤其是针对农村和农民的卫生政策，从建国初到二十一世纪的有关农村卫生文件。
　　
　　第二，江西省及浙江省的一些有关合作医疗和赤脚医生的档案资料和县志、卫生志等。
　　
　　第三，80年代以前的一些报刊杂志和书籍，主要有《人民日报》、、《文汇报》、《红旗》杂志、《新华月报》、《健康报》等报刊杂志。
　　
　　四、研究创新与不足
　　
　　赤脚医生和合作医疗制度的出现、存在和衰落，跟很多因素有关，例如当时中国的政治、经济体制，“二元结构”社会保障模式，当时中国的卫生国情，农民对医疗卫生保健的需求，农民健康意识的变化等等。一般来说，赤脚医生和合作医疗制度的变化主要跟经济因素有密切关系，但是更不能忽略制度环境变迁、政治环境的影响和政府高层特别是重要领导人对其所产生的重大影响，以及文化因素对其的影响。本研究试图结合当时的政治、社会、经济和文化背景，对赤脚医生与合作医疗制度进行系统地研究和讨论，从宏观着眼，从微观入手，视角新颖，但是仍然存在不足。主要表现在以下几个方面：首先，从方法来看，由于条件的限制，只能作个案研究。主要以浙江、江西等省的材料为例证，而不能做更大范围资料查证。所以本研究所得出的关于赤脚医生与合作医疗制度的特点，准确地说是区域范围的特点，不一定具有普遍性。
　　
　　其次，从资料的收集来看，由于客观条件的限制，加上赤脚医生和合作医疗制度主要出现在“文革”期间，作为那个非常时期发生的重要事件，一些档案资料还没有开放，还有很多的不为人知的东西；又由于在当时的政治环境影响下，政治宣传的气氛特别浓烈，很多公开的资料基本一致，都是以一种宣传式的口径和话语呈现在人们面前，这种情况对论文所论证的问题来说，虽然问题不大，但对其可靠性和价值判断也增加了难度。最后，在对赤脚医生和合作医疗制度理论探讨方面，采用历史学、医学社会史的视角进行研究，力图做到全面、深刻；本研究将赤脚医生和合作医疗问题放在一个更为广阔的社会背景、历史背景之中，应该更能够使人们认识到赤脚医生和合作医疗制度在农村医疗保障中的地位和作用，对重建合作医疗增强紧迫感和责任感。文中在这一方面试图做一些开创性的工作。
　　
　　赤脚医生和合作医疗制度曾有过一段辉煌的历史，但由于政治、经济和社会环境的变迁，曾一度杳如黄鹤；而且又由于经济体制的变革，医疗体制的变化，使农村医疗保障问题出现了极大的漏洞，卫生公平和卫生正义出现了很大问题，九亿农民缺乏最基本的医疗保障，连最基本的底线公平都已经丧失。2003年的“非典”问题给政府和民众敲响了警钟，这才引起政府和各界对农村医疗保障问题的重视。而农村医疗保障问题的解决，在很多人的共识下，是恢复和重建农村合作医疗制度。于是，新型农村合作医疗制度在高层的关注和一些有识之士的推动下，在全国不断推广。为给新型合作医疗制度的建立提供历史借鉴和理论参考，本文主要做了以下几个方面的研究：
　　
　　1、对赤脚医生和合作医疗制度进行全面的历史考察，特别是合作医疗和赤脚医生产生和存在的历史原因和社会原因。
　　
　　2、赤脚医生和合作医疗制度对农村、农民健康保障的影响以及在农村三级医疗卫生预防保健网中的作用，以及赤脚医生在新中国医疗卫生历史上的地位和作用。
　　
　　3、赤脚医生的选拔、使用、管理与培训问题和赤脚医生模式中的医患关系，以及这种模式对农民卫生保健的影响。
　　
　　4、合作医疗制度与新型合作医疗制度的对比研究。
　　
　　对于第一个问题，考察的不仅仅是赤脚医生和合作医疗制度的产生和形成的问题，而着重是对产生这种制度的历史原因和社会背景、社会结构以及政治、经济背景的分析和探讨。在当时的中国为什么会选择这种农村卫生保健模式？是被迫无奈还是理智和高明的选择？
　　
　　第二个问题是考察这种模式出现后她的历史作用以及现实意义：这种模式出现后，对改变整个国家的卫生状况起了多大的作用？对广大农村居民的卫生保健带来了怎样的效果？为中国的卫生保健事业做出了多大贡献？
　　
　　第三个问题考察合作医疗制度的执行者察赤脚医生的一系列问题。赤脚医生是当今乡村医生的前身，他们为中国农村的医疗卫生事业做出了巨大贡献。这一支医疗队伍数量浩大，他们是如何选拔的？当时的中国是如何在短期内培养如此一支浩大的基层医疗队伍？他们是在怎么样的一个历史背景下产生的？他们与农民患者的关系如何？
　　
　　第四个问题考察合作医疗制度与新型合作医疗制度的关系。我国农村合作医疗有一定的历史传统，合作医疗制度的实施为现在的实践提供了经验，但两个时期合作医疗实施环境有巨大差异，因此新型合作医疗在制度设计和实施过程中应该有所注意。当前，在实践新型合作医疗制度过程中出现一些问题和争议，其重要原因是一些人对两个时期合作医疗制度认识不清，用传统模式来解释和分析现在的问题，因此对合作医疗和新型合作医疗制度的对比研究显得尤为重要。

　　
　　第一节　国民政府治理下的农村卫生状况
　　
　　一、国民健康状况
　　
　　1949年以前，中国饱受外族侵略和内战的蹂躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行。鼠疫、霍乱、天花、血吸虫病、黑热病、痢疾、结核病、性病麻风病、克山病，营养不良疾病肆虐。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕。
　　
　　民国时期，全国人口的发病数累计每年1400万人，死亡率在20%。以上，其中半致以上死于可预防的传染病。据不完全统计，从抗日战争到中华人民共和国成立前夕，患霍乱而死亡的人数达10万以上，给人民带来深重的灾难，上海市在建国前50年间，曾有12次霍乱大流行，其中1938年死亡2400人；1945—1948年霍乱波及15个省，患病、死亡人数不计其数。人间鼠疫在20个省、自治区的549个县（市、旗）发生或流行，1900—1949年的50年间，人间鼠疫连年不断，每年发病人数在1—4万以上，全国发病人数累计达1155884人，死亡1028808人，即89.0%的病人死亡。仅1910、1920、1947年三次在东北流行死亡人数达10万。据东三省督抚锡良奏陈疫情电文所述，1910年冬，东三省鼠疫流行蔓延所及达66处，死亡人口4万余人；哈尔滨市人口不足2万，死亡在6000人以上，经外务部派医官伍连德等前往防治，才使疫势缓解。日本帝国主义侵华期间，在东北设立细菌制造所，用飞机散布疫源。1945年东北解放前夕，日本帝国主义为销毁罪证将该所炸毁，使带菌生物流窜，再次发生鼠疫流行。天花在不少地区也猖獗流行，1939—1949年间，全国各地天花患者约有38万人。天花每隔几年就大流行一次，每年数以万计的人死于此病。据1950年在湖南省岳阳地区所作的调查，居民患天花者占13.6%。云南省有的县，在解放前出生的居民中，半数以上的人患过天花。在天花危害严重的地区，流传着“生儿只算生一半，出了天花才算全”的谚语。黑热病建国前最初在山东、河北、河南、湖北、安徽、江苏六省流行，后来蔓延到长江以北的广大农村，全国有16个省、自治区、直辖市发生不同程度的流行，遍及665个县市。1935年初，江苏省政府曾组织“苏北黑热病调查团”，对淮阴、涟水、泗水、宿迁等县作初步调查，患者约在10万人以上，死亡率占5%。到建国初期，全国仍有患者53万人，其中半数集中在山东、苏北和皖北。[1]血吸虫病在我国有漫长的流行史，据解放后调查，流行范围有13个省、自治区、直辖市的348个县市，全国累计查出患者1130多万人，1亿多人口受威胁。在广大疫区，血吸虫病成为危及人群生命、中断生育、遏止生长发育、阻碍生产的一大“瘟神”，有的疫区人死户绝、田园荒芜，呈现“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景象。解放初期，有几十万晚期病人和大批急性感染病人在死亡线上挣扎。疟疾在我国南部各省、自治区及少数民族聚居的边疆地区和山区危害严重，而且由南到北，分布广泛。由于经常有暴发流行，华南不少地区是“瘴疠”之区。据估算，解放前每年患者达3000万人以上，病死率约l%。解放初，云南、贵州、广西、广东、福建等省、自治区疟疾广泛流行，湖南、河南、安徽以及辽宁等省的一些县区也曾有暴发流行，危害严重。结核病在解放前也是严重疾病之一，患病率和死亡率都很高。[2]解放初期，全国结核病患病率高至4%左右，死亡率高达250/10万，居人口十大死因之首，全国每年死于结核病者约100万。此外，还有不少其它传染病在全国各地流行，如伤寒、白喉、猩红热、性病、麻风病、克山病等传染病的发病率也很高。性病在旧社会以梅毒的危害最大，流行最广泛，医学界曾将性病、结核病、麻风列为全世界三大慢性传染病。据解放前和解放初期的调查，性病患者约有1800—2000万人。[3]一些大城市梅毒患病率为4.5—10.10%，农村为0.85%—3.8%，某些少数民族地区的患病率竟高达21.7%—48.0%，性病流行成为这些地区人口下降的重要因素之一。麻风的流行区在东南沿海及长江流域各省，黄河流域及东北、西北各地也有少量流行。据解放初期估计，全国患麻风病患者约50万人。全国还有80%的地区有地方病，涉及人口高达4亿多人。地方性甲状腺肿流行于28个省、自治区和直辖市的464个县（旗、市），患者在1300万人以上，受威胁的人口达2.7亿之多。克山病流行于黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、山西、山东、内蒙占、陕西、甘肃、西藏、云南、四川、贵州、湖北等15个省、自治区的309个县（旗）。急性克山病死亡率极高，对病区人民是一大威胁。[4]在旧法接生等因素的影响下，产妇和婴儿的死亡率也很高，据国民党政府公开的材料记载，当时大城市的产妇平均死亡率为15‰，小儿死亡率城市平均为130‰，农村为170‰，全国每年有20余万妇女和100多万新生儿被夺去生命，婴儿死亡率竟然达200‰。[5]根据20世纪30年代的调查，出生婴儿能够活满1岁的只有84%左右，能够满15岁者男性为56.2%，女性为57%，表明近一半婴儿在15岁前死亡。我国人均平均寿命在35岁左右，是当时世界上平均寿命最低的国家之一。[1]真可谓是疾病猛于虎。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第l页。
　　
　　[2]黄永昌主编《中国卫生国情》[M]，上海：上海医科大学出版社1994年10月版，第19——20页
　　
　　[3]同l，第1页。
　　
　　[4]同2，第19—20页。
　　
　　[5]张怡民主编《中国卫生五十年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第14页。
　　
　　二、卫生管理
　　
　　1、卫生管理
　　
　　尽管传染病这样广泛流行，人民死亡如此惨重，但当时的卫生服务能力十分低下，卫生设施严重缺乏。当时的中国政府没有采取有效的防治措施了来遏制这种状况的延续，并且对医药卫生工作也不很重视，全国卫生行政的领导甚至还曾由内务部警政司兼管。各省、市的卫生机构也是残缺不全，到1945年止全国22省中仅有16省设立了卫生处，重庆等7市设立了卫生局或卫生事务所。至于医疗机构，据不完全统计，在1947年全国约有大小医院2000多所，卫生技术人员23000多人，病床9万张左右，其中属公立者只占三分之二。一般医院设备简陋，诊费昂贵，而且集中在大城市，只为城市的少数人服务，广大劳动人民根本无条件进院治疗。卫生事业经费很少，加上官员的层层贪行，真正用于卫生事业的经费更是微乎其微。到1949年，全国中西医药卫生专业技术人员也才505040人。而当时全国总人口己经达到54167万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.92‰。其中高等医药院校毕业的高级卫生技术人员仅有38875人，每千人口仅有高级卫生技术人员0.07人。全国的医院也只增加到2600所，病床80000张（每千人口0.15张）。农村地区医疗机构更是缺乏，据1947年统计，占全国人口85%以上的农村仅有病床20133张。只有县医院1437所，且条件都非常简陋，每所医院平均只有10余张病床，医疗设备甚少。至于村、镇的卫生医疗机构少到屈指可数。
　　
　　药品供应更是不足，绝大部分化学药品不能自制，最简单的医疗器械也要依靠进口。据统计仅1946—1947年就进口原料药品7650余吨。而帝国主义利用不平等条约把大批西药成药在我国倾销，造成我国许多药厂关门倒闭。到解放前夕，如上海200多家药厂仅残存95家，充分反映了半殖民地的特点。可以看出，当时的医药卫生工作是多么的落后。[2]
　　
　　至于卫生教育方面，国民党政府开办了一些医学院校，据统计到1949年解放时全国共有公、私立医科院校38所，药科校系12处，牙科校系6处，在校学生约14000人。1928—1947年20年中仅有高等医学院校毕业生9000人，在40年里仅培养出2万名正式医生，300名牙科医生，2000名药剂师，13000多名护士和l万多名助产士。大多数医务人员也是集中在城市，广大农村除有少数中医外，医务技术人员是很少的。医疗卫生从业人员如此稀缺，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情。在当时，全国性的预防计划和体系是不存在的。
　　
　　[1]顾杏元《我国人民的平均寿命》[J]，《中国卫生年鉴》，北京：人民卫生出版社1984年版，第43页。
　　
　　[2]北京中医学院主编《中国医学史》[M]，上海：上海科学技术出版社1978年6月版，第62页。
　　
　　面对这种卫生状况十分恶劣，医疗机构残缺不全，广大城乡缺医少药，疾病广泛流行的局面，当时的各届政府没有很好的对策，反而出现欲遏制和消灭中国传统医学——中医的愚蠢举措。
　　
　　北洋政府时期，统治者为了依靠外力维持其统治，采取媚外政策，对中医药大加排斥，企图消灭中医药。1914年，当时的教育总长汪大燮主张废除中医中药，遭到中医界的强烈反对，各地中医组织了“医药救亡请愿团”进行斗争，北洋政府的这样反动政策被胎死腹中，但这种民族虚无主义的错误主张却没有改变。1925年，全国教育联合会申请把中医课程列入学校规程，建议在医学院校设立中医学科或设中医学校，也遭到拒绝。1929年2月，国民党政府召开第一次中央卫生委员会议，通过了余云帕等人提出的“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”，该案提出了限制中医的六项办法：
　　
　　1.施行旧医登记，给予执照，许其营业，登记期限为一年。
　　
　　2.限五年为期训练旧医，训练终结后，给以证书。无此项证书者停止营业。
　　
　　3.自民国十八年（1929）为止，旧医满50岁以上、在国内营业20年以上者，得免受补充教育，给特种营业执照，但不准诊治法定传染病及发给死亡诊断书等。此项特种营业执照有效期为巧年，期满即不能使用。
　　
　　4.禁止登报介绍旧医。
　　
　　5.检查新闻杂志，禁止非科学医学之宣传。
　　
　　6.禁卫成立旧医学校。
　　
　　这项遏制中医发展的反动提案通过后，立即引起了全国中医药界的极大愤怒和强烈反对，全国各地中医团体代表聚集上海，于同年3月17日召开全国医药团体代表大会，会场上悬挂着“提倡中医以防文化侵略”，“提倡中药以防经济侵略”等标语，并组织130多个团体联合赴京请愿团，要求国民党政府取消这个决议，上海中医中药从业人员并以罢工半日表示抗议。社会上的公众舆论也支持中医药界，提出：“取缔中医药就是致病民于死命”，“反对卫生部取缔中医的决议案”。这项由少数西医生发起的取缔传统医学的闹剧，其结果反而增加了公众对传统医学的支持。国民党政府也迫于社会各界压力和西医的极不发展，这个“废止旧医案”未能核准执行，而且国民党政府还于第二年成立了中央国医馆，有些地区设立分馆、支馆。但在不到半年之内，国民党政府有关机构却又连续发布有关中医药的政令，例如，教育部下令中医学校一律改称中医传习所，卫生部下令将中医医院改为医室并禁止参用西医药器械。这些均再次遭到“全国医药团体联合会”临时代表大会的抵制和反对。为了缓和中医界的抗争，1933年，国民党政府拟订《国医条例》（草案），但是直到1936年才公布，其中仍然充满歧视中医的内容。在全国人民和中医药界的强烈反对下，国民党政府虽未能达到消灭中医的目的，却使传统医学受到严重摧残。到1949年中华人民共和国成立时，散在各地的中医仅有50万人，而且由于国民党政府采取对中医进行严格的考试、审查制度，使很大部分中医无法继续执业。[1]在当时卫生资源十分缺乏的情况下，用西医那套考核、管理中医的办法，不仅会阻碍中医的发展，而且对广大民众的疾病防治会带来很多麻烦。尽管如此，广大中医仍然在城乡广大地区，努力为民众解除疾病痛苦，深受群众的信任和欢迎。
　　
　　2、农村卫生状况及特点
　　
　　20世纪前半期，我国乡村医疗卫生非常落后，再加上当时人们卫生知识缺乏，平时养成不少不良的卫生习惯，物质生活水平也很低，当时我国人均寿命很短，如，1901—1910年间，我国的人均预期寿命只有30岁，同期的澳大利亚则达到55岁以上。在婴儿死亡率和产妇死亡率方面与西方发达国家也有明显差距。
　　
　　1932年我国与部分国家人口死亡率、婴儿死亡率和产妇死亡率的比较（‰）[2]

　　国别　　　　人口死亡率　　婴儿死亡率　产妇死亡率
　　美国　　　　10.9　　　　　59　　　　　6.5
　　日本　　　　17.7　　　　　118　　　　　2.9
　　比利时　　　13.2　　　　　87　　　　　4.9
　　瑞士　　　　12.1　　　　　48　　　　　4.4
　　中国　　　　30　　　　　　20　　　　　14

　　
　　20世纪30年代，我国的疾病率也非常的高，达到4%之多。当时因缺医少药、得不到有效治疗而死亡的人有600万，其中农民占85%以上，大约在510万左右。同时，由于预期寿命很短，而且医疗卫生水平比较低下，当时我国的人均服务年龄很短促。当时，美国人的服务年龄为34.32年，日本人的服务年龄为28.97年，而中国人的服务年龄为15年。[3]
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生五}年历程》〔M〕，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第13页。
　　
　　[2]薛建吾《乡村卫生》[M]，王中书局1936年版，第10、11、12页。
　　
　　[3]同2，第13—14页。
　　
　　旧中国中国乡村的卫生状况，具有以下特点：
　　
　　第一，生活环境差。居住条件不好，住房紧张，通风采光条件不好。厕所连着猪圈，水井和尿地靠近，井上没有盖子，地上脏水流进水井，粪便随便地泼放，夏天苍蝇成群。在这种环境下生活，难免不会生病。
　　
　　第二，疾病多。农村疾病很多，尤其到了季节变化或者时疫流行的时候，伤风感冒、痢疾、沙眼等非常流行，由于缺医少药，造成传染病横行。调查表明，上海高桥镇1933年全年度临诊次数达到了10235次，全年新病人达到5103人，其中患皮肤病的达到29.6%，内科为26.4%，外科为14.5%。另据对山西霍县安乐村51农家病患情况调查，1933年全村患病者有108人，占全村总人口的三分之一。[1]
　　
　　第三，卫生习惯差。当时农村人们卫生习惯比较差，卫生意识不强，当时流行的谚语，诸如“不干不净，吃了没病”、“眼不见为净”、“吃得邋遢，做得菩萨”，反映的就是人们并不把卫生放在重要的地位。孩子们成天在灰尘中玩耍，缺很少洗澡洗脸，很多家庭都是几天洗一次，一家几口，共用一盆洗脸水，一条毛巾。有的人甚至一辈子只洗三个澡，即出生、结婚和临死。根据薛建吾对山东邹平第十一乡都鲁平村的调查，每人每年半洗澡一次，己经算是干净了。
　　
　　第四，医药条件差。内地乡村中医生很少，以河北省清河为例，1928年起，燕京大学社会学系在此地创办试验区，调查发现，1932年，每村有医生1人的村子有12个，2个医生的村子有3个，3个医生的村子有1个，4个医生的村子有1个，在被调查的17个村子，只有25个医生，其中只有1为西医。从药铺情况看，有药铺的村子10个，其中有1个药铺的村子8个，2个药铺的村子1个，3个药铺的村子1个，共有药铺13个，其中只有l个西药铺。从试验区的产婆数量来看，共有产婆50人，其中，有1个产婆的村子19个，2个产婆的村子9个，3个产婆的村子1个，4个产婆的村子1个，6个产婆的村子1个。可见，无论从医生数量、药铺数量还是产婆数量来看，都比较少，而且质量也很差，很多医生医术非常差。[2]
　　
　　此外，当时农村中，还有不少巫婆神汉和江湖郎中。他们对医药知识几乎一无所知，利用人们的迷信心理和贪图便宜的心理，骗取村民钱财。
　　
　　由于生活困难，经济紧张，农民在患病的时候，一般是能拖就拖，结果小病拖成大病。所以村民的病一般来说不看则己，一看就是晚期，就是重病。另一方面，一旦村民有钱求医的时候，不管病的轻重，总是追求药到病除。如果医生不能达到这一点，他们就开始有病乱投医，最终贻误病情。
　　
　　[1]薛建吾《乡村卫生》〔M〕，中正书局1936年版，第17—20页。
　　
　　[2]刘仲翔《华北农村医疗卫生变迁——以定县为例的医学社会学研究》〔D〕，中国人民大学博士学位论文2005年6月。
　　
　　第二节　中央人民政府解决农村医疗卫生落后状况的对策
　　
　　一、中央人民政府的卫生政策
　　
　　1949年中华人民共和国成立，面对当时经济凋敝，疾病流行，医疗卫生资源匮乏，而且城乡之间差距悬殊的严峻状况，中国共产党主持召开的第一届政治协商会议，颁布了具有宪法意义的《中国人民政治协商会议共同纲领》，纲领以立法的形式确定了国家发展卫生事业的基本政策。明确提出“国家推广卫生医药事业，积极开展防病治病工作，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康”。
　　
　　中国共产党在毛泽东领导下建立起了社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神。在这种治国理念的指导下，党和政府非常重视对广大人民群众的医疗卫生服务问题，采取了一系列措施来改善国家落后的医疗卫生状况。当时的国情是：城市人口仅为10.6%，近90%的人口生活在农村。中央政府深知农民健康的好坏直接关系到中国人民的健康水平，更关系到新中国经济的振兴与发展。所以针对农村卫生资源匮乏、经济水平低、卫生条件差，而各种疾病流行猖獗、传染病成了的农民头号杀手等问题，新中国成立后农村卫生工作的第一件事就是抓预防。1950年春，中央人民政府卫生部与军委卫生部联合发出指示开展春季预防霍乱、天花、结核等病的防治工作。同年8月，中央卫生部与军委卫生部联合召开了第一届全国卫生工作会议。毛泽东主席为这次卫生会议题词：“团结新老中西医各部分医药卫生人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗。”在毛泽东题词指引下，这次会议对开展新中国的卫生工作确定了“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”为卫生工作的三大原则，即指导新中国卫生工作建设的三大方针。[1]这次会议还对农村卫生工作做出了特别的决定，指出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工作，每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级要逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村要兴办集体所有制的联合诊所。随之初步建立了中国医疗卫生保障制度体系，使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。同时以大规模群众运动的方式普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业的迅速进步，进而总结出“卫生工作与群众运动相结合”的第四大方针；依靠全社会各方面力量进行卫生服务的组织和筹资，取得显著效果。
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第2页35
　　
　　“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生运动与群众运动相结合”的四大卫生方针的提出，奠定了新中国卫生工作的基础。四大方针的涵义为：
　　
　　“面向工农兵”，是指服务对象问题，也就是规定卫生工作要为广大人民群众服务。在旧中国，长期以来最容易受到疾病侵害的是广大劳动群众，他们享受不到医疗保健，迫切需要改善医疗卫生条件，迫切需要得到卫生科学知识和改变不卫生习俗。由于农民占我国人口80%以上，农村缺医少药的情况又最为严重，所以毛泽东后来又进而指出，要把医疗卫生工作的重点放到农村去。
　　
　　“预防为主”，就是要以科学的态度对待疾病，根据疾病的发展规律，要首先从预防着手积极主动地和疾病做斗争，要防病于未然。只有实行这一方针，才能达到减少疾病的目的，才能有条件或创造条件（改善环境）将疾病给以消灭。实行预防为主的方针，绝不是不要重视治疗和提高医疗技术，而是要求改变可能产生疾病的环境和条件，做到无病防病，有病治病，防治结合，立足于防。
　　
　　“团结中西医”，这是党的一贯方针，在根据地和解放区就实行了。这不仅是形势的需要，同时也是医学发展本身的需要，是历史和现实的共同要求。在我国的医学中，有传统医学（含各民族传统医学）和现代医学，这是我国医药发展的历史所形成的客观现实。从我国广大人民防治疾病的需要出发，从我国医药科学发展的规律出发，必须团结中西医药卫生的力量，共同为人民服务，必须既发展现代医学，又发展传统医学。党的中医政策是针对中医长期以来受到歧视而提出来的，他的基本精神是：保护中医、重视传统医药，积极发挥他们在人民卫生事业中的作用；努力发掘、继承祖国医药学遗产，并且要求首先尊重它、学习它、理解它，再用现代科学方法整理研究，加以提高。中西医药界不仅要在政治上、防治工作上互相团结、积极合作，而且要在学术上互相交流、取长补短、互相渗透，进而有机结合。
　　
　　“卫生工作与群众运动相结合”，是指卫生工作的群众路线问题。就是要把群众动员起来，参与卫生工作。这一方针的精神，在苏区就已提出要“发动广大群众的卫生运动”，在根据地和解放区，已经有过卫生运动的经验。在1952年的反细菌战的爱国卫生运动中，又总结、充实了新的、全国性的、大规模的经验。因此，卫生工作与群众运动相结合的方针得以确定，也是历史发展的必然结果。爱国卫生运动的主要内容和做法是：领导、群众与卫生技术人员相结合，大家动员起来除“四害”、进卫生、减少以至消灭疾病。[1]四大方针的提出和确立，为新中国卫生事业的发展指明了方向。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第6页。
　　
　　但是鉴于有限的医疗卫生资源，1952年和1953年，政务院相继颁布实施《关于实行公费医疗预防的指示》和《劳动保险条例》，向全国各级人民政府、党派、工青妇等团体、各种工作队以及文化、教育、卫生等事业单位的国家工作人员和革命残废军人提供公费医疗，向厂矿企业职工提供劳保医疗。对于占中国人口绝大多数的广大农民的医疗卫生，除了为消灭天花、伤寒等急、烈性传染病而实行全民性计划免疫免费制度之外，基本上采取依靠群众路线，依靠群众办医，实行农民自费看病的办法。从此城镇居民享有国家医疗保障，农民没有国家医疗保障成为以后长时期内中国二元社会福利保障制度的一个基本特点。
　　
　　二、整合乡村卫生资源组建联合诊所
　　
　　为了解决农村中缺医少药的问题，充分利用和发挥农村中原有卫生资源的作用，新生的人民政权一方面利用有限的资金建立基层卫生机构，一方面整合己有的农村卫生资源组建联合诊所。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。同时运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
　　
　　卫生部在1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》、《农村卫生基层组织工作具体实施办法》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，要求基层人民政府加强基层卫生工作，大力加强防疫工作，调查当地危害最大的流行病、传染病；改造接生婆和训练接生员；大力训练初级卫生人员等。并要将散在各地农村的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗站）、医药合作社。在人民政府的号召下，1951年开始，私人诊所、药铺中的开业人员，本着自愿合作、民主管理、集体经营、政府领导的原则，办起了中医或中西医结合等多种形式的联合诊所。
　　
　　联合诊所是由个体开业医生联合组成，人数不等。实行独立核算，自负盈亏，民主管理。诊所人员一般采用全脱产、半脱产或轮流坐班三种方式应诊。这种组织形式比个体开业优越：一是有利于积累资金，扩大业务，和改善服务水平；二是便于管理，保证国家卫生法令执行；三是医务人员可以互相学习、提高技术、培养人才。各地联合诊所的建立，农民到联合诊所自费看病，方便了农民对疾病的诊治。联合诊所是医务人员自愿组织起来的社会卫生福利事业。同时国家在县一级投资建立卫生院，运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
　　
　　联合诊所其表现形式有：私人之间的联合和公私联合两种。联合的类型分为：中医联合诊所、西医联合诊所和中西医联合诊所三种。由于政府的大力支持，联合诊所发展很快，例如河南省上蔡县1952年创办联合诊所，就分为私人联合和公私联合两种，1953年联合诊所有12所，1956年，全县联合诊所发展到127所，其中中医联合诊所52所，西医联合诊所68所，供销社诊所7所。[1]山东省全省在1953年，共有中医联合诊所350所，其中私人之间的联合399处，公私联合11处。[2]至1957年山东省已有医生联合集体举办的合作社性质的联合诊所6762处，工作人员33025人，加上个体开业医生13059人，总计全省共有基层卫生人员53848人，已达到区区有卫生所，乡乡有联合诊所的基层卫生医疗网。[3]在全国范围内，到1956年由私人开业医生组织的联合诊所已由1950年的803所发展到6.1万多个。[4]在人民公社化以前，联合诊所是农村基层卫生的主要形式。
　　
　　为了加强对联合诊所的管理，1956年中央卫生部制订并颁发了《联合医疗机构章程（草案）》，明确联合诊所的性质、目的、任务、要求及领导关系，并要求诊所成立管理委员会，实行民主管理。1962年8月，中央卫生部又下发了《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，指出“联合诊所”是“国家和公社（大队）的扶植下，由医务人员联合举办的社会主义性质的卫生福利事业。”其“人权、财权、管理权属于医生集体”。“它实行看病收费、独立核算、自负盈亏、民主管理、按劳分配原则”。[4]
　　
　　在农业合作化运动中，农业生产合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。但是仍以联合诊所为农村主要医疗机构。在1956年的农业合作化高潮时期，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公助的乡卫生所。1958年，随着农村人民公社化运动，国家在县设人民医院，在公社将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社经营管理；在大队设保健室，生产队配保健员、接生员和保育员，这样形成了一个形式上比较完整的农村医疗卫生体系。但是，在农村卫生组织所有制改革过程中出现了过急过快的问题，不适当地把联合诊所和个体开业医生由公社或国家包下来，在布局上也不尽合理，在工作上对医务人员又统得过多、管得过死；不考虑实际条件，过早减免医疗费，使医疗经费入不敷出；卫生院医务技术骨干工资偏低，存在严重得平均主义；对联合诊所的人力物力有平调现象。卫生部在广泛调查研究的基础上，于1962年，提出《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，明确了各类集体医疗机构的所有制性质及管理体制。提出独立核算、自负盈亏、保本经营、发展农村基层卫生组织的方针。根据精简机构和卫生部有关文件，全国大部分全民所有制的区卫生院实行“三权”（人权、财权、管理权）下放，转变为医务人员的集体所有制。[1]
　　
　　[1]上蔡县卫生局编《上蔡县卫生志》[M]，1986年4月印（内部发行），第53页。
　　
　　[2]山东省卫生志编纂委员会编《山东省卫生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第508页。
　　
　　[3]转引庞新华《山东省农村合作医疗制度的历史考察》[D]，山东大学硕士学位论文2005年5月8日。
　　
　　[4]钱信忠《中国住生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第53页。
　　
　　[5]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（620）卫厅秘贺字第103号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第274页.
　　
　　在随后的经济调整中，县、区卫生院重新由国家投资；人民公社卫生院、生产大队保健室，由集体经济负责；同时削减生产大队保健室和生产队卫生人员，从人民公社卫生院中重新分出联合诊所，采取“看病收费、独立核算，自负盈亏，民主管理”的原则，并以此作为农村卫生组织的主要形式。联合诊所再次成为农村主要医疗机构。直到1968年后，全国农村普遍实行合作医疗制度，联合诊所解散，部分人员到公社卫生院工作，大部分人员回本大队合作医疗站当赤脚医生。
　　
　　“联合诊所”是一种医疗卫生合作组织，是农村基层卫生人员兴办的集体所有制性质的互助合作医疗机构。中央卫生部将联合诊所定性为：“由独立脑力劳动的医务人员自愿组织起来的合作性质的社会福利事业。”并肯定其“是从群众中产生，密切联系群众，不仅在治疗疾病，而且在预防疾病，指导群众性的卫生工作方面，都起了重大作用。”“诊所医生分工合作，互相学习，便于提高政治和技术水平，发挥其工作积极性，也可以有计划有组织地进行医疗卫生工作，它是我国城乡卫生组织中的一种重要组织形式，是社会主义性质的卫生福利机构。”[2]
　　
　　为了扶持联合诊所的发展，解决农村居民看病难的问题，中央政府发文强调：“为了调整卫生事业中的公私关系，国家作了如下决定：一是促进公立的、私立的和公私合营的医疗机构的互助合作，不得有所歧视。”并对联合诊所的报酬和待遇作出如下规定：“联合诊所实行看病收费，参加预防注射，体格检查，筑路、修堤等人员的卫生医疗工作，应该由有关部门给予合理的报酬。各省（自治区）、市应协助他们制定适当的诊费和药费的标准。联合诊所可设配药柜，并根据政府规定免征工商业税。联合诊所的收入应当首先用于成员的工薪开支，不应当在工薪无以保证，不能维持生活的情况下积累公积金，联合诊所成员的工薪，应当根据技术水平，业务能力确定，通过诊所成员充分酝酿，逐步克服目前不少地区工资待遇上的平均主义现象；另一方面也要防止对工资福利要求过高过急，脱离群众的倾向。”[3]
　　
　　[1]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海：上海科学技术出版社1993年8月版，第96页。
　　
　　[2]《卫生部关于加强基层卫生组织须导的指示》[（57）卫厅秘徐字第538号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第257页。
　　
　　[3]《卫生部关于加强基层卫生组织领导的指示》[（57）卫厅秘徐字第538号]，同上，第258页。
　　
　　联合诊所这种互助合作的医疗机构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。在这近二十年的时间里，它与农业社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为农村基层社会的卫生防疫工作起了一定的作用。它减轻了“国家和公社（大队）的负担，很好地适应了当时农村的经济状况。”[1]但“联合诊所”只是把分散的个体中医统一集中在一起，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向，为三级医疗预防保健网的形成打下了一定的基础。由于其人员有限和集中，且诊所固定，对农村居住分散的村民看病并不很方便，如果是山区等交通不便利的地方，则还有可能耽误病人的及时诊治。所以，联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
　　
　　[1]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（620）卫厅秘贺字第103号]，同上，第274页。
　　
　　三、组织城市卫生资源支援农村
　　
　　组建联合诊所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅医务人员与所服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势的城市卫生资源支援农村，组织城市医疗卫生人员到农村进行巡回医疗。
　　
　　1958年11月中央批转了卫生部党组《关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》，该报告指出：“目前广大农村和山区医药卫生力量仍较薄弱，……由于卫生工作没有及时跟上，对集体生活场所的卫生和饮食卫生注意不够，发现疾病未能及时处理，以致有些疾病在不少地区不同程度的流行和发展。”要求各级党委、政府和卫生部门“统一调配现有的各种医药卫生力量，支援工农业生产”。“组织高中级医药院校师生大力支援工农业生产的卫生工作，以实现教育与生产劳动相结合的方针。”支援农村卫生工作的城市医务人员，主要担负以下工作：“深入工地、运输线、农村田间，贯彻预防为主的精神，开展群众性的卫生宣传教育；……结合工农业生产，开展以除四害讲卫生为中心的爱国卫生运动。开办基层卫生人员训练班，协助培训初、中级卫生基层人员和积极分子。积极参加防治当地危害人民最严重的疾病，如血吸虫病、鼠疫、疟疾、钩虫病、丝虫病等。”为了做好这一工作，党中央要求各省市党委统一规划，认真执行。一些卫生资源较强的省、市，不仅要支援本省市的农村地区，还要支援相邻地区的农村，如上海市除本地区外，应支援浙江、安徽两省，北京市除本地区外，应支援河北和内蒙自治区，甘肃除本地区外，应支援宁夏地区等。[1]从此，大量的城市医务人员，纷纷下到农村、厂矿基层，加强了那些地方的卫生力量。
　　
　　伴随着城市医务人员下派到农村帮助农村发展卫生工作的同时，那时还下放了一批城市知识分子到农村锻炼，但是那批下放下去的卫生人员，却被长期安排进行农业生产劳动，接受所谓的“贫下中农再教育”，而没有发挥他们的特长，使其很好地为广大农民的卫生健康服务。为此，1959年6月，卫生部下发了《关于卫生技术人员下放基层卫生组织与劳动锻炼问题的通知》，要求各省、市、自治区卫生行政部门，对下放的中、高级卫生人员，“主要应是下放到基层卫生机构中……，以利加强基层卫生防疫和医疗工作。”而不应该将卫生技术人员下放到农村、厂矿中，长期直接参加工农业生产劳动。[2]卫生部这个通知，及时地纠正了一些地方浪费卫生人力资源的做法。
　　
　　1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。卫生部党组立即进行讨论，并邀请人大、政协卫生方面的部分代表进行座谈。1月19，20日，卫生部党组向中共中央和毛泽东主席分别报送《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，报告提出：（1）城市卫生人员到农村防病治病，开展巡回医疗，今后应该像干部参加劳动一样，作为一种制度。凡主治医生以上医药卫生技术人员，除体弱多病者外，都应该分期分批轮流参加。医疗队应该首先去开展社会主义教育运动的重点县，配合（四清）运动，为贫下中农和一切病人服务。（2）医疗队除进行防治和调查农村多发病常见病，帮助培训基层卫生人员外，并应适当的组织他们深入贫下中农群众，参加四清运动中的重要会议，以便接受教育，逐步提高社会主义觉悟和阶级感情，以促进卫生人员思想的革命化。[3]另外，还就医学教育改革问题，向党中央和毛泽东呈送了“采取继续办好原有医学专科学校，选择部分医学院缩短学制、增加招生，选择部分有条件的中级卫生学校开设专科，中医学院缩短学制，改进专科的教学方针和分配途径等措施，为农村培养卫生人员；还要继续加强农村不脱产卫生员的训练工作，使生产队有能治小伤小病，进行助产，搞群众卫生运动的卫生积极分子。”的意见。毛泽东于1月21日写下批语：“同意照办。”卫生部于1月31日下发了《关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》，《通知》对医疗队的任务、工作方法、经费开支等做了详细的规定，[4]及时做出具体安排和部署。中共中央于1965年2月6日向全国转发了毛泽东主席的指示和卫生部的报告，指出：“这是卫生工作面向工农兵必须走的道路，希遵照执行，并在实践中注意总结经验。”
　　
　　[1]《中央批转卫生部党组关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》[中发（58）986号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第613页。
　　
　　[2]《卫生部关于卫生技术人员下放基层卫生组织与劳动锻炼问题的通知》[（59）卫干张字第289号]，同上，第616页。
　　
　　[3]《中央批转卫生部党组关于城市组织巡回医疗队下农村问题的报告》[中发（65）51号]，同上，第618—619页。
　　
　　[4]《卫生部关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》[（65）卫厅秘钱字第24号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第620—621页。
　　
　　1965年1月27日，中共中央批转了卫生部党组《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，随后，又印发了毛泽东主席对组织城市高级医务人员下农村和为农村培养卫生人员问题的批示。各地对毛泽东及中央的指示都很重视，把这项工作当作一项重大的政治任务，迅速组织了医疗队，去农村、林区、牧区进行巡回医疗。
　　
　　卫生部首先组成北京第一批巡回医疗队共12个队，由医学专家黄家驯、吴英恺、张孝赛、钟惠澜、林巧稚、王叔咸、曾宪九、吴朝仁、刘士豪、周华康、张晓楼、徐荫祥、胡传撰、李洪迥、叶恭超和著名中医赵炳南、朱颜、叶心清、郗沛林等参加，分赴湖南湘阴及北京郊区县开展巡回医疗。[1]截止到1965年4月中旬的不完全统计，全国共组织了1521个医疗队，参加巡回医疗的医务人员（包括县医院）18697人。据1965年上半年统计，全国城市共组织了28000多人下农村。[2]绝大多数省区的医疗队都有一流的专家、教授、名中医参加。
　　
　　当时，巡回医疗队的任务是：宣传毛泽东思想和党的政策，防病治病，调查研究，开展爱国卫生运动，培养赤脚医生，巩固合作医疗，指导计划生育和妇幼卫生工作。口号是：“努力做到留下一支不走的医疗队。”
　　
　　巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，施行了许多手术，又好又省地治愈了农村中许多常见疾病，挽救了许多危重病人的生命，使许多盲人重见光明，深受群众欢迎。巡回医疗队在防治疾病的同时，把为农村培训医疗卫生人员当作自己义不容辞的责任，为农村培养了一批批质量较好的医生。城市医务人员分期分批下农村巡回医疗形成制度，各省市认真贯彻和执行中央的方针、政策。如江西省在1952年10月，在省主席邵式平发出的“组织巡回医疗队，大力开展重点乡医疗预防工作”的指示下，赣州、九江、抚州专署和74个县政府均组织医疗队深入重点乡进行巡回医疗。共免费为群众治病41万余人次。截止到1965年10月，全省共组织了319个医疗队，医务人员3267人，是年底，全省参加农村医疗队的人数达13438人。[3]这项制度一直延续了下来。有些地方巡回医疗队还长驻农村地区，据江西省《德兴县志》记载：1971年6月，中央卫生部遵照周思来总理指示，从中医研究院中药研究所、北京中医学院、广安门医院、东直门医院、西苑医院等单位.抽调医药教学、研究人员，组成医疗队，派遣来德兴。医疗队每批10人左右，每期工作1年，届时轮换。从1971年至1978年，先后共派出八批100众人次，其中副研究员、副主任医师以上高级卫生技术人员9人。医疗队在指导和总结县内中草药群众运动、开展中草药科研、培训医务人员及开展巡回医疗等方面做了大量工作。1978年，人员撤回北京。[1]另据《山东省卫生志》所载，山东省从1965年开始，先后组织下派数以万计的医疗队员，深入农村开展卫生工作。开始时从城市各医疗单位抽派，从1975年5月起，则按照职工总数的10—15%的比例派出卫生工作队，每期半年，轮流派出，共15443人。1976年上半年，9个卫生工作队共诊治各种病人18.5万多人次，举办各种学习班、训练班341人。举行学术报告、讲座424次，为基层培训各科医务人员280人。1977年，继续按照职工人数的10—15%的比例派出卫生技术人员到农村公社卫生院，半年一批，定期轮换。[2]
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第60页。
　　
　　[2]卫生部办公厅编《巡回医疗队简报》1965年4月17，24日，第1，2期。
　　
　　[3]周标主编《江西省卫生志》[M]，合肥：黄山书社出版社1997年12月版，第253页。
　　
　　一些省市还派出医疗队到边远山区和少数民族地区进行巡回医疗。北京医疗队先后有几千人到甘肃、陕西、云南、江西等省和西藏阿里地区巡回医疗，为各族人民防病治病。上海、辽宁、江苏、山东、河南、湖南、湖北、四川等省市都派了赴西藏医疗队。解放军也派大批医务人员支援农村。各省、市、自治区都组织医务人员到本地区的边远农村开展医疗卫生工作。到1975年全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，把文化卫生知识和医疗技术带到农村，直接加强了农村卫生工作的力量，促进了当地缺医少药状况的改变，对农村合作医疗制度的完善和发展起了积极的推进作用。巡回医疗队还是促进合作医疗巩固、发展的外来的支持力量。
　　
　　然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。正如杨念群先生所指出的那样，巡回医疗“根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。”[3]这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，更“由于没有把大多数民众信奉的中医、草医等资源纳入变革的视野，基层卫生人员的训练实际上无法真正与民众的需求相契合。”[4]
　　
　　[1]《德兴县志》[M]，第759页。
　　
　　[2]山东省卫生志编纂委员会编《山东省卫生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第625页。
　　
　　[3]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[4]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治（1932一1985）》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第365页。
　　
　　四、建立三级医疗预防保健网
　　
　　1950年召开的第一届全国卫生会议曾提出县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员，自然村设卫生员的组织形式。这一政策构想，指导了农村三级医疗保健网的建设。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。在农业合作化运动中，农业生产合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。同时，国家对农村公共卫生也非常重视，采取了一系列措施，取得了不错的效果。如改造旧“接生婆”，培训一大批新法接生员，迅速推广新法接生。经过短期培训，培养了不脱产的保健员，在农民中进行卫生宣传和教育，开展爱国卫生运动，防病治病、预防接种、传染病防治、隔离、消毒和疫情报告，辅助卫生员、助产员做好卫生工作和农村卫生统计工作，初步编织起我国农村医疗保健网。
　　
　　1952年，中央政府提出“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作四大方针，不难看出，这一方针对疾病的预防和群众卫生工作非常重视。到1953年底，全国县医院和卫生院已由1437所发展到21023所。农村基层卫生组织主要是国家办的区、乡卫生所、农业合作社办的保健站、医生集体办的联合诊所以及个体医生开业等几种形式，一般以联合诊所为最多。在少数民族地区建立了350所卫生院和30多家医院[1]。卫生防疫方面也得到发展，到1950年底，全国有88个专业防疫队，共有防疫人员1100人命令有鼠疫防疫队12个，防疫人员1400个。还有卡介苗接种推广人员1600人。自1953年起，城乡各地开始建立各级卫生防疫站，进一步加强了防疫工作。[2]从50年代初期设立农村医疗卫生机构，培训农村医疗卫生人员，到60年代末，初步建立基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网。我国农村医疗卫生机构的设立，是一个由县到区、乡再到行政村、自然村的自上而下的分布过程。它的建立又分为以下两个阶段：在50年代初期，政府首先分别设置县、区卫生机构；进入60年代，政府一方面加强农村卫生机构的建设，一方面组织医务人员上山下乡，开展巡回医疗工作，并组织和培训务农的私人医生，参与疾病防治工作，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生的生活习惯。
　　
　　[1]当代中国丛书编辑部编《当代中国的卫生事业》（上）[M]，北京：中国社会科学出版社1986年版，第8页。
　　
　　[2]同1，第7页。
　　
　　农村三级医疗卫生网是以大队合作医疗站为前哨，公社卫生院为枢纽，县级医疗卫生机构为中心，把预防、保健、医疗工作联结在一起，在全国范围内组成一个完整的医疗预防体系。它是以县为单位形成的，为广大农民提供医疗保健服务。在60年代中期，县、乡（公社）、村（生产大队）三级医疗卫生机构绝大多数建立起来，基本上形成了一个医疗卫生网络。[1]县、乡（公社）、村（大队）三级医疗卫生组织的关系是：各有分工，相互协作，上下支持逐级指导；县级医疗卫生机构主要是提供政策指导和技术支持；公社卫生院承上启下，并对村卫生所实行业务指导和支持，诸如赤脚医生的培训、评估和药品的发放等，在80年代中期以前，曾一直在这一网络中起着“网结”的作用，是这一体系运行的关键；大队合作医疗站是最基层的医疗卫生机构，直接面对广大农民群众，这一环节搞好了，可以有效的缓解县、公社医疗卫生机构的压力，合理分配卫生资源，提高整个网络体系的运行效率。
　　
　　公社卫生院是县和村两级卫生组织之间的枢纽，起了承上启下的作用。解放初期，随着农业生产的发展和土地革命、互助合作运动的开展，卫生部在1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，各地将散在农村的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗站）、医药合作社。在1956年的农业合作化高潮中，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公助的乡卫生所。1958年在人民公社化中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站（或联合诊所）合并为公社的医疗保障机构，联合诊所和村保健站改为生产大队卫生室。大部分个体开业医生和半农半医人员也参加到公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速的建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网。
　　
　　村卫生所（合作医疗站、保健站）是农村最基层的卫生机构，是农村卫生服务的第一线。1952年8月，卫生部发布了《关于县以下基层卫生组织系统、编制及任务的规定》。1957年5月，又发布了《关于加强基层卫生组织领导的指示》，村级卫生机构是随着农业合作社的发展，逐步建立起来的。50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站，1955年山西高平县米山乡等地先后办起了集体医疗保健机构。截至1956年底，全国农村的保健站有20000多个，加上联合诊所，共有61000个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4%。[2]由此提出了农村卫生服务工作网的概念。1958年兴办人民公社后，开始有了生产大队；同时各地纷纷成立了保健站（合作医疗站），由经过选择的半农半医保健员组成，他们既是参加生产劳动的农民，又是医务卫生人员，为群众防病治病，亦农亦医。这样，农村三级医疗预防保健网初步形成。
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第60页。
　　
　　[2]当代中国丛书编辑部编《当代中国的卫生事业》（下）[M]北京：中国社会科学出版社1986年版，第8页。
　　
　　60年代后，国家加快了对农村医疗卫生建设的步伐。1959年卫生部在山西樱山县召开农村卫生工作会议，以此为起点，卫生工作的重点开始向农村转移，三级医疗预防保健网进一步巩固和加强。1960年2月，中共中央批转了卫生部党组《关于全国农村卫生工作山西樱山现场会议情况的报告》，该报告指出：“为了适应新形势的需要，更好地开展农村卫生工作，从县到生产队需要有一个和生产紧密结合的、健全的卫生医疗保健网，需要有一支中西医结合、脱产与不脱产人员结合的强大的卫生队伍。目前农村卫生医疗保健网己初步建立起来，但还不够健全，力量比较薄弱，应进一步坚强党的领导，积极发展，逐步提高。”首先要求加强县医院的建设，规定“从1960年起，高等医药院校医疗系的新毕业生应分配40份50%到县医院，并有计划地从城市医疗卫生机构抽调一定数量的有经验的医生分配或下放到县医院工作，要求在1962年以前，统一规划、分期分批地使每个县医院扩充到一百到二百张左右的病床，各主要科室都能配备上较高水平的中西医生。……1962年以前，每县大体上都能有一套比较完整的医疗设备。使县医院真正成为全县技术的中心和培养干部的基地。”[1]对公社卫生院的建设方面，“要求在1962年以前，大多数的公社卫生院都能配备几名中等专业学校毕业或相当于中等学校毕业的医士、助产士和水平较高的中医，充实一些必要的医疗设备”。“县医院应建立对公社卫生组织的业务指导，采取‘派下去、调上来’和帮助解决疑难问题的办法，来提高公社卫生人员的业务水平”。并提出要大力培训农村卫生人员，“争取在1962年以前基本上达到县县有中级或初级卫生学校”。“不脱产的群众卫生骨干和积极分子在农村卫生工作中起着重要的作用，应该积极地放手地采取各种方式大量培养，不断提高。每个生产队要有一、二名经过培训的不脱产的卫生员。”[2]这项政策的出台，对三级医疗预防保健网的完善和发展起了重要作用。1962年8月，卫生部下发了《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》和《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，要求加强县医院和公社医院的工作，要求“县医院应该面向农村，为农业生产服务”，“要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训医务人员，提高他们的技术水平。”[3]并针对我国幅员辽阔，卫生资源分布不平衡，且多集中在城镇的特点，指出“农村医疗机构的设置，应当以分散、小型、多点为原则，以适应农村的特点，便利群众就医。”[4]到1965年，是我国卫生工作获得全面发展的时期。在防治各种传染病、地方病、常见病和母婴健康方面取得了显著成绩；建立了医疗保健制度，城乡医疗卫生网基本形成；至1965年底，全国有县医院2276所，175409张病床，卫生技术人员131033人；乡镇卫生院36，965所，132487张病床，卫生技术人员214427人。[1]全国省、市、自治区和地区级以及县级的医疗机构、卫生防疫站、防治所、妇幼保健院（所、站）都己建立起来。……医学教育也有了较快的发展，为国家培养了大批医药卫生技术人才，建立了一支相当大的卫生队伍。为了保障人民有医有药，在新中国成立的17年中，进行了四次药品降价。中医中药工作取得了突出成绩，中医中药工作出现了崭新面貌等等。[2]但是，这一时期卫生事业的人力、物力、财力还主要放在城市；医疗卫生的重点，主要是在一些中心城市、重要地区和正规医疗机构的建立方面，广大农村缺医少药的状况没有得到根本性的改变。
　　
　　[1]《中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附加》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第17、24页。
　　
　　[2]同1，第23、24页。
　　
　　[3]《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》[（62）卫医贺字77号]，同1，第265页。
　　
　　[4]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（62）卫厅秘贺字第103号]，同上，第277页。
　　
　　1965年毛泽东主席“六.二六”指示的发表和中央批转卫生部党委《关于把医疗工作的重点放到农村的报告》后，各地逐步把人力、物力、财力的重点放到农村。大批的城市卫生人员被下派和下放到农村医疗卫生机构，大量的医疗器械也下拨到农村卫生机构，卫生经费也开始向农村倾斜，农村三级医疗预防保健网逐步完善巩固。“到1971年底，全国52000多个人民公社，己有公社卫生院和中心卫生院54000多个；卫生人员71.7万人，平均每个卫生院13.2人；病床45.3万张，平均每个卫生院8.3张”。“并且有三分之一左右的卫生院充实了技术力量，装备了医疗设备，己经初具规模”。[3]而处于网底的农村合作医疗站，到1971年底全国己经有48万多个（当时全国农村有65万个生产大队），占大队总数的74%；共有赤脚医生130余万人，平均每个大队有2人。[4]这样，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网在60年代末70年代初完全确立。
　　
　　“文革”期间，国家各项事业虽然都遭到极大破坏，但农村卫生工作却仍在向前发展，农村卫生事业仍然得到的重视，“卫生经费65%以上用于农村；城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗；有几十万城市医务人员在农村安家落户：高等医药院校毕业生70%以上分配到农村。”[5]到1975年全国有县医院2324所，262598张病床，卫生技术人员179654人；公社（乡镇）卫生院54026个，床位62.03万张，卫生技术人员74.99万人，分别比1965年增长了46%，368%和251%。[1]全国有85%的生产大队实行了合作医疗，有赤脚医生150多万，生产队卫生员、接生员390多万。[2]到1983年，全国县医院已达2340所，病床设置平均达151张，同时还建立县级卫生防疫站2084所，妇幼保健所（站）1879所，药品检验所（室）831所，县卫生进修学校1353所，县级卫生组织的巨大发展，促进了县、乡、村三级医疗卫生组织机构的建设。[3]此时农村在医疗卫生网点和医务人员数量上均达到了历史最高水平。
　　
　　[1]卫生部卫生经济研究所：“中国农村卫生改革与发展国际研讨会”背景材料，2000年。
　　
　　[2]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海：上海科学技术出版社1993年8月版，第82—83页。
　　
　　[3]全国卫生工作会议文件《关于加强农村公社卫生院建设的意见（讨论稿）》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1973张—002。
　　
　　[4]同上。
　　
　　[5]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976〕第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第420页。
　　
　　农村三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，其生命力和功效在于凝聚了国家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的具体化，农村合作医疗制度运作的成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。农村三级医疗预防保健网还是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系统。“这一系统是基于这样一种思想，即在一个国家，如果不可能做到每一个小镇或村庄都有高级医师，那么在大多数的居民团体，甚至在许多贫穷和边远地区步行距离内有一个或更多的中级卫生人员则是可能做到的。”“中国也已经使人才简化了，它避免了建立单独的官僚机构，相反地，只是在己经存在的政治—经济—行政组织机构中增加了卫生保健服务系统。”[4]
　　
　　此外，农村三级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健等有机的结合起来，紧密配合，协调运转，可以提升农村合作医疗事业的工作起点和质量，从而为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。更为有益的是，三级医疗预防保健网的建立，能够为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医少药的困境。总之，在当时特定的政治条件下，中国政府在短时期内在迅速建立起了覆盖全国的三级医疗预防保健网，并将城市卫生资源向农村转移，发展适宜农村情况的卫生服务，农村居民健康状况有了很大改善，全面推进农村合作医疗制度的发展。
　　
　　[1]《中国卫生年鉴》[M]，北京：人民卫生出版社2000版，第429页。
　　
　　[2]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976]第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第420页。
　　
　　[3]钱信忠著《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第7页。
　　
　　[4]张自宽《学习毛汗东同志的大卫生观》[J]，《中国初级卫生保健》1994年第8卷第1期。
　　
　　本章小结
　　
　　近代以来，中华民族由于饱受外族侵略和内战的蹂躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕，农村卫生更是十分的落后。面对这种严重的国民健康问题，刚获取政权的人民政府，采取了一系列有力的措施来改善国家这种落后的医疗卫生状况。
　　
　　新中国成立初，首先确立了“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针，作为新中国卫生事业发展的指南。接着又提出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工作，使每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村则兴办集体所有制的联合诊所。联合诊是一种互助合作的医疗机构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。在这近二十年的时间里，它与农业社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为农村基层社会的卫生防疫工作起了一定的作用。但是“联合诊所”联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
　　
　　组建联合诊所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅医务人员与所服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势的城市卫生资源支援农村，组织大量的城市医务人员到广大农村（牧区）进行巡回医疗。巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，大大缓解了农村缺医少药的局面，深受群众欢迎。然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，加上中国地广人多，幅员辽阔，在交通不方便的地方，巡回医疗队难以到达，尤其是农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动会受到很大限制。
　　
　　国家在组建联合诊所、派遣巡回医疗队的同时，着手构建农村三级医疗预防保健网，为农村社会提供适宜的卫生保健服务。50年代初开始建县一级医院（卫生院），1958年在人民公社化时期，区卫生所和乡办的保健站合并为公社的医疗保障机构（公社卫生院），联合诊所和村保健站改为生产大队卫生室。60年代末70年代初，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网完全确立。
　　
　　农村三级医疗预防保健网是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系统。农村三级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健等有机的结合了起来，为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。特别有意义的是，三级医疗预防保健网的建立，为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医少药的困境。而且使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。与此同时，国家还运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作；向群众普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业的迅速进步。
　　
　　农村三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，后者是其网底和基础。三级医疗预防保健网的生命力和功效在于凝聚了国家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的具体化，农村合作医疗制度运作的成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。

　　
　　第—节　合作医疗制度的发展轨迹
　　
　　新中国成立后，党和政府十分重视农村卫生状况的改善，确定的医疗卫生工作方针，第—条就是面向工农兵。发展医疗事业的首要目标就是使农村“有医有药”，[1]经过多年努力，取得了很大成就。到20世纪60年代中期，县、乡(公社)、村(生产大队)三级医疗卫生机构绝大多数建立起来，基本上形成了一个农村医疗卫生网。但是，广大农村长期处于缺医少药的状况没有得到根本改变，由于多方面的原因，国家医疗卫生的重点仍在城市。据1964年统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村(县和县以下)，其中在县以下的仅占10%。中级卫生技术人员城市占57%，农村占43%，其中在县以下的仅占27%。中医则大多数在农村。在经费使用上，全年卫生事业费用于公费医疗的占30%，用于农村的占27%，其中用于县以下的仅占16%。这就是说，用于享受公费医疗的830万人员的经费，比用于5亿多农民的还要多。[2]1965年6月26日，毛泽东对此提出严厉批评，指示“把医疗卫生的重点放到农村去”。[3]这一“指示”，激起了全国上下对农村医疗卫生工作的极大重视，在50年代中期出现的农村合作医疗制度由此推广。
　　
　　“合作医疗”—词最早出现在1958年9月13日的《健康报》上，该报登载了—组介绍河南省—些地方举办合作医疗的情况，并配发了《让合作医疗遍地开花》的评论文章。该评论写道：“河南省在工农业生产全面大跃进的新形势下，伴随着人民公社的建立和民办医疗卫生事业的发展，一个规模巨大的共产主义的互助运动—全民性的‘合作医疗’正在河南省全面展开。”[4]1959年1月的《人民保健》杂志上，以《一个公社的合作医疗—拓城县慈圣人民公社》为题，又报道了河南省拓城县慈圣人民公社从1958年7月1日开始实行合作医疗的情况。而该词在中共中央文件中出现，并作为农村医疗保健制度正式提出，则是1959年12月卫生部党组上报中共中央的《关于全国农村卫生工作山西翟山现场会议情况的报告》，该报告附件《关于人民公社卫生工作的几个问题的意见》，对于农村的医疗保健制度提出了如下的意见：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。与会代表—致认为，根据目前的生产发展水平，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。”“即现在各地所说的‘保健费’的办法，或‘合作医疗’。”其主要特点是：1、社员每年交纳一定的保健费；2、看病时只交药费或挂号费；3、另由公社、大队的公益金中补助—部分；随着生产的发展逐步增加公益金补助部分。具体做法各地可根据当地条件制定。实行这种制度，对于开展卫生预防，保证社员有病能及时治疗和巩固公社的医疗卫生组织，都较为有利。[1]
　　
　　[1]《当代中国的卫生事业》(下)[M]，北京：中国社会科学出版社1986年版，第43页。
　　
　　[2]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点转向农村的报告》(中发[65]586号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》(内部资料)，2001年12月编印，第27页。
　　
　　[3]《建国以来毛泽东文稿》第11册〔M〕，北京：中央文献出版社1996年版，第387页。
　　
　　[4]《让合作医疗遍地开花》(健康报评论)[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　1960年2月2日，中共中央70号文件转发了卫生部党组的这个报告及其附件，认为“报告及其附件很好”，要求各省、市、自治区党委参照执行。从此，合作医疗便成为我国农村医疗卫生工作的一项基本制度。
　　
　　—、合作医疗制度的兴起
　　
　　我国采用“合作制”或“群众集资”的办法举办医药卫生事业由来已久。在抗日战争时期，陕甘宁边区就举办了医药合作社(或称卫生合作社)。“1944年因伤寒、回归热等传染病流行，政府应群众要求委托大众合作社办理，总社设在延安。资金又大众合作社和保健药社投资，并吸收团体和私人股金，政府也赠送药材等。是一种民办公助的医疗机构，采取‘中西医合作，人兽兼治’。到1946年，卫生合作社达43个(内含两个兽医社)”。[2]这种合作医疗形式虽然没有正式命名，却成了20世纪50年代合作医疗制度的借鉴基础。
　　
　　1945年—1949年，山东解放区以民办公助形式，成立许多群众性的医药合作组织——医药合作社。当时的医药合作社遍及县、区、乡、村，主要宗旨是：调剂供应全省医疗所需药材，为群众防病治病，成为当地医生业务学习与参加社会卫生工作的核心。合作社的基金，大都来自区、村合作社或私人入股，集体经办，公家稍加补助。系农村多种合作社的—部分，规模很小。其主要业务是医疗，也对当时医药界进行业务指导。当时影响较大的医药合作社有临沂卫生合作社、莱阳胶东大药房、山东大药房、沾化县卫生医社等。[3]
　　
　　[1]《中央批发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附件》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，第18、22页。
　　
　　[2]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》[J]，《中国卫生经济》1992年第6期.
　　
　　[3]山东省卫生志编纂委员会编《山东省p生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第505页。
　　
　　新中国成立之初，全国百废待兴，农村贫穷、农民疾苦，几乎人人病不起。家家呈现“小病靠扛，等活：大病听命，等死”的现象。—些农民受到“借工”、“互助”的启示，自己组织起来各家各户出点钱，没有钱的出鸡蛋、出粮食，找—两个乡医，组织起来成立村医疗站。乡医是“全科型”的，看病、给药、打针。社员看病免收挂号费、注射费、换药费、出诊费。1950年前后，东北各省很多地方的农民就组织了很多这种医疗站，有的由村合作社筹集—点资金。所以取名不—样，有的叫“统筹医疗”，有的叫“集体保健医疗”，也有的叫“合作医疗”。据原东北人民政府卫生部统计，1952年东北地区的1290个农村卫生所中，属于合作社经办的有85个，群众集资举办的225个，二者合计310个，占全东北农村卫生所总数的17.44%。其中原热河省和松江省的—些农村地区还发动群众以土豆、粮食和鸡蛋等实物入股集资，建立了—批医药合作社。[1]
　　
　　虽然上述各种形式的医药合作社或医疗站，还都是属于具有合作性质的医疗保健机构，而未实行具有保险性质的医疗保健制度，但却为后来的具有一定性质的合作医疗保健制度开了先河。
　　
　　我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗制度，是在1955年农业合作化高潮时期。那时，随着农业合作化运动的发展，山西、河南、河北等省农村出现了—批由农业生产合作社举办的保健站。1955年，河南省正阳县王店乡团结社依靠集体力量办起了第—家集体所有制的保健站，归农业社管。[2]随后，山西省高平县米山乡由创立了集体医疗保健制度。1956年6月，全国人大三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》第五十—条规定：“合作社对于因公负伤或因公致病的农民群众要负责医治，并且酌量给以劳动日作为补助。”[3]这是国家第—次从制度上赋予了集体给农民治病的职责。不过，这经费是从合作社的公益金中提取。与城市公费医疗的区别是政府没有专门的拨款。但是，毕竟此后农民生病有人管了，有地方记账了，这是农民千百年来的新鲜事。不久，湖北麻城县、河南登丰县城关镇、正阳县城吕河店，贵州义兴县靖南公社都纷纷建立了以集体组织为依托，由集体与个人共同出资，互助互济的集体保健医疗站。典型的山西省高平县米山乡联合保健站，就是实行“医社结合”，并采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，建立集体医疗保健制度的。这个保健站成立于1955年初。他们的基本做法是：
　　
　　1、在乡人民委员会(乡政府)的领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站。
　　
　　2、在自愿的原则下，每个农民每年交纳二角钱的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号费、出诊费等。
　　
　　[1]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》[J]，《中国卫生经济》1992年第6期.
　　
　　[2]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的又—飞跃》〔A〕，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》〔C〕，北京：人民卫生出版社1958年n月版，第4页。
　　
　　[3]《高级农业生产合作社示范章程》[M]，北京：法律出版社1956年7月版，第27—28页。
　　
　　3、保健站坚持预防为主，挂签治病，巡回医疗，送医送药上门，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作。
　　
　　4、保健站经费来源：A、农民缴纳的保健费；B、从农业公益金中提取15—20%；C、医疗业务收入(主要是药品利润)。
　　
　　5、采取记工分与发现金工资相结合的办法，合理解决保健站医生的报酬。
　　
　　上述做法，用现在的话来说，叫做“合医合防不合药”的合作医疗。
　　
　　1955年冬，山西省人民委员会(省政府)和卫生部相继调查总结并肯定米山乡的经验，认为这是“初步实现了走上集体化农民的‘无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠’的理想，为农村的预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”。由于卫生部的肯定，米山乡的做法在全国部分地区得到推广。[1]
　　
　　至于“社办合作医疗制度”这个提法，最早始于河南。据河南省卫生厅1960年的—篇报告介绍：“社办合作医疗制度是1956年原正阳县王店乡团结农庄创始的。”正阳县所推行的合作医疗，有以下两种形式：—是医院或诊所转入农庄，以每人每年1.8元钱计算由农庄(或农业社)掌握经济(经费)开支，以30%用于医务人员的工资和公杂费开支，以70%用于购药，超支或节余均由农庄或农业社负责解决。另一种是社自负盈亏，按每人每年1.8元计算，以社为单位与医院或诊所订立代办医疗合同，没三个月由医院和农业社结算—次，经济(经费)归社掌握，不论超支或节余均由社方负责解决。[2]
　　
　　“合作医疗制度是随着农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。”新中国成立后，中国共产党和政府在农村的一个重要任务是进行土地改革运动，到1953年春，除—些少数民族地区外，中国大陆的土地改革基本完成。随着土地改革的进行和完成，互助合作运动也开始在全国农村逐渐展开，初期的农村互助合作运动以兴办互助组为核心，并逐渐发展到初级农业生产合作社，从1953年冬开始，农村初级社迅速发展。随着合作化运动的进—步发展，以及中央在过度时期总路线的实施，各级党和政府在农村合作化运动中采取了“急躁冒进”的方针，“强迫命令”的工作方式使各地入社农户急速增加；1955年10月，中共中央通过了《关于农业合作化问题的决议》，促使初级社转变为高级社。到1956年4月，全国入社农户占总农户的90%，个体农户在经济上被组织起来了。在高级社中，土地全部归集体所有，取消土地分红，耕牛、农具、种子也作价归集体所有，人力、畜力、物力、资金由集体统—管理使用，按劳动工分，统—分配收入，形成了社会主义性质的集体所有制。当时，—些地区农村的干部、群众，为改变缺医少药的状况，开始探索一种互助性质的医疗形式：由社员群众和集体筹集一定的资金，社员看病的药费由生产大队统—支付或给与一定比例的报销：基层医疗人员的报酬采取由生产大队记工分的方式解决，参与集体收益分配和口粮分配(一般相当于一个中等劳动力的收人)。医生有病人就行医，无病人则参加农业劳动，农忙时还在田间地头巡诊。例如：广东省东莞县杨屋乡在1957年高级社时期就建起了保健室，设立了保健员，为群众治疗—些轻伤病症，并开始培养自己的“赤脚医生”。但在1958年农村实现人民公社化后的—段时期，由于“左”的影响，“—平二调”、“共产风”盛行起来，许多地方的人民公社实行平均主义的供给制，普遍实行所谓“几包”，诸如“吃饭不要钱”、“上学不要钱”、“看病不要钱”等等，社员看病不花钱，由公社从集体经济中开支。例如，河南省桐柏县从1958年7月7日起，就实现“民办医院公费医疗”。“每个社员凭民办公费医疗证，到医院门诊或住院，不再收取医药费、诊断费、手术费、挂号费、住院房租和用具费等。”“全县享受民办公费医疗的达17万多人，占总人口的95%，基本上实现了乡乡社社有医院，人人享受民办公费医疗”。[1]但这种做法很快夭折。经过实践，认识到在集体经济还薄弱的情况下，把农民群众的医疗费用全部包下来还有困难，就决定组织合作医疗来代替包干医疗。办法是：由每人每月交0.15元作股金，看病挂号费自付，门诊药费从合作医疗费中开支七成，住院的药费全部由合作医疗负担。[2]
　　
　　[1]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》[M]，《中国卫生经济》1992年第6期。
　　
　　[2]《正阳县推行合作医疗的经验》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第17页。
　　
　　1959年11月，在山西省樱山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。会后，卫生部写给党中央的报告及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，在总结上述经验的基础上，提出了—套基本符合农村实际的，发展农村卫生工作的方针和意见，对于推进农村合作医疗制度起到一定作用。但是由于“大跃进”运动和“人民公社”化运动以及三年自然灾害带来的经济困难，中央决定对国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”的方针，农村的医疗卫生工作也随之进行了相应的调整，因而对农村实行集体医疗保健制度—合作医疗也放慢了步子。然而也有少数县，如湖北省麻城县，仍然在全县范围内坚持实行合作医疗制度，深受农民群众的拥护。
　　
　　二、合作医疗制度的发展
　　
　　合作医疗适合中国农村情况，能够解决农民缺医少药的问题，所以其一产生就受到欢迎，得到较快发展。1958年，湖北省麻城县96个公社全部实行了“合作医疗”。同年，河南省信阳、南阳和新乡专区已普遍实行，河南全省70%的公社已经实行或正在试行。[1]1959年n月在山西省樱山县召开的全国农村卫生工作会议对这种医疗制度予以肯定，推动了合作医疗的发展。在农村开展社会主义教育运动时，毛泽东于1965年l月做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。1965年6月26日，毛泽东又做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。这两项重要指示的贯彻落实使农村医疗卫生工作得到很大加强，合作医疗制度进—步在全国推行。至1965年底，全国已有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等十多个省、市、自治区的—部分县实行了这种制度。[2]
　　
　　[1]河南省桐柏县人民委员会《民办公费医疗的初步体会》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第21页。
　　
　　[2]《合作医疗就是好—杨岸友队实行合作医疗的调查报告》[N]《人民日报》1968年12月7日。
　　
　　合作医疗的普遍推广，是在1968年以后，它与湖北省长阳县乐园公社杜家村赤脚医生覃祥官有莫大的关联。1964年春天，只读过3年私塾的覃祥官，由宜昌市长阳土家族自治县乐园公社党委送到县中医进修班学习—年后，学成归来，担任了乐园公社卫生所医生。1965年冬天，乐园流行麻疹、百日咳、脑膜炎等疾病，全公社有1000多人不幸感染，杜家村—下就死了4个患病儿童；—位钱姓农妇因黄疥疮布满全身，痛痒难忍，竟—尺青绳断了性命……。面对农民如此悲惨的境况，他深切感受到农民无钱治病的痛苦。好多人“小病拖大，大病拖垮”，更说不上无病早防了。他当时想：办生产合作社解决了农民单家独户生产上的困难，办信用社，免去了农民受高利贷的剥削。我们为什么不能组织起来，实行合作医疗，依靠集体力量和疾病作斗争呢？办医疗上的合作，不就解决农民看病吃药的难题了吗？覃祥官自告奋勇去他老家杜家村办试点。他的想法很快得到公社党委和大队党支部的支持。为把此事办成，他“背水—战”，辞去卫生所拿国家工资的职务，回家去当社员，靠工分吃饭，断了自己的退路。
　　
　　1966年8月10日，“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌了。农民每人每年交l元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金，除个别老瘤疾病需要常年吃药外，群众每次看病只交5分钱的挂号费，吃药不要钱了。同时，以“三土”(土医、土药、土药房)、“四自”(自种、自采、自制、自用)为特点，大队卫生室和小队土药房都开辟了药园，种植了大量的常用且容易种植的药物。
　　
　　[1]《让合作医疗遍地开花》(健康报评论)[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　[2]《当代中国的卫生事业》(下)〔M〕，北京：中国社会科学出版社1986年版，第65页。
　　
　　由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担，做到了“有病早治，无病早防”，体现了“出钱不多，治疗便利；小病不出寨，大病不出队”的好处，深受广大农民群众的拥护。杜家村大队看病只花5分钱挂号，打针、吃药不要钱的事—下子传开了，山上山下，左乡右邻的人纷纷来参观。1967年1月1日，全公社实行“合作医疗”制度。各大队建立起卫生室，生产队逐步建立起医疗点、小药房。—批医务工加人赤脚医生的行列，—批又—批有文化的青年男女，进入培训班、医院、学校进修、学习，成为遍布山村的卫生员，进步快的成长为赤脚医生。从此，土家儿女小病不出村，大病不出公社，预防药送到田间家门口的卫生医疗网络建立起来了，看病吃药再也不是土家山民们的天大难题了。乐园公社向县卫生局汇报后，迅速在全公社6个大队推广。为总结合作医疗经验，县里随即安排县委办公室干部、县卫生局干部深入乐园公社，进行实地调查采访。[1]
　　
　　1968年下半年，—份反映乐园公社合作医疗情况的调查报告送到中南海，立即引起中央的高度重视。同年n月30日，“中央文革”呈送了一个“关于湖北省长阳县乐园公社合作医疗制度的—篇报道，经核实后，又拿到北京郊区开了两次座谈会，也整理了一个材料。可否过两天将按语、报道及座谈会情况(摘要)同时见报，展开讨论，请批示”的报告给毛泽东主席，毛泽东批发了这个报告。[2]并称赞“合作医疗好！”。认为合作医疗“是医疗战线上的—场大革命”，“解决了农村群众看不起病，买不起药的困难”，“值得在全国推广”。1968年12月5日，《人民日报》以毛泽东“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”这段语录作报眼，头版头条转发了这篇题为《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告，并加了编者按，称合作医疗是—件新事物，称赞共产党员、杜家村大队卫生室赤脚医生覃祥官是“白求恩式的好医生”。
　　
　　该报告报道了乐园公社创办合作医疗的经验和体会：这个公社从1966年12月开始实行合作医疗制度。办法是：每人每年交1元钱的合作医疗费，生产队按照参加人数，由公益金中再交0.1元钱。除个别老病疾病需要常年吃药的以外，社员每次看病只交0.05元钱的挂号费，吃药就不要钱了。公社卫生所12名医务人员，除2人暂拿固定工资外，其余10人都和大队主要干部—样记工分。再按不同情况，每月补助3元—5元。全公社99%的人参加了合作医疗。文章总结合作医疗制度的好处，最根本的—条是解决了农民群众看不起病、吃不起药的困难，农民的身体健康有了基本保障。他们说：“农业合作化挖了穷根，合作医疗挖了病根。”由于得到毛泽东的赞许，这项制度的建设受到极大的重视。从1968年12月8日开始，到1969年12月4日，《人民日报》在整整—年的时间内，连续组织了24期“关于农村医疗卫生制度的讨论”。主题是赞扬合作医疗制度的优越性，交流巩固和发展合作医疗的经验，提出进—步搞好合作医疗的建议。在时论的推动下，1969年全国出现了大办农村合作医疗的热潮，合作医疗遍地开花。电影《红雨》、《春苗》，小说《映山红》都是歌颂赤脚医生、合作医疗的力作，这方面的歌曲、诗歌、散文等铺天盖地，到了70年代村村社社几乎找不到空白点。
　　
　　[1]胡振栋《中国“合作医疗之父”》〔J〕，《民族团结》2000年第3期。
　　
　　[2]中共中央文献研究室编辑《建国以来毛泽东文稿》第12册[M]，北京：中央文献出版社出版1998年版，第604页。
　　
　　1976年6月15—23日，在上海川沙县江镇公社召开了全国赤脚医生工作会议。会后，卫生部于7月21日向中共中央、国务院写了报告，提出：“赤脚医生、合作医疗己经发展起来的地方，要抓充实提高；还没有办起来的地方，特别是国防边境、少数民族地区、高寒山区、老革命根据地、渔区、牧区，要积极地、有步骤地、因地制宜地尽快办起来。”到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗。[1]
　　
　　实行合作医疗制度的农村人民公社形成了—套领导管理体制。以湖北省长阳县乐园公社为例，其管理体制是：公社成立合作医疗管理委员会，生产大队成立合作医疗管理小组，它们在公社革委会和生产大队领导小组的统—领导下，专门负责合作医疗工作，定期向广大群众汇报工作情况，听取大家的意见。[2]
　　
　　毋庸讳言，在推行合作医疗制度过程中，由于受“文化大革命”极“左”错误影响，过多地迎合现实政治的需要，存在着采用行政命令的办法和片面追求减免率、搞“—刀切”等问题，使这种制度在发展过程中受到一定的扭曲，某些地方存在的形式主义弊端也在一定程度上影响了医疗水平的提高。
　　
　　“文化大革命”结束以后，农村合作医疗制度摆脱了政治化带来的弊端，在更加务实的基础上前进。
　　
　　“文化大革命”结束后，合作医疗曾—度载入我国宪法。1978年3月5日五届人大通过的《中华人民共和国宪法》第三章第五十条规定：“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物资帮助的权利。国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”为使农村合作医疗步人正轨，卫生部根据宪法的精神和当时实际的情况，对合作医疗作了初步总结，并会同有关部门制定了全国统—的章程和办法。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社联合发布了《关于农村合作医疗章程(试行草案)的通知》。指出：农村合作医疗制度的发展，对于改变农村缺医少药状况，保护社员身体健康，发挥了积极作用。望各地加强领导，不断总结经验，妥善解决存在的问题，使农村合作医疗制度进—步巩固、完善，更好地为实现农业现代化服务。这个《农村合作医疗章程(试行草案)》[3]是第—次由政府部门发布的正式法规性文件，其中包括：总则，任务，合作医疗举办形式和管理机构，基金和管理制度，赤脚医生和卫生员、接生员，中草药，加强领导，等等多项内容，对合作医疗制度作了全面、细致的政策性规定。这是对20多年来农村合作医疗经验的总结，标志着合作医疗的制度化。
　　
　　[1]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》(卫党字[1976]第17号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编：《农村卫生文件汇编(1951—2000)》(内部资料)，2001年12月编印，第420页。
　　
　　[2]湖北省长阳县《我们狠抓了三件大事—乐园公社实行合作医疗制度的经验》〔N〕，《人民日报》1968年12月11日《人民日报》。
　　
　　[3]《农村合作医疗章程(试行草案)》[(19)卫医字第1731号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，2001年12月编印，第590—594页。
　　
　　1981年2月，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》。这是巩固、完善合作医疗制度的又—重要文件。《报告》说：赤脚医生队伍是在农村开展医疗卫生工作和计划生育工作的重要力量，其中约1/3左右的人己达到相当于中专的水平。他们同民办教师—样，是农村的知识分子、技术人员。要建设好这支队伍并保持稳定和发展，关键问题之—是合理解决其报酬。《报告》提出：“凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。”“同时，社队应给他们记工分。”对于暂时达不到中专水平的赤脚医生，其报酬问题，“除记工分外，也要根据当地实际情况给以适当补助。”《报告》指明：“赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责。”这些规定，对稳定和提高赤脚医生队伍，巩固、完善合作医疗制度，有长远的、积极的指导作用。1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗；医疗保障覆盖了85%的农村人口。[1]
　　
　　[1]《国务院批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》之“附件”(国发[1981]24号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，2001年—2月编印，第533—534页。
　　
　　在这段时期里，与“赤脚医生”相伴随的农村合作医疗体系，大大改善了农村缺医少药的局面，提高了农村居民对基本医疗保健服务的可及性和可得性，显著改善了农村人口的健康水平，对以下成就的取得作出了不可磨灭的贡献：—、抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行；二、死亡率、尤其是婴儿死亡率大幅度下降；三、平均期望寿命迅速提高，在同类别国家和地区中位居前列。因此，农村合作医疗被—些国外专家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决了农村问题”的“中国模式”。
　　
　　三、合作医疗制度的衰落
　　
　　随着家庭承包责任制的实行、人民公社制度的废除，农村新的经济体制和行政体制逐步形成，农村基层卫生组织和合作医疗制度也进行了相应的整顿和改革。在相当—段时间内，农村合作医疗出现了萎缩。
　　
　　1979年，中国市场化导向的经济体制改革从农村开始起步，1983年后，农村推行以家庭为单位的农业联产承包责任制，取代了原来以农业生产队为基础的集体农业经济，中国经济走向了现代化的道路，卫生领域也开始了“现代化”。在此背景下，伴随合作医疗涌现和发展起来的赤脚医生，其名称、工作方式、服务性质与改革开放后出现的新情况己经不相适应。按照1981年国务院批转的《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，对125万名赤脚医生进行了考核，其中64万人通过被授予“乡村医生”证书。卫生部门加强对“赤脚医生”行医资格的审查和监督，要求他们接受正规的医疗培训，这本来对于提高农村医疗服务的技术水平是有益的，但很多赤脚医生在接受了正规培训后就离开了农村，全国赤脚医生的数量迅速减少。再者，随着国家落实知识分子政策，大批原先分配到农村的医务人员陆续返回城市，卫生院和合作医疗站的医疗技术力量被严重削弱。另外，由于开放搞活、放宽农村政策，增加了经营门路和生财之道，动摇了农村医疗队伍的“军心”，—部分农村医务人员放弃医疗卫生工作，从事其他行业，这样，农村医务人员减少了—半。随着基层医疗人员的不断减少，合作医疗也难以为继。
　　
　　改革开放后，伴随着国家财政体制的改革，中央政府改变了对卫生保健的筹资方式，筹资责任主要转移到地方政府，而地方政府又将主要筹资责任转移给医疗卫生机构。到80年代中期，许多地方改变了乡镇卫生院已由县卫生局直接领导的体制，而将卫生院下放给乡镇政府管理，卫生院获取财政支持资金的主要渠道由县级财政转到乡镇财政。这样就造成尽管上级财政对卫生院的经费补贴总额还在逐年增加，但由于各乡镇之间的财政实力差距极大，在财政力量薄弱的乡镇，卫生院的经费来源得不到保障，自身的发展受到严重影响。而更为重要的是，由于国家卫生财政投入倾斜农村的政策发生改变，也使农村医疗卫生保障制度在国家宏观整体制度环境中的环境适应性显著下降，对以合作医疗为主体的农村医疗卫生保障制度的可持续发展造成障碍。在国家政治经济转型的关键时期，卫生部门不但没有采取有力的措施来维系合作医疗的发展，反而改变了毛泽东“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的口号，提出“农村与城市并重”的卫生发展原则。但在实际操作中，“城乡并重”的原则变成了“以城市为重点”。比如，在“七五”(1986—1990)期间，国家投资为城市医院增加了40万张床位，而乡镇卫生院却没有得到国家投资。[1]原来依赖于社队财务支持的乡镇卫生院，其运行越来越多地依靠提供医药服务的收费。农业集体生产组织解体之后，大队合作医疗站(村卫生室)也由于失去稳定的资金来源而变成个人承包或解散。在这样的境况下，许多地方的合作医疗难以为继，迅速解体，全国合作医疗覆盖率急剧下降，从原来的9既多，下降到4.8%(见下表)，绝大多数中国农民又回到了自费医疗的老路。由于合作医疗停办，大部分农民看不起病，“因病致贫”、“因病返贫”的情况重又不断出现。
　　
　　[1]卫生年鉴编委会《中国卫生年鉴》(1989—1999各年)〔N〕，北京：人民卫生出版社1990—2000年各年。
　　
　　从兴起到衰微全国生产大队/行政村合作医疗比重
　　年份    比重 (%)    年份    比重 (%)
　　1958    l0        1980    68.8
　　1960    32        1981    58.2
　　1962    46        1982    52.8
　　1968    20        1983    11.0
　　1971    74        1984    8.0
　　1975    85        1985    5.4
　　1976    90.0    1986    4.8
　　1979    90.0    
　　
　　(数据来源：《中国农村医疗保健制度研究》，第43页、《全国卫生工作文件》和宋滔《农村合作医疗的组织与管理研究》，第11页。)
　　
　　我国农村土地辽阔，人口众多，对卫生保健服务的需求量大，在当时的经济条件下，国家没有足够的力量承担全体农民的医疗费用，由农民个人完全负担自己的医药费颇有困难，要集体经济组织把本单位成员的医药费全部包下来也不现实。因此，农民群众创造的合作医疗制度对于解决广大农村人口的医疗问题是有重要意义的，它的发展基本上解决了广大农民看病难的问题，在一定程度上保障了农民的身体健康，为中国农村医疗卫生事业的发展开辟了新的途径。然而，实践证明，原初合作医疗制度也存在着不少问题，如合作医疗机构的经济力量和技术水平有限、合作医疗基金缺少计划和管理、基金使用不能充分贯彻民主原则等等。这些问题的存在，不仅造成了原初农村合作医疗组织在多数地区不很巩固，而且也是改革开放以后农村合作医疗出现解体、停办趋势的重要原因之—。[1]
　　
　　从上述对合作医疗制度产生、发展和演变的分析中，我们看到，在建国初期，国家为了缓和经济压力、迅速工业化和城市化而设计出城乡二元经济结构，经济上的二元结构，直接导致了整个社会的二元结构。在这种二元结构下，国家为城镇居民提供了各种保障，包括医疗保障，但由于经济发展能力的限制，而没有为广大农村则提供基本的医疗卫生保障，聪明的中国农民在国家对农村的医疗保障难以承担的情况下，创造性地发明了合作医疗这种医疗保障制度，以缓解自身求医问诊的艰难。当然，此时国家虽然没
　　
　　[1]宋士云《1949—1978年中国农村社会保障制度透视》[J]，《中国经济史研究》2003年第3期。
　　
　　有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但也没有放任不管，而是积极从外部干预农村医疗制度的建立，把农村合作医疗建设纳入到全国经济社会总体制度中，但限于当时国家的财力，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。
　　
　　四、世界合作医疗发展状况及主要模式
　　
　　合作医疗作为一种医疗方面的互助共济组织，不仅在我国出现，在世界上很多国家也存在，而且各具特色。对世界合作医疗的发展状况和主要模式进行梳理和比较，对我国合作医疗的发展将有参考和借鉴作用。
　　
　　医疗合作运动在上个世纪20、30年代就在日本、美国、加拿大、以色列、南斯拉夫、印度、斯里兰卡等国迅速兴起，出现了以各种社区为主的农村医疗合作组织。同时，在欧洲随着福利国家的逐步建立，政府与合作社或互助组织的合作也日增。到二次世界大战开始时，在亚洲、欧洲和北美洲的不少地区都有影响颇大的合作医疗活动。战后美国、日本及以色列等几个国家不断扩大其合作医疗。尤其是日本的农业及消费者合作社十分兴盛，它们对医疗的投入也快速增加。二战后日本为了促使农业的发展和保持社会稳定，逐步完成城市化进程，日本政府，利用了“农业协同组合”(简称“农协”，现在又简称“JA”)的方式来发展社会保障事业。该组织在其内部设立“共济”保险，不仅从公助的角度建立国民医疗保险制度，也从扶助和互助的角度增强农民医疗保险。“农协”共济采取三段制方式进行经营。即，所谓的“共济”，“再共济”，“再再共济”。第—段为“共济”段。农协共济组合(基层，单个的组合)作为共济(保险)人，接受组合成员的投保。该基层农协共济组合为原共济(保险)人，对投保人和被保险人负责。第二段为“再共济”段。由各都，道，府，县设立“共济联合会”作为共济分入单位，接受单个的农协共济组合作为原共济(保险)人同组合成员所签订的共济合同中的所有的再共济。第三段为“再再共济”段。由各都，道，府，县的“共济联合会”将所分入的再共济中的，长期共济的积累部分以及短期共济中的风险性比较高的部分中的—部分留给自己之外，将剩余的共济责任全部分出给“全国共济农业协同组合联合会”(简称为“JA共济”)，进行“再再共济”。经过三段制的共济，再共济，再再共济之后，将投保人的风险加以分散，以维持共济事业的稳定性。农协共济有这样的特点：共济事业的费用较商业保险少，成本低。主要表现在，保险营销费用的节约。共济合同的保全比较容易，解约率低。道德风险比较低。逆选择的可能性很低。它通过公助(国家承担)、扶助(地方政府)、互助(保险)、自助(农民为自己的健康投资)的有机结合，形成立体型的社保网络和系统。
　　
　　到1960年代，一种新的合作医疗形式—提供者拥有的合作社在拉美出现，这种合作社形式在1970年代在发展中国家不断壮大。这种合作社的长处是可以大量购买节省成本，并共同使用和分担行政和技术服务，又能够把不同特长的专家聚集在同—网络，增加单—社区能够享有的医疗服务。另—方面消费者拥有的医疗服务和医疗保险合作社在美国出现，因为经济发展，以企业为主的健康保险和国家各种对贫穷人口及老人的医疗的投入增加。消费者医疗合作社是同—社区的人士共同建立，用以满足大家的医疗需要。医疗合作社的会员共同决定合作社的目标和具体执行方式。这使普通平民百姓也可以影响医疗保健的服务内容和方式。联合国称这些组织为“维持健康组织”。这是两种最简单的医疗合作社形式。
　　
　　在1980年代，日本及西欧各国都开始强调更全面的预防健康。由于公共部门在医疗方面的退缩，使合作社的空间有较大的扩展。世界多国政府都在医疗和保健方面与合作社建立伙伴关系，如哥斯达尼加，社会保障部门在1988年起即以合约形式让合作社取代和发展部分原来公营的医疗和保健服务。在马来西亚，政府已经把部份公营医疗和保健服务转让予一个合作社系统。这个系统包括一个全国性的医生合作社，并由合作社银行资助，由马来西亚合作保险会管理，为合作社的成员提供医疗健康服务。印度的情况与中国很接近，由于医疗资源城乡间分配失衡，农村的医疗保障并不理想，占总人口75%的农民的医疗保障主要依靠非正式制度解决。[1]印度的克拉拉邦马拉伯地区的牛奶生产者联合起来组成特里不万达基金会(TF)，该基金会与东印度保险公司签约，协助牛奶养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比(50卢比相当于1美元)，全部由农户缴纳，保险限额—万五千卢比。这样，农村缺乏医疗服务的牛奶生产者群体得到了基本的健康医疗护理，如妇幼保健、家庭生存力、白天护理中心、环境卫生。另外，印度的SEwA(SEWA是1972年在Ahmedabad注册成立的一个工会组织，旨在为印度的个体经营的妇女和一般妇女工人提高经济、社会和政治地位的非行业性组织)。从1992年起，与LIC公司(人寿保险公司)和UllC公司(联合印度保险公司)合作开发合作保险业务，使该组织成员可以在一个优惠的价格条件下获得主要风险的保障。SEWA成员只需每年交纳60卢比，就可以获得疾病、意外事故、残疾、自然死亡或火灾引起的财产损失、生育补贴等方面的保障。目前SEWA成员遍布印度6个州，总数为215000人，是印度唯—的传统医疗合作保险组织。
　　
　　[1]“Non-profit insurance sehemes for the unorganized sector in India”， Patriek Krause， Social poliey，working papers No 22.
　　
　　90年代合作医疗的覆盖在全球不断增长，全亚洲大约有500个合作医疗社。1995年在日本参加者就已达到3千万；以色列有350万人参加合作医疗，印度有75万，马来西亚有250万，新加坡有150万。在美国，合作医疗社为将近140万个家庭提供医疗服务；加拿大也有100万人参加合作医疗社；到1996年，西班牙参加合作医疗社的人估计也有400万。此外，医疗合作社也活跃在巴西、班尼(Benin)、比利时、智利、哥伦比亚、希腊、墨西哥、蒙古、马来西亚、缅甸、尼泊尔、巴拿马、菲律宾、斯里兰卡、瑞典和英国等国家。
　　
　　根据服务的内容来区分，世界医疗合作社常见的有以下几种：
　　
　　A、初级医疗合作社。初级医疗合作社是由一个特定社区的消费者成立。它提供综合的医疗，牙医，保健，预诊和出院后服务，大病之后的服务，家庭为本的分娩服务，社区为本的老年和精神健康服务，健康推广和社区复康服务。它的重点是在于以社区为基地，为居民提供综合、持续的医疗服务。初级医疗合作社的好处，在于它能够提供现存医疗卫生服务体系中，难以提供的灵活的医疗服务管理模式。初级医疗合作社的会员可以拥有—张会员医疗卡(上面有不同医生的医疗记录，治疗和保健策略，所开的药，和预约时间表等)，由病人自存保存。
　　
　　B、社区医院合作社。它是由同地区的居民和组织共同组成，一般和地方政府也有密切联系。在许多农村地区，建立这种医疗合作社是为了使本地的医院引入或维持某些服务，这些服务如果没有合作社就无法继续进行。其运作模式可以有社区医疗保健中心。它的资金一般来自社员会费和部分政府资金。
　　
　　C、医疗保险合作社。医疗保险合作社的成立是为会员提供医疗保险服务。它的成员可以由个人或团体组成。这些保险服务是互济性质的，实行成员之间的风险分担，但合作社也可以透过向其它商业或医疗保险合作社购买再保险，或者加入他们，组织协会网络，更好的管理风险。
　　
　　D、医疗保健服务和产品购买合作社。该种合作社是由医疗保健服务和产品的消费者组成。它是通过与医疗保健服务和产品的提供者洽谈并签订合同后成立，合同的内容和签约的提供者可以有不同的选择。如合作社或者合作联盟可以和医疗保险的供货商洽谈关于保险产品的供应，也可以与供货商商议价格，以保证会员可以以较优惠的价钱得到产品和服务。还可以和政府有关部门商议，建立各种保险计划，通过这些计划，选择与服务供货方签订按人头付费的合约，以获得保健服务。
　　
　　从国际到我国自己的历史经验总结，可以知道合作社是提供医疗健康服务的有效模式。联合国在1997年公布—份全球医疗合作社的调查，显示合作医疗的覆盖范围在全球不断增长。该调查指这一趋势使更多人能够以合理价钱获取高质量的医疗服务。1997年世界各国签署的“把提升健康带进二十—世纪”的牙加特声明，再次肯定医疗合作社对提升健康的贡献，并要求世界卫生组织(WHO)把合作社列入促进健康的优先行动。越来越多人认识到由国家或市场提供的医疗服务的不足，合作医疗被视为更能提供低成本、整合和全面的医疗服务。
　　
　　第二节　合作医疗的组织和管理
　　
　　—、合作医疗制度的运行机制
　　
　　合作医疗制度作为一项医疗卫生保障制度，为保证农村居民获得最基本的公共卫生服务和医疗服务提供了制度保障。合作医疗制度是嵌在农村整体制度架构中的，其产生、发展受到其他制度安排的影响，它与其他制度安排构成了一个制度系统。合作医疗制度在历史上之所以能发挥其特有的功效，与其适应农村状况的运行机制和当时的政治经济环境有关。“合作医疗的整个运行可分解为3个环节，即资金的筹集、资金分配与补偿、医疗卫生费用支付与控制。”[1]几个环节相互联系，是一个有机整体，作为整个农村合作医疗制度的—条中心主线，保证制度的正常运转。
　　
　　(—)合作医疗体系的筹资模式和补偿机制
　　
　　所谓筹资模式就是人们如何花钱抵御疾病风险的问题。从世界范围来看，医疗保障方面有五大筹资模式，即病人自费、自愿保险、强制储蓄、强制保险和国家出资。自愿保险模式又可分为社区保险和商业保险两个小类，前者中的保险者属非营利组织而后者中的保险者以赚取利润为目的。原初合作医疗属于社区医疗保险。社区医疗筹资模式有两个致命缺陷，即风险分担的池子太小和“逆向选择”问题(也就是身体健康的人一般选择不投保从而使保险的风险加大)。[2]但是，当时合作医疗的举办者是在集体经济的环境下，将合作医疗的基金统—由集体上缴，不从单个农民手上收取，从而避免了“逆向选择”的问题；而且将合作医疗作为一项福利事业来举办，对农民有很大的吸引力。
　　
　　合作医疗的两大资金来源是集体福利基金和公社成员缴费。在不同的人民公社当中，集体基金的比例也各不相同，从30%到90%不等，平均水平大约为50%。每年公社成员从自己的收入中提取0.5%—2%，缴纳给合作医疗体系。公社成员缴费标准各有不等，有按每人每年0.5元标准缴纳的，也有按每人每年1元、2.5元的标准缴纳的。一般以上—年合作医疗支出情况为依据进行计算，经过—段时间标准就会发生变化，也就是说合作医疗的资金筹集在不同时期又有所不同。合作医疗体系为农村社会提供了卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物。下面是各个不同历史时期合作医疗的筹资情况：
　　
　　[1]叶宜德等《农村合作医疗制度》[J]，《中国农村卫生事业管理》1998年第18卷第6期。
　　
　　[2]顾昕《全球性医疗体制改革的大趋势》〔J〕，《中国社会科学》2005年第6期。
　　
　　1、50年代，农村合作医疗事业处于酝酿、萌芽时期，农村集体举办的基层卫生组织，主要是农业社的保健站和联合诊所两种形式，它们都是在自愿原则下集体举办的合作社性质的卫生福利事业。这时的合作医疗处于起步阶段，筹资方式基本上是以农民互助为主，由农民承担全部的医疗费用，进行风险分摊，并由农民成立互助医疗金，得到相应的卫生服务。以江西省南昌县蒋巷区为例，1958年人民公社化时期该区实行合作医疗，资金筹集为：“社员及其家属每人每年缴医药费2.5元，由生产队在预分和决分时，分两次扣缴大队，大队统—从银行划拨区、公社卫生院、所，社员群众看病只出挂号费(包括出诊费)和住院费(指房间费)，药材、检验、注射等等费用，全在所缴医药费中包干”。[1]那时合作医疗的筹资流程如下图(图例援用张怡民主编《中国卫生50年历程》—书，第1020—1021页图，个别地方略作修改，下同)：

　　2、60年代，由于卫生服务的范围扩大，管理方式也不断改善。筹资变成以集体经济和个人出资结合的办法，部分经费来自集体经济(以生产大队为支付单位)中的公益金和公积金。农民看病付费实行折扣型的报销制，基金的测算多采用费用平衡预算制。以湖北省麻城县所举办的合作医疗筹资为例，在湖北省麻城县，“凡自愿参加合作医疗者，每人每年缴纳合作医疗费1.5—2元，公社和生产大队每年也要从公益金中提取一定比例，支持合作医疗经费。参加合作医疗的社员，在本公社看病，除挂号费(每次0.05元)、住院费、营养滋补药品费仍然由个人负担外，其一切费用均予以免收。经公社卫生所介绍转诊到上级医疗机构的疑难重症，其药费、检查费、手术费可予以报销。合作医疗经费专款专用，做到量入为出，收支平衡，略有结余”。[2]那段时期的筹资流程如下图：

　　
　　[1]《关于南昌县蒋巷区实行合作医疗制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：Xll1-2－601。
　　
　　[2]张自宽《合作医疗制度是农民的创举—湖北省麻城县及其毗邻地区合作医疗情况调查报告》(1965年5月15日)[A]，张自宽著《论合作医疗》[M]，北京：中国乡村医药杂志社出版2003年，第34页。
　　
　　3、进入70年代，由于集体经济不稳定，筹资的方式有所改变。—部分靠集体经济的资助，另—部分靠农民看病时部分付费，有些地方合作医疗站还种植中草药，留—部分自用，其余出售积累资金。并实行严格的转诊制度。这段时间筹资的来源有四个渠道。—是农民看病部分付费，二是有集体经济补助，三是业务方面(包括药品的少量利润、出诊费、注射费等)，四是种植的中草药。以江西省奉新县为例，奉新县1970年12月20日的—份报告显示，其合作医疗资金主要来自以下几个方面：1、社员交纳1—1.2元合作医疗基金。2、合作医疗站业务收入：(A)挂号费0.05元，出诊费最高为0.2元，至少0.1元，有的医疗站收注射费0.05元；(B)凡外地、外队和本队地、富分子就诊者，—律收诊费和医药费。(C)部分医疗站根据情况对慢性病收医药费30—50%。3、自种、自采中草药，仅中草药收入，1970年就有1200元；4、由大队、生产队的公积金、公益金补充不够部分。社员到医疗站看病，药费、治疗费基本免交，如果医疗站因技术、设备等原因需要将病人转往公社、县或外地治疗者，必须经医疗站医生签署意见，大队医疗站领导小组批准，方能转诊和报销。其报销范围：A、凡急性病、新发病、因公负伤者，医药费全报，其旅费和住院费酌情处理；B、对慢性病多数大队合作医疗站报销医药费30—70%：C、凡贵重药、滋补药—律自费。[1]筹资流程如下图：
　　

　　[1]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：X111-1970长—003。
　　
　　4、进入80年代后，由于受农村经济体制变革的冲击，政策导向的偏颇，基层政府机构能力削弱等影响，合作医疗纷纷解体，农民看病大多是自己完全支付医疗费用。再加上医疗体制改革，医疗系统成为垄断行业，而农民由于经济水平低不能承受大风险的侵袭，造成—些农民因病致贫、因病返贫。这一阶段筹资流程如下图[1]：

　　从上可以看出，合作医疗的筹资方法在不同时期有所不同，由原来的单—的农民个人集资，到个人集体共同出资，由个人互助合作型发展到集体福利型，是一个不断完善和发展的过程。合作医疗体系采取的那种农民合作互助的方式来抵抗风险，通过农民个人集资、集体公益金和公积金补充，使农民面临的疾病风险降低到一个尽可能小的范围。因此，合作医疗具有医疗社会保险的性质，可以说是医疗社会保险的初级形式，也是一种初级的农民健康保障制度。2在运作过程中实行谁出钱、谁受益的做法；体现出公平出钱，大家受益的特点，并强调利益分配的公平性。
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生50年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1021页。
　　
　　[2]孙光德、董克用《社会保障概论》[M]，北京：中国人民大学出版社2000年版，第209页。
　　
　　(二)合作医疗的管理机制
　　
　　合作医疗的管理有组织管理和基金管理两个方面。从组织管理机制上看，合作医疗制度的完善与发展，要有利于农村卫生工作的开展，有利于预防为主方针的贯彻与执行，有利于三级卫生保健网的建设，有利于初级保健工作的落实。从基金管理运行上看，要有利于资金的筹集，合理分配，资源的开发与利用。
　　
　　合作医疗在50年代出现，在60年代末以政治运动的形式大规模推广，在全国很多地方来说，开始时真是新生事物，所以在管理上没有经验，医病吃药—度很混乱，有些地方则时办时停或出现刚办起来不久就垮了的现象。以江苏省建湖县庆丰公社为例，“这个公社的跃武大队合作医疗创办后，医病吃药—度很混乱，合作医疗经费没有专人管，三个月的资金一个月就用光了。针对这种情况，建立了由大队干部、贫下中农代表、赤脚医生组成的三结合管理小组，发动群众制订了现金、药品、帐目专人分管的财务管理制度、外出治病的药费报销制度、中草药的采集、加工制度，以及赤脚医生学习、工作、劳动制度等。”[1]从而使合作医疗走上了有序发展的道路。就全国来说，合作医疗的发展各地不平衡。根据当时—份档案材料的说法，到1971年底，“全国实行了合作医疗的大队有48万个(全国大队总数65万个，占74%)，举办得较好的大队约占1/3，他们不仅能解决本大队看病的费用，还能解决外出看病的部分费用；多数大队只能解决社员在本大队看病的全部或部分费用；少数大队时办时停或已经垮掉”。所以该文件指出：“办好合作医疗要加强管理，—是各级党委要重视，加强领导；二是要不断提高‘赤脚医生’的政治思想和技术水平；三是要认真贯彻‘预防为主’的方针；四是要自力更生、勤俭办医大力开展采、种、制、用中草药；五是要健全制度，实行民主管理”。[2]并要求：各地公社党委加强对合作医疗和大队卫生室的领导，把它列入议事日程，并指派—名负责人分管这项工作；公社、大队要成立有领导干部、贫下中农、赤脚医生代表参加的合作医疗管理委员会，定期召开会议，研究工作。由于总结了经验，加强了组织管理，很多地方的合作医疗有走上了正轨，没有办合作医疗的地方也办起来了。到1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗；医疗保障覆盖了85%的农村人口。
　　
　　合作医疗的合作方式从合医不合药到合医合防不合药，再到合医合防又合药转变，使农民得到最基本的医疗卫生服务。在组织形式上，合作医疗大多是生产大队办，也有由公社办的，还有社、队两级联办的，[3]有少数地方由几个大队联合办的，如山东省嘉祥县马集公社就采用这种方式，[4]但以大队办或公社办居多数。大队办的合作医疗，主要由大队管理，一般由大队长、大队会计、赤脚医生和贫下中农代表组成管理委员会进行管理。如江西省奉新县“各大队均成立了合作医疗站领导小组，由大队、生产队革委会副主任、贫下中农和赤脚医生等7—9人组成，并指定赤脚医生或下放医务人员负责医疗站的具体工作。在管理形式上有两种：一种是作为大队的直属单位，政治上归大队统—领导，学习上大队统—布置；经济上实行独立核算。少数大队采取与大队综合场合并，行政管理和经济核算实行—元化领导。”[5]由公社办的，那就由公社管理，由公社副书记、卫生院院长、赤脚医生代表和贫下中农代表组成管理委员会进行管理。如湖北省麻城县，“社员的合作医疗一般以公社为单位举办。……各公社成立合作医疗管理委员会，由公社管文教的书记、管财经的社长，贫协副主席、信用社主任和卫生所所长组成”。[1]管理的范围基本上与合作医疗基本的核算范围相—致，即合作医疗大都采用集体与农民群众受益者共同管理的模式。这个集体有些地方是大队，有些地方则是公社。所以，从当时的情况来看，合作医疗的管理主要有以下几种形式：大队办大队管(队办队管)，大队办公社管(队办社管)，队社联办公社管(社队联办)，公社办公社管(社办社管)。
　　
　　
　　[1]建湖县报道组《发动群众管好合作医疗—江苏省建湖县庆丰公社的经验》[N]〕，《新华月报》1973年6月23日。
　　
　　[2]全国卫生工作会议文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1973张——002。
　　
　　[3]同2。
　　
　　[4]山东省嘉祥县马集公社革委会通讯组《几个大队联合办合作医疗》[N]，《人民日报》1969年1月31日。
　　
　　[5]《奉新具巩固和发展合作医疗的做法和经验》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1970长—003。
　　
　　1、大队筹办大队管理型：合作医疗站由大队筹办，由大队干部、贫下中农代表和赤脚医生组成管理委员会进行管理，经费来源为大队公益金、公积金中提留和农民交纳—部分。受惠对象为本大队全体人员。由大队制定每个人享受医疗服务的范围和标准。如浙江省富阳县所举办的合作医疗，就是由生产大队举办。具体做法为：贫下中农代表、大队干部和赤脚医生组成管理委员会，由赤脚医生主持。合作医疗经费由大队、生产队、社员个人三方面集资；社员每人每年交5角到3元的保健费；生产队和大队每年按参加合作医疗的人数，从公益金中提取每人1元，每年筹资—次，以大队为核算单位。社员在合作医疗站看病时，根据各队经济条件按一定比例减免医药费：一般为二至五成，富裕的大队五成以上，慢性病的医药费一般只报销五成，因不正当行为(如打架等)致病和不经过赤脚医生擅自外出就诊所花费的医药费不予报销。[2]江西省宜春行署对四县的调查中，队办合作医疗的有136个大队，占调查大队总数的54.8%。[3]采用这种形式举办合作医疗站的地方很多，是一种较普遍的形式。[4]
　　
　　这种类型的合作医疗在80年代后，随着家庭联产承包责任制的出现而发生变异。如江西宜春地区卫生局在调查四县248个大队中有90个大队，由大队投资作为合作医疗站的周转资金，专业则承包给赤脚医生。实行自负盈亏，谁看病谁出钱，社员只免收挂号费。合作医疗站仍由大队管理，赤脚医生每年还要交一定数量的“利润”给大队存医疗站扩大业务。[5]
　　
　　2、大队筹办公社管理型：合作医疗站由大队筹办，由公社干部、大队干部、贫下中农代表和赤脚医生代表组成的管理委员会共同管理。合作医疗经费由集体与个人共同筹集，但农民享受医疗服务的范围与标准则由公社和大队协商决定，经费存入公社信用社，
　　
　　[1]《麻城县合作医疗暂行管理办法》[A]，张自宽著《论合作医疗》[C]，北京：中国乡村医药杂志社出版2003年，第34页.
　　
　　[2]徐元根主编《富阳县卫生志》[M]，北京：中国医药科技出版社1991年版，第90页。
　　
　　[3]宜春行署卫生局党组《关于进—步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：Xl11—1952永—027。
　　
　　[4]全国卫生工作会议文件之二《关于巩固和发展农村合作医疗的意见》，江西省档案馆档案，卷号：X111-1973张—002。
　　
　　[5]宜春行署卫生局党组《关于进—步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，同3。
　　
　　由公社卫生院或公社合作医疗管理委员会统—管理，按不同的大队进行核算，经费超支部分由各大队负责。如江西省宜春县金瑞公社17个大队就采取这种形式。其做法为：医药基金由大队、生产队、社员共同负担。基金由社队两级按比例使用。赤脚医生由社办合作医疗管理委员会管理。报酬由公社卫生院统—评定。农民看病吃药的报销比例：本公社内全报，转上级医院按规定报销。[1]
　　
　　3、公社、大队联合筹办型：合作医疗站由公社和大队共建，合作医疗经费除各大队集体提留和农民个人缴纳的合作医疗基金外，公社还补助—部分。经费则由公社统—管理，公社和大队分成核算，提留和报销比例由公社、大队协商确定，农民享受医疗服务的范围与标准由公社统—制定。浙江省永康县唐先公社就是采取这种形式。具体做法为：大队按人口数拨出医疗住院费每人每年2角到7角，超支部分由公社拨出开支。社员医疗费在门诊就诊不予报销，住院治疗可以报销。开始29元以内由大队报销，20元以上到100元以内由公社合作医疗管理委员会报销70%，超过100元以上全部由公社医管会报销。1984年开始30元以内由村报销。有关药费报销范围参照国家机关公费医疗有关规定。[2]社队联办合作医疗的形式在后期较多，据江西省上高县卫生局档案反映，该县在1979年有社队联办合作医疗的公社有5个，大队77个，占全县农业人口的60.3%。[3]
　　
　　4、公社筹办公社管理型：各大队合作医疗站由公社统—负责筹建，合作医疗经费来源为公社、大队中的集体公益金和公积金中按比例提留，以及农民缴纳的合作医疗基金。由公社统—管理、统—核算，农民享受医疗服务的范围和标准也由公社统—制定。管理委员会一般由公社革委会副主任、公社卫生院院长、贫下中农代表和赤脚医生代表组成。浙江省平湖县全塘公社实行过这种形式。其由公社统—集资，社员每年预缴保健费2.50元；社员就诊持保健卡免费治病，实行“完全合作公费医疗”。该县的乍浦公社也实行过社办合作医疗，医疗费由病人和集体各承担50%。[4]江西省新余县良山公社在1973年也实现过社办合作医疗。社办合作医疗被认为是合作医疗的高级阶段，它是全公社范围内的合作医疗，其医疗经费统—由公社卫生院掌握使用，患者可以在全公社范围内看病治疗。[5]
　　
　　合作医疗基金的分配和补偿，主要内容之—是合作医疗参加者医药费的报销范围和减免比例问题。从江西、浙江两省的资料来看，合作医疗基金的补偿可以分为三个层次。
　　
　　[1]宜春行署卫生局党组《关于进—步健全农村基层卫生组织管理体制的调查报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
　　
　　[2]永康县卫生局编《永康县—R生志》1987年10月出版，第28页。
　　
　　[3]上高县卫生局《我县合作医疗是怎样巩}司下来的》，江西档案馆档案，卷号：X111—1982永—027。
　　
　　[4]平湖县卫生局编《平湖县卫生志》1990年12月出版，第253页。
　　
　　[5]陈荣华主编《新余市卫生志》，江西科学枝米出版社1989年版，第151页。
　　
　　(1)经济条件差的，资金筹集少的社队，采取包医不包药的形式，即参加合作医疗的人员到合作医疗站看病，其挂号费、注射费、治疗费免收，而药品费自负。但药品费能够享受批发价，卫生室的消耗费用大部分依靠大队定量补助。(2)经济条件一般的社队，赤脚医生水平较好，规章制度较为健全，社员看病吃药按比例减免，当然这一范围和比例的大小也有很明显的地区差异，这种形式叫做包医包药的半包。(3)经济条件好的社队，赤脚医生水平高、数量足，各项管理制度健全，社员看病吃药实行全免，这种形式叫做包医包药的全包。另外，在大多数人民公社里，如果农民患严重—些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到医疗站以外看病治疗时，农民必须征得医疗站管理委员会或赤脚医生的同意，同意外出治疗的医药费用，实行包医包药的医疗站均予以报销，但报销的比例各不相同，有全报的，也有半报的，报70%的，报30%的，甚至10%的不等[1]。
　　
　　由于合作医疗制度主要是采用民办共助的合作方式，政府很少有经费补助；同时，社员缴纳的保健费又相当有限，要很好地满足农民的防病治病需要有一定的困难。所以当时很多合作医疗站为了解决这一困难，大力挖掘民间中草药，卫生行政主管部门也极力提倡坚持“三土”(土医、土药、土法)、“四自”(即自采、自种、自制、自用)方针，推广使用中草药，并要求中草药使用比例要在60%以上，有的地方中草药使用率高达80%—90%。[2]
　　
　　合作医疗是靠农村集体经济的扶持，这种集体经济的来源，主要还是来自农民自身。所以在组织结构上强化了农民自身的监督职能。在所有的合作医疗类型中，各种管理委员会中都有贫下中农的代表，农民直接参与了对合作医疗的管理。以江西为例，江西省所有举办了合作医疗的地方，都成立了贫下中农、干部、赤脚医生三结合的合作医疗领导小组，一般由九至十三人组成，每月召开—次会，检查合作医疗站防病治病的情况，评论赤脚医生的思想和工作，审查经费开支情况。[3]按当时的语境说，合作医疗实行得好、推广得快的地方是贫下中农掌握了医疗卫生大权。又如，江西省奉新县各大队的合作医疗领导小组，对合作医疗工作实行一季一整风，半年初评、年终总评，每季整风时，医疗站向领导小组报告工作和公布账目，主动征求贫下中农的意见。[4]这种管理政策有利于农村卫生工作的开展，在基金管理上有利于农民筹集的资金的使用效率(减少或降低成本；提高资金的使用效率)。同时，加强了对卫生人员的监督管理。
　　
　　[1]江西新余报销100%、50%、30%、10%不等，见《新余市卫生志》[M]，第151页；浙江永康县报销7俄、100%不等，见《永康县卫生志》〔M〕，第28页：浙江富阳县报销20--50%不等，见《富阳县卫生志》〔M〕，第90页，河南省上蔡县报销2于50%，见[M]，《上蔡县卫生志》第54页。
　　
　　[2]《新余市卫生志》[M]，第151页，浙江嵊县卫生志编纂组编《嗓县卫生志》(内部发行)〔M〕，1987年版，第60页。
　　
　　[3]《1969年我省农村实行合作医疗的情况报告》，江西省档案馆档案，卷号：X032—1—046。
　　
　　[3]《奉新县巩固和发展合作医疗的做法和经验》(1970年10月)，江西省档案馆档案，卷号：X111—1970长—003。
　　
　　二、合作医疗的制度安排和设计
　　
　　合作医疗是一整套制度体系，所谓制度有多种定义。康芒斯认为，制度就是“集体行动控制个人行动的—系列行为准则或者规则”。舒尔茨将制度定义为一种涉及社会、政治及经济行为的行为规则。诺斯则指出，制度是—系列人为制定出来的规则、守法秩序和行为道德、伦理规范，它是一个社会的游戏规则，旨在约束主体福利或者效应最大化的个体行为，是规范人们相互关系的约束。柯武刚和史漫飞认为，“制度是广为人知的、由人创立的规则，它们的用途是抑制人的机会主义行为，它们总是带有某些针对违规行为的惩罚措施。”[1]以上定义虽然侧重各有不同，但都表明一个共同的涵义，即制度是约束和规范个人行为的各种规则和约束，这些规则和约束是人为制定的。制度安排是管束特定行动和关系的—套行为规则。制度设计是相对于制度形成的自发演进情形提出的概念，它是指人为设计新制度实现制度变迁，这样能够更好的满足人们对有效制度的需求，需要指出的是，制度设计能够在某种程度上克服制度自发演进的路径依赖现象。制度经济学认为，制度的功能主要有抑制人的机会主义行为、给交易双方提供有效信息、减少人们经济活动的不确定性、降低市场交易的交易成本和将经济活动的外部性内部化。
　　
　　合作医疗制度是中国农村人民公社时期，为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。在合作医疗体系建立之前，农民看病必须自己掏钱支付医疗费用。然而在农业合作化之后，这种个体支付方法同集体经济之间越来越不协调。结果在50年代中期，当时正值农业合作化高潮，很多合作社开始实验性的、为解决农民医疗保健而建立起合作筹措资金及支付体系。由于合作医疗制度在执行疾病预防计划方面非常有效，可以保证病人在早期就得到诊断、治疗，并且进—步巩固人民公社的基层卫生组织，因此，党和政府大力鼓励农村合作医疗的发展，并为之创造便利条件。从60年代到70年代的“文革”运动期间，合作医疗制度取得长足发展，相继在很多人民公社建立起来。
　　
　　合作医疗制度是一种农民依靠自己的力量，通过共同集资、共担风险、互助共济的群集性的公益性健康保障制度。这一制度的主要特征为：农民自愿；共同集资；风险分担；互助合作。这一制度的发展，是依靠群众自身的力量，在特定的社会经济发展的条件下，根据自己的经济承受能力而设计的，带有一定的公共性质。这一制度所提供的产品是医疗公共产品，不以追求目标利润为目的，这是合作医疗赖以生存、完善和发展的前提。
　　
　　[1]柯武刚史漫《制度经济学学》[M]，北京：商务印书馆2000年版，第116页。
　　
　　合作医疗制度是一种低投入、高效益的卫生保健组织形式，当时的卫生国情催生了农村居民创造出这种适合中国农村发展的卫生保健制度。合作医疗的组织形式和运作特点，克服了—些发达国家中对医生的培养投入水平高，边际医学教育的投入高和医疗市场的垄断性、高等院校培养的医生不愿到农村去的弊端，为我国农村卫生事业的发展和医学教育培养了适宜人才，提供了适宜技术。传统合作医疗制度中赤脚医生，用“—根针、—把草”为农村居民提供了优质的卫生服务。合作医疗体系不仅为农民提供一般的门诊和住院服务，还承担着卫生教育、儿童计划免疫、妇女孕产期保健、计划生育、地方病疫情监测等任务，同时备有基本的医疗设备和药物。并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等，超越了一般医疗保障制度所能承担的职能。由此可见，此时农村的合作医疗制度实际上是以合作医疗为主体，有机结合公共卫生的一整套农村医疗卫生保障制度体系。
　　
　　由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，与国外社会福利制度相比有其独特的表现形式，从治理结构来看，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构：公助结构外部化，即政府对医疗服务、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用。它主要包括：(1)国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗服务供给渠道。(2)政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；(3)政府负责对地方病预防的资助；(4)政府负责培养农村医生。民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防又合药”(有的地方“合医合防不合药”)的预付制的社区医疗模式。它主要包括：(l)参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；(2)农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；(3)医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；(4)公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款；(5)在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等等。
　　
　　公助结构强度取决于对医疗服务、医疗资源供给等方面控制的强弱和政治权威治理的认同大小。民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接的关系。而任何一种医疗制度的治理结构是否有效都看能否化解供方诱导需求、逆向选择和道德风险这三大难题，在农村还要解决医疗服务的可及性和可得性问题，而传统合作医疗制度在一定程度上化解了这些问题：(l)在供方诱导需求问题上，虽然传统合作医疗供方医疗服务机构是医疗服务的垄断者和价格的制定者，但医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持；卫生室的房屋和器械由大队投资；流动资金和人员经费主要是生产队拨款。也就是说，无论是赤脚医生(兼职的乡村卫生人员)、公社卫生员，还是县级及以上医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，医疗服务机构和服务人员其收入福利与医疗服务的供给量无相关，不存在提供过多服务的激励机制。这在一定程度上抑制了供方诱导需求。(2)在逆向选择问题上，虽然传统合作医疗强调自愿原则，但实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。在当时，政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了强大的外部支持，人民公社作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。(3)在道德风险问题上，在计划体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的，药商的行为对于合作医疗制度而言是没有影响的，同样，医院是公立的，不存在获利和创收，对农民健康保险来说也是一个外在变量。即在计划经济下的低成本医疗递送(供给)体系，可以有效地同合作医疗整合，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略；药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。由于不存在高价高回报的激励机制，赤脚医生以及各级医疗服务提供者们，在道德风险上能很好规避。(4)在农村医疗服务的可及性和可得性问题上，其一，政府通过恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术，由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担；其二，政府通过赤脚医生的培养，做到了“有病早治，无病早防”、“小病不出组，大病不出村”。[1]
　　
　　从上述分析中可以看出，我国农村以合作医疗制度为重要内容的医疗卫生保障制度的产生、发展受到其他制度安排的影响，它与其他制度安排构成了一个制度系统，在系统中只有各种制度之间相互协调，整个制度系统才能发挥最大功效。以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗有两个重要的基础：—是合作医疗制度是嵌入在社会结构中，并被制度化的，公助结构外部化是合作医疗运行的框架，政治权威是其治理机制；二是成员的互济互助以及合作组织与社队组织是天然的重合。
　　
　　三、合作医疗制度的运行特点
　　
　　合作医疗制度是在合作化运动的基础上，依靠集体经济，按照互济互助的原则建立
　　
　　[1]林闽钢《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》[EB]，中国社会学网http://www.sociology.cass.net.cn
　　
　　起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。在20世纪60、70年代，合作医疗制度与农村社、队集体核算制度相对应，其经费主要来自集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和病患之间医药费用的再分配。其制度设计和运行有如下特点：
　　
　　1、合作医疗在制度的初始安排上具有明显的俱乐部特点。合作医疗的受益者是与他们的资金缴纳为前提的，同时成员范围是与合作医疗范围(队、社)对应的，这其中医疗费用的支出，源于集体经济的公益金和农民个人的交费，形成了“取之于全体成员，而用之于部分人员”的集资医疗格局。
　　
　　2、民办公助的运行机制和结构特点。合作医疗的基金来源于农民个人的缴纳和集体经济的公益金；赤脚医生和卫生人员的劳动报酬也是在以生产队记工分和大队给补贴的形式由集体支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠大队的公积金维持，合作医疗站的房屋、器械和中草药基地则由大队投资；流动资金也是由大队拨款。所以，民办是农村合作医疗制度的运行机制，民办水平与集体经济的强弱和农民的收入多少直接有关。另外，国家和集体在资金和技术等方面对合作医疗予以帮助和扶持。其表现在：政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头，包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府拥有所有的医疗机构。在这三级卫生网络中，作为龙头的县医院和作为枢纽的公社卫生院，负有对大队合作医疗站的卫生员和赤脚医生的技术指导和业务培训的责任；医疗基金一般由公社、大队和公社信用社统—管理；禁止私人医生开业和服务；政府控制了药品渠道和药品价格；政府负责卫生防疫和对地方病预防的资助；农村医生的培养也由政府负责等等。所以，公助是农村合作医疗制度的结构，公助强度取决于政府对医疗资源垄断的强弱和行政权威治理的认同大小。[1]
　　
　　3、由于农村基层政府公社和大队(大队虽不是—级政权，但当时的大队其实具有政府的—切职能)是合作医疗体系的资金来源，公社具有非常强烈的动机降低合作医疗体系的开销。这种降低作用体现在四个方面：首先，中央和地方政府鼓励公社确保成功执行“预防为主”政策和开展公共卫生运动，以便减少公社中疾病和疫情的发生，自然而然合作医疗体系的医疗费用就减少了；其次，在病情加重以前，合作医疗体系努力为病人提供预防性的和基本的医疗服务，并提醒农民一旦病情恶化，治疗费用会更高，督促农民采取预防措施；再次，为了减少药物的花费，合作医疗体系尽量避免过度使用或滥用药物，公社种植、采集、加工、使用具有广阔前景的当地药草、药材，而减少使用昂贵的西医药物；第四，合作医疗体系限制送到县医院去的病人的推荐数量，因为县医院比农村合作医疗诊所的费用高昂得多。赤脚医生充当这些推荐病人的“看门人”，决定病人是否需要转送县医院。
　　
　　[1]谢真《中国农村传统合作医疗制度的兴衰》[D]，中国人民大学硕卜学位论文2004年5月，第9页.
　　
　　从以上合作医疗制度的设计和运行机制的利弊来看，要使合作医疗得到健康发展，在组织管理形式上应照顾各方利益的关系，谁出钱谁受益，减少管理费用，避免了特殊人群的需求膨胀。在基金管理上，应实行预付制度。报销程序和手续简化，转诊制度严格。用药制度：尽量用中草药和土方土法、针灸等。坚持预防为主，防治结合的方针，防患于未然，防止小病酿成大灾，减轻合作医疗的费用负担，以较少的投入得到尽可能好的防治效果和发挥尽可能大的风险分担作用。合作医疗管理的好坏是合作医疗制度成败的关键因素。有利于预防为主方针的贯彻，有利于初级卫生保健的落实，有利于三级预防医疗保健网的加强。当然，那个时期—切都是用阶级斗争的观点看问题，对所谓的“阶级敌人—地、富、反、坏、右”“五类”人员的健康权进行剥夺，是这一制度的—大不足。
　　
　　第三节　合作医疗的历史作用
　　
　　原初合作医疗从其出现到衰微，虽然时间不长，但在中国农村卫生事业发展史上占有重要的地位，极速地改变了农村的卫生状况，对农民的卫生保健发挥了很大作用。正如张自宽先生所指出的，合作医疗的发展，第—，利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了—支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。第三，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。[1]钱信忠也认为，合作医疗使“农民治病有了保障，避免了因病致贫”；“使农村防疫、妇幼保健落到了实处，避免了重治轻防；”“促进了农村基层卫生组织的发展”等。[2]李智勇则认为，农村合作医疗对农村社会的影响是多方面的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的自私自利的观念，净化社会空气。[3]特别需要指出的是，农村合作医疗的出现，大大提高了农村居民的“出生预期寿命”，促进了农村地区的发展。阿玛蒂亚•森认为：“出生预期寿命”是所谓“人类发展指数”中三大主要组成部分之—。新中国的发展进程中取得的巨大成功，就体现在其早期在延长预期寿命上取得的成就。
　　
　　[1]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[2]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，中国医药科技出版社1992年6月版，第99页。
　　
　　[3]李智勇《陕甘宁边区政权形态与社会发展(lq371945)》[M]，北京：中国社会科学出版社2001年版，第123页。
　　
　　合作医疗的重点是预防常见病、多发病。传统合作医疗为我国农民提供了最初级的医疗卫生保障，为农民创造了就近看病吃药的条件，保障了农民的身体健康，促进了农业生产的发展。同时，也促进了农村防疫、妇幼保健、计划生育等项工作的发展，对提高中华民族整体素质作出了应有的贡献。农村三级医疗卫生保健网、合作医疗制度和赤脚医生，是解决我国广大农村缺医少药的问题的三件法宝。这三者结合，形成了具有中国特色的农村医疗卫生保健体系，合作医疗是这个体系的基础，是农村社会保障的一个重要方面。具体来讲，合作医疗发挥了以下作用：
　　
　　—、缓解了农民看病问诊艰难的困境
　　
　　合作医疗的建立，在较短的时间里，普及了农村的基层卫生组织。使农民初步解决了“看不上病”和“看不起病”的问题，缓和了医疗保健工作与发展农业生产力不相适应的矛盾，从而也大大增强了广大农民对社会主义制度优越性的认识。通过农村社区间的互助互济，使农村居民患病时，能得到及时的经济援助和治疗，客观上改变了农民对卫生资源利用的不足的现状。据卫生部政策与管理专家委员会《中国农村保健制度研究》的一项对比研究显示：自费医疗组两周患病未就诊率为20.1%，而集资医疗组未就诊率为10.7%；自费医疗组需住院的比例为20.5%，集资医疗组则为10.3%，两项比较均有显著差异。毫无疑问，农村医疗保健制度的实施，通过早期预防，早期治疗，为农村地区的社会主义精神文明和物质文明的建设奠定了坚实的基础。
　　
　　二、完善了农村卫生防疫体系
　　
　　合作医疗建立起来后，完成了农村三级医疗预防保健网的建设，使划区分级和计划免疫工作的实施，以及健康教育、爱国卫生、妇幼保健、计划生育等工作都有了依托，使这些工作在科学文化还很落后的农村能够顺利地开展起来；使危害农民健康最严重的传染病、地方病逐步得到减少或消灭，从而有效地保护了农业劳动力，为发展农业生产做出了贡献。[1]以上海县为例，1983年，上海医科大学、上海县卫生局与美国卫生部派出专家共同合作，采用横线解剖评定方法，深入到各家各户，调查上海县700多户农民家庭，着重研究了农村三级医疗卫生网、医疗服务、血吸虫病防治、妇幼保健、计划生育、“赤脚医生”，医疗费用、卫生经济、农村卫生、乡办工业劳动卫生及生命统计等农村卫生服务工作。调查结果表明：上海县1953年的死亡原因，传染病是第—位，到1973年己下降到第六位。同样的下降速度，上海县只用了20年，而美国则用了74年。上海县的平均期望寿命，1950年是44.7岁，1980年提高到72.4岁；美国在1900年的平均期望寿命为49.2岁，到1980年73.2岁。上海县仅用了30年的时间，就使平均期望寿命增加了27.7岁，美国用了80年时间才使平均期望寿命增加了24岁。出生率来说，上海县为15‰，美国为16‰；死亡率上海县为6编，美国为10‰；婴儿死亡率上海县为16‰，美国芝加哥为19‰。在医疗卫生所需费用方面，上海县每人每年为27元，其中个人交付仅9%，而美国为885美元，其中个人交付为85%。中美两国公共卫生学者联合召开的上海县卫生服务研究工作讨论会上，中外学者专家—致认为，上海县卫生工作的成就是：农民健康指标进展迅速，且经济效益较高，是一项成功的经验。与会的美国专家说：“这样异乎寻常的成就未能早日向世界宣布乃是—大遗憾。”[1]
　　
　　[1]张自宽等《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》[]，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。
　　
　　就全国而言，由于农民有了合作医疗这个最基本的医疗保障体系，大大提高了农民的身体素质，延长了农村居民的人均寿命，从而使国民的整体平均寿命得到很大提高。我国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命(65岁)和中等收入国家的平均寿命(69岁)。同时，我国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44编，中等收入的国家是30‰。如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的。[2]八十年代以后，增长似乎失去了动力。
　　
　　三、保护了人力资源，促进了农村社会的发展
　　
　　阿玛蒂亚.森的可行能力理论认为，“发展的目的是人本身。发展是扩大人们选择的过程。其中，最重要的选择是人们能够长寿且健康地活着，人们的所有其他追求都必须以此为基础。因此，在人类发展视角中，健康是衡量发展的最重要的维度之—”。“发展被视为扩展人们享有真实自由的一个过程；而人类所关注的最重要的自由之—，是免于可避免的疾病和死亡。健康不仅具有本身固有的重要的内在价值，它还对人类发展的其它各个维度有着工具性价值。”。[3]合作医疗为农村居民提供了最基本的卫生保健服务，极大地保护了农村的人力资源。卫生保健服务的对象人，而人是社会经济发展的决定力量，人力是社会最宝贵的资源。在1950—1982年的32年间，中国人均期望寿命从35岁提高列69岁，按1982年以前国民经济增长率年平均5.9%计算，由延长寿命所创造的经济价值共24730亿元，年均约773亿元，相当于GNP的22%；按每—婴儿实际抚养费每年250元计算，则新中国建国以来因降低婴儿死亡率为社会攒来2.6亿美元的经济收益；根据原苏联斯待鲁米计算公式，由于减少因病缺勤率、死亡率、发病率，可以增加国民收入20%，即l/5的国民收入是靠这些因素获得的。据推算，我国国民收入中约1000亿元是靠此获得的。据另一项研究，物质生产部门的劳动者如能每人每年减少4天因病缺勤日，则所创造的经济价值，相当于全年国家用于卫生事业的经费总额。又如，我国目前每年约出生40万名先天缺陷儿，按每年每人5000元抚养费计算，国家要为此付出20亿元的代价。[1]就是说，人们的良好健康状态对社会经济的发展起着积极促进作用，反之则延缓社会经济的发展。这足以表明，卫生保健在社会经济发展中的重要地位和作用。合作医疗的在全国的广泛推行和普遍实施，大大提高了农村居民防治疾病的能力，增进了其身体健康，有效地增加了农村经济的人力资本的投入，有利于农村地区医疗、预防、保健工作的落实，从而保障农业和乡镇企业的生产，加速我国经济的发展。健康医疗投资是获得和维持健康所必须付出的成本，其收益直接表现为农村劳动力身体素质的改善、死亡率的下降和人均寿命的延长，增加农村劳动力供给的数量和质量。
　　
　　[1]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海科学技术出版社1993年8月版，第98页。
　　
　　[2]王绍光《中国公共卫生的危机与转机》[J]，《比较》2003年第7期。
　　
　　[3]刘民权王曲《中国的健康问题：现实与挑战》[J]，香港：《二十—世纪》2006年12月号总第98期，第13—28页。
　　
　　合作医疗与公费医疗、劳保医疗结合在—起，初步构成了我国医疗保健制度的三大支柱。尽管这三大支柱都存在一定的缺陷和弊端，需要进行改革，但从历史上看，他们对于保障我国人民的身体健康起了巨大的作用。就是在“文化大革命”那样的动乱时期，农业生产受到很大破坏，农民生活水平很低，但并没有发生大的疫病流行，一般尚能得到初级卫生保健服务。这样的局面的出现，关键在于公社和大队两级都建立了卫生保健组织，并普及了合作医疗保健制度。但合作医疗解体以后，农民回到自费看病的老路，由于有些农民经济困难，导致有病不看，小病拖大，贫病循环的后果，影响了农村地区的发展，也导致了整个国家总体医疗卫生水平下降，出现整个医疗卫生水平与经济发展相反的现象。
　　
　　[1]梁浩材主编《社会医学》[M]，长沙：湖南科学技术出版社1988年8月版，第76页。
　　
　　四、为世界解决基层卫生保健问题提供了范例
　　
　　这个经验越出了国界，为发展中国家解决农村卫生问题提供了有益的借鉴。(覃祥官事例)80年代初，世界银行和世界卫生组织都曾派专家组来我国考察农村卫生，考察组的报告特别强调指出，中国农村实行的“合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生经费的唯—范例。尽管每个合作医疗的具体情况在全国有很大差异。但是总的来讲，它是由群众集资、采取预付医疗保险金的形式，解决群众基本医疗保健制度问题的一种医疗保健制度。”世界卫生组织还在另—份报告中说：“初级卫生工作人员的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足了大多数人的基本卫生需要。”[1]
　　
　　五、在二元社会框架中，最大限度地实现了卫生公平
　　
　　合作医疗制度趋向于体现农村医疗卫生服务的底线公平原则，使得我国城乡医疗服务公平性得到较大提高。“底线公平”是指在社会保障体系中，全社会除去个人之间的差异之外，共同认可的—条线。这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分—起码必备的部分，其基本权利必不可少的部分。一个公民如果缺少了这一部分，那就保证不了生存，保证不了温饱，保证不了为谋生所必须的基本条件。因此需要社会和政府来提供这种保障。所有公民在这条底线面前所具有的权利的—致性，就是“底线公平”。[2]对整个国民来说，卫生服务也应该体现一种公平，即“卫生公平”。“卫生公平”指公平、平等地分配各种可利用的卫生资源，使所有人都能有相同的机会并从中受益，也就是说所有社会成员均有机会获得医疗卫生服务。“卫生公平性”的评价可以从水平公平和垂直公平两方面评价，即无沦是从收入水平的高低或支付能力的大小，居民对卫生服务应该具有相同的可及性，卫生服务的分配不应该取决于社会地位的高低与收入的多少，而应该取决于其需要水平(健康状况)。而按需分配受到社会和个人承受能力的限制，因此应该有一个保障底线。
　　
　　人类社会的发展进步最重要的目的之—，就是为了使每个成员都健康发展，生活质量不断提高，寿命不断延长，体现一种健康公平，而健康公平首先是社会公正的体现。从这个意义上说，健康作为人类生存最重要的前提，是人世间最宝贵的财富，是人类最基本的权利。生命权力对每一个人来说具有绝对的优先性。对生命有直接保护作用的因素是：卫生、保健和医疗。而1949年以前的中国，兵连祸结，疾病流行，人们的生存权受到极大的威胁，生命权力不要说优先，且随时有被剥夺的危险。新中国成立之初，整个国家又处于百废待兴，经济十分落后的景况，国家为了加快工业化的进程，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略之路，通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业发展，实现原始积累。于是，国家在牺牲农民利益的同时，构建了以户籍制度为中心的二元社会结构。这种城乡二元体制，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，国家只向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利，而缺乏医疗保障的农民只有采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题。这种“—国两制”的极端不公平的社会福利政策，不仅危及到广大农村居民的医疗卫生状况和身体素质的提高，而且也关乎着整个民族的生存和发展，因为在中国这样一个其长远发展主要靠提升人力资本，而又因存在严重的地区差别的国度，人们的身体素质和健康状况对国家经济的发展有重大的影响。农村合作医疗制度适时地出现，缓解了城乡二元结构体制带来的医疗卫生政策不公平的困境。无怪乎毛泽东在看到了报道“湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会”的报告后，会连声称赞“合作医疗好！”并要求全国推广，使这一制度得到快速普及。因为合作医疗制度极大地提高了广大农村居民医疗卫生的可及性，从而缩小了城市和农村医疗可及性上的差距，从这个意义上说，由于合作医疗的推行，也使得我国城乡医疗公平性得到了极大提高。
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生50年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1003页。
　　
　　[2]景天魁《底线公平与社会保障的柔性调节》[J]，《社会学研究》2004年第6期。
　　
　　总之，60、70年代，农村普遍推行合作医疗制度，不仅解决了广大农村居民看病难的问题，而且极大地提升了整个中华民族人口的身体素质，延长了人均寿命，保护了人力资源，促进了国民经济的发展，最大限度地实现了卫生公平。对此世界著名经济学家阿玛蒂亚•森给予了恰当的评价：“在当代世界的发展中，中国做出了一项重大的贡献，即展示了一个国家即使在相对比较贫穷的时候也能在推进民众的健康与长寿方面取得重大的进步，也展示了卫生成就无需严格受制于经济手段，即使经济手段非常有限。……虽然当时中国的人均收入水平很低，但是中国的卫生成就己经开始同那些远比中国富裕的国家比肩了”。[1]反面教训是：农村合作医疗的解体，极大地冲击了农村三级卫生保健网的底层格局和公共卫生防疫系统，[2]使某些基本消灭了的疾病呈反弹之势；而农民又回到自费看病的老路，以至“小病拖、大病扛”，造成因病致贫，因病返贫的后果。
　　
　　第四节　反思合作医疗的解体
　　
　　—、合作医疗解体带来的消极后果
　　
　　改革开放前后农村经济体制发生根本变化，农村医疗保障制度的环境适应性显著下降，使改革开放以前建立的农村医疗保障制度随着社会经济体制的转型而走向解体。对于合作医疗的解体，国际社会不理解，国内群众也不满意。1983年世界银行专家组在考察报告中指出：“在农村实行生产责任制后，合作医疗纷纷瓦解，不少地区甚至彻底垮台，结果使农村大多数人口又失去了从前可以减少病灾的合作医疗保险制度，而要自己承担全部医疗费用。”“这一趋势产生了两大不良后果：第—，没有医疗保险制度，就做不到有难同当，从而不可能增进农民身心健康。尽管农村合作医疗制度有很多缺陷，包括无力分担大批人的病灾，但他毕竟能提供—些很重要的基本服务。第二，尽管公共预防措施是中国卫生保健获得成功的根本，但看病付钱的办法是不可避免地要忽视这些公共预防措施，而导致寄生虫病和传染病的回升。”[1]
　　
　　[1]阿玛蒂亚•森《人类发展与健康》[J]，香港：《二十—世纪》2006年12月号总第98期，第4—12页
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832—1985)》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第400页。
　　
　　世界银行的这个考察报告只是反映了山东、四川两省的部分地区农村的情况。实际上，凡是合作医疗停办的地方都出现了这些情况。例如，辽宁省朝阳县1982年合作医疗解体后，当年就发生小儿麻痹患者368人。该县二台公社已经多年未发生小儿麻痹，合作医疗解体后当年就发生55例，死亡7人，有严重残疾的31人，轻度肌肉萎缩者17人。其原因是由于合作医疗解体，不少地方的村级卫生组织也随之解体，乡村医生改行，就像苏州那样经济比较发达，生活比较富裕的地区也要求恢复合作医疗。据1986年民政部的调查，苏州地区仍然有20%以上的农民看不起病，有—些“万元户”有因病致贫，成了扶贫对象。[2]
　　
　　80年代，随着农村经济政策和生产责任制的调整改革，集体组织经济力量弱化，使合作医疗的忠实执行者赤脚医生的报酬失去了来源，导致有的弃医务农，有的转做民办教师，甚至经过多次培训，已有十年以上工作经验、技术水平较高的赤脚医生也改行了。由于在赤脚医生的改行，合作医疗停办，预防接种、爱国卫生、计划生育没有人管，农民看病、打针、吃药、新法接生找不到人，农村缺医少药的情况又严重起来，—些疾病又在回升。肝炎、霍乱、结核、痢疾、出血热、钩体虫和炭疽等—些传染病不断在局部地区流行；全国85%的县都有一种或几种地方病，病区人口有4.2亿，患病人6000多万。慢性非传染病对农民健康的威胁也日益加重，恶性肿瘤、心血管疾病在农村人口的死因顺位己经上升到第二、三位。在—些农村地区，糖尿病、职业病和由环境污染所导致的疾病的发病情况也在增加。这严重影响到对农民健康权的维护，广大农民迫切需要国家继续发展合作医疗和保持赤脚医生队伍的稳定。[3]
　　
　　进入九十年代下半叶，中国健康领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但最近的—些趋向十分令人不安。我国法定报道传染病的发病率50年代是，每10万人3200，到1990年已下降到每10万人292。此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有回升的迹象。结核病便是一个例子。在建国的头三十年，虽然资源比较匮乏，结核病的发病率下降了60—70%；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。据估计，中国大约有四亿人受过结核病感染，其中将近10%的人会发病。目前，全国约有500万肺结核患者，居世界第二，占全球结核病患者总数的四分之—，而且其中相当多的人已具有抗药性。病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病，并—直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第—。[1]
　　
　　[1]世界银行《中国卫生部门报告》〔C〕，北京：人民卫生出版社，1985年版。
　　
　　[2]张怡民主编《中国卫生50年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1005页。
　　
　　[3]《国务院关于批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》及附件(国发[1981]24号)，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》，〔内部资料)，第533—534页。
　　
　　此外，本来已被彻底消灭的各种性病(如淋病、梅毒)又死灰复燃，并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30%的速度上升。根据最新官方数据，我国艾滋病感染者已达100万人。
　　
　　地方病方面的形势令人喜忧参半。—方面，大骨节病，“克山病”，碘缺乏病的患者人数有所减少；另—方面，上世纪五、六十年代己被送走的瘟神血吸虫病又卷土重来。血吸虫病曾困扰中国人达2000年之久。对此毛泽东感叹地写道：“绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何”。解放前，全国有2000多万患者。那时，疫区的情况是“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了—场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但八十年代后期，血吸虫病重新出现。如下表所示，[2]近年来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹象。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。
　　
　　血吸虫病的流行情况
　　
　　    流行县市区数    流行区人口数(万人)    年底实有病人数    期内治疗病人数    累计达到消灭标准县市区数
　　
　　1996    391.0    6189.5        927514.0    339512.0    222.0
　　1997    404.0    6667.5        790851.0    294373.0    234.0
　　1999    409.0    10454.5        366784.0    309856.0    238.0
　　2000    413.0    8471.5        694788.0    356885.0    243.0
　　2001    418.0    9903.0        820776.0    367057.0    247.0
　　
　　由于大多数农村家庭尚无足够的经济实力，防治这些疾病，对80%多仍完全靠自费医疗的农村人口造成沉重的经济负担。近年来国家和地方的—些调查结果显示：农民生病因无钱而未就诊的比例，由1985年的4%上升到1993年的7%，需要住院因无钱而未住院的比例，由13%上升到24%；在农村贫困地区，农民患病未就诊的有72.6%，应该住院而
　　
　　[1]王绍光《中国公共卫生的危机与转机》[J]，《比较》2003年第7期
　　
　　[2]转引自王绍光《中国公共卫生的危机与转机》〔J〕，《比较》2003年第7期。
　　
　　未住院的有89.2%是因为无钱支付医药费用；就是在经济发达的苏州地区，仍有20%以上的农民看不起病；在农村中因病致贫、因病返贫的农户，一般占贫困户总数的30%—40%，有的地方甚至高达60%以上。[1]可见传统合作医疗制度的瓦解，对农村社会造成巨大的破坏。
　　
　　合作医疗的解体，扩大了农村地区的两极分化，没有能有效地降低因病致贫和因病返贫的现象的发生，从而威胁到农村的社会安定和稳定。各种情况表明，农村收入差距在迅速扩大，相对贫困已成为一种不容忽视的社会问题。在农村因病致贫和因病返贫的农民一般占贫困户的30—40%，有的地区高大60%以上。由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果：第—，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，—些己被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。第二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进—步扩大，医疗卫生服务的公平性进—步降低，总体绩效更加降低。第四、严重危害广大农民的健康，也影响经济发展和社会公正。[2]
　　
　　合作医疗的解体，降低了农村居民的健康指数，使农村出生预期寿命的增长停滞，影响了中国社会的全面发展。阿玛蒂亚.森的可行能力理论为基础的人类发展视角，认为发展的目的是人本身。发展是扩大人们选择的过程。其中，最重要的选择是人们能够长寿且健康地活着，人们的所有其他追求都必须以此为基础。衡量人类发展有三大最基本维度，即(l)使人们能够过长寿且健康的生活；(2)获得知识；(3)获得过体面的生活所需要的资源。[3]出生预期寿命是“人类发展指数”中三大主要组成部分之—。新中国的发展进程中取得的巨大成功，就体现在其早期在延长预期寿命上取得的成就。但自1979年以来，虽然中国在经济方面取得了巨大的成就，但是中国人均出生预期寿命却增长缓慢，比经济增长速度大大低于中国的印度都远远不如。与合作医疗时期相比更是相差巨大。改革前尽管经济增长缓慢，据《1979年世界发展报告》显示，中国1960—1977年人均国民生产总值年增长率为5.1%。但婴儿和儿童死亡率却大大下降，人均预期寿命也明显延长。到1981年人均预期寿命己由建国初的30多岁延长至68岁(与之相比，印度是54岁)。婴儿死亡率是每千名出生儿37名死亡(印度是110名)。这是由于合作医疗的推广使中国取得了如此显著的成就。但改革后的1981到1991年间中国的预期寿命仅增长了1.6岁，相比之下，斯里兰卡增长了2岁，韩国是4岁，印度是5.3岁。与印度的克拉拉邦比更能看出问题。70年代末中国和克拉拉邦的婴儿死亡水平相当，中国的预期寿命比克拉拉邦略高—些。80年代克拉拉邦的婴儿死亡率从每千名37人下降到16.5人，预期寿命增长了4.6岁，相反地，中国的婴儿死亡率仅从千名37人下降到31人，预期寿命增长了不到2岁。[1]这说明80年代以来中国的个人收入虽然快速增长，但由于政府对农村医疗保健制度的不重视，政府普遍公平地提供公用卫生设施的承诺减少，造成如此不堪的结果。
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生50年历程》〔M〕，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第1011页。
　　
　　[2]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn
　　
　　[3]刘民权王曲《中国的健康问题：现实与挑战》[J]，香港：《二十—世纪》2006年12月号总第98期，第13—28页。
　　
　　二、历史的反思
　　
　　有些人认为合作医疗是农业生产集体化的产物，它是随着农业集体化集体经济的发展而发展的。十—届三中全会以后，农村经济体制经过改革后发生了深刻的变化，己经由人民公社的“三级所有，队为基础”的体制变为以家庭联产承包责任制为基础的“统分结合，双层经营”的体制，使合作医疗失去了集体经济的支持，也就失去了存在的社会基础。所以合作医疗在1982年以后就出现全国性的大衰落。
　　
　　这种观点虽然有一定的道理，但没有全面的反映客观事物的真实情况。诚然，合作医疗的产生与发展同农村集体经济有着天然的联系—共生关系，荣则俱荣，衰则俱衰；但是，决不能认为农村经济体制改革后合作医疗就失去存在的基础。因为合作医疗基金一般都来自两个方面：—是集体经济中公益金的补给；二是农民个人交纳的费用。从集体经济来看，农村经济体制改革主要是改变了经营机制，而不是改变了所有制，在生产资料的所有制上仍然以集体为主。从经济实力上来说，改革初期，虽然许多农村集体经济有所削弱，但是发展趋势(包括国家政策导向和各地实践情况)仍然是要逐步壮大集体经济力量。更何况，经济体制改革后，农村经济得到迅速发展，农民个人收入增加，乡村两级政权(虽然说实行所谓的村民自治，实际上村委会起着—级政府的作用，起码具有准政府的性质)向农民收取的乡统筹、村提留款大大增加，乡办、村办企业由于承包给个人，经济效益也有所增长，村乡两级的经济势力大大加强，从每年村、乡两级用于吃喝的招待费用就可见—斑(据笔者在乡镇锻炼时调查了解，90年代中期，乡镇—级—年的招待费一般要七、八万，有的高达十万，村委会每年要上万元，有的高达二、三万)。有人认为，由于“包产到户”，农民分散经营，原有的村、乡两级政权对农村的控制力削弱，对分散的农民个人的资金收缴难度大，致使合作医疗个人交纳的那部分资金难以到位，其实这也只是—家之言。农民每年向国家交纳公粮，向各级政府交纳各种税费，只要是合理的，农民都会积极主动上缴，何况是关系到他们自身利益的合作医疗基金。
　　
　　[1]阿玛蒂亚•森让•德雷兹著，黄飞军译《印度：经济发展与社会机会》[M]，北京：社会科学文化出版社2006年12月版，第79、80、63—84、85页。
　　
　　这就是说，不论是集体力量还是个人力量，合作医疗所赖以存在的经济基础并没有削弱，更没有消失；相反地却在逐渐增强。这是有目共睹的客观事实。另—方面，更值得注意的新情况是，经过这场“大起大落”之后，各地要求和赞成合作医疗的明显增多了。据北京医科大学1986年对江苏省农村居民的抽样调查，赞成办合作医疗的占79.3%；在广东省恩平县调查，赞成办合作医疗的占77.72%；对湖北省广济县的民意测验，赞成继续办合作医疗的占到90%以上。[1]根据分析，其原因是，在实行家庭联产承包责任制后，集体经济对农民生活上(包括防治疾病)的补助大大减少了，而农民家庭收入虽然有所增加，但支付医药费的能力还很有限，承受不了大的病灾的袭击，正如江苏地区所反映的那样，一个万元户往往因有—人生了—场大病而成为贫困户。所以更感到举办合作医疗的必要。这就是说，经过历史的反复后，人民群众对合作医疗的优越性的认识更清楚了，合作医疗的群众基础比过去更坚实了。
　　
　　至于在农村经济体制改革初期，各地合作医疗大量解体，从合作医疗与农村集体经济的依存关系上来看，就是由于许多地方的合作医疗都过分衣服于农村集体经济组织，把所有权与经营权混在—起，完全归属于集体经济管理部门(先是农业合作社，后是生产大队)。这是合作医疗的“先天不足”。因为合作医疗最早的“胚胎”是“保健站”，保健站是有农业社办起来的，是农业社的一个事业单位，机构归农业社所有，经营工作也归农业社掌管。这样的体制在起始阶段是有好处的，对于迅速普及农村基层卫生组织产生了巨大的推动作用。但是，久而久之，它就会产生很多弊端。农村普遍实行经济体制改革，实行“两权”(即以土地为主的生产资料所有权与经营权)分离时，卫生部门的工作指导又未能及时地跟上去，对合作医疗(包括基层卫生机构)进行相应的配套改革，以至在所依附的集体经济削弱时就失去支撑力量而趋于解体。但必须指出的是，这主要是经营机制上存在的缺陷所致，而并非在农村经济体制改革后合作医疗就失去了存在的基础。
　　
　　
　　[1]张自宽等《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》[J]，，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期
　　
　　合作医疗制度与我国农民的觉悟程度相适应。首先，合作医疗的集资范围与农民的乡土观念相适应。医疗费用是一种特殊需要的开支，开支水平具有不均等性，我国农民受工作性质和经济水平的影响，其活动范围狭小，乡土观念根深蒂固，重乡情、讲人情。—区、乡为单位集资建立的合作医疗制度，符合农民中“同姓同族—家亲，肥水别流外人田”的心理状态，易于被农民接受。其次，地方政府出面组织合作医疗，有利于农民增强集体观念。旧中国给我们留下的摊子是小生产者的汪洋大海。新中国建立后，共产党极力引导农民走集体化道路，大大提高了农民抗灾和改善其生存环境的能力。但是，随着农村联产承包责任制的落实，受以户为单位的生产形式的影响，农民的集体观念逐渐淡薄，这在很大程度上使农民患病风险增加，因病致贫、贫病交加的现象时有发生。为此，由地方政府出面组织合作医疗，每年给予一定的拨款，农民会从切身利益上感受到集体的力量，从而增强集体观念，增强合作医疗的凝聚力。这不仅会提高农民健康投资的效益，还会给农村工作带来更深层次的积极影响。而且，随着我国财税体制的改革，地方政府己经有了一定的财政自主权，已经具备了搞好合作医疗的财力基础。
　　
　　合作医疗有利于挽救农村三级医疗保健网出现的危机。建国以来，我国农村形成了以县卫生机构为业务指导中心，以乡、镇卫生院为重要环节，以村卫生所(医疗保健站)为基础，三级分工提供卫生防疫、妇幼保健、医疗防治的医疗卫生体系，并逐级负责业务指导、人才培养、接受转诊、会诊的农村三级医疗保健网。这对改变农村缺医少药状况，保障农民享有卫生保健服务起了很大作用。
　　
　　合作医疗解体后，乡医院、村卫生保健站经费、人员、技术都得不到保障，有的卫生所已名存实亡，有的地区已经出现个体医垄断农村医疗市场的局面。个体行医虽然对国家和集体卫生保健力量有补充的作用，也能帮助群众就近就医，但其产生的弊端不可忽视。个体行医一般是以赢利为目的，其行为的规范化有赖于国家严格的管理和监督。我国的农村地域广阔，农村居民居住分散，就目前的管理手段及管理水平，是难以对过于分散的农村个体行医者实行有效的管理和监督的。另外，医疗服务市场具有卖方垄断市场的特征，一旦患病，医生就是上帝，医生的话就是圣旨。病人对于用什么药，医药的价格如何，病人是没有多少选择余地的。而且，在经济水平越低，人们受卫生教育程度越低的地方，其患者在医疗市场上就更是处于不利的地位。当这种卖方市场的垄断性与卖方赢利动机结合在—起时，损害患者利益，诱发不必要需求的行为就不可避免。同时，从卖方利益看，治疗比预防收益大，从自身利益出发，个体医会把主要精力放在医疗业务上，重治轻防。在当前农村确有—部分人先富起来的条件下，更容易使个体医注重为个体服务而忽视为群体服务。长此下去，传染病爆发流行将难以避免，健康教育也将无从谈起，必然带来农民健康投资效益的急剧下降，以及危害整个国民的身体健康。所以，要稳定农村三级医疗保健网，挽救危机，关键是要巩固网底。这个网底就是农村卫生所或医疗保健站。国家与其耗费大量的财力、物力去对个体医管理，莫不如耗费一定的财力、物力去扶持农村合作医疗，力保乡村医生收入水平处于当地中上水平，托起农村卫生所。这会从外部环境上使个体医失去垄断条件，促使其改善、规范自身行为。事实上，合作医疗实行得较好的地方，往往是卫生所的生产条件也较好，个体医的行为也较规范。
　　
　　合作医疗要能灵活适应多层次的卫生需求。人们对卫生服务的需求是多层次的。首先，卫生需求会随人们收入水平和消费水平的变化而变化。当人们连正常的衣食住行都难以维持时，卫生服务的需求很低；当人们日常的生活需求得到满足时，就有了为保护个人和群体生命安全所必需的卫生保健需求。一般称为生存需求，即无病也要防病，以求得生活更美好、寿命更长。因此，在不同的地区或不同的经济条件下，会产生不同层次的卫生服务需求。其次，医疗需求还与医疗费用的支付方式有直接联系。治疗工作是专业性很强的工作，人们不可能对自己病情的发展有清楚的认识。当医疗费用采取自费的形式时，人们往往从节约资金出发而不及时求医，引起医疗需求的滞后趋势(我国农村多为这种状况)。当医疗费用采取第三者的支付形式时，人们又往往从求得健康长寿出发，推动医疗需求超前发展(如我国城市的公费医疗居高不下就是这种情况)。合作医疗似乎是两者的兼容，如果运作得好，对两者的弊端会有所克服。合作医疗制度可以根据当地农民的经济收入和卫生保健需求层次的高低，选择不同的资金筹措方式、额度，确定不同的报销范围和程度，还可以用封顶补偿、超支自负等措施，有效地抑制医疗需求的滞后或超前。从不同地区来看，先富起来的地区，由于能筹集到较多的医疗资金，可以满足人们较高的卫生保健需求；暂时落后的地区，则可以把有限的医疗资金用于保证当地农民最基本的卫生保健需求，待本地经济发展起来以后，再把医疗需求推向新的高度。从同—地区来看，合作医疗能保证当地农民最基本的医疗服务需求。贫困者患病时，能得到集体的支助，防止因病加剧贫困；先富起来的人在享受超过当地平均医疗水平服务时，则要按规定支付较多的费用甚至完全自费。这既可以抑制医疗需求的超前趋势，又可通过先富起来的人们对卫生保健较高的需求，利用他们能够提供的资金，逐步增添较为先进的设备，推动卫生事业的发展，最终提高本地区的医疗卫生保健水平。
　　
　　本章小结
　　
　　在建国初期，国家为了缓和经济压力、迅速工业化和城市化而设计出城乡二元经济结构，经济上的二元结构，直接导致了整个社会的二元结构。在这种二元结构下，国家为城镇居民提供了公费医疗和劳保医疗等医疗卫生保障，但由于经济发展能力的限制，而没有为广大农村居民提供基本的社会保障，缺医少药的中国农民在国家对农村医疗保障难以承担的情况下，创造性地发明了合作医疗这种医疗保健制度，以缓解自身求医问诊的艰难，使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。合作医疗从50年代合作化高潮时期出现，在60年代末特殊的政治环境和毛泽东主席的推动下得到迅速推广，到80年代初由于社会经济结构的转型和无外部干预的背景下终结。在六、七十年代农村合作医疗制度的普遍推行，不仅解决了广大农村居民看病难的问题，而且极大地提升了整个中华民族人口的身体素质，延长了人均寿命，保护了人力资源，促进了国民经济的发展，最大限度地实现了卫生公平。
　　
　　合作医疗是一整套制度，是一个系统，是嵌在农村整体制度架构中的，其产生、发展受到其他制度安排的影响，它与其他制度安排构成了一个制度体系。合作医疗的整个运行可分为三个环节，即资金的筹集、资金分配与补偿、医疗卫生费用支付与控制。这几个环节相互联系，形成一个有机整体。合作医疗体系的资金来源是集体福利基金和公社成员缴费。合作医疗的资金筹集在不同的历史时期有所不同。合作医疗这套制度体系，为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。合作医疗体系不仅为农民提供一般的门诊和住院服务，还为农村社会提供了卫生教育、家庭生育计划、预防注射、传染病监测及报告和其它预防性的服务，同时备有基本的医疗设备和药物。并按照预防为主、防治结合的方针开展各种预防工作和饮食及饮水卫生、爱国卫生工作等，超越了一般医疗保障制度所能承担的职能。它是以合作医疗为主体，有机结合公共卫生的一整套农村医疗卫生保障制度体系。
　　
　　合作医疗的合作方式从合医不合药到合医合防不合药，再到合医合防又合药转变，使农民得到最基本的医疗卫生服务。在组织形式上，合作医疗大多是生产大队办，也有由公社办的，还有社、队两级联办的，有少数—些地方出现由几个大队联合办的。管理方面有大队办大队管(队办队管)，大队办公社管(队办社管)，队社联办公社管(社队联办)，公社办公社管(社办社管)几种形式。
　　
　　合作医疗制度是一种农民依靠自己的力量，通过共同集资、共担风险、互助共济的群集性的公益性健康保障制度。这一制度的主要特征为：农民自愿、共同集资、风险分担、互助合作。这一制度的发展，是依靠群众自身的力量，在特定的社会经济发展的条件下，根据自己的经济承受能力而设计的，带有一定的公共性质，是适合中国农村发展的卫生保健制度。由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构(林闽钢语)。公助结构外部化是合作医疗运行的框架，政治权威是其治理机制，成员的互济互助以及合作自组织与社队组织是有机结合，其在制度的初始安排上具有明显的俱乐部特点。从国际和国内合作医疗发展的历史来看，合作医疗是一种能提供低成本、整合和全面的医疗服务。
　　
　　改革开放前后农村经济体制发生根本变化，加上缺少有如其兴起时的外部干预，所以没有能够适应市场经济条件下的环境变化，纷纷解体。合作医疗的解体，农民又回到自费看病的老路，使农民失去了最基本的医疗卫生保障，扩大了农村地区的两极分化，没有能有效地降低因病致贫和因病返贫的现象的发生，从而威胁到农村的社会安定和稳定。也使农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，—些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势，使农村出生预期寿命的增长也徘徊不前，影响了中国社会的全面发展。合作医疗解体后，农民失去了基本的医疗保障，加上医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。这严重危害广大农民的健康，也影响社会、经济发展和社会公正。
　　
　　纵观80年代前合作医疗发展的经验，可以得出这样的结论：—、合作医疗能够获得大多数农民的支持，是由于这套制度的设计提供了一种当地农民能够供养得起的系统，减少了经济上的障碍。因为：少量的集资(1—2.5元左右)对农民的整个消费来说不是一个很大的数目，不会影响到其整体生活质量升降。更何况，这少量的集资款是由生产队统—筹集，在农民的收入分配中扣除，使农民不会产生那种从口袋里往外掏钱的感觉。二、合作医疗的实行使医疗卫生服务在城乡之间架起了—座桥梁，通过这座桥梁，把大城市己经广泛应用的现代医学传到农村来，并且使公共卫生体系的建构得以完成。在全国密如蛛网的预防保健网络的覆盖下，使国民的预期寿命得到极大的提高。三、合作医疗的极大好处是在爱国卫生运动的推动下，在赤脚医生的指导下，改变了农民的不卫生习惯，培养出了一种新型健康的卫生文化。在赤脚医生的参与和指导下，农村地区进行的“两管”、“五改”、“除四害”等活动，很好地改变了农村的环境卫生，促进了农民的身体健康。四、合作医疗的建立，夯实了三级医疗卫生保健网的网底，确立了有中国特色的公共卫生体系，对农村地方病和传染病的防治起了巨大作用，大大提升了国民的预期寿命，促进了社会发展。

　　
　　合作医疗作为一种社会保障制度，在中国农村的产生和发展决非偶然，而是中国传统文化和农村社会经济结构转型的衍生物，又是社会需求的产物，有其产生的历史必然性。马克思说：“权利永远不能超出社会的经济结构以及由经济结构所制约的社会文化的发展。”[1]农民对健康权利的追求与社会经济的发展相耦合，衍生了这一“新生事物”。农村合作医疗制度的出现和发展除了一种政治催生和现实需要外，还与社会经济结构、文化背景和领袖情怀有关。而合作医疗的衰落，同样与社会经济结构的变迁有关，还与政策导向以及合作医疗制度本身的缺陷和漏洞有关。
　　
　　第一节　合作医疗制度产生和发展的诸因素分析
　　
　　一、传统文化以及农村社会结构的变迁
　　
　　传统文化以及农村社会结构的变迁为其培植了适宜的土壤。合作医疗作为一种社会现象，它既是一种医疗保险制度，又是一种价值观念，即人们医疗保健领域中的互助合作精神的体现。以儒学为核心的中国传统文化提倡人道主义，而中国的人道主义讲的主要是人们的相互友爱，互相帮助，着眼于人际关系的处理。梁漱溟认为，以儒家为主体的中国文化的特色是：“重视人与人的关系。它总是把家庭那种彼此亲密的味道，应用到社会上去”，“互以对方为重”。因此，中国文化“特性”集中体现在儒家的“和谐和互助”思想上；在自律个体的道德向度上，是以“仁”为核心的推己及人；在社会规范向度上，是以“礼”为中心的协调方式；在与自然相处的向度上，是以“天人合一”为精髓的非对抗方式；总体上，“儒教是一种关注人性和把正确的人际关系当做社会基础的哲学。”[2]所谓“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，就是把亲子之爱、邻里之情扩大到整个社会，作为处理人际关系的道德规范。这种道德规范、价值观念渊源于儒学思想中的“仁”，孔子说：“仁者，爱人”，就是要有一颗仁爱之心。作为普通民众，就是要关心别人和帮助别人。这种价值观念自春秋战国以来，就一直是中华民族社会行为的准则之一。另外，中国乡村主要为血缘和地缘结合的村落社区组织。在村落社会中，落后的农业生产力要求人们在生产过程中必须进行广泛的合作。一般来说农村是自给自足的社会，但这是相对于市场而言的，并不能认为农民生活中万事不求人、单个家庭可以脱离他的村落、他的邻居而存在。恰恰相反，农民生活的世界充满着集体主义、有机团结、温情与道义，人们通过互助获得生活的动力。以个人为中心，以一群特定对象为外围.在某一事务上，他求助于人，人亦求助于他，由此构成生活互助圈。互助圈存在于每一个人周围，每一个人周围都有一个到多个大小不等的互助圈。互助表现在生活生产的各个方面，最主要表现在婚丧互助。婚嫁丧葬是每一个人一生必然面临的大事。不论是婚嫁还是丧葬，都是耗费巨大、礼仪复杂、劳神费力的活动，不是一个人一家所能承办得了的，非需要有旁人帮忙不可。而且在这些事儿上，帮忙的人的多少也是一个人社会地位高低的反映。此外，互助还有救灾扶危、恤贫济因之功能。互助圈对于不同的人不同的事，具有不同结构，不同的范围。一般老百姓的互助圈，大体不出邻居、村人、宗族和姻亲的范围。[1]这个“圈”对内还具有强大的凝聚力，对外又有一定的排斥性。这种亲族群体具有很大的自组织的功能，能满足个体家庭对社会的简单需求和社会帮助，“守里相助，疾病相扶持”。所以，合作医疗，作为一种观念形态来说，它孕育于中国的传统文化。
　　
　　[1]《马克思恩格斯选集》第3卷[M]，北京：人民出版社1972年版，第12页。
　　
　　[2][美]艾恺采访、梁漱溟口述《这个世界会好吗：梁漱溟晚年口述》〔M〕，上海：东方出版中心2006年版，第24、13页。
　　
　　但是，中国社会为何在以前难以出现那种合作医疗的组织形式呢？为何只在20世纪50、60年代才出现呢？这是因为：耕织结合的小农经济具有天然的封闭性、孤立性和分散性，小农经济生产方式都以相互独立分散的家庭作为基本的生存单位，除血缘关系外、相互间缺乏紧密的经济社会联系。费孝通曾形象而生动描述这一现象：“种地的人却搬不动地，长在土里的庄稼行动不得，伺候庄稼的老农也因之像半身插进土里，土气是因为不流动而发生的”；故“乡土社会的生活是富于地方性的。地方性是指他们活动范围有地域上的限制，在区域间接触少，生活隔离，各自保持着孤立的社会圈子。”[2]诚如马克思所说：“小农人数较多，他们生活条件相同，但是彼此间并没有发生多种多样的关系，他们的生产方式不是使他们相互交往，而是使他们相互隔离”，“每一个农户差不多都是自给自足的，都是直接生产自己的大部分消费品，因而他们取得生活资料多半是靠与自然交换，而不是靠与社会交往。一小块土地，一个农民和一个家庭：旁边是另一块土地，另一个农民和另一个家庭。一批这样的单位就形成一个村子，一批这样的村子就形成一个省。‘农民’是由一些同名数相加形成的，好像一袋马铃薯是由袋中的一个个马铃薯所集成的那样。”[3]正是这种分散性特征决定了农民群体以两种形态交替存在，即和平时期的一盘散沙与官逼民反而造成的集团状态。在承平时期，农民由于居住方式的分散性、生产方式的封闭性、社会交往与联系的局限性、思想观念上的保守性等因素，不能形成一个紧密的利益集团，人数众多的优势被组织程度的松散所抵消，更多地像散落一地的沙子，表现出来的群体力量十分微弱。这样的情形，没有权威的机构或人士的组织和管理，农民很难组织起来，形成利益集团来主张自己的利益。所以，马克思认为：农民“他们不能代表自己、一定要别人来代表他们。他们的代表一定要同时是他们的主宰，是高高站在他们上面的权威，是不受限制的政府权力，这种权力保护他们不受其他阶级侵犯，并从上面赐给他们雨水与阳光。”[1]中国共产党充当了这种权威，通过数量浩大的农民干部整合了广大农村社会。中国革命的胜利和土地改革的完成真正铲除了“土豪劣绅”生存的社会基础，为国家权力进一步扩张提供了机会。1949年，共产党利用其强大的组织能力，在每个村子建立党支部，在每个乡镇建立党委，把国家权力扩张到社会基层，并打破了此前的国家政权的内卷化状态。“解放后，党政权力渗透到每一个自然村，直到每家每户”[2]“共产党组织系统中，有近于无限的干部来源，官僚机构可以涵盖从中央到基层的一切层次……当每一个村庄、每一条街道、甚至每一个人都在无所不包的官僚组织控制之下时，就意味着国家掌握了空前未有的动员与控制力量。……近代史上被喻为一盘散沙的中国出现了组织革命，六亿人组成了空前的利维坦”。[3]共产党组织起了强大的“利维坦”有效地管理着整个中国，结束了中国农村社会一盘散沙的局面，并使党和政府的方针、政策能得到及时、高效地贯彻，这是合作医疗能够迅速在全国推广重要原因。
　　
　　[1]吴怀连《农村社会学》〔M〕，合肥：安徽人民出版社，1991年6月版，第161、163页。
　　
　　[2]费孝通《乡土中国生育制度》[C]，北京：北京大学出版社2005年10月版，第7、9页
　　
　　[3]《马克思恩格所选集》第1卷[M]，北京：人民出版社1972年版，第693页。
　　
　　[1]《马克思恩格所选集》第1卷[M]，北京：人民出版社1972年版，第693页。
　　
　　[2]张小军《理解中国乡村内卷化的机制》[J]，《二十一世纪》（香港），1998年2月号。
　　
　　[3]金观涛刘青锋《开放中的变迁再论中国社会超稳定结构》[M]，香港：中文大学出版社1993年版，第413页。
　　
　　共产党这种组织严密的“一体化”结构，其组织、动员社会的有效性在革命战争年代就已经形成，并发挥着巨大的作用。在苏维埃斗争时期、抗日战争时期以及解放战争时期，共产党在各个革命根据地和解放区，都有效地将农民动员和组织起来，进行土地改革、建立政权，并在所控制的区域内组织各种合作社，号召农民在各个领域进行互助合作。在共产党领导区域的这种互助合作的长期存在，使人们的生产关系、社会关系不断发生变化。确切的说，改变了一家一户分散、封闭的生活劳作，改变了相互间“老死不相往来”的状况，密切了彼此的联系。1949年后中国大地的合作化运动就是这种历史的延续。
　　
　　新中国成立后，中国共产党和中国政府在农村进行了了土地改革和社会主义建设。在土地改革后不久，就加快了农业合作化步伐，并且循着互助组、初级社、高级社到人民公社的步骤，短短几年之间，就完成了对农业的社会主义改造，并于1958年在全国农村基本实现了人民公社化。合作化运动将土地等主要生产资料的个人所有制变为集体所有。合作化过程中，乡村所有成员（包括经过劳动改造好的原地主和富农阶级的成员）都已成为社会主义集体农民。乡村社会由分散性向组织性转变，分散的农民无一例外地组织在集中统一的国家体系内。合作化运动从政治与经济上消除了乡村社会分散状态的基础，传统的一家一户为单位的生产方式及其封闭性的家族社会结构发生了重大变化，农民作为平等的集体一员在超越了血缘、家族关系的劳动集体内生话，与家族外的社会发生广泛的交往。农村社会的这种社会结构的改变，使合作医疗制度的产生成为可能。可以说，农村合作医疗作为一项合作事业，能在短时期内得以迅速发展并得到农民广泛的接受，也应该和这种社会结构的转变和文化背景是分不开的。
　　
　　二、社会制度变更的影响
　　
　　社会制度的变更为合作医疗的产生提供了组织基础。新中国建立初期，在农村实施土地改革运动和合作化运动。土地革命废除了封建土地所有制，使普通农民无偿地获得了土地，建立了土地私有制基础上的农户家庭经营体制；但土地改革后部分农户缺乏生产工具和资金，难以独立进行生产经营活动，有些地方就将原来解放区推行的互助合作形式借鉴过来，这种形式得到政府关注和肯定，1951年12月，中共中央发出《关于农业生产互助合作的决议（草案）》，[1]要求各级政府组织农民开展互助合作运动。于是，全国各地不断举办临时性、季节性互助组，有的还搞起常年互助组。到1953年，全国开始大规模推行互助合作运动，组织农户进行劳动互助和合作经营。但互助合作运动没有改变土地私有制，与之相对应，这个时期的农村卫生事业也没有多大的发展，只是政府有关部门动员一些散居各地的私人诊所、药铺中的开业人员，组织起来，组建那种独立核算、自负盈亏的中医或中西医结合等形式的联合诊所。
　　
　　[1]傅雨田主编《当代中国的江西》[M]，北京：当代中国出版社1991年版，第37页。
　　
　　这时我国经济刚刚恢复，正着手建立社会主义工业化基础，政府根本没有足够的物资和资金实力去解决农村所有鳏寡孤独以及其他严重贫困户的经济困难，保证他们的生活安全，互助组和初级社也不能解决这个问题，怎么办？毛泽东在1953年10、11月间提出了走农业合作化道路、办大社的思想。1953年秋开始，互助合作运动的中心由发展互助组转向了发展初级社；从53年冬开始，农村初级社迅速发展。随着合作化运动的进一步发展，以及中央在过度时期总路线的实施，各级党委和政府在农村合作化运动中采取了“急躁冒进”的方针，使合作化运动迅速发展；1955年10月，中共中央通过了《关于农业合作化问题的决议》，促使初级社转变为高级社。进入1956年后，农业生产合作社的发展速度更加加快，到1956年春，我国大部分的省、市、自治区已基本实现初级形式的合作化，到12月底，大部分初级社又转入高级社，加入高级社的农户占总农户的87.8%。[1]高级社“是以土地和主要生产资料集体所有制为特征的社会主义性质的生产合作组织，它取消了土地分红，把耕畜和大型农具作价归公，按劳动工分，统一分配收入。”[2]它废除了土地私有，建立了统一生产、统一经营、统一核算、统一分配的农村集体经济制度。在这种集体经济体制下，有的地方如山西、河南、河北等省农村的农业生产合作社举办了一批保健站，建立了集体医疗保健制度。[3]到1958年后，高级社逐渐演变为人民公社。人民公社的特征是“一大二公”和“政社合一”。据《农村人民公社工作条例修正案》规定，人民公社“是中国社会主义在农村的基层单位，又是经济组织，又是政权组织，既管理生产建设，又管理财政、粮食、贸易、民政、文教卫生、治安、民兵和调解民事纠纷及其他基层行政任务，实行工农兵学商结合，成为经济、文化、政治、军事等的统一体。”[4]这样，人民公社作为一个多功能的综合体将农村的政治、经济、文化、卫生、社会生活等置于其控制之下。农户作为集体经济组织内的一个消费单元，不再是独立经营的单位，农民的一切都笼罩在人民公社及其集体经济体制之下。人民公社高度集中、统一管理体制，具有较高的资源动员能力来为农村建立医疗卫生体系。农村集体经济可以通过公积金和公益金的提取和积累，为农村初级卫生体系提供良好的组织和经济保证。为了适应计划经济体制下社会主义工业化建设的需要和为了保证国家对农产品高征购的需要，国家在农村确立了与计划经济体制相适应的、服从工业化积累资金需要，以集体经济为基础、以集体保障为主体的复合型社会保障制度框架。[5]
　　
　　人民公社化后，将原有的独立经营、自负盈亏的联合诊所、卫生所、散在医务人员等基层医疗预防组织，经过审查改组为人民公社的卫生组织——公社卫生院，[6]并逐步在生产大队一级建立保健站。1959年11月，卫生部在山西省翟山县召开全国卫生工作会议，会后向毛泽东主席和中共中央呈送了一个《关于农村卫生工作现场会议的报告》及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，对于推行农村人民公社卫生工作的发展起来较大作用，并对推行农村合作医疗的发展有一定的影响。随着农村医疗卫生机构的逐步建立和城市组建巡回医疗队对农村的支援，卫生行政部门不断为农村培养大批的卫生员和接生员，加强了农村医疗卫生队伍的建设。与此同时，政府为了改善农村医疗卫生状况，一方面开展爱国卫生运动，投资于预防活动，另一方面又整顿己有的卫生队伍，建立基层卫生组织。到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已经建立起了医疗卫生机构，形成了较为完善的三级医疗预防保健网。毛泽东于1965年发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，得到各级政府的卫生部门的认真贯彻执行，各地城市的卫生系统纷纷组织医疗队，奔赴农村、牧区，为广大农牧民治病查病，宣传卫生知识，帮助培训农村卫生人员，卫生保健网也延伸到村庄。另外，当时国家制定的西药药品价格不高，农村赤脚医生在看病过程中又普遍采用收费低廉的针灸和中草药，解决了农民看病吃药难的问题。这些措施，使农村缺医少药的局面大为改观。“文化大革命”开始后，卫生工作的重点更是向农村倾斜。大批城市的医务人员和高等院校的医科毕业生下放到农村，医疗器械和设备也调拨到农村。全国农村以短期速成、复训提高的方式，为生产大队和小队培养了大批赤脚医生和卫生员。特别是1968年毛泽东亲自批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验后，全国农村掀起了办合作医疗的高潮，很多生产大队都建立了合作医疗站，每个医疗站都配备了1—3名赤脚医生。这使得农村无论在医疗网点的设置上，还是在医务卫生人员数量上，都达到了历史上的高峰，基本上解决了农村居民看病就医的问题，让绝大多数中国人享受到了预防和初级卫生保健。农村合作医疗制度，从经济关系上讲，实质上是合作经济的反映。可以这样说，没有农业合作化运动，就不会有农村合作医疗制度大范围地兴起。如前所述，我国农村采取合作形式举办医疗卫生机构，最早可以追溯到抗日战争时期的陕甘宁边区。那时，为了战胜敌人，克服困难，毛泽东号召“把群众力量组织起来”，“自己动手，丰衣足食”。并说：“目前我们在经济上组织群众的最重要形式，就是合作社”。[1]因而各种形式的合作社（包括生产、消费、运输、信用等）就应运而生，医药合作社也就在这种背景下诞生。但由于农村还没有进行社会主义改造，生产资料还没有实行公有制，所以医药合作社（包括东北解放区和解放后的东北各省的医药合作社）只是作为一种医疗卫生机构而存在，而没有发展成为农村的医疗卫生保健制度。
　　
　　[1]陈吉元等《中国农村社会经济变迁（1949-一1989）》[M]，太原：山西经济出版社——1993年9月版，第134、208、212、236页。
　　
　　[2]傅雨田主编《当代中国的江西》〔M〕，北京：当代中国出版社1991年版，第38页。
　　
　　[3]张自宽《对合作医疗早期历史的回顾》〔J〕，《中国卫生经济》1992年第6期。
　　
　　[4]同1，第309页。
　　
　　[5]宋士云《1949到1978年中国农村社会保障制度透视》〔J〕，《中国经济史研究》2003年第3期。
　　
　　[6]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的又一飞跃》〔A〕，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第5页。
　　
　　合作医疗产生、发展过程清楚地说明，合作医疗是伴随着农业合作化运动出现的，是合作经济在医疗卫生工作中的反映，也就是农村群众的互助合作运动从生产领域发展到卫生领域。其产生的前提是农业生产资料的集体所有制。合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。[1]在过去的数十年间，合作医疗制度与农村的社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和患病人群之间医药费用再分配。
　　
　　[1]毛泽东《组织起来》（1943年11月29日），《中国供销合作社史料选编》（第2辑），中国财政经济出版社1990年2月版，第336页。
　　
　　三、“二元结构”社会下的无奈选择
　　
　　“二元结构”的社会保障模式迫使农民探寻一条自身保障之路。新中国的成立，不仅标志着社会性质发生了根本变化，结束了半殖民地半封建社会的历史，开始从新民主主义到社会主义转变的历史时期，而且沿袭了几千年之久的城乡关系格局也发生了历史性的变化，开始形成城乡平等互助的新型关系。然而，当一个古老的饱经战乱优患的中华民族获得新生的时候，人们又感到强烈的反差：一方面，人民群众载歌载舞欢庆解放，处处充满生机与活力：另一方面，旧中国遗留下来的经济千疮百孔，百废待兴。国内外形势严峻而复杂，中华民族生存和发展面临着巨大的压力。为了尽快改变国家贫穷落后的面貌，和出于对国防军事的考虑，国家加快工业化的进程。但我国属于后发型的国家，资本原始积累不可能像欧洲资本主义国家一样实行海外掠夺。国家走上了模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略之路，通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业发展，实现原始积累。于是，国家在牺牲农民利益的同时，构建了以户籍制度为中心的二元社会结构。
　　
　　二元社会结构理论是美国著名经济学家、诺贝尔奖得主威廉•阿瑟•路易斯在1954年到1955年提出来的。路易斯在比较系统地考察印度、埃及等许多发展中国家后认为，发展中国家经济发展的典型特点是二元经济结构，一元是以古代村落为载体的农业部门，另一元是以现代城市为标志的现代工业体系，我们习以为常的一些现象，如现代城市文明与愚昧肮脏的穷乡僻壤并存，先进的工业流水线与千年不变的农具并存，就是二元经济结构的外在表现。
　　
　　二元经济结构又是以二元社会结构为基础的。二元社会结构是指城市社会为一元，农村社会为另一元，它的内涵是由14种具体制度构成的。即以户籍制度为核心，包括住宅制度、粮食供应制度、副食品和燃料供应制度、生产资料供给制度、教育制度、医疗制度、婚姻制度等等。由这些制度构成的阀门把整个社会切成径渭分明的两大板块—由市民组成的城市社会和由农民组成的农村社会。路易斯的二元社会结构理论虽然是对发展中国家一般状况所作出的概括，同样也适合于作为世界上最大的发展中国家的中国，而且中国更具典型性与代表性。
　　
　　[1]朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　新中国成立之初，由于历史的原因，城乡差别悬殊，农村十分贫穷，大批农民涌入城市谋生，给城市的交通、住房、供应、就业、入学等带来了一定的压力，同时也影响到农业生产，给社会带来不确定因素。加之20世纪50年代后期，城市工厂减少劳动力，下放到农村，而农村又出现了暂时的饥荒，农民开始外流。面对这样的情况，为了避免农民盲目流入城市，政府在1954年全国户口登记的基础上，逐渐建立并推行一套新的户籍制度。1956和1958年，国务院连续发了四个文件，要求各级政府防止农村人口盲目外流。1957年底，中共中央、国务院联合发出制止农村人口盲目外流的指示。文件持别强调公安机关要严格户口管理，严格禁止粮食部门供应没有城市户口人员的粮食。盲目流入城市和工矿企业的农民必须遣返原籍，并且严禁他们乞讨，防止农民弃农经商，保姆等临时工也应优先从城市居民中招雇。[1]1958年1月9日，第一届全国人大常委会第91次会议制定《中华人民共和国户口登记条例》。标志着中国的人口迁移政策的重大调整，改自由迁移政策为控制城市人口规模政策。《条例》以法律的形式对户籍管理的宗旨、户口登记的范围、主管户口登记的机关、户口簿的作用、户口申报与注销、户口迁移及手续、常住人口与暂住登记等方面都作了明确规定。制定这个条例，固然有掌握人口分布和变动情况、证明公民身分、堵塞治安空隙等作用。但其主要目的，是加强户口管理，限制户口迁移，主要是“制止农村人口盲目流入城市”，同时“适当控制迁往边防地区的户口”。该《条例》第10条第2款对农村人口进入城市做出了约束性的规定：“公民由农村迁往城市，必须持有城市劳动部门的录用证明，学校的录取证明，或者城市户口登记机关的准予迁人的证明，向常住地户口登记机关申请办理迁出手续。”’《条例》的制定，标志着以城乡分割为基本特征、以严格限制农村人口向城市流动为核心的户籍制度正式形成，它成为此后户籍管理的基本法律依据。这样到1961年，国家逐渐确立了几十项固化的分割城乡的制度。这些制度体系把中国社会分成截然不同而彼此难以转换的社会身份体系，一类是拥有城镇居民户口，拿工资、吃商品粮、享受多种优惠待遇的城市居民；一类是只有农村户口，挣工分的农民。后一类人不享受国家规定约商品粮供应、副食品补贴、医药费用报销、住房分配、就业安置等一系列待遇。不仅如此这道闸门两侧的社会还有遗传性与先赋性，农民的孩子永远是农民，只有通过上大学、当兵提干、子女顶替等狭小渠道才能“跳农门”，而城市居民的孩子一生下来就有非农户口以及相关福利待遇，除非长大以后犯罪才被注销城市户口，二元社会结构由此正式形成，并不断凝固化。[1]这种固化了的二元社会结构，属于行政主导型的二元结构，它从制度上截断了城乡之间的双向流动，造成了城乡之间的割裂，使大部分农民无法离开土地，也无法享受城市居民的社会保障。
　　
　　[1]国务院《关于防止农村人口肖目外流的指示》，1956年12月30日；国务院《关于制止企事业单位盲目招收工人和职员的通知》，1957年1月12日：中共中央、国务院《关于制止农村人口盲目外流的指示》，1957年12月13日；国务院《关于制止农村人日盲目外流的指示中发生的问题的通知》，1958年2月25日。参见《中华人民共和国中央人民政府大事记》第4卷[M〕，第134，142，349页。同书，第5卷，第24页。
　　
　　[2]《中华人民共和国户日登记条例》及罗瑞卿在全国人大作的《关于户口登记条例草案的说明》（1958年1月9日），《人民日报》1958年1月10日。
　　
　　这种以户籍制度为基础的城乡壁垒，事实上是已将城乡居民分成了两种不同的社会身份，这两种不同的社会身份又造就了在地位上的差别，这种差别就构建了对健康的呵护、对生命的尊重、对人生的认知、对生存的依附的城乡落差。由此，国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。早在1951年2月，政务院就发布了《劳动保险条例》，[2]1953年又进行了修改。该条例详细规定了城市国营企业职工所享有的各种劳保待遇，主要包括职工病伤后的公费医疗待遇、公费修养与疗养待遇，职工退休（职）后的养老金待遇，女职工的产假及独生子女保健待遇，职工伤残后的救济金待遇以及职工死后的丧葬、抚恤待遇等。条例还规定了职工供养的直系亲属享受半费医疗及死亡时的丧葬补助等。国家机关、事业单位工作人员的劳保待遇，国家是以病假、生育、退休、死亡等单项规定的形式逐步完善起来的。城市集体企业，大都参照国营企业的办法进行劳保。国家每年为城镇居民提供数量庞大的各类社会保障费用，而农民生老病死伤残几乎没有任何保障。在这种情况下，缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题。这是农村合作医疗制度的产生的诱导因素。也可以说合作医疗是中国城乡二元结构的产物。
　　
　　四、农民防治疾病的需要
　　
　　农民防治疾病的需要是其产生的内在动力。合作医疗在农业合作社成立之初就出现，并很快地为广大农民所接受，其中一个重要原因，就是当时防治疾病的迫切需要。这是合作医疗产生的重要因素。
　　
　　中华人民共和国建立初期，当时的农村卫生工作极端落后，全国农村普遍缺医少药，各种急、慢性传染病和各种地方病十分猖獗，严重影响了农民的健康，影响了农业生产的进行。广大农民迫切需要改善医疗条件和农村的卫生状况。如何解决这个问题呢？依靠国家和城市支援（如巡回医疗）显然是不够。况且，当时的国家百废待兴，经济又十分的落后。依靠农民个体，显然也不行。在农业合作化运动中，富有创举的中国农民，就把生产上的互助合作机制引用到医疗保健上来，“保健站”和“合作医疗”就应时而生。
　　
　　[1]葛志华著《为中国“三农”求解：转型中的农村社会》〔M〕，南京：江苏人民出版社2004年版，第61—68页。
　　
　　[2]丁名宝蔡孝恒《王泽东卫生思想研究》[M]，武汉：湖北科学技术出版社1993年8月版，第22页。
　　
　　随着农村社会经济的发展，逐步形成具有一定保险性质的合作医疗制度。[1]河南省卫生厅在1958年的一份调查材料中就反映了合作医疗的作用和农民的这种需求：“实行合作医疗后，可以根据群众需要合理部署医疗机构，调整医务人员，根本改变有史以来，医疗机构的分布受地区自然、经济条件的支配，所造成的经济条件好的地区机构集中、臃肿，差的地区无医无药的不合理现象。……在治疗疾病中，‘个体医疗’常受个人经济力量所限，不能及时就医治疗或不能得到彻底治疗；合作医疗通过协作，发挥集体力量，可以克服个人经济力量限制的困难，疾病得到及时的治疗，迅速恢复健康，保证生产所需要的强壮劳动力。据桐柏县调查，过去因‘个体医疗’的缺陷，有病不治或治疗不及时，全县每年有50万个劳动力（被浪费），实行合作医疗后完全得以避免。正阳县原团结农业社，1957年实行合作医疗后，发病率较1955年下降20%，死亡率下降68%。由于合作医疗是群众集资，协作办福利，发挥集体的力量，解决疾病的痛苦。”群众歌颂说“实行合作医疗化，穷人治病也不怕，互助协作保健康，生产跃进劲头大。”[2]所以说，合作医疗制度应农民的防病治病的需要而产生的。它是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度。它是农村在经济落后、医疗卫生设施缺乏，“个体医疗”又受经济条件的限制，不能很好地防病治病的情况下，农民迫切需要改善医疗环境，借助集体的力量，使疾病得到有效治疗，故其一产生就受到农民欢迎。
　　
　　五、大众传媒的大力推动
　　
　　大众传媒的舆论宣传，极大地推动了合作医疗的发展。政治牵动经济，政治权力派生经济权力，这是近代中国社会发展的一个显著特点。新中国成立以后，通过土地革命运动和社会主义改造运动，分别在农村和城市完成了对土地和私营企业的改革，集体主义代替了家族主义。至此，宗法社会的外部组织形式基本被消除，一种以马克思主义为理论架构的社会体制全面确立。与之相应，意识形态领域发生了从形式到内容的变革，政治在公共空间攫取了最高话语权。对于国家来说，新政权的建立，需要确立与之相应的意识形态表述。意识形态是一种极其重要的制度安排，意识形态体制是国家政治体制不可或缺的组成部分。意识形态的传递，主要是通过大众传媒来表述。毛泽东说：“社会意识形态是理论上再造出现实社会。”[3]所以，在政治、军事等方面取得优势后，新政权的管理者试图通过大众传媒重新勾勒国家发展的脉络，通过宏大叙事来营构一种主流政治话语。因此，国家控制的大众传媒的就承担起自上而下的政治训化和政治宣传功能。“大众传媒扮演的角色是：传播者、解释者和中介者，群众扮演了接受者、收众者的角色，政府则扮演了决策者、领导者、策划者和守门人的角色”。[1]大众传媒居于其中担负着双向的，即自上而下和自下而上传播和沟通的职责。正是在这样一上一下的过程中，群众的政治参与得以实现，自身的个体利益得以表达。
　　
　　[1]张自宽等《关于我国农村合作医疗保健制度的回顾性研究》[J]，《中国农村卫生事业管理》1994年第6期。
　　
　　[2]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的又一飞跃》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》〔C〕，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第3页。
　　
　　[3]毛泽东《建国以来毛泽东文稿》（第10册）[M]，北京：中央之献出版社，1996年，第194页。
　　
　　建国后，大众传媒除报刊、杂志等纸质媒介外，国家还大力推动广播事业，在全国建设了大量广播台、广播站和广播喇叭，使之成为一种能够顺利、便捷、快速传达政治思想的一种媒介。而且，几乎所有的大众传媒机构都是隶属于各级党政部门，它们被称作政府的“喉舌”、政策的“传声筒”，这一职责对于分布在国家各个地域的农民来说至关重要，因为它不仅是促进政治沟通，推动政治社会化，同时它是通过报纸、广播、电影等传媒工具，使广大民众领会党和国家的大政方针，并行使好自己的权利，从侧面影响政府的决策。
　　
　　合作医疗是农民的创举，是在当时国家经济落后，广大农村卫生资源匮乏、疾病流行，农村居民缺医少药，而国家又无法解决广大农民的医疗卫生保健问题，农民对防病治病有着迫切需要的状况下，农民依靠集体经济的支持创建起来的，表达了农民对健康需求的权利。农民的这种权利要求，通过媒体反映到了高层决策者那里，使之形成为国家的一项方针政策，在最高决策层的关注推动下，使这一有利于解决农村缺医少药、有利于农民防病治病医疗制度得以在全国推广。
　　
　　1950年代中期，在农业合作化高潮时期，山西、湖北、河南、河北等省农村出现了合作医疗这一新型的医疗制度，当地的报刊有所报道，引起了中央卫生部的关注；卫生部派人下去调查后，于1958年9月13日在卫生部的机关报《健康报》上登载了一组介绍河南省一些地方举办合作医疗的情况文章，并配发了《让合作医疗遍地开花》的评论。该评论写道：“河南省在工农业生产全面大跃进的新形势下，伴随着人民公社的建立和民办医疗卫生事业的发展，一个规模巨大的共产主义的互助运动—全民性的‘合作医疗’正在河南省全面展开。”并指出“合作医疗”是群众性的新的医疗制度，是具有共产主义性质的公共福利事业，便利群众，促进生产，且能贯彻预防为主的方针，加强预防和治疗工作，应当大力推广。[2]接着，1959年1月的《人民保健》杂志上，以《一个公社的合作医疗一拓城县慈圣人民公社》为题，又报道了河南省拓城县慈圣人民公社从1958年7月l日开始实行合作医疗的情况。1959年H月，卫生部主持在山西省棱山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。会后，卫生部写给党中央的报告及其附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，在总结了发展农村卫生工作的经验的基础上，提出了一套基本符合农村实际的，发展农村卫生工作的方针和意见。卫生部的这个报告以中央文件的形式下发给地方各级党委和政府，对于推进农村合作医疗制度起到一定作用。1960年4月23日和27日，《健康报》继续报道了湖北、河南等省推行集体保健医疗制度的情况和经验。1960年5月18日，《健康报》又发表社论指出：合作医疗“这种集体医疗保健制度，是群众的创举”；“有利于贯彻‘预防为主’的方针；有利于社员治病；有利于巩固和发展公社的医疗卫生组织；更有利于生产，是乡村广大社员的迫切要求”。所以“各地要加强领导，热情支持，大作宣传，统一认识，积极推行，认真办好”。[1]这个时期对合作医疗的宣传报道，主要是在卫生战线：舆论工具也主要是卫生部的机关报—《健康报》，地方报纸也有少量报道；报道的内容也主要是介绍经验，树立典型，政治因素的影响较小，而且合作医疗处在初创阶段，舆论宣传和报道的力度不大，还没有引起毛泽东主席的注意，所以这一新的医疗制度在全国影响还不是很大，推行面不广。
　　
　　[1]邵培仁《政治传播学》〔M〕，南京：江苏人民出版社1990年版，第23页。
　　
　　[2]《让合作医疗遍地开花》（健康报评论）[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　当时，国家卫生工作的重点还集中在城市，因为新中国成立初期的医疗改革方案没有改变西医控制城市和医疗领域的状况，对农村来说，卫生政策的方向走的是一条城市救济乡村的思路—派遣城市医疗卫生人员组成巡回医疗队支援农村，无法真正与农民的长远需求相契合。这种状况，引起了毛泽东高度重视。1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示，得到各地政府和卫生部门的认真贯彻执行。但是，毛泽东还很不满意，因为，出生在农村，且长期在农村进行革命活动的毛泽东的脑子里，“念念不忘的是，中国的乡村地域如此辽阔，农民人口如此众多，却又居住得那样分散，在他的印象里，巡回医疗队、联合诊所和农村小医院的设计或是犹如杯水车薪，或是有重组传统治疗格局之嫌，都没有使乡村社会的农民长期受益。”[2]当他看到湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体会时，他认为找到了一条解决农村缺医少药、方便农民防病治病的有效途径，所以，毛泽东批发了这个报告，并称赞“合作医疗好！”由于得到毛泽东的赞许，这项制度的建设受到极大的重视。各种大众传播媒介开始对合作医疗进行大力宣传，从1968年12月8日开始，到1969年12月4日，《人民日报》在整整一年的时间内，连续组织了24期“关于合作医疗制度的讨论和宣传”。主题是赞扬合作医疗制度的优越性，交流巩固和发展合作医疗的经验，提出进一步搞好合作医疗的建议。在《人民日报》的带动下，地方党报及各类报刊杂志，从1969年到1977年几乎不间断地介绍各地举办合作医疗的情况，介绍赤脚医生的先进事迹。以《人民日报》为例，该报1966一1968年有26篇关于赤脚医生的报道，1969一1971年有454篇，1972一1974增加至563篇，1975一1977年更是达到了627篇，平均一天就有一到二篇有关赤脚医生的报道和讨论。[1]对于合作医疗的报道更是丰富。各地党委和政府将举办合作医疗作为头等大事来抓。因为当时正处在“文革”时期，大众传媒及其承载的内容己经政治化，为阶级斗争扩大化的观点制造舆论。所以，当时舆论上将是否举办合作医疗看成是执行毛主席的医疗卫生路线、还是执行反革命修正主义的医疗卫生路线的问题，上纲上线，把推行合作医疗看成是卫生战线两条路线的斗争，这些报道处处有一种浓厚的政治气氛。广播、电影也不遗余力地宣传、播放有关这方面的内容。在舆论的推动下，1969年全国出现了大办农村合作医疗的热潮，合作医疗遍地开花。到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗。[2]
　　
　　[1]张自宽《积极推行集体保健医疗制度》〔N〕，《健康报》1960年5月18日.
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治（1932一1985）》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第369页。
　　
　　当时对合作医疗的宣传除了报刊杂志外，各种信息传播手段如广播，电影，小册子，墙报，漫画，讲演，小组讨论，戏剧，街道宣传，展览等等都加入到舆论宣传的行列，尤其是广播、电影发挥了巨大的作用。人民公社成立后，每个公社都建立了广播站，广播线通到村村户户，笔者记得在60、70年代的老家农村每家每户都装了广播，村里的小山上还有高音喇叭。由于当时农村的广大农民文化水平不高、文盲很多，从报刊杂志获取的信息比广播喇叭所获得信息要少得多，对他们来说，对国家的方针、政策的了解，除了开会时由干部传达外，最主要的是通过广播来获取。笔者在调查社山村合作医疗举办的情况时了解到，当时该大队合作医疗管理委员会每次对大队合作医疗的审查情况大多是通过广播告诉社员的。广播不仅经常宣传其他地方举办合作医疗的经验，还可以让农民了解本地举办合作医疗的情况，并对合作医疗的运行进行一定的监督。电影对歌颂赤脚医生和宣传合作医疗也起了很大作用。电影《红雨》、《春苗》，从那个年代过来的人可以说都很熟悉。电影《红雨》主题歌《赤脚医生向阳花》中“一根银针治百病，一颗红心暖千家”，《春苗》主题歌“翠竹青青哟披霞光，春苗出土哟迎朝阳。顶着风雨长，挺拔更坚强，社员心里扎下根，阳光哺育春苗壮”，至今仍给人留下了深刻印象。在当时电视尚未普及的情况下，电影成为国家进行影像传播的最重要的大众媒介。政府不仅在城镇建设影院，而且通过2000多个流动放映队，电影被送到工矿企业和乡村。1954年，全国电影观众达8.22亿人次，其中工农观众占70%以上。[1]在“文革”期间，由于受极“左”政治的干扰，电影数量有限且品种单一（以几部样板戏为主），上述两部反映合作医疗和赤脚医生的电影，其观众数量更是可观。巨大的放映网络、低廉的统一票价，保证大多数民众都能够享受到电影这种娱乐方式，同时，也增强了他们对合作医疗的了解和支持。另外，这方面的小说、歌曲、诗歌、散文等更是铺天盖地。小说《映山红》也是歌颂赤脚医生、合作医疗的力作；当时，有一支歌是这样唱的：“山前山后石榴花，满坡满岭映彩霞。赤脚医生走苗寨，一支药箱肩上挂。一颗红心为人民，行行脚印遍山崖。翻山越岭采草药，细探病情做调查。毛主席教导记心间。合作医疗开红花。药箱虽小情意重，银针闪闪放光华。风里雨里勤出诊，医药送到社员家。劳动治病相结合，群众当中把根扎。”歌曲的名字是《合作医疗开红花》，歌词里既歌颂了合作医疗的好处和赤脚医生不辞辛劳、全心全意为人民服务的精神，又表达了农村最基层医生的工作方式：出诊、送医送药到田间户头；治疗方法是：草药和针灸。所以，经历过那个时代，参加过合作医疗的农民，一听到那样的歌曲，就会想起那个时代的赤脚医生和合作医疗，并对其表露出无限的怀恋。
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第384页。
　　
　　[2]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976）第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编：《农村卫生文件汇编（1951一2000）》（内部资料），2001年12月编印，第420页。
　　
　　可以说，合作医疗能够在短期内迅速推广，大众传媒的舆论导向起了巨大的推动作用。这项国家政策通过传媒得到及时而准确的阐释，公众愿望亦通过传媒得以及时而全面的反映，政府决策最大限度地获得了公众支持，上下相通，思维一致，才形成如此强大的动力和凝聚力；这也表明传媒能够向政治系统输送强大的社会动力。由于强大的舆论宣传攻势，加上政治运动的推波助澜，形成一波波对合作医疗宣传的舆论潮，使这一制度是家喻户晓、妇孺皆知，推动了各地建立和发展合作医疗，即使有的地方想不搞合作医疗也是不可能了。因为传媒提供的大量信息向各地农民灌输了办合作医疗好这种主导价值观念，使他们认识到办合作医疗既对自己有益，又是贯彻执行毛主席的无产阶级卫生路线，传媒在这方面的潜移默化的宣传效力胜过政府的强制性力量。所以合作医疗的普及率，高峰时期在幅员如此辽阔的中国大地可以达到90%多。这既是“一体化”结构的中央集权制的强大动员能力的作用，又是意识形态领域里强大的舆论宣传的结果。
　　
　　六、政治运动的推波助澜
　　
　　政治运动与卫生工作相结合是合作医疗发展的外部助力。卫生工作的第四大方针是“群众运动与卫生工作相结合”，其实在改革前这个特殊的历史时期，“群众运动”与“政治运动”几乎是等同的概念。政治运动推动了合作医疗的发展。合作医疗的出现在50年代，但合作医疗的大面积普及和推广却是是在1969年以后，一方面是由于广大农村为治病防病的需要，更重要的是毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞合作医疗好，从此合作医疗就在全国得到迅速发展和普及。1968年，毛泽东批示了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验。当时，“文化大革命”己经开始。在那种政治气氛下，“支不支持合作医疗，关系到是不是团结贫下中农，是不是支持社会主义新生事物，是不是执行毛泽东无产阶级卫生路线的大问题”。[1]由此，为了贯彻最高指示，各级政府把推行合作医疗列入政府重要日程，采取政治动员的办法加以推广。当时的很多地方文件都要求“革命委员会”大力宣传推广合作医疗，如江西省赣州地区一份文件就写道，各县要大力发展、广泛宣传合作医疗，“做到第一把手亲自抓，分管同志具体抓，其他委员会结合抓，有关部门紧密配合抓，各种会议强调它。”[2]1971年8月，江西省卫生局革委会针对有些地方对合作医疗不很重视的问题，下发了一份文件，要求合作医疗发展落后地区，“要提高认识，加强领导。要把搞不搞合作医疗提高到关心不关心群众疾苦，执不执行毛主席革命路线的高度来认识，把巩固和发展合作医疗列入党委和革委会的议事日程。”[3]显然，政府这种将合作医疗作为大力发展农村医疗卫生事业的主要途径的工作方针，极大地提高了合作医疗的环境适应性，使得合作医疗制度获得迅猛发展。
　　
　　[1]戚吟《十七年电影再反思》[J]，《文艺理论与批评》2005年第5期。
　　
　　中国医疗卫生的每一次重大变革都是围绕某项政治运动的周期运作，成了各种频发的政治运动的外显形态。合作医疗的每一次向前发展也都与当时的每次政治运动相关联。合作医疗出现是农业合作化运动时期，人民公社化运动后得到一定发展，如1958年8月，健康报一篇评论写道：“河南省在工农业生产全面大跃进的新形势下，伴随着人民公社的建立和民办医疗卫生事业的发展，一个巨大的共产主义互助运动—全民性的‘合作医疗’正在河南省全面展开。目前，信阳、南阳和新乡专区已经普遍实行，全省70%的公社已经实行或正在实行。”[4]而合作医疗的迅猛发展是在“文化大革命”时期的1969年以后。1968年12月5日，《人民日报》在头版头条的位置刊登了加编者按的《深受贫下中农欢迎的合作医疗》一文，说湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗是“冲破了刘少奇在卫生战线上反革命修正主义路线”。“提出农村医疗制度的讨论，一定会促进毛主席无产阶级卫生路线的进一步贯彻执行”。[5]由于受到毛泽东的赞扬，以及“文革”这种极“左”的政治运动和政治舆论宣传，使合作医疗在全国迅速推广。在70年代初合作医疗在有的地方有所回落，后随着“批林整风”运动的开展，合作医疗又得到巩固与提高。江西省一份文件显示，在72、73年这段时期，江西省有些地方的合作医疗出现垮台。对此，1973年12月“省革委会”批转了省卫生局的报告，要求“各地应以批林批孔为纲，从基本路线教育着手，今年内有计划对合作医疗进行一次整顿。对于垮了的或没有办的，要积极创造条件尽快办起来，对于转了向的要坚决纠正过来。使我省的合作医疗在1975年年底以前能普遍办起来。”[1]这份文件下达后，各地借“批林批孔”运动，整顿合作医疗，促使了全省各地合作医疗的发展，截止到1975年底，全省举办合作医疗达到76.5%。[2]打倒“四人帮”后，合作医疗又出现了第二次发展高潮，全国举办合作医疗的生产大队达到90%多。从下表看也可以反映合作医疗发展的这方面的问题。
　　
　　[1]蔡仁华主编《中国医疗保障改革实用全书》[M]，北京：中国人事出版社1998年版，第344页。
　　
　　[2]赣州专区卫生局革委会文件《多快好省建设农村合作医疗网》，江西省档案观档案，卷号：X111—1970长—003。
　　
　　[3]江西省卫生局革委会文件《关于全省农村实行合作医疗情况的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1971永—005。
　　
　　[4]《让合作医疗遍地开花》（健康报评论）[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　[5]《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》[N]，《人民日报》1968年12月5日。
　　
　　合作医疗兴起后全国生产大队/行政村合作医疗比重
　　
　　年份    比重（%）    年份    比重（%）
　　
　　1958    10    1971    74
　　1960    32    1975    85
　　1962    46    1976    90.0
　　1968    20    1979    90.0
　　
　　（数据来源：《中国农村医疗保健制度研究》，第43页、《全国卫生工作文件》和宋滔《农村合作医疗的组织与管理研究》，第11页。）
　　
　　由于合作医疗得到政治上了强大的支持，政治动员所产生的强大推动力，使得合作医疗成为重要的政治任务。1968年，毛泽东批示“合作医疗好”，这更是对农村合作医疗的最高政治动员，在当时贯彻领导指示不过夜的情况下，支不支持合作医疗，关系到你的政治态度、政治路线问题。在当时的浓烈的政治气氛下，合作医疗很快在全国普及，自愿性的社区医疗转变成为强制性的集体福利。1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》将“合作医疗”列入进去。1979年12月，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《关于农村合作医疗章程（试行草案）》，这是第一次由政府部门正式发布的正式法规文件，标志着合作医疗的制度化。到1979年，全国农村约有90%的行政村实行合作医疗，医疗保障覆盖85%的农村人口。
　　
　　[1]江西省革委会文件《关于巩固和发展全省农村合作医疗的报告》，江西省档案馆档案，卷号：X32—8—33。
　　
　　[2]江西省卫生局工作简报《1975年全省合作医疗、赤脚医生的进展情况》，江西省档案馆档案，卷号：Xlll—1976永—005。
　　
　　当然，对合作医疗发展最具有决定性的因素，与国家生活中的其他领域一样，取决于中国共产党和政府集权化的政治权威。倘若不能得到党中央及毛泽东主席强有力的支持，就不可能在这样短的时期内迅速推广和普及合作医疗。
　　
　　第二节　毛泽东对农村合作医疗发展的影响
　　
　　温铁军在分析农村集体经济制度形成的原因时指出，新中国成立以后我国农村和农业经济的基本制度框架，主要是由中共中央以各种文件形式来逐步确定的。根据我国的法制体系，中央和政府的正式文件同样具有法律效力。而且，那个时代的领导指示和中央文件的权威远大于法律。[1]同样地，中国农村合作医疗制度在当时能够迅速地在全国范围内普及和推广，也主要在于领导指示（主要是毛泽东主席的指示）和中央文件的权威。可以这样说，农村三级医疗预防保健网的建立和农村合作医疗制度的迅速普及和推广，主要取决于中国共产党和政府集权化的政治权威及毛泽东主席强有力的支持。倘若没有毛泽东对农村卫生工作的密切关注和对这项事业强有力的支持，要建成农村三级医疗预防保健网和普及合作医疗几乎是不可能的，至少不可能在这么短的时期内完成这项浩大的工程。毛泽东为何对这项事业表现出如此大的热情呢？这又与他欲在中国建立一个大同理想社会和实践其卫生思想有关。
　　
　　一、毛泽东的社会理想模式与合作医疗的发展
　　
　　中国是农业大国，经济、文化还比较落后，几十年来，在毛泽东的领导下，中国政府坚持预防为主的方针，把医疗卫生工作的重点放在农村，在农村建立了三级医疗预防保健网，在较短的时间内，使中国人民的健康水平有了很大的提高，极大地改变了农村居民的医疗卫生状况，取得了举世瞩目的成就。那么，是什么原因促使毛泽东对农村医疗卫生事业如此关注呢？除了当时中国社会疾病流行，传染病猖獗，严重威胁到人民的生命安全与健康外，还与毛泽东为要实现其心中蕴育已久的理想社会模式有关。毛泽东作为新中国的第一代领导人，他从农村走出，大半辈子在农村度多，与农民有深厚的感情，而且其熟悉国情，了解民生之艰难，民众之疾苦，所以他要建立一个崭新的社会，以达到天下大同的目的。其早期设计的理想社会模式—“新村”中就有要建立“公共病院”的计划。后来人民公社化时期每个公社建立卫生院，每个生产组织（生产大队）建立合作医疗站可以说沿袭了这一计划的设计。
　　
　　（一）毛泽东的社会理想
　　
　　毛泽东，作为一代历史伟人，又是一个理想主义者。理想主义是中国传统文化的一个重要特点，理想主义者追求的目标，就是要建立一个“无处不均匀（平等）、无处不饱暖” 的“大同”社会。毛泽东深受中国传统文化的影响，正如周恩来所说的：“毛泽东是中国土壤中生长出来的巨大人物”。“是跟中国的大地、中国的社会密切相关的，是从中国的近百年来和‘五四’以来的革命运动，多少年革命历史的经验教训中产生的人民领袖”。[1]毛泽东正是在中华民族的文化环境和民族性格这块“土壤”中“孕育”出来的伟大人物，其一生中充满了对理想社会的向往和追求。其心中蕴育的未来理想社会的模式，就是要在中国建立一个自由、平等、富裕、高尚的新社会。
　　
　　[1]温铁军《中国农村基本经济制度研究》[M]，北京：中国经济出版社2000年版。
　　
　　青年时期的毛泽东就表露了其对理想社会的向往和追求。1919年12月毛泽东在《湖南教育月刊》上发表了《学生之工作》一文，文中说：“我数年来梦想新社会生活”，“七年（1910）春季，想邀数朋友在省城（长沙）对岸岳麓山设工读同志会，从事半耕半读，……今春回湘，再发生这种想象，乃有在岳麓山建设新村的计议，而先从办一实行社会说本位教育说的学校入手。此新村以新家庭新学校及旁的新社会连成一块为根本理想。”[2]毛泽东将其“新村”设想为：“合若干之新家庭，即可创造一种社会。新社会之种类不可尽举，举其著者：公共育儿院，公共蒙养院，公共学校，公共图书馆，公共银行，公共农场，公共工作厂，公共消费社，公共剧院，公共病院，公园，博物馆，自治会。合此等之新学校新社会，而为一‘新村’”。“新村”内的新人，尤其是新学校的学生们的生活是极为快乐的。青年毛泽东这样设想着他们每天的生活：8小时睡眠，4小时游息，4小时自习，4小时听课，4小时工作。而工作之事项，则全是农事，分为种园、种田、种林、畜牧、种桑、鸡鱼六项。”[3]他那种崇尚实践，富于浪漫又富有想象的精神，明显地影响到其后来的建国方略。
　　
　　青年毛泽东没有能够建立其理想的“新村”社会，因为当时没有那种环境和社会条件，但这股“火苗”在毛泽东的灵魂深处是从未熄灭的，只要一有条件，就会轰然燃烧起来。在苏区斗争时期，由于环境的恶劣，他无暇顾及，到达延安后，他这种理想的火花己经开始燃烧。在延安这块根据地，毛泽东已有时间来考虑未来社应会有的一种新的社会生活模式，尽管这仍是一种设想，激烈的争战还不允许他将这种设想付诸实践。但作为一代巨人和理想主义者，其思维的超前则是应有之义。1939年4月24日，毛泽东在“抗大”做题为《自己为自己的劳动是不可限量》的报告中说：“你们是工、农、商、学、兵联合起来，你们读书，叫学；开荒是农；做鞋子，是工；办合作社，是商；你们又是军，因为你们在抗日军政大学。你们是农、工、商、学、兵团结在一个人身上，文武配合，智识与劳动结合，可算是“天下第一”。这种“天下第一”的新人，一直是毛泽东社会理想的一个重要内容。毛泽东将人的塑造、新人格的塑造视为其革命的主要目标。这种“文武配合”的人材，本是残酷的战争环境所造就，但毛泽东从中领悟到的却是脑体差别、工农差别、城乡差别的缩小乃至消失。所以，当毛泽东从延安走向北京，当他成为中国大地的最高领导者时，青年时代的梦幻又开始重现，毛泽东终于有条件来实现其设想已久的社会理想了。而此时，他要营建的，不再是一个“新村”，要建立千千万万的“新村”，要使“太平世界，环球同此凉热”，而且此时的他已具备了叱咤风云的能力。
　　
　　[1]《周恩来选集》（上卷）[M]，北京：人民出版社1980年版，第331—332页
　　
　　[2]《毛泽东早期文稿》〔M〕，长沙：湖南出版社1990年版，第494页.
　　
　　[3]《毛泽东旱期文稿》[M]，长沙：湖南出版社1990年版，第454页.
　　
　　当然，毛泽东的最终社会理想是实现共产主义，而共产主义与大同世界又是那么相似。共产主义学说之所以能在本世纪初的中国迅速传播，除了反帝反封建的现实需要外，还蕴涵着丰富的理想社会成分，开启着人们对未来美好社会的憧憬，这与中国传统文化中的大同思想不谋而合。共产主义的学说即科学社会主义，科学社会主义从空想社会主义发展而来，空想社会主义的诸多内容与中国大同思想极为相似。孙中山先生就有过“大同世界就是共产主义”的论断。所以，这种外来的思想与中国本土的理想的惊人的相似，是它能在本世纪初的中国站住脚跟的主要原因之一。但是，毛泽东在新中国成立初期，他最为关心的还是民众的基本生存问题。
　　
　　（二）毛泽东在农村实现其社会理想的途径
　　
　　毛泽东在农村实现其社会理想的途径是沿着土地改革—合作化—人民公社化的路径前进的。
　　
　　中国共产党领导中国人民经过民主革命，夺得了政权，随即在农村进行土地改革，彻底废除了封建土地所有制，改变了不合理的土地占有关系，实现了“耕者有其田”，农民成为土地的真正主人。这大大地激发了亿万农民的生产积极性，农业生产得到迅速恢复与发展。广大农民生活普遍上升，收入增加，农村阶级结构出现了中农化的新趋势。农业人口平均的粮食产量从1949年的209公斤增加到1952年的288公斤，农民留用的粮食增长了26.4%。[1]广大农民通过自己的劳动获得所需的基本生活资料，逐步解决了温饱问题，生活得到了全面改善，抵御风险的能力也大大提高，农村中的贫困对象逐步减少。但农村中仍然有一些严重困难户，这些人大都是孤、寡、老、弱及烈、军属等，造成他们严重经济困难的原因，主要是家底薄，生产资料不足，或是缺乏劳动力，或是不善经营，或是家中有人重病等等，加上当时自然灾害频繁，抗灾能力低下。他们有的欠了债，有的出卖了土地，或者出租土地。[1]这些贫农户的困难状况在当时引起了毛泽东的极大关注，成为后来毛泽东和中国共产党制定农业合作化政策和推动农村合作社迅速升级的基本出发点。
　　
　　
　　[1]吴承明等主编《中华人民共和国经济史》（第1卷）[M]，北京：中国财政经济出版社2001年版，第920—921页。
　　
　　另外，土地改革以后，形势发生了翻天覆地的变化，在农村中，出现了许多急需解决的新矛盾、而其中最主要的是如何寻找农民拥护社会主义革命的动力问题。中国的新民主主义革命，实质上是农民革命，工农联盟是革命得以胜利的重要法宝。而农民之所以参与革命，其原动力就是要取得土地。这种动力随着土地改革的胜利而消失了。不但如此，按照马列主义的传统观点，以小生产为基础的农民必将同接踵而至的合作化运动发生尖锐的对立。换言之，农民己成为改造的对象。深谙中国国情的毛泽东认识到，社会主义改造必须进行，他说：“我们不搞资本主义，这是定了的”。[2]但是，毛泽东又注意到，从国情看，工农联盟是“第一位的”。[3]
　　
　　在中国这样一个农民占大多数的国度里，要进行改革，特别是实行一项牵涉农民切身利益的巨大社会变革，没有农民的支持和参与，将是不可想象的，甚至会危及改革本身。那么，农民拥护社会主义改革的动力是什么呢？毛泽东经过大量的调查和研究，终于找到了农民的互助合作性。
　　
　　毛泽东认为，互助合作性，即指互助合作积极性，它是农民互助合作的强烈愿望和本能要求。农民的互助合作愿望是多方面的，它不仅表现在生产劳动中，也表现在社会生活的各个方面。如在政权组织中，农民希望采取“政教合一”、“劳武结合”的形式；在分配时，追求平均和有限的公有；而在生活上，则要求互通有无，济弱扶贫，等等。毛泽东把农民互助合作性的本质特征概括为“原始社会主义性”。[4]毛泽东看到，在民主革命时期，在农民自发组织互助合作团体中，“半社会主义和社会主义的农业生产的合作社组织，也已经个别地产生，在陕北的安塞县，就出现了一个社会主义性质的农业生产合作社。”[5]经过土地改革，农民不但从政治上获得解放，而且从根本上告别了封建剥削制度，这就意味着产生互助合作的社会根源已经基本消除。但很多农民“人力、畜力和农具的不足，生活依然感到困难（贫农），或者还不富裕（下中农）”。[6]
　　
　　贫困使农民感觉到，要想实现富裕，单靠消灭政治压迫，获得土地是不够的，还得消灭自然压迫。在当时的条件下，农民不能指望生产力水平的提高，只寄希望于所有制的改造，即走合作化的道路。
　　
　　[1]《毛泽东选集》第5卷[M]，北京：人民出版社1977年版，第187页。
　　
　　[2]同l，第117页。
　　
　　[3]同1，第197页。
　　
　　[4]《建国以来毛泽东文稿》（七）[M]，北京：中央文献出版社1992年8月版，第628页。
　　
　　[5]同1，第170页。
　　
　　[6]同1，第178页。
　　
　　新中国的农业互助合作运动是与老解放区农民所开展的劳动互助相衔接的。从1950年至1955年7月农业合作化高潮到来以前，广大农村互助合作运动的表现形式主要是农业生产互助组和初级农业合作社。通过参加各种形式的互助合作组织，这在一定程度上既能解决贫困农户缺少耕畜和大农具等生产资料的问题，又可缩小不同农户之间由于生产要素的多寡所带来的生产收益差距和贫富差距。加之，初级社己经有了一些积累，它可拿出部分积累，用于救助困难户。因此，农业生产互助合作运动特别受到困难农民的拥护和欢迎。然而，由于互助组和初级社一般是在自愿、平等互利、进退自由的环境里建立的，具有排斥困难户的倾向，而且规模较小，尽管它们在促进农业生产的恢复和发展、提升农民抵御风险能力方面发挥了重要的积极作用，但是，在对解决农村那些劳力少、劳力弱，甚至基本没有劳力的鳏寡孤独独和不善经营者的生活困难，保障他们的生活安全方面却是有些力所不及和力不从心。在农业合作化初期，为了支持和帮助贫困户入社，江西、安徽、江苏、浙江等地的民政部门专门拿出部分社会救济款，作为支持贫困户入社的股金，这不仅体现了政府在解决贫困户经济困难方面所做的努力，而且也说明了合作社存在不愿接纳贫困户入社的问题。
　　
　　在当时中国经济刚刚恢复，正着手建立社会主义工业化基础的条件下，政府根本没有足够的物质和资金实力去解决农村所有鳏寡孤独以及其他严重贫困户的经济困难、保障他们的生活安全，互助组和初级社也不能解决这个问题，那么，怎么办？毛泽东在1953年10月、11月间提出了走农业合作化道路、办大社的思想。他说：“现在农民卖地，这不好。法律不禁止，但我们要做工作，阻止农民卖地。办法就是合作社。互助组还不能阻止农民卖地，要合作社，要大合作社才行。大合作社也可使得农民不必出租土地了，一、二百户的大合作社带几户鳏寡孤独独，问题就解决了。”[1]他还说：农村有“百分之十左右的缺粮户，其中有一半是很困难的，鳏寡孤独独，没有劳动力，但是互助组、合作社可以给他们帮点忙。……对于个体经济实行社会主义改造，搞互助合作，办合作社，这不仅是个方向，而且是当前的任务。”[2]1955年，毛泽东在主编《中国农村的社会主义高潮》一书时，在他为《大社的优越性》一文写的按语中，认为大农业生产合作社能进行大规模经营，也能使用机器。他认为“不但平原地区可以办大社，山区也可以办大社。”[3]在这一思想的引导下，我国农村在1955年7月以后掀起了轰轰烈烈的高级农业合作化的社会主义高潮。从1956年起，农业合作化的主流己经开始转向了高级合作社，是年底，农业高级社在我国的普遍建立，标志着我国农村集体经济制度的基本确立。
　　
　　[1]《毛泽东选集》第5卷[M]，北京：人民出版社1977年版，第117页。
　　
　　[2]同1，第121—122页。
　　
　　[3]同1，第257—258页。
　　
　　通过合作化运动，农村的水利、农田基本建设和农业机械使用水平得到了很大的提高，农民的医疗卫生状况、识字率等都取得了很大进步，增强了农业可持续发展的能力。此外，合作化运动还竭力把农业纳入国民经济计划体系，为此后国家的工业化发展长期提供大量的资金、生产资料和劳动力来源，有力地支持了中国工业化的发展。
　　
　　1958年3月，毛泽东提出了将小型合作社逐步合并为大型合作社的建议，并立即得到中央委员会的认可。1958年7月1日，陈伯达在北京大学作了题为《在毛泽东同志的旗帜下》的讲演，第一次公布了毛泽东提出的中国未来社会组织模式—“大公社”的构想。毛泽东说：“我们的方向，应该逐步地有次序地把工（工业）、农（农业）、商（交换）、学（文化教育）、兵（民兵及全民武装）组织成一个大公社，从而构成我国社会的基层单位。”这个基层单位的名称，开始并不统一，有的称为“大公社”、有的称“共产主义公社”、有的则学苏联老大哥称“集体农庄”。同年8月，毛泽东视察河南，当地干部向他汇报时称“人民公社”，毛泽东十分赞成，此后便用此称谓。1958年8月9日他视察山东时说：“还是办‘人民公社’好，它的好处是可以把工、农、商、学、兵合在一起，便于领导。”又说人民公社的好处是“一大二公”。这就为人民公社定了性。就在这一个月，中共中央政治局扩大会议通过了《中共中央关于在农村建立人民公社的决议》。会后全国各地都争先恐后地将高级杜合并转成人民公社，原来的74万个合作社，在短短的一个多月时间内，全部改组成人民公社。全国99.1%的农民被组织在26500个人民公社中，基本实现了农村的人民公社化。[1]
　　
　　毛泽东认为人民公社可以消除由于社会分工而造成的工农之间、城乡之间和脑体劳动之间的差别，从而实现人与人之间的平等。毛泽东在1966年的“五七指示”中提出：“公社以农民为主（包括林、牧、副、渔），也要兼学军事、政治、文化。在有条件的时候，也要由集体办些小工厂，也要批判资产阶级。”[2]这表明毛泽东对公社的设计，是由其早期的“新村”设计而来，要将公社建成一个全能型的社会组织；也反映了其对“三大差别”的难以容忍，他认为，既然新时期的农民和工人没有本质的区别，既然农民是社会主义时期的主体，则为什么还要有体力和脑力、工人和农民、城市和农村的差异？所以，强调身份混同，已十分必要。在这种思想的指导下，“五•七”指示的发出也就顺理成章的了。它寄托着毛泽东宏大的社会改造理想：各行各业、各个单位都要变成大学校，每个大学校都以一业为主，兼营他业；每个人都是亦工亦农，亦文亦武，全面发展，从而可以消灭各行各业之间的专业区别，最后达到社会身份的均等和人与人之间的不平等。可以看出，毛泽东心目中一直蕴藏着一个十分美好的理想世界，这个世界的突出特征就是平等。人民公社可谓毛泽东在社会主义建设时期的一个主观设计，是他所追求的理想社会模式的具体实践。
　　
　　[1]吴怀连《农村社会学》[M]，合肥：安徽人民出版社1991年6月版，第182页。
　　
　　[2]江山主编《世纪档案》（上）[M]，北京：团结出版社1998守版，第638页.
　　
　　（三）毛泽东的理想社会模式对合作医疗发展的影响
　　
　　为了迅速改变中国的落后面貌，毛泽东建立起计划经济体制。为了适应计划经济体制下社会主义工业化建设和保证国家对农产品高征购的需要，农村经济体制先后经过了从初级社到高级社到公共食堂时期的人民公社再到“三级所有，队为基础”的人民公社的体制剧烈变动。在计划经济的帮助下，国家对全国的人力和资源进行统筹安排，短时间内完成了中国现代工业体系和农业集体经济体系的建构，中国社会生产力发生了质的深刻变化，经济实力和综合国力明显增强。但是，国家工业化的进程是通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动的，工业发展没有让农村居民获得多少实惠，国家反而为了保护工业部门的劳动力建构起城乡有别的二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别。在社会保障方面国家只对城镇居民负责，而缺医少药的农村居民却没有任何医疗保障，完全靠自费来解决医疗问题，这就有违毛泽东的初衷，与他所设计的理想社会模式格格不入。正在毛泽东运筹解决方法之时，富有创见的中国农民，创造出了合作医疗这一富有中国特色的农村医疗保健制度。所以，它一出现就获得了毛泽东的肯定和支持。
　　
　　合作医疗在1955年农村合作化高潮时出现，60年代人民公社化时期渐趋铺开，并得到中央有关部门的肯定，当时中共中央下达了一份文件，指出：“关于人民公社的医疗制度，……根据目前的经济发展水平和群众的觉悟等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜”，即现在各地说的‘保健费’办法或‘合作医疗’”。“其主要特点是：①社员每年交纳一定的保健费；②看病时只交药费或拄号费；③另由公社、大队的公益金中补助一部分”。“实行这种制度，对于开展卫生顶防，保证社员有病能及时治疗和巩固公社医疗卫生组织，都较为有利”。[1]此后，合作医疗便有铺开之势，但其取得迅猛发展的真正契机，是毛泽东在1968年亲自批准推广湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好！”后，以人民公社生产大队为基本单位的合作医疗点便像雨后春笋般在全国农村涌现出来。
　　
　　[1]《1960年2月中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村文件汇编（1951—2000）》（内部资料），第22、18页。
　　
　　历史回溯到1968年11月30日，当时毛泽东看到“中央文革”呈送的“关于湖北省长阳县乐园公社合作医疗制度的一篇报道，经核实后，又拿到北京郊区开了两次座谈会，也整理了一个材料。可否过两天将按语、报道及座谈会情况（摘要）同时见报，展开讨论，请批示”的报告后，毛泽东立即批示：“此件照办”，[1]并称赞“合作医疗好”！于是，《人民日报》以及各类媒体对合作医疗进行了大量报道。并且将举办合作医疗看成是否执行毛主席无产阶级卫生路线的政治大问题。这样从1969年起，在广大农村掀起了办合作医疗的热潮，大批农民充当起“赤脚医生”，大力推广中医中药，到1976年，90%的生产大队都办起了合作医疗，很大程度上解决了农民缺医少药的困难。[2]
　　
　　合作医疗是基层农民的创造，但它符合毛泽东对理想社会—人民公社的设计。日本学者竹内实认为：“毛泽东对人民公社这个容器，乌托邦的外箱基本满意，他对容器内的人却不能满意。人因为有思想才是人，而思想必须正确。想要具有正确的思想，就必须进行思想改造。”[3]所以毛泽东要将人民公社改造成一种全能式的社会，其间融合各行各业，容纳各类人才，并将人不断地进行思想改造，把他们塑造成文武兼备，亦工亦农且具有高尚的共产主义道德风尚的人。这一思路也影响到对执行合作医疗制度的“赤脚医生”的塑造，当时赤脚医生培训时的一门重要课程就是学习毛泽东的“老三篇”（《为人民服务》、《纪念白求恩》、《愚公移山》），而且报刊也大量宣传“白求恩式的好医生”。其目的就是要求赤脚医生像白求恩一样，成为一个高尚的人，纯粹的人，全心全意为人民服务的人。赤脚医生开始时叫做“亦农亦医”或“半农半医”，1968年后叫“赤脚医生”，这些称呼既反映了这些基层卫生人员不脱离农业生产劳动，确认其身份的认同，但说明了在当时的政治语境下是培养什么人的问题。当时河南省卫生厅的一篇报道可以说是反映了这方面的看法，该报道写道：“由于随生产组织设立医疗机构，两者统一了起来，基层党组织在抓生产时，可以同时加强的党领导。通过实行合作医疗，个体开业和联合诊所都改造成为人民公社的福利单位，医药上的私有制也随之消灭；另外，由于医疗机构与生产组织密切结合了起来，也就使得医务人员与劳动人民的联系更为密切，生活在一起，随时随地向群众学习，可以大大促进医务人员的改造，加速又红又专，红透专深的进程。”[4]毛泽东还一直努力把人民公社和后来的“五•七干校”办成高福利式社区组织。在这一思路指导下，许多人民公社一开始都实行了“八包”或“十包”，宣布对社员的衣食住行、生老病死、男婚女嫁所需费用都由公社供给。后来，人民公社或“五•七干校”虽由于经济条件限制，没有能实现高福利，但毛泽东一直寻找在经济起点较低情况下搞共同福利，包括办合作医疗，办农村共产主义劳动大学等等。他还提出办农村敬老院等设想。[1]
　　
　　[1]中共中央文献研究室编辑《建国以来毛泽东文稿》第12册[M]，北京：中央文献出版社出版1998年版，第604页。
　　
　　[2]郑功成《论中国特色的社会保障道路》[M]，武汉：武汉大学出版社1997年版，第312页。
　　
　　[3][日]竹内实：《毛泽东传记三种》[M]，北京：中国文联出版社2002年版，第295页。
　　
　　[4]河南省卫生厅《实行合作医疗是卫生事业的有一飞跃》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第4页。
　　
　　可以说，合作医疗之所以得到毛泽东的大力支持，不仅与他关心人民的疾苦，力图提高人民的健康水平有关，还与他为要实现自己所设计的理想社会模式有关。而正是有了毛泽东对合作医疗的支持，才使这一新型医疗制度在农村得到迅猛推广，极大地缓解了农村居民缺医少药的局面，提高了农民的身体素质。
　　
　　二、重视农村卫生工作、支持合作医疗发展
　　
　　毛泽东对农民的需要的关注是十分的严肃和认真，对农村卫生工作是非常重视的。1945年，毛泽东在《论联合政府》一文就指出：“所谓国民卫生，离开三亿六千万农民，岂非大半成了空话”。[2]新中国建立后毛泽东反复强调要密切关注农民，他说：“中国的主要人口是农民，革命靠了农民的援助才取得了胜利，国家工业化又需靠农民的援助才能成功”。[3]并对卫生部门指示说：“要管的是五亿人口的生老病死，真是一件大事，极其重要”。[4]由于毛泽东对农村卫生工作的重视，在其影响下中央政府对农村卫生工作也是非常重视。所以，“1949年刚一解放，中国共产党就清楚地表明它的卫生保健目标将与国民党有明显的区别。新中国的卫生事业应以全民保健为核心。鉴于国民党卫生部的懦弱无能和极端地被忽视，共产党决定在中央之下组建新的卫生部。运用卫生部的绝对权威，制定出一份在政府管理下的卫生纲要”。“毛泽东运用他的权力与威望来支持这一想法”。[5]正是在毛泽东的大力支持和指导下，1950年8月卫生部在北京召开全国卫生工作会议上，确定了“面向工农兵”的原则，后来并将其与“预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”定为我国卫生工作的四大方针，指明了我国卫生事业为人民健康服务的方向。在这一方针的指导下，我国的卫生事业建设得以全面展开。由于毛泽东对农村卫生工作的重视，为农村合作医疗的建立和发展提供了人力资源和组织基础。毛泽东对农村卫生工作重视主要体现在以下几个方面。
　　
　　（一）重视农村地区的卫生防疫工作
　　
　　旧中国卫生状况十分恶劣，由于兵连祸接，农民的生存环境十分糟糕，传染病广为流行，寄生虫病分布广泛，危害严重，而农村地区的疫情尤为厉害。这些情况，对出生在农村，且长期在农村从事革命活动的毛泽东来说是十分清楚的，他深知，要从根本上解决中国人民健康差的问题，首先必须消灭和控制危害严重的疾病。在民主革命时期，毛泽东就提出要“想个办法”。建国后，成为新政权主要领导人的毛泽东，开始采取切实可行的措施来解决这一问题。
　　
　　[1]宋士云《1949—1978年中国农村社会保障制度透视》〔J〕，《中国经济史研究》2003年第3期.
　　
　　[2]《毛泽东选集》第3卷[M]，北京：人民出版社1991年版，第1078页。
　　
　　[3]《毛泽东选集》第5卷〔M〕，北京：人民出版社1977年版，第26页。
　　
　　[4]毛泽东《对卫生工作的指示》[J]，《红旗》1954年第11期。
　　
　　[5]陈志潜《中国农村的医学—伐的同忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第135页。
　　
　　首先，提出了“预防为主”的方针，加强卫生防疫工作。毛泽东“预防为主”的思想由来己久。这是毛泽东针对中国的国情以及民情提出来的伟大思想。因为中国经济落后、地广人多，疾病流行，巫医猖獗，群众愚昧、迷信和不卫生等习惯根深蒂固，且医疗卫生资源十分缺乏，在这样的国情下，重视预防工作是十分必要和有益的，能起到投资少，效益高的作用。早在苏区时期，毛泽东就指出：“疾病是苏区中一大仇敌，因为它减弱我们的革命力量”，因此“发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任”。[1]那时，根据地卫生人员极少，医疗条件极差，治病根本无法解决问题，防病便十分重要了。他对贺诚说：“现在许多人生疮害病，苦于没有办法来防治”，“要宣传卫生防病知识，发动群众改变生活环境，减少疾病滋生和传播”，“要教育大家讲卫生”。[2]1933年，毛泽东还亲自签发了由临时中央政府颁布的《卫生防疫条例》、《卫生运动的纲要》和其他预防疾病条例，号召开展群众性卫生运动，并提出了预防疾病的具体措施，如要清除环境、深挖厕所、不喝生水，熏蚊虫、种牛痘，预防疟疾、痢疾、疥疮、下腿溃疡四种疾病，提倡“倒脚运动”，加强体育锻炼，强调打绑腿，提出每周一次大扫除等要求等等。毛泽东要求苏区的各个部门的负责人，要关心群众的身体健康，改变他们工作、生活环境的卫生状况。有一次，毛泽东来到兵工厂，看到工人们的居住环境十分脏乱，指示工厂负责人说：“要发动群众搞好环境卫生，改变不良的生活习惯，爱护自己的身体，使他们少生病、不生病。”到达延安后，毛泽东的这一思想继续得到发展，针对当时根据地居民的种种不卫生的陋习，毛泽东指出：“我们必须告诉群众，自己起来同自己的文盲、迷信和不卫生习惯作斗争”。[3]并明确指出：“减少人民疾病死亡的基本方针就是预防，就是开展群众性的卫生运动”。[4]1945年4月在中国共产党的“七大”上毛泽东发出了“应当积极地预防和医治人民的疾病，推广人民的医药卫生事业”[5]的号召，大大推动了预防工作和群众性的卫生运动在各抗日根据地和以后解放区的开展。新中国建立后，他又将“预防为主”列入我国卫生工作方针，并提出了以开展群众性爱国运动和体育运动为贯彻“顶防为主”方针的具体措施。1952年他向全国人民发出“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争”[1]的号召。同年为中华全国体育总会第二次会议题词“发展体育运动，增强人民体质”。1956年又提出了“除四害、讲卫生，消灭疾病”的任务。毛泽东将“预防为主”确定为我国卫生工作的具体方针，不仅因为它已被现代医学科学和疾病防治的实践证明是防治疾病的有效措施，更因为它是从我国落后的经济状况出发而采取的投入较少、效益大的一种保障人民健康的有效方针。
　　
　　
　　[1]傅连璋《革命斗争回忆录》，[M]，江西人民出版社1979年版。
　　
　　[2]冯彩章、李保定《贺诚传》，[M]，解放军出版社1984年版。
　　
　　[3]《毛泽东选集》（一卷本），北京：人民出版社1968年版，第912页。
　　
　　[4]同4，第984页。
　　
　　[5]同4，第913页。
　　
　　其次，指示各级党政部门加强对卫生防疫工作的重视和领导。我国的卫生防疫工作可谓是一个繁杂和浩大的工程，因为我国地域广裹，人口众多，各种传染病流行猖獗，需要各方面的努力与合作才能很好地完成；特别是各级党政部门要对其予以重视，加强领导，这项工作才能搞好。但是，建国初期，很多地方党政领导对这项工作不予重视，毛泽东发现这个问题后，立即指示各地予以纠正这种思想和做法。
　　
　　1951年9月7日当时的卫生部党组书记、副部长贺诚就全国防疫工作向中央报告，指出不少省、县以下的党、政领导干部对因疫病而死人问题重视不够，认为这是难以避免的“天灾”。毛泽东看到这个报告后在9月9日批示：“各级党委对于卫生、防疫和一般医疗工作的缺乏注意是党的工作中的一项重大缺点，必须加以改正，今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作，对卫生工作人员必须加以领导和帮助，对卫生工作必须及时加以检查。在经费方面，除中央预算所列者外，应尽其可能在地方上筹出经费。必须教育干部，使他们懂得，就现状来说，每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力、畜力和经济上的损失，可能超过每年全国人民所受水、旱、风、虫各项灾荒所受的损失，因此至少要将卫生工作和救灾防灾工作同等看待，而决不应该轻视卫生工作”。[2]1958年11月18日云南省委在给党中央报告中说：今年春夏之间云南省因肿病、痢疾等发生了严重的死人情况，其主要原因是领导作风不深入，关心群众生活注意不够等。为此，省委召开地、市委第一书记会议，集中检查省委和地、市委两级的领导作风，并组织专门小组对此事进行认真的检查，严肃处理死人事件中的违法乱纪和失职问题。毛泽东看到这个报告后在11月25日专门写了《一个教训》一文，要求各地要从这件事取得教训，得到免疫力，不要再犯类似的错误，强调“生产、生活同时抓，两条腿走路，不要片面性”。[1]1960年2月2日党中央批准转发了卫生部党组《关于全国卫生工作山西翟山县现场会议的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，但未引起地方各级党委的重视，大多数省、市、区党委第一书记没有看这个重要文件，很多地方也没有传达下去，为此中央发出了《中央关于卫生工作的指示》，提醒各级干部：“要重视这个问题，要把过去两年放松了的爱国卫生运动重新发动起来，并且一定要于一九六〇年，一九六一年，一九六二年这三年内做出显著的成绩”。[2]在此基础上，3月18日毛泽东为中央亲自起草了《把爱国卫生运动重新发动起来》的党内指示，要求全党对于卫生下作“现在应该立即抓紧响布置，抓紧总结经验，抓紧检查、竞赛、评比”同时“在省、市、地、县、社的有卫生部门及民众团体负责人参加的党委会议及党组会议上，在本年三月内，至迟四月上旬，认真讨论一次，由党委第一书记挂帅，各级党委专管书记和有关部门党组书记也要在党委第一书记领导之下挂起帅来，……各省、市、区党委迅即做出自己的指示，重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作”“各地除害灭病委员会的工作，各级党委必须认真抓紧和认真检查”“各级党委，卫生部门党组，下会党组，青年团党组，妇联党组，今年一年，要为卫生下作开会四次，每季一次，……爱国卫生运动委员会，在上述会议开过后，立即召开会议，也是一年四次，每季一次，年年如此”。[3]在毛泽东的密切关注和指示下，地方各级党政部门才真正将“预防为主”的方针落实下去。
　　
　　[1]《毛泽东给第二届全国卫生工作会议的题词》[N]，《人民日报》1954年12月9日。
　　
　　[2]《毛泽东文集》第六卷[M]，北京：人民出版社1999年版，第176页。
　　
　　再次，号召开展爱国卫生运动，在农村地区造就一种新的卫生文化氛围。毛泽东把爱国卫生运动作为发展农村卫生事业的重要组成部分，要求各级政府设立各级爱国卫生运动委员会进行领导。爱国卫生运动的基本内容是除四害，讲卫生，提倡“八净”（净孩子、身子、室内、院子、街道、厨房、厕所、牲畜圈），“四灭”（灭苍蝇、蚊、蚤、臭虫），“一捕”（捕鼠）等。从1952年到1954年，我国开展全民性的群众卫生运动，初步改变了农民不讲卫生状况，有效控制几种烈性传染病如霍乱、天花等，开创了中国特色卫生防疫方法。
　　
　　在毛泽东的支持和重视下，50年代后期到60年代群众爱国卫生运动持续深人开展。1956年1月，毛泽东主持起草了《全国农业发展纲要》，把消灭危害人民最严重疾病列入了卫生工作规划，提出从1956年开始，分别在五年、七年或者十二年内，在一切可能的地方，基本上消灭老鼠、臭虫、苍蝇、蚊子，开展大规模的除“四害”运动。并要求农村广泛开展“两管”（管水、管粪）、“五改”（改水井、厕所、畜圈、炉灶、环境），逐步改进环境卫生和家庭卫生，消灭病源孽生地。在党的八届三中全会上他又指出，对于消灭四害问题，明年春天大搞，一定要把四害消灭掉。同年11月，他在会见我国留苏学生时说，除四害的问题，这个问题也要有决心，大家动手，人人振奋，移风易俗，这类事情上也是不是西风压倒东风，就是东风压倒西风。1958年l月，毛泽东亲自视察了杭州市小营巷开展爱国卫生运动工作，随后他主持制定的《工作方法（草案）》共有十四项任务，其中的第十三项是除四害，第十四项是治疾病讲卫生……开展以除四害为中心的爱国卫生运动。同年3月，他又深入到四川郸县红光农业社调查农村除四害工作情况。1960年，毛泽东在天津会议上关于“十六条”的讲话中再次强调，除四害讲卫生，移风易俗改造世界的问题，各部门都要抓。[1]1965年他又指示说“各地区除害灭病委员会的工作，各级党委必须认真抓紧和认真检查”，爱国卫生运动要经常性、广泛深入地开展。由于毛泽东的大力提倡，有力地推动了全国卫生运动的开展，极大地改善了农村落后的卫生状况。在毛泽东和中央政府的号召和领导下，各地还制订除害灭病的具体计划，培养了一批卫生先进典型，并通过卫生宣传，把讲卫生、预防疾病、搞好环境美化等先进卫生文化传输给全国民众，使农村卫生面貌大为改观，大大提高了人民的卫生素质。正如毛泽东所指出的：“除四害是一个大的清洁卫生运动，是一个破除迷信的运动。把这几样东西搞掉也是不容易的……如果动员全体人民来搞，搞出一点成绩来，我看人们的心理状态是会变的，我们中华民族的精神就会为之一振”。[2]这就是说，搞好卫生防疫工作不仅可以改变人们长期形成的不卫生习惯，帮助减少了腹泻、沙眼等一些常因缺少卫生习惯有关的疾病的流行；还可以传播先进卫生文化，振奋民族的精神，也使农民更清楚地意识到传染病潜在可能性和使他们更加关注保持环境卫生。另外，毛泽东还十分重视预防和治疗严重危害农民群众身体健康的血吸虫病、疟疾、克山病、地方性甲状腺肿等地方性疾病。为了开展对这些疾病的防治工作，保障广大农民的身体健康，毛泽东发表过许多重要指示和谈话。
　　
　　[1]《毛泽东文集》第七卷[M]，北京：人民出版社1999年版，第452页.
　　
　　[2]《中央关于卫生工作的指示》，浙江省档案馆档案，卷号：J166一1一39（8）。
　　
　　[3]《毛泽东文集》第八卷[M]，北京：人民出版社1999年版，第149—150页。
　　
　　1953年9月，毛泽东在《致沈钧儒》的信中说：“血吸虫病危害甚大，必须着重防治。”[3]1955年毛泽东在杭州召开的政治局扩大会议上的讲话中指出，血吸虫病是危害人民健康最大的疾病，它关系到民族的生存繁衍，关系到生产的发展和新农村的建设，关系到青年能不能参军保国，我们应该认识到问题的严重性。并向全国人民发出了“一定要消灭血吸虫病”的号召。同年10月，他还指示“卫生部要把消灭血吸虫病作为重要的政治任务，要全面规划，依靠党的领导”。12月，他在《征询对农业十七条的意见》中，向省、市、自治区党委提出：“在七年内，基本上消灭若干种危害人民和牲畜最严重的疾病，例如血吸虫病、血丝虫病、鼠疫、脑炎、牛瘟、猪瘟等，请你们研究各省区的地方病，哪些是七年内可以基本上消灭的，哪些是要延长时间才能消灭的，哪些是目前无法消灭的”。[1]1956年他主持制定的《全国农业发展纲要》中明确地提出了要消灭鼠疫和积极防治大骨节病、地方性甲状腺肿等疾病的任务。同年，他在《最高国务会议上的讲话》中提出要“全党动员，全民动员，消灭血吸虫病”。他还在《召开第二次防治血吸虫病会议报告》上批示：“会议除讨论血吸虫病为主要任务以外，钩虫病，其他最严重的疾病也宜加以讨论。”在他的提议下，中央成立了血吸虫病防治九人领导小组，以加强对广大农村地区防治疫病的领导。
　　
　　[1]丁名宝、蔡孝恒《毛泽东卫生思想研究》[M]，武汉：湖北科学技术出版社1993年8月版，第35页。
　　
　　[2]《毛泽东选集》第五卷（M），北京：人民出版社1977年版，第494页。
　　
　　[3]《毛泽东书信选集》[M]，北京：人民出版社1983年版，第464页。
　　
　　在毛泽东发出号召后，全国人民积极响应。血吸虫病最严重的地区之一江西省余江县，有40多个村庄遭到毁灭，人民饱受疾病折磨，当地党组织和政府领导人民群众奋起抗病，并结合农田基本建设，填旧沟，挖新渠，大力消灭钉螺，经过两年多的奋斗，于1958年树起了第一面消灭血吸虫病的红旗。1958年6月30日的《人民日报》发表了《第一面红旗—记江西余江县根本消灭血吸病的经过》的长篇报道和《反复斗争，消灭血吸虫病》的讨论。1958年7月1日，毛泽东在杭州看到余江县消灭血吸虫这个好消息后，浮想联翩，夜不能寐，欣然写下了著名的诗篇：《送瘟神》二首。“借问瘟君欲何往？纸船明烛照天烧！”欣喜之情，跃然纸上。
　　
　　消灭和控制危害严重的传染病、寄生虫病等，是新中国卫生事业取得的巨大成就。在毛泽东的领导和号召下，到1959年我国很多地区鼠疫、天花、黑热病、斑疹伤寒、回归热等都已得到控制；环境卫生也由于开展了讲究卫生、消灭疾病的群众性爱国卫生运动得以改善。在60年代疟疾和血吸虫病大为减少。其后，即着手于天花、麻疹、白喉、百日咳、伤寒、小儿麻痹症等的防治。[2]到70年代这些疾病也基本上已控制。今天在疾病构成中传染病己降至次要地位。由于毛泽东重视农村卫生防疫工作，这又促进了农村卫生防疫体系的建设。
　　
　　（二）重视农村公共卫生体系的建设，促进了合作医疗的巩固和发展
　　
　　由于要开展卫生防疫工作，和对传染病进行调查等，就必须要在农村建立一支能很好地执行这一政策的卫生队伍和与之配套的农村卫生保健体系。因为卫生防疫“这些工作都是在村里完成的。如果没有一支实际生活在农村里的卫生工组成的小分队，就不可能控制住传染病，不管中央政府把这一目标放在多么优先的地位，都无济于事。仅仅由派下去的巡回医疗队不能完成有效的免疫接种。农民经常没有时间观念的，他们既不能也不愿花费很多时间去带他们的孩子去巡回医疗站。巡回医疗队也至多能完成50—60%的免疫接种，但无法达到有效控制所要求的90%的接种率。”[1]亲身经历过那段历史的陈志潜可谓语中要害。
　　
　　
　　[1]《毛泽东选集》第5卷[M]，北京：人民出版社1977年版，第262—263页。
　　
　　[2]陈念潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第214页。
　　
　　其实这个问题毛泽东早就已经注意到了，早在1944年毛泽东就提出，要提倡卫生，要使边区一千多个乡每乡设立一个小医务所。新中国成立后，他又说，要加强农村不脱产卫生员的训练工作，使生产队有能治小病小伤，进行助产，搞群众卫生运动的卫生积极分子。周恩来对这个问题也很重视，1950年9月，周恩来代表中央政府作了《为巩固和发展人民的胜利而奋斗》的报告，报告指出：“人民政府在领导人民反对愚昧的同时，领导着人民向疾病作斗争。在过去一年内，人民政府己经大规模地开展了防治疾病的斗争，人民政府决定在最近几年内在每个县和区建立起卫生工作机关，以便改进中国人民长时期的健康不良状况。”[2]为了落实上述指示，同年，卫生部召开的第一届全国卫生会议，提出了在全国农村县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员的组织形式。随后。卫生部先后颁布了关于健全和发展全国卫生基层组织的“决定”、“规定”、“实施办法”等一系列文件。
　　
　　但是，直到1958年初国家才开始全面推广农村卫生保健体系的建设，在此之前，对农村开展卫生工作主要在卫生防疫和爱国卫生运动方面，在卫生机构建设和农村卫生人员的培养方面没有采取多少有效措施。正如亲身经历过那个时期的农村卫生建设工作的陈志潜所说：“在1949年解放后的十年间，除了修建了一些县医院和诊所，并派遣了巡回医疗队到边远地区外，在农村卫生保健方面的工作是很少的。”各级政府“他们除了建立一些较小的县医院以外，大部分力量都集中在城市医院的管理与建造上，管理这些医院的政府机构，都是以城市为基础的政府机构。”[3]在乡村只是将原有的分散在各地的医疗资源整合为“联合诊所”，“‘联合诊所’的作用是把呈个体分散状态的中医尽可能地统一集中在某个空间中，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向”。“联合诊所”的设立、对镇以下乡村医疗网络的分布格局没有根本性影响，反而会使居住分散的乡民难以得到及时的治疗。这种状况显然难以改变农村缺医少药的局面。为何会出现这种情况呢？因为新中国成立初期的医疗改革方案没有改变西医控制城市的状况，是一种“以城市救济乡村的思路，即通过巡回医疗队的流动把城市的西医人才和药物资源尽可能地散播到乡村。[1]加上各级政府官员都生活在城市，就工作便利和耳目所见，他们必然是将工作的重点集中在城市，卫生工作必然会出现重城市轻农村的倾向。
　　
　　
　　[1]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第319、412页。
　　
　　[2]《周恩来选集》（下）[M]，北京：人民出版社1984年版，第48页。
　　
　　[3]陈志潜《中国农村的医学——我的回忆》[M]，同上，第213、141页。
　　
　　
　　毛泽东对这一现象很不满，在其干预下，中央和各省的卫生官员们才表达了发展现代卫生保健的意向和决心。1958年，随着农村人民公社化运动，农村的卫生机构建设得到较大发展。各地在县设人民医院，在公社将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社经营管理；在大队设保健室，生产队配保健员、接生员和保育员。从1960年开始，又将农村卫生人员组织起来，为农村居民进行大规模的预防接种，使传染病得到明显的控制。[2]
　　
　　在毛泽东的权威和声望的推动下，农村卫生保健系统以过去不可想象的速度和审慎态度迅速建立起来。60年代后，国家加快了对农村医疗卫生建设的步伐。1959年卫生部在山西樱山县召开农村卫生工作会议，以此为起点，卫生工作的重点开始向农村转移，三级医疗预防保健网进一步巩固和加强。1960年2月，毛泽东批转了卫生部党组《关于全国农村卫生工作山西棱山现场会议情况的报告》，该报告指出：“为了适应新形势的需要，更好地开展农村卫生工作，从县到生产队需要有一个和生产紧密结合的、健全的卫生医疗保健网，需要有一支中西医结合、脱产与不脱产人员结合的强大的卫生队伍。目前农村卫生医疗保健网已初步建立起来，但还不够健全，力量比较薄弱，应进一步坚强党的领导，积极发展，逐步提高。”首先要求加强县医院的建设，规定“从1960年起，高等医药院校医疗系的新毕业生应分配40阶50%到县医院，并有计划地从城市医疗卫生机构抽调一定数量的有经验的医生分配或下放到县医院工作，要求在1962年以前，统一规划、分期分批地使每个县医院扩充到一百到二百张左右的病床，各主要科室都能配备上较高水平的中西医生。……1962年以前，每县大体上都能有一套比较完整的医疗设备。使县医院真正成为全县技术的中心和培养干部的基地。”[3]对公社卫生院的建设方面，“要求在1962年以前，大多数的公社卫生院都能配备几名中等专业学校毕业或相当于中等学校毕业的医士、助产士和水平较高的中医，充实一些必要的医疗设备”。“县医院应建立对公社卫生组织的业务指导，采取‘派下去、调上来’和帮助解决疑难问题的办法，来提高公社卫生人员的业务水平”。并提出要大力培训农村卫生人员，“争取在1962年以前基本上达到县县有中级或初级卫生学校”。“不脱产的群众卫生骨干和积极分子在农村卫生工作中起着重要的作用，应该积极地放手地采取各种方式大量培养，不断提高。每个生产队要有一、二名经过培训的不脱产的卫生员。”[1]这些政策的出台，对三级医疗预防保健网的完善和发展起了重要作用。1962年8月，卫生部下发了《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》和《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，要求加强县医院和公社医院的工作，要求“县医院应该面向农村，为农业生产服务”，“要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训医务人员，提高他们的技术水平。”[2]并针对我国幅员辽阔，卫生资源分布不平衡，且多集中在城镇的特点，指出“农村医疗机构的设置，应当以分散、小型、多点为原则，以适应农村的特点，便利群众就医。”[3]
　　
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年版，第365页。
　　
　　[2]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》〔M〕，成都：四川人民出版社1998年版，第142页。
　　
　　[3]《1960年2月中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附件》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第17、24页。
　　
　　虽然采取了那么多措施，但这时的卫生资源还主要集中在城市。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员百分之六十九在城市，百分之三十一在农村（县和县以下，下同），其中在县以下的占百分之十。中级卫生技术人员城市占百分之五十七，农村占百分之四十三。中医则大多数在农村。农村的中西医不仅按人口比例大大低于城市，而且多数人的技术水平很低。在经费使用上，全年卫生事业费九亿三千余万元中，用于公费医疗的二亿五千余万元，占百分之二十七，其中用于县以下的仅占十六。这就是说，用于八百三十万享受公费医疗的人员的经费，比用于五亿多农民的还多。[4]对此，毛泽东感到很失望，于是在1965年6月26日，毛泽东发表了一个措辞严厉的讲话，他批评卫生部是“城市老爷卫生部”，并提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛。”[5]毛泽东的这个讲话就是著名的“六二六指示”。这个讲话对的医疗卫生工作的发展影响深远，是农村医疗卫生体制变更的一个转折点。
　　
　　1965年毛泽东“六•二六”指示的发表和毛泽东批转卫生部党委《关于把医疗工作的重点放到农村的报告》后，各地逐步把人力、物力、财力的重点放到农村。大批的城市卫生人员被下派和下放到农村医疗卫生机构，大量的医疗器械也下拨到农村卫生机构，卫生经费也开始向农村倾斜。特别是1968年毛泽东批转了“中央文革”的“关于湖北省长阳县乐园公社发展合作医疗的报告”后，医疗卫生工作的重心已完全转向了农村地区，各地合作医疗迅猛发展，三级医疗预防保健网加速建立。“到1971年底，全国52000多个人民公社，已有公社卫生院和中心卫生院54000多个：卫生人员71.7万人，平均每个卫生院13.2人；病床45，3万张，平均每个卫生院8.3张”。“并且有三分之一左右的卫生院充实了技术力量，装备了医疗设备，已经初具规模”。[1]而处于网底的农村合作医疗站，到1971年底全国已经有48万多个（当时全国农村有65万个生产大队），占大队总数的74%；共有赤脚医生130余万人，平均每个大队有2人。[2]这样，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网在60年代末70年代初完全确立，极大地改变了农村卫生落后的状况。
　　
　　[1]《1960年2月中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附件》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第23、24页。
　　
　　[2]《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》〔（62）卫医贺字77号〕，同1，第265页。
　　
　　[3]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》〔（62）卫医秘贺字103号〕，同1，第277页。
　　
　　[4]《中央批转卫生部党委关于把卫生工作的重点放到农村的报告》（中发[65]586号），同1，第27页。
　　
　　[5]转引张开宁主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第18页。
　　
　　而且由于毛泽东敦促卫生部门将医疗卫生工作的重点放到农村去，促使卫生工作的重点切实转向了农村，于是出现全国各大中城市和部队纷纷派遣医疗队下乡巡回医疗，对农村医生进行了“传、帮、带”，为农村培养了大批医务工。“文化大革命”后，又有一大批城市医疗卫生人员被下放到农村，虽然造成了对很多人的伤害，但他们却支援了农村的卫生建设，对农村的医疗卫生工作做出了许多贡献，他们许多人有的成为公社卫生院的骨干医生，有的成为农村合作医疗站的赤脚医生，这些人与当地培养的卫生人员成为全国各地合作医疗的忠实执行者。
　　
　　综上所述，合作医疗是合作化时期，中国农民为解决自身医疗问题而创造出的一种适应当时农村经济发展的社会医疗保健制度，但它的普及和推广是得益于毛泽东的赞扬和大力支持。由于这项制度适应中国农村的经济结构和社会特点，又符合毛泽东所设计的容纳各行各业的理想社会模式的需要；它的出现印证了毛泽东的社会发展思路，所以它一出现就受到毛泽东的青睐。它的发展得益于毛泽东的大力推动，体现了毛泽东对农村卫生工作的重视和对农民的殷切关怀。为了提高农民的身体素质，解决农村缺医少药的问题，缩小城乡之间的差距，毛泽东指示各级党委和政府加强农村预防工作和农村医疗预防保健体系的建设，并极力扭转各级政府在卫生政策执行中的重城市轻农村的局面，将医疗卫生工作的重点放到农村。农村医疗预防保健体系的建立和卫生的工作重点向农村的转移，为合作医疗的发展提供了人力资源和组织保证，推动了合作医疗的发展。由于中国出了个毛泽东，才使合作医疗遍地开花。
　　
　　[1]全国卫生工作会议文件《关于加强农村公社卫生院建设的意见（讨论稿）》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1973张—002。
　　
　　[2]全国卫生工作会议文件《关于巩固和发展农村合作医疗的意见（讨论稿）》，江西省档案馆档案，同1。
　　
　　第三节　合作医疗制度衰落的原因分析
　　
　　合作医疗制度，从1955年山西省高平县米山乡举办保健站开始，到1984年后基本解体，整整经历了30个年头。期间虽有所回落，但一直是有较高高的覆盖率。从1956年到1966年这10年，基本上是稳步前进的；1968年，毛泽东批示推广河北省长阳县乐园公社合作医疗经验后，全国掀起了举办合作医疗的高潮；但在70年代，有些地方的合作医疗曾一度出现滑坡情况。1982年以后，随着农村经济体制的改革，合作医疗逐渐衰落，1984年以后基本解体。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%以上，猛降至5%，到1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占4.8%。[1]也就是说，这个制度到了80年代以后并没有显示出自身所应有的持续性。1991年中央再次对合作医疗进行肯定，提出“稳步推行合作医疗制度”的号召，新型“合作医疗”开始在一些省的农村试型，2002年“非典”流行事件后，暴露了农村基层卫生工作的薄弱之处，合作医疗更加得到中央政府的高度重视，和社会各界的极大关注，新型合作医疗在全国各地逐步推广。
　　
　　合作医疗的大起大落都不是正常现象。合作医疗的不稳定，特别是80年代的衰落，是由于各种原因造成的。合作医疗的“大起”，主要是当时毛泽东主席和中央政府的高度重视。既有政治干预的结果，又是社会经济结构转型应然之物。在毛泽东批示推广湖北省长阳县乐园公社合作医疗经验后，在中央“文革小组”的部署下，各级党政机关就把推行合作医疗制度当作一项政治任务，自上而下，广泛推行，很快就实现了合作医疗全国“一片红’，。但推行了几年后，有些地方却出现了滑坡，这却与当地的领导不重视、以及制度的漏洞和合作医疗运作过程出现的问题有关。
　　
　　可以说合作医疗在80年代以后的衰落，受诸多因素的影响。对于合作医疗的衰落，目前，学术界的解释观点有以下几种：
　　
　　一种观点认为是经济原因：认为是人民公社的解体，农村实行了家庭联产承包责任制度，这就使得合作医疗制度失去了存在的经济基础。[2]“而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。”3另一种看法是制度本身的原因：认为合作医疗的瓦解“并不取决于人民公社的解体，而是其内在运行机制的缺陷使然。”这些学者认为，合作医疗制度本身缺乏“可持续性”，它表现在“财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制”、“干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等”；[1]“合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。”[2]另外，合作医疗还存在“目标定位偏低；资金筹集渠道不畅；管理水平较低；价值取向扭曲；利益机制缺失”[3]等问题，这些问题的存在必然导致合作医疗制度的解体。甚至还有人认为，合作医疗制度之所以迅速衰弱和解体就在于建立农村合作医疗的条件根本不具备，搞合作医疗增加了农民负担，简直是一种“短视”。[4]所以，按照他这个观点，农村合作医疗必然要解体。第三种观点认为是人为原因造成的：持这种观点的人认为，由于“合作医疗制度不完善，又由于‘文革’时期采取行政手段强制推行，产生了恶劣影响’，；所以“80年代后，过分强调推行个体行医，认为集体办医己经不适应新潮流，甚至忌讳‘合作医疗’这个词。”[5]在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。[6]张自宽先生则认为：“卫生部门的一些决策人没有始终如一地把握好农村卫生改革的正确导向，片面地把农村基层医疗卫生组织、乡村医生队伍和合作医疗制度都当作‘文化大革命’的产物而一概予以否定”。[7]因为制度是靠人执行的，人为的因素更容易导致合作医疗解体。
　　
　　[1]绕克勤、刘远立《中国农村卫生保健制度及相关政策问题研究》[A]，卫生部统计信息中心编《卫生改革专题调查研究》[C]，北京：中国协和医科大学出版社2004年版，第42页。
　　
　　[2]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，中国社会科学2000年第4期。
　　
　　[3]谢圣远《农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思》〔J〕，《中国卫生经济》2005年4月第4期。
　　
　　在我看来，80年代以来中国农村合作医疗制度之所以迅速衰落固然有上述各方面的因素在起作用，但是，政治因素的影响、基层社会结构的变迁、经济体制的改变、政策导向的关系、人为因素的影响都是造成合作医疗衰落的主客观原因，而且政治因素的影响则是十分重要的原因。
　　
　　一、政治因素的影响
　　
　　政治因素的影响是合作医疗衰落的重要原因。合作医疗主要是在“文化大革命”中推进和普及的，当时在宣传报道合作医疗的过程中，大量的报道都将它与阶级斗争和路线斗争联系起来。而且在报道中大肆污蔑、低毁刘少奇，说是为了在卫生战线上肃清其修正主义流毒，而创造的一种新型的合作医疗制度。1968年12月5日《人民日报》在报道湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗的事迹时，开篇就写道：“1966年2月，湖北省长阳县乐园公社的贫下中农，在毛主席关于卫生工作的一系列重要指示的指引下，冲破大叛徒、大内奸刘少奇在卫生战线上的反革命修正主义路线，领导和促进了革命的卫生工，破私立公、破旧立新，并且同他们在斗争中活学活用毛主席著作，创造了一种新型的合作医疗制度，成功地解决了贫下中农看病吃药、确保健康的问题。”并且在编者按中，说“合作医疗制度是‘文化大革命’中出现的新生事物。”[1]其实，刘少奇从来没有否定、低毁过合作医疗，而且合作医疗也不是在“文革”中出现的。这些极“左”的言论，扭曲了合作医疗的性质，从而使一些人把合作医疗当作“文化大革命”的产物而予以全面否定。还有一例，也是使一些人将合作医疗和赤脚医生看成是“文革”的产物予以否定的重要原因。1974年10月，复出不久的国务院副总理邓小平在例行接待一个卫生代表团时，高兴地谈到我国农村赤脚医生的情况，在对赤脚医生现象进行肯定的同时，对赤脚医生业务水平的提高寄予厚望，他比喻说：“赤脚医生刚开始知识少，只能治疗一些常见病，过几年就穿起了草鞋，就是知识增多了，再过几年就穿起了布鞋。”这段话被“四人帮”攻击为“穿鞋论”，成为批判邓小平复出政治舞台的利器。1976年第四期的《红旗》杂志上出现了一篇叫做《反击卫生战线的右倾翻案风》的文章，低毁邓小平上面所说的这段话是一种急于翻案的“反动心情”，说他“鼓吹赤脚医生穿鞋，就是妄图使他们背离毛主席的革命路线，穿修正主义的鞋，走资本主义的路。”[2]“文革”结束后，特别是随着邓小平的复出、刘少奇的平反，使很多人将这些极“左”的言论与合作医疗联系在一起，将合作医疗看作是讳莫如深的东西，官方正面报道更是鲜见。例如，对我国农村卫生状况有深入了解，对合作医疗有深刻研究的前卫生部医政司司长张自宽当时就提出：合作医疗不是“文革”的产物，要坚持发展和完善农村合作医疗，就被一些人斥为“坚持极左”、“抵制改革”。有人把合作医疗当成“毒草”，各种报刊很少宣传。卫生部的机关报也不做这方面的宣传。“健康报内定了这样一条规矩：凡是正面宣传合作医疗和集体办医的稿件，一律不准见报。”[3]前卫生部长钱信忠也谈到，“80年代后，过分强调推行个体行医，认为集体办医己经不适应新潮流，甚至忌讳‘合作医疗’这个词。[4]
　　
　　[1]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》〔J〕，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　[2]汪时东，叶宜德《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》〔J〕，《中国初级卫生保健》2004年4月第4期。
　　
　　[3]吕美行顾邦朝《改革传统合作医疗制度适应社会主义市场经济新要求——关于农村合作医疗制度的思考》〔J〕，《中国初级卫生保健》1995年第8期。
　　
　　[4]陈平《建立统一的社会保障体系是短视国策》[J]，中国人民大学书报资料中心《社会保障制度》2002年第10期。
　　
　　[5]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版第96—97页。
　　
　　[6]汪时东，叶宜德《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》[J]，《中国初级卫生保健》2004年4月第4期。
　　
　　[7]张自宽《中国农村卫生发展道路的回顾与展望——为纪念建国50周年而作》[J]，《中国农村卫生事业管理》1999年第9期。
　　
　　由于上述原因，随着中央宣布“文化大革命”的结束，就使一些人对合作医疗产生错误的看法，认为合作医疗是“文革”中“左”的产物，也应该随着“文革”一起结束。更因为我们国家是实行中央集权制的政治体制，合作医疗可以依靠中央的权威和毛泽东
　　
　　[1]《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》[N]，《人民日报》1968年12月5日。
　　
　　[2]苗雨《反击卫生战线的右倾翻案风》[J]，《红旗》1976年第4期，第8页。
　　
　　[3]张自宽《加强合作医疗的宣传》（1986年12月17日）[A]，张自宽著《论合作医疗》[C]，北京：中国乡村医药杂志社2003年版，第96页。
　　
　　[4]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版第96—97页。
　　
　　主席的支持而兴旺，亦可以因上面的不重视而废弃。所谓因人而兴、因人而废在这一制度的建立和发展过程中有很大体现。于是在言论上和政策上都对举办合作医疗持怀疑和否定的态度，从而在舆论上和政策上都做出了一些错误的导向。正如陈美霞所指出的：“改革者——其中许多人在文革中受害——把文革中发展壮大或普及的所有政策废除，包括医疗卫生保健的创建。因而改革后，毛泽东时代的卫生政策和方案迅速被抛弃。改革者将中国的医疗卫生保健体系改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。”[1]所以在“文革”中推进和普及的合作医疗制度此后就遭至结束的命运，各地纷纷将原来的合作医疗站转包给赤脚医生（乡村医生）个人，有些地方干脆宣布将合作医疗站解散。可以说，合作医疗制度的衰落，不光在制度本身，更在于制度之外。
　　
　　二、社会结构变迁后组织者失去支持动力
　　
　　农村社会政治结构的变迁使合作医疗的组织者失去了支持动力。农村社会基层政治结构发生变化，使合作医疗的发展受到很大制度性的影响。农村改革以后，废除了政社合一的人民公社体制，实行乡、村、组管理体制，推行村民自治制度。乡村中正式组织作用下降。正式组织是指按照法律规定和有关章程成立并履行一定政治功能的组织。它有明确的组织程序、目标、规则等。在改革前的政治全能时代，政社合一的农村基层组织无所不在，无所不能，不怕做不到，就怕想不到。这一组织使国家和社会完全合一，从而窒息了农村社会的发展活力。改革开放后，经济建设成为全党工作中心，取代阶级斗争成为执政兴国的第一要务，泛政治化时代正式终结。农村人民公社解体，行政权力相对从农村收缩，大队一级组织也改为村民委员会，村民委员会成为农民的自治组织，农村基层干部大多失去了使用多年的行政干预权力，随之而来的是农村基层政权对农村社会整合能力下降。
　　
　　在改革之前，个人的命运在相当程度上取决于被国家先赋的、难以转换的身份地位，个人离不开单位和集体，而单位组织又紧紧依附于国家。这种依附性造就了国家强大的整合能力，国家依靠足以控制全体社会成员的严密的组织网络，通过大规模的社会动员，集中统一的行政领导方式，实行自上而下的社会整合。这种整合的有效性是建立在中央集权、经济统一计划和意识形态一元化的基础之上。随着农村社会转型，整合能力受到两方面的挑战，一方面，社会成员的依附性在减弱而自主性在增强，在市场经济条件下，农民作为平等而独立的商品生产者、根据自身的利益与需求，独立自主进行商品的生产与平等交换。商品是天然的平等派，市场经济体制的建立与完善的进程，也就是社会成员依附性下降和自主性增强的过程；另一方面，随着改革的深入和市场化水平的提高，传统的体制内权力的下移与分散，体制外权力的生成与扩大，导致传统的严密的组织管理系统逐渐松弛，农村的党政组织职能发生了变化，社会控制能力与社会动员能力不断下降，进行有效整合的社会基础发生了重大的变化，以致国家的社会整合能力明显下降。在传统的社会整合能力弱化与下降的同时，新的适合市场经济社会的整合机制尚未完全形成，从而导致了社会分化与社会整合的脱节。
　　
　　[1]陈美霞《大逆转：中华人民共和国的医疗口生体制改革》[EB]，世纪中国网http://www.cc.org.cn
　　
　　作为合作医疗的组织者与管理者的乡村基层政权，在经济体制改革之后，不仅整合能力下降，而且直接控制的集体财产减少，加上原初合作医疗忽视利益共享机制，将责、权、利割裂开来，仅强调它的政治意义和社会意义，忽视合作医疗的参与者、组织者（基层乡村干部、乡村保健医生等）的切身利益，他们只有义务而无任何权利可言。因此使他们失去组织、参与的积极性，使合作医疗制度的推行失去基层的组织动力，造成对合作医疗的支持力度下降。合作医疗实行“群众自愿参加”的原则，取消了从农民公粮款中强制提取合作医疗基金的做法。面对相当数量的群众对合作医疗制度的不理解、不满意，整合能力下降的基层干部，其动员群众参加合作医疗的难度增大。面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金有一定的困难，不像在公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。
　　
　　在农村基层政权对社会整合能力下降的时候，地方政府（特别是党政一把手）又表现出对合作医疗的态度与重视程度不够，将视角转移到经济建设而忽视“民生”事业。毛泽东有句名言：“政治路线确定以后，干部就是决定因素”。毛泽东时代，各地文件都要求对合作医疗“一把手要亲自抓，分管领导要具体抓，其他部门要配合抓”；所以各级政府都将合作医疗列入议事日程，放在重要位置。改革开放后，各基层政府的主要精力放在经济发展上，在效率与公平问题上，只注重效率而忽视公平，没有把“要把搞不搞合作医疗提高到关心不关心群众疾苦”的高度来认识，更没有把合作医疗作为基层干部的考核指标，使乡村干部对这项工作采取放任自流的态度。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，地方政府没有长期把合作医疗作为一项重点工作，而使乡村基层干部失去了来自上级考核的持久动力和压力，对合作医疗的积极性自然受到影响。于是合作医疗的基层组织与管理者对举办合作医疗的积极性下降。
　　
　　三、社会经济结构转型使集体经济依托丧失
　　
　　农村社会经济结构的转型使合作医疗失去了集体经济的依托。改革开放前的合作医疗发展经历了两个阶段：一是合作经济阶段，即50年代伴随着农业合作化运动逐渐兴起，并且是属于一种自愿合作的行为，；二是集体经济阶段，开始时自愿合作的成分较多，70年代前后，则是在强大政治运动的推动下，依靠集体经济的力量发展起来的，而且带有强制性。合作经济与集体经济在本质上有着本质的区别，前者的本质是劳动、交易等方面的联合，目的是通过将分散、孤立无援的个体组织起来以抵御个体难以承受的市场风险，使参加合作社的个体收益达到最大；而后者的本质则是个体财产合并变为集体财产，否定私有财产。目的是通过全盘的集体化实现公有制战胜私有制的根本选择，农民失去了财产所有权并强制性地建立起社会化大生产。并通过集体对剩余产品分配，强制性地将一部分剩余产品用于医疗保障。从这个角度来说，人民公社时期的合作医疗体系的建立和维持，是以那一时期的农村产权制度为保证的：其供给主体是集体，资金来源主要是集体公积金和公益金；资金的筹措依赖于那一时期的分配制度。这一体系的最大特点是服务的供方筹资和需方筹资对象都主要是集体。然而，从1981年起农村开始进行经济体制改革，实行联产承包责任制。为了纠正人民公社“一大二公”、“吃大锅饭”等弊端，各地纷纷实行“包产到户”和“包干到户”的分散经营，使家庭经济不断壮大，但由于改革的配套措施一时难以跟上，集体经济却逐渐削弱或解体，使原来国家通过集体全面控制农村产权的制度逐步瓦解。农户拥有了劳动力的支配权、剩余劳动产品的索取权和除土地外大部分资产的所有权，其结果使农民从合作走向竞争、分散与独立，这一变化使那些在人民公社时期以来集体产权而存在的制度安排逐步失效。[1]集体对农村经济活动的控制力急剧下降，原有的分配制度也随着农户获取剩余劳动产品的支配权而不复存在，也就影响到依靠集体经济兴办起来的医疗卫生机构和合作医疗保健制度。
　　
　　改革开放后，国家确立了分级管理的财政体制，也使基层卫生组织失去了计划运作的经济依托；同时，乡镇企业的改制，加剧了公共积累的大幅度下滑，出现了合作医疗基金筹资困难而补偿比例居高不下等问题。集体经济对合作医疗的支撑作用逐渐丧失，造成了基层医疗组织流于形式或自行解体。使农村合作医疗的覆盖率由1970年代鼎盛时期的90%，到1983年猛降至10%以下，最低时的1989年覆盖率只有4.8%左右。更为糟糕的是，随着农村集体经济的解体，乡村两级基层卫生组织失去集体经济依托的情况下，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化。在这种情况下，面向市场是乡镇卫生院和合作医疗站的必然选择，但在医疗市场并没有完全放开的情况下，形成了原农村卫生网络（乡、村卫生机构）承包，垄断农村医疗市场的局面，使农村医疗服务市场替代性低，一般人做出选择的空间基本没有，这就造成了农村居民在医药不缺的情况下反而看病不方便。
　　
　　[1]周其仁《中国农村改革：国家和所有权关系的变化——个经济变迁史的问题》〔J〕，《中国社会科学季刊》（香港）1994年夏季卷。
　　
　　
　　80年代后，卫生行政部门又过分强调推行个体行医，认为集体办医已经不适应新潮流，甚至忌讳“合作医疗”这个词。据统计，这时，全国大约70%的乡镇卫生院陷入困境，[1]50%左右的村卫生室己变成了个体医疗点，[2]还有一些卫生室在形式上承包给卫生员，但实质上由于村委会放弃了管理与个体医疗点没有什么差别；同时，在医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节又管理监督不力，致使医疗市场出现混乱。在农村这种医疗机构不断私有化的环境下，医疗机构和医生为了追求自己收入的最大化，往往会出现医生滥用处方权从而诱导患者过度消费或小病大治，“有的乡村医生在治疗患者的过程中小病大医，或者用昂贵药品来代替低价药品，”致使农民的医疗费用大大提高。“乡村医生不仅可以在没有监督下开药，而且他们可以选择在任何供应者那里采购药品；任何生产药品的个人也可以随意出售药品。”[3]这又造成危害农民身体健康的医疗事故时有发生。一方面是农村集体经济的式微，基层卫生机构的私有化；另一方面却是国家对农业和农村投资的日趋减少。在卫生政策方面也改变了毛泽东时期的“把医疗卫生重点放到农村”的政策，实行“农村与城市并重的政策”，但在执行过程中，实际却出现“重城市轻农村的特点”，使合作医疗既失去了集体经济的依托，也无国家财政支助，其最后的出路只能是走向解体。
　　
　　四、政府政策的错位
　　
　　政府对农村卫生投资减弱，影响合作医疗的继续发展。新中国成立初期，广大农村地区严重缺医少药，人民健康指标属于世界上最低水平的国别组。为了扭转这种局面，政府一方面投资于预防活动，另一方面整顿已有的卫生队伍，建立基层卫生组织。到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已经建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级医疗预防保健网。其中公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨付。虽然没有政府的财政拨款，但那时的集体经济的支持却替代了政府对农村医疗卫生的投资，而且国家对农村的医疗卫生的支援却是方方面面的。也就是说，这时的合作医疗的投资来源于四个方面：政府的捐赠（药品、医疗器材等）或集体资金的投入、农民的交纳（少量的钱和物等）以及合作医疗组织的自力更生（自制土方、自种药材等），这样就使得合作医疗制度能够满足人们最为基本需要。
　　
　　[1]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/。
　　
　　[2]中国卫生年鉴编委会《中国卫生年鉴》〔N〕，北京：人民性生出版社1999年版，第386页。
　　
　　[3]陈志潜《中国农村的医学——我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第162页。
　　
　　家庭联产承包责任制度的实行，宣告了人民公社制度的解体，也使得农村集体经济的迅速解体，国家首先停止对农村合作医疗制度的直接投入，乡镇基层政府对合作医疗的投入在很大程度上也逐渐减少，部分地区甚至没有。这样，农村合作医疗制度便失去了两大重要的经济支撑，如果没有其它的补救措施，合作医疗必然会迅速衰弱。但此时国家不但没有采取补救措施，卫生政策反而发生了变化，放弃了原来的“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的方针，提出了“农村城市并重”的方针，但在执行过程中它却无形中向城市倾斜，从卫生投资就可见一斑。虽然国家对卫生投资的总体经费也在不断增加，可是，国家对农村卫生事业的投资却在减少，并且卫生经费的分配格局也不利于农民。80年代以来，国家每年的卫生经费支出是几千个亿，其中城市占85%，农村只有巧%。据卫生部有关资料，占总人口的30%的城市居民享有80%的卫生资源配置，而占总人口70%的农民只享有20%的卫生资源配置。87%的农民完全是自费医疗，加之医疗费用又居高不下，农民得一次感冒，要用去一亩田的收入。据世界卫生组织调查，我国卫生资源分配的公平性在全世界被排在188位，为世界倒数第三。有限的卫生资源（我国卫生投入占国民经济总产值的2.7%，远远低于美国13.7%、巴西6.5%、印度5.2%）在城乡分配之间存在巨大失衡。[1]在疾病预防项目的公共投入方面也不足，加上预防保健网的部分私有化和市场化，健康教育活动也开展不力。自经济改革开始，政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小，减少的趋势以1978一1993年期间最为明显，从0.n下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言，1978年为全国人均1元，1993年为1.3元。如果考虑到此间通货膨胀的因素，这实际上呈现出下降的趋势。
　　
　　国家这种城乡有别的卫生投资取向，必然造成城乡之间医疗保健资源的分配的不均。1998年与1978年相比，我国每千人口的医院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%。可是农村人口从上述增长中享受的好处十分有限。医术较高的医务人员多聚集在县城或县城以上的大医院。近20年的农村防疫站、妇幼保健站和乡卫生院改造项目，主要是改善了乡以上卫生机构的物质条件。但农村大多数人口最经常利用的卫生资源是村卫生室和个体乡村医生；而农村的卫生员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或他们的子女，虽然或多或少都参加过一些后续培训，但终究由于缺少专「1训练而难以满足农民日益复杂多样的基本医疗保健的需要。在农村医务人员专业水平低和医疗设备条件差的情况下，村级卫生人员一般除了应付常见的小病症，多半是建议患者转诊。这就使农村出现那种在医疗卫生资源不短缺的情况下，反而看病吃药既不便宜又不方便的现象。
　　
　　[1]转引葛志华著《为中国“三农”求解：转型中的农村社会》[M]，南京：江苏人民出版社，2004年11月第l版，第309、314页。
　　
　　
　　国家不仅对农村卫生投入减少，对农村的其它方面的投入也逐年下降，80年代前，国家对农业投资的比例一般部保持在10%左右，可是1980年以后则直线下降，从1980年占9.3%下降到1984年的5%，1985年又陡降至3.3%，以后仍陆续降低，1988年仅占3%。同时，国家对农用工业的投资占国家基建投资的比例也在降低，由过去30年平均4.2%下降到1978一1988年的1%左右。不仅中央政府对农业投入在减少，而且地方政府这些年来由于在财政包干体制下，有了一定的投资能力，为了增加地方收入，投资取向也向利益高于农业的工业部门倾斜，从而减少了对农业的投入。[1]国家财政政策的变化，地方政府投资方向的转变，必然影响到农村医疗卫生事业的发展。致使县乡卫生机构的资金来源中财政拨款所占的份额逐渐下降，其运行越来越多地依赖于收费。农业集体生产组织解体之后，保留村级卫生室所需资金来源也成了问题。这就出现林闽钢所说的“民办资金断流、公助结构软化”，导致了农村合作医疗难以维系。
　　
　　政府既无财力的支持，又没有政策的扶持，对农村合作医疗放任自流，各级政府只注重经济（又主要表现GNP）的增长和发展，不仅轻视资源、能源和环境的保护，也轻视包括合作医疗在内的其它公共行政事务的投入与管理，使得包括农村合作医疗在内的社会事务得不到应有的发展。由于政府的支持不力（直接表现为对农村合作医疗资金投入不力）导致了农村合作医疗的迅速衰退。
　　
　　五、合作医疗的漏洞与缺陷
　　
　　合作医疗制度衰落的原因，除了上述所说的政治因素的影响、社会结构的变化和经济体制的变革这些原因外，原初合作医疗在发展过程中所出现的管理漏洞和经验缺乏，也导致了合作医疗的瓦解。合作医疗兴起后就存在着天然的不足，如合作规模及其形式、基金如何收取和支付？如何合理确定减免的范围和比例？药品如何管理？合作医疗机构的经济力量和技术水平有限、合作医疗基金缺少计划和管理、基金使用不能充分贯彻民主原则等等，这些问题的存在，不仅造成了农村合作医疗组织在多数地区不很巩固，而且也是改革开放以后农村合作医疗不能适应新的环境的变化，出现解体的原因之一。
　　
　　[1]陈吉元、陈家骥、杨勋《中国农村社会经济变迁（1949一1989）》[M]，太原：山西经济出版社1993年版，第534页。
　　
　　合作医疗虽然早在50年代中期就已经产生，但直到1966年仍然只是在一部分地区推行；毛泽东主席批示推广乐园公社经验后，发展势头又过猛；从上到下对这一制度都缺乏认真的研究，都没有形成一套成熟的经验和管理制度。1979年卫生部等有关部门虽然制定并下发了一个《农村合作医疗章程（试行草案）》，但由于不完全切合农村经济变化了的实情，没有起到真正规范的作用，从而使各地合作医疗发生许多混乱现象，为群众所不满。
　　
　　合作医疗管理的漏洞和运行过程中出现的问题，在合作医疗成立初就有所显示，河南省正阳县在1958年就对当时举办合作医疗中存在的一些问题进行了揭示和整顿，其指出：合作医疗在举办过程中“主要有两个问题，一是社员有狭隘的个人观点和本位主义，不论什么病都要吃药打针，不论啥病都到医院去看。认为反正不是交了1.8元吗？因此门诊拥挤排队。也有指名要药和浪费现象。其次，医务人员有一种不正确的观点，为了争名誉，树立威信，显示手段，就不顾一切，不论轻重病都用贵重药品，甚至有贪污行为，因而造成一些不应有的损失和浪费，形成超支。上述两种问题是我县在试办和普及合作医疗中的主要问题。”‘当时的县乡党委和支部根据上述情况采取了一些具体措施，进行了整顿，取得了较好的效果。张自宽在1965年10月在麻城县区卫生院长会议上，也指出了当时合作医疗管理中的漏洞问题，“麻城县的合作医疗，虽已坚持了七年，但截止目前，仍然没有建立一套严格的管理规章，既缺乏管理，又缺乏监督。不论是经费管理、药品管理、病人的转诊管理及医疗费的报销等等，都比较乱，问题不少。”[2]并提议要尽快解决这些问题。但“文革”开始后举办的合作医疗，各地均把它作为政治任务，忽视了其中存在的问题，而且舆论宣传报道除了用阶级斗争的观点，批判阶级敌人的破坏和一些人的落后思想外，对合作医疗自身存在的问题基本忽视。还有，当时农村中有文化知识的人较少，更缺乏管理经验，对所出现的漏洞不能很好地弥补。山西灵石县一位当年的干部就说：“当时包括干部在内，村里没有几个人有文化，大家更没有管理卫生所的经验，什么都得摸索，很多事情都无法预见，只能在遇到问题时才想办法解决，而且往往这些问题解决得不好。无论是对人员、技术、药物的管理，还是对资金、设备的管理都比较困难、都不完善”。[3]朱玲在对安徽省凤阳县做个案研究的结果，也证明合作医疗制度因于其内在运行机制的缺陷，实际上在人民公社最稳定时期就难以为继，认为传统合作医疗制度的衰落是自身缺少制度可持续性的结果。由于管理机构不健全，管理规章不严密，一直是制约合作医疗顺利实施的关键因素。粗放式的管理方式难以形成供、需、管三方有效的、可操作的相互制约机制。往往导致合作医疗资金的挤占挪用，村干部可利用职权获得其它农民所不能得到的特权：干部及其家属搞特殊化多拿药拿好药，过度消费；普通农民只能用较差的普通药。在按一定比例收缴医药费时干部及其亲属又往往带头欠费，造成了不良的影响，引起农民的不满。农民的这种不满情绪又往往会转移到对整个合作医疗制度的不满上，当他们认识到个人不能改变这种不公平状态时，他们唯一能做的就是“用脚投票”，不参加合作医疗。
　　
　　
　　[1]《正阳县推广合作医疗的经验》[A]，健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版，第19页。
　　
　　[2]张自宽《加强对合作医疗的管理》[A]，张自宽著《论合作医疗》[C]，北京：中国医药杂志社2003年版，第22页。
　　
　　[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第299页。
　　
　　合作医疗的缺陷和漏洞还表现在以下几个方面：第一、是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。凤阳县卫生局1983年在概述1949—1982年的工作时提到：合作医疗资金筹集标准是“根据大队不同情况，最多每人一元，最少每人一个鸡蛋”。关于医药费支出则规定；“社员除交纳5分钱挂号费外，其它费用由合作医疗负担。”在以公社为单位举办合作医疗的情况下，“本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担。”这种制度设计，显然对患者可能具有的“道德损害”（即过度消费医药服务的倾向）未加约束，这就为这一制度的继续运行留下了隐患。另一案例也颇能说明问题，安徽省宣州市养贤乡竹园村“文革”期间的大队会计回忆说，1971年每人每年集资一元建立了合作医疗制度，大家都觉得医药费减免有好处，有了病就去看，结果每年都是财务收不抵支，可是谁也不愿意增加缴费，集体补贴了几年就支持不下去了，1976年大队的合作医疗就彻底垮台。[1]袁新华在采访云南省南华县火星村的赤脚医生张从明时也说到这个问题，“吃药不开钱，有病他也要来瞧，没病他也要来瞧，这种根本搞不成。11月份开始分红，12月份钱收来，到3月份就把这些钱吃空了，剩下的是空荡荡的了。”[2]这些地区的农民把医疗保健上的互助合作变成了医药上的“大锅饭”，小农经济的平均主义思想膨胀，不论有病无病，大病小病，都要向保健站、卫生所索取与其所缴纳的“保健费”（合作医疗基金）相等甚至超过的药品，否则即认为自己吃了亏。而那些患了大病，真正需要群众和集体帮助的人则得不到应有的帮助。这样，就使合作医疗失去了其合作的真正意义。
　　
　　第二，筹资渠道单一，资金的短缺，制约了其持续发展。众所周知，合作医疗制度要想持续发展下去，必须要有充足的资金来源。当时，合作医疗资金主要来自群众集资和集体公益金和公积金，集资金额有限，每人1—2.5元，最高也不会超过5元；集体的公益金和公积金也是不多，这可从下列统计数据中间接地反映出来：据统计，1978年，我国农村人民公社基本核算单位的集体提留为103亿元，其中公积金74.84亿元，公益金18.12亿元，平均每个生产大队有集体提留14927.54元，公益金2626.09元；人均集体提留12.82元，公益金2.26元。[1]而且这些集体提留和公益金还不是全部用于合作医疗。合作医疗主要采取生产大队举办为主，资金筹措的范围小、额度低、数量少，这就使合作医疗在很多地方难以长期维持。众多的赤脚医生都反映到，合作医疗难以维持与合作医疗资金不足和缺乏管理有关。云南的赤脚医生李达回忆说；“当时办合作医疗，群众交2元钱，吃出几十元钱；一个队才集资到3000元，一个社员到昆明看病花了5000元，在卫生室报销了2500元。这样合作医疗入不敷出，四年亏了四万多元，合作医疗就解体了。”[2]山西的赤脚医生则说到：“我们这里办合作医疗是：卫生所的净收入仅留5%作为卫生室发展，其余为合作医疗经费（约占30%），社员每人1.5元/年（约占20%），其余部分（50%）由大队公积金支付。但是具体执行起来时，小队不给付公积金，维持了3年，卫生室的药吃光了，社员摊款也无法归还。”[3]虽然当时提倡用中草药，搞“三土”、“四自”，也有很多赤脚医生经常用中草药为群众治病，但这也主要是对付小伤小病，遇到大病，还是要到医院治疗，必然会造成合作医疗资金难以支付的局面，造成资金的后继无援，使合作医疗难以维系和发展。
　　
　　[1]朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[M]，昆明：云南人民出版社2002年版，第119页。
　　
　　第三，合作医疗制度中资源分配不平等导致农民逐渐对它失去信任。合作医疗制度的生存和发展既要依赖于自身制度设计的合理性，也要有一套完善的约束和保障机制，以防范可能发生的“不利选择”和“道德风险”。然而，这个问题一直被人们所忽视，以至于干部和群众在享受合作医疗资源上出现不平等现象。在关于农村合作医疗制度调查过程中，有很多群众反映，“干部及其社会关系群体可以吃到好药、可以及时报销医药费用，甚至可以欠账等等，”而普通群众不但不能享有这个特权，“有时连正常的报销药费都发生拖欠”。从而使农民产生了合作医疗就是“干部吃好药、群众吃草药”、“群众交钱，干部吃药”的观念，丧失了对合作医疗制度公平的信心。[4]刘晓鹏在采访山东寿光市稻田村原生产队长董金清时，董也说到，“那些年合作医疗是大队里拿上一部分钱，咱老百姓去拿个安乃近啥的不要钱，要是拿个四环素什么的就得拿钱，要是有大病就上医院报销。社员拿这个合作医疗费，俺也拿了好几年，可你得分是谁病了，能和支部书记说上话的，病了住院，他给你写个条子那你就能拿着条子报销。但是一般社员可找不着书记，就拿不了，反正拿上也是白拿。……俺后邻病了，上医院去，医院里跟他说，你们还有合作医疗费呢，你去找你们支部书记写个条子，来这就中。他可没找动，那些钱都让当官的拿走了。”[1]山西的赤脚医生张其春则披露了另外一种情况：当时的“管理人员都是贫下中农，每月贫下中农干部决定给谁多少药，赤脚医生只能附和这些干部，结果是干部及有‘头面’、有各种‘关系’的人用的药物多，真正社员用的药物却很少”。[2]这样使得农民对合作医疗产生了不满和抵触情绪，这又加剧了合作医疗资金筹集困难。这样，就使合作医疗失去了原有的能量和活力。因而使得合作医疗制度迅速衰落下去。正如孙立平所说：“对于制度的失败，我们往往将其原因归结为特定制度本身。但有的时候，许多制度的失败，往往不仅是制度本身的问题，而是制度运行的基础秩序出了问题。”
　　
　　
　　[1]卫兴华主编《中国社会保障制度研究》〔M〕，北京：中国人民大学出版社1994年版，第152页.
　　
　　[2]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第290—291页，
　　
　　[3]同2，第294页。
　　
　　[4]王耕今等《乡村三十年：凤阳县农村社会经济发展实录（1949一1983年）》（下）[M]，北京：农村读物出版社1989年版，第568—580页。
　　
　　
　　既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金就越发困难。但是在公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及又几度起落。可是，当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。
　　
　　六、赤脚医生身份地位变化的影响
　　
　　合作医疗的执行者赤脚医生身份地位的变化，使合作医疗阵地发生动摇。合作医疗是一整套制度，一种体系，赤脚医生是这个体系中的一个环节，是合作医疗的忠实执行者、承担者，他们与合作医疗相辅相成。他们一面参加农业生产劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。属于半农半医的职业身份，对方便农民就医，改善农村医疗条件、开展防疫工作、提高农民健康，起到积极的历史作用。到1980年全国有赤脚医生1463406人。[3]在那个时期，“赤脚医生”的规模和医疗服务水平是和当时农村的生活水平相适应的。他们和合作医疗是共存共荣、血脉相连的。合作医疗能不能实行起来，关键在领导，能不能长期坚持下去，又在于赤脚医生。
　　
　　在人民公社时期，由于赤脚医生的辛勤劳动，如不分昼夜的出诊、风雨无阻的牺牲精神、极度耐心的诊疗态度，赢得了村民的尊重和信任，身份和地位在当时的农村社会是较高的。在对赤脚医生的访谈中，很多过去的赤脚医生对此都有深刻的体会。云南的赤脚医生谭美芳说：“做赤脚医生，就是会越做越想做。大家都相信你、尊敬你”。“就是最困难的时候，村里的人也很愿意照顾我们。虽然我们从没有开过口，也没有想过要从乡亲、邻居那里得到什么好处，但是总有人会悄悄帮你的忙”。[1]云南的另一位赤脚医生阿鲁拉哈说：做赤脚医生很受村里人尊重，“连大队书记都比不上我。当时，他们下乡都不一定吃得到好菜饭，因为那时穷得很，所以即使哪家有饭吃，他们大队干部去的时候都装穷；而我们去的时候，即使穷得只留点娃娃吃的饭，也给我们吃。所以我们下乡还更受尊敬，也有的病人会送鸡、粮食等，但我都不会收”。[2]山西的赤脚医生陈常余深有感触地说：“说到村里老百姓敬不敬重我，那我就给你说两件事：大约在1975年左右，那时卷烟还很缺，我上那些老病号家里去打针，每次去，他们都拿出烟来给我吸，如果说他们不敬重我，能给我敬烟吗？还有，夜间出诊天又黑，又没有路灯，我因为年轻有些害怕，于是病人的家属常常提出要送我，我虽然心里愿意，可想着不能给病人家里添麻烦，每次都婉言拒绝。可是每次往回走的时候，都知道他们默默地跟在后面”。[3]赤脚医生不但很受社员尊重，而且很多地方的赤脚医生在当时的报酬也较高，山东的赤脚医生姚廷俭说：“我当赤脚医生时的收入就是记工分，与支部书记的工分一样多，一年能比普通老百姓高300—500分左右。一个工分0.35元，所以日子还是比一般老百姓要强一些”。[4]笔者访问的赤脚医生李德沂、曾文生也谈到过，赤脚医生和大队干部一样，享受全劳动力的工分，大队还有一些补贴。在那种“工分计酬”的分配框架里，赤脚医生所付出的治疗行动本身就被认定应高于田间劳作的价值，甚至与乡村中的“地方权威”一一干部的地位等值，或者还会略高一些，自然会获取更高的工分。[5]那时虽然提倡“三三制”，要求赤脚医生参加农业劳动，但很多地方赤脚医生很少下田劳动，相对于农民的体力劳动来说要显得清闲。曾担任过赤脚医生的郑建云说：“大家都为了工分，当赤脚医生清闲，还可以多得工分”。[6]云南的赤脚医生黄培贵说道：“赤脚医生基本是脱产，可以按规定从合作医疗款中提取20%作为报酬，一年大概是300元左右，同时，还参加生产队分口粮和其他实物。”[1]不仅如此，赤脚医生参加培训时，工分照记，培训费，教材费免交，有些地方还有伙食补贴。在这样一种制度环境中，使赤脚医生有极大的心理满足，能产生一种荣誉感和使命感，会自觉地去维护这项制度。
　　
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》〔C〕，昆明：云南人民出版社2002年版，第96—97页。
　　
　　[2]同1，第294页。
　　
　　[3]中国卫生年鉴编委会编《中国卫生年鉴》（1983）[M]，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
　　
　　[1]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第57—58页
　　
　　[2]同1，第145页。
　　
　　[3]同1，第195页。
　　
　　[4]同1，第207页。
　　
　　[5]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》〔M〕，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第400页。
　　
　　[6]同1，第269页。
　　
　　实现联产承包责任制后，农村土地的再分配却使赤脚医生成为夕阳职业。随着人民公社的瓦解，劳动力的配置权力转移到了家庭，“工分计酬”的方式自然瓦解。赤脚医生在“工分计酬”分配中的优势随即烟消云散了。以家庭为单位的生产机制，使得在集体组织中依靠特殊技艺博取更高价值认可的传统做法失去了基本依托。赤脚医生失去工分后只能靠乡镇微弱的补贴度日，已经完全没有了经济利益的倾斜和随之带来的优越感。当年在集体大农田中劳作一天所得工分还不及赤脚医生相对清闲的诊疗工作获取的报酬，但联产承包责任制实行后，赤脚医生及其家人所分得的农田必须自己去耕种，否则在没有“工分”的情况下，一家人的生计都成问题。改革前，公社体制下的工分制度和合作医疗的集体基金支持赤脚医生们完成他们防治疾病的工作。改革后，赤脚医生的报酬无从着落，所以很多人把时间和精力放在耕耘自家的农田上，有些人还改行或弃医务农，致使赤脚医生的数量从1975年的150多万降到1982年的140多万再到1983年的120多万。[2]家庭联产承包责任制和农产品价格的提升，使得1978年后农业劳动更加有利可图。于是许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作。
　　
　　赤脚医生段惠珍在回忆起当时的情况很是感慨，实行联产承包责任制后，“没有工分，没有收入，自家的地要人手去干活，就是想干医也干不成了”。[3]更为致命的是，赤脚医生报酬的急剧降低，使之与基层干部的收入拉开了距离，从而在心理上有低人一等之感。即使普通农民对赤脚医生的乡土感情和道德评价并未因此而降低，但报酬上的不平等仍很难使赤脚医生维系一种地位上的优越感。湖北汉川县的一位当了十二年赤脚医生的人就写信抱怨说：“赤脚医生的劳动报酬低人一等，基层干部有工分补贴、超产奖、劳模奖，而赤脚医生常年走村串户、深夜出诊，一无工二无酬，家庭副业也没有时间搞，比同等劳动力一年要少二十天至一个月的工分。[4]
　　
　　[1]同上，第276页.
　　
　　[2]中国卫生年鉴编委会编《中国卫生年鉴》（1983）〔M〕，北京：人民卫生出版社1984年版，第60页。
　　
　　[3]张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，昆明：云南人民出版社2002年版，第115页。
　　
　　[4]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第400页。
　　
　　自从1978年贯彻推广湖南湘乡关于努力减轻农民负担的经验以后，许多地方合作医疗出现了明显下降的趋势，赤脚医生被当作非生产人员减掉，或者把大队卫生所承包给赤脚医生搞自负盈亏，[1]或让赤脚医生个体开业。1981年，湖北的荆门591个大队中只有230个（占38.9%）坚持办合作医疗，另有巧4个大队只收药费，免收服务费。1984年，社队改为乡镇以后，683个村只有170个村（占24.9%）坚持办合作医疗，另有138个村免收服务费，221个村实行村办，有46个村由赤脚医生承包，有25个村由卫生院、所申办医疗点，还有6个村属个体开业。[2]村级医疗卫生组织的私营化使赤脚医生坚持合作医疗的信心发生动摇。因为市场经济体制建立以后，我国绝大部分的产品和服务的价格经过了一个由双轨制向由市场决定价格的单轨制的转变，医疗服务和医疗药品、器械的价格也是遵循价值规律由市场来决定的。而且在当时制度不健全的情况下，有关部门的“两条规定，对中国农村医疗卫生造成潜在不利的影响：一是也允许‘赤脚医生’从事私人医疗实践活动，自定服务费标准；另一条是允许私人承包者制造和出售药物，并获盈利。……作为私人开业者，仅有少数监督或者根本没有监督之下，他们为病人开药不受限制是合法的。”[3]这样，不仅促使了合作医疗的解体，还可能给病人带来很大的危险。在这样一个大背景下，计划经济时代的奉献、友爱、互助、集体主义等价值观念受到强烈的冲击，并逐渐弱化，而效率和利润越来越成为各医疗组织和从业人员追求的首要目标，获得盈利越来越成为个人和各级医院提供医疗服务的首要动力。但是在坚持合作医疗的赤脚医生个人的回报却比较低，再加上周围一些先富起来的人的“示范作用”，合作医疗的阵地逐渐的发生动摇。另外，在合作医疗制度下，赤脚医生受到比较严格的管理和监督，自由度也较小，使赤脚医生在与承包者和个体从业人员的比较中，他们觉得既不自由又获利较少，这必然会使他们对合作医疗失去原有的支持动力，向往个体承包或个人开业。没有赤脚医生的支持，合作医疗自然瓦解。
　　
　　七、合作医疗的建设没有与时俱进
　　
　　合作医疗衰弱的原因，除了上述原因外，合作医疗制度没有随着农村经济的发展进行相应的调整也造成合作医疗体系难以支撑下去。80年代以后，我国尤其是沿海发达地区，农村经济得到较快发展，农民收入水平不断提高。农民对医疗服务的需求水平也随之提高了，“一根针、一把草（药）”的合作医疗制度已经不能满足客观需要了。一些地区如苏州、上海等地，逐步地把合作医疗的层次，由村办村管上升到乡办乡管、县办县管，提高了统筹层次和社会化水平，增强了合作医疗基金抗风险的能力，增加了对参保人员的补偿水平，有的地区年补偿甚至达到1.2万元，增强了合作医疗的吸引力。这些地区合作医疗的覆盖率一直保持80阶90%。[1]但在大多数地区，没有对合作医疗制度进行适当地调整，失去了对广大农村居民的吸引力，没有坚持下来。
　　
　　[1]张自宽《农村合作医疗应该肯定应该提倡应该发展》[J]，《农村卫生事业管理研究》1982年第2期。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第127页。
　　
　　[3]陈志潜《中国农村的医学—我的回忆》[M]，成都：四川人民出版社1998年版，第161页。
　　
　　另外，农村卫生医疗环境的变化。合作医疗是在缺医少药的背景下逐步发展起来的。随着经济的发展，发达地区居民的医疗卫生需求从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”。农村疾病模式也发生了重大变化，大规模的传染病、地方病、流行病得到了控制，花费高的慢性病、老年病日益突出。加上改革开放以来，农民的生活水平已有了相当程度的提高，城乡之间的交通便利条件也得到改善，但农村医疗卫生人员的水平和规模提高的幅度，却远远低于农民生活水平提高的幅度，农村合作医疗本身所提供的初级医疗服务不能满足80年代解决了温饱问题后的农民的多样化需要。这就使条件许可的农民在生病后，大多选择医疗技术高的城市医院。有限的合作医疗资金在提供一些最基本的公共卫生项目的服务时尚能勉强应付，但无法提供足够的医疗补偿，作用不明显，吸引力下降。
　　
　　总之，农村经济体制改革，打破了传统集体保障赖以存在的基础。经济体制改革带来了经济结构的多元化、利益主体的多极化和市场竞争的激烈化。原有的建立在集体经济基础上的合作医疗逐渐失去了稳固的组织依托和存在的现实基础。
　　
　　[1]陈佳贵《中国社会保障发展报告（1997一2001）》[M]，北京：社会科学文献出版社2001年版，第290页。
　　
　　本章小结
　　
　　合作医疗作为一种社会保障制度，在中国农村的产生和发展决非偶然，其既是中国传统文化和农村社会经济结构转型的产物，又与农村社会需求有关，是农民对健康权利的追求与社会经济的发展以及“二元结构”影响下催生出来的，其产生有的历史必然性。同样地，合作医疗的衰落，也与社会经济结构的转型有关，当然，还与政策导向以及合作医疗制度本身的缺陷和漏洞有关。
　　
　　新中国的建立，标志着中国社会的巨大转型。在政治上，中国共产党组织起了强大的政府有效地管理着整个国家，党政权力渗透到每一个自然村，直到每家每户，结束了中国农村社会一盘散沙的局面，并使党和政府的方针、政策能得到及时、高效地贯彻执行。在这种高效的政治态势下，最高决策层的指示能够迅速贯彻到基层社会，以至毛泽东主席在对合作医疗肯定后，合作医疗能够在全国得到迅速推广和普及。在社会经济方面，新中国一成立就进行了了土地改革和社会主义建设。在土地改革后不久，加快了农业合作化步伐，并且循着互助组、初级社、高级社到人民公社的步骤，短短几年之间，就完成了对农业的社会主义改造。中国社会由半殖民地半封建社会进入了社会主义社会和计划经济时代。在合作化运动中将土地等主要生产资料的个人所有制变为集体所有。使乡村所有成员都成为社会主义集体农民。乡村社会由分散性向组织性转变，分散的农民无一例外地组织在集中统一的国家体系内。合作化运动从政治与经济上消除了乡村社会分散状态的基础，传统的一家一户为单位的生产方式及其封闭性的家族社会结构发生了重大变化，农民作为平等的集体一员在超越了血缘、家族关系的劳动集体内生话，与家族外的社会发生广泛的交往。农村社会的这种社会结构的转变，是合作医疗制度的产生社会经济基础。在意识形态领域，新中国成立后，党和政府掌握了所有的舆论宣传工具，新政权的管理者通过大众传媒重新勾勒国家发展的脉络，通过宏大叙事来营构一种主流政治话语，构建了一种以马克思主义为理论架构的社会体制，意识形态领域发生了从形式到内容的变革，政治在公共空间攫取了最高话语权。在这样的政治空间下，合作医疗这项农村卫生政策通过传媒得到及时而准确的阐释，公众愿望和需求亦通过传媒得以及时而全面的反映，政府决策最大限度地获得了公众支持，上下相通，思维一致，形成了强大的动力。由于强大的舆论宣传攻势，加上政治运动的推波助澜，形成一波波对合作医疗宣传的舆论潮，使这一制度是家喻户晓、妇孺皆知，推动了合作医疗的全面建立和发展。
　　
　　中国特有的“二元结构”社会保障模式迫使农民探寻一条为自己寻求保障之路。新中国成立后，为了尽快改变国家贫穷落后的面貌，加快工业化和城市化的进程，国家走上了一条重工业超前发展战略之路，通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业发展，实现原始积累。于是，国家在牺牲农民利益的同时，构建了以户籍制度为中心的二元社会结构。这种有中国特色的强制性的行政主导型的二元社会结构，从制度上截断了城乡之间的双向流动，造成了城乡之间的割裂，使大部分农民无法离开土地，也无法享受到与城市居民同样的社会保障。在这种情况下，缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题，创造性地构建了合作医疗这种医疗保健制度。在这种制度体系下，农民通过个人集资和从农村集体经济的公积金、公益金中的提取和积累，在村庄范围内，购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配。可以说合作医疗是中国城乡二元结构的产物。同时，合作医疗的衰落也与“二元结构”的社会模式有关。改革开放后，原有的行政主导型的“二元结构”没有破除，市场主导型“二元结构”模式又出现，两种模式相结合，形成一种“瘤疾”。在这种“二元结构”体制下，各级政府只重城市化和工业化进程，在资金流向方面只注重城市和工业，对农村投资日益削弱，在卫生领域的投资更是重城市轻农村，加上集体经济的解体，合作医疗没有任何经济来源支撑，一步步走入死胡同，最后在大部分地区消失。
　　
　　农民防治疾病的需要是合作医疗产生的内在动力，而政治运动的推动和政府的干预，促进了合作医疗的发展。合作医疗在农业合作社成立之初就出现，并很快地为广大农民所接受，其中一个重要原因，就是当时防治疾病的迫切需要。这是合作医疗产生的重要因素。但其迅猛发展是在政治运动的推动和政府的干预下实现的。政治运动推动了合作医疗的发展。1968年，毛泽东主席批示“合作医疗好”，这是对农村合作医疗的最高政治动员，在当时贯彻领导指示不过夜的情况下，支不支持合作医疗，关系到你的政治态度、政治路线问题。在当时的浓烈的政治气氛下，各级政府大力推广合作医疗，使其很快在全国普及，自愿性的社区医疗转变成为强制性的集体福利。
　　
　　对合作医疗发展最具有决定性的因素，与国家生活中的其他领域一样，取决于中国共产党和政府集权化的政治权威（主要是毛泽东的权威）。合作医疗能在那样短的时期内迅速推广和普及是得到了党中央及毛泽东主席强有力的支持。为了提高农民的身体素质，解决农村缺医少药的问题，缩小城乡之间的差距，毛泽东指示各级党委和政府加强农村预防工作和农村医疗预防保健体系的建设，并极力扭转各级政府在卫生政策执行中的重城市轻农村的局面，将医疗卫生工作的重点放到农村。农村医疗预防保健体系的建立和卫生工作的重点向农村转移，为合作医疗的发展提供了人力资源和组织保证。合作医疗出现，符合毛泽东建立理想社会的目的，得到他的赞许和大力支持。由于在毛泽东的权威影响下，合作医疗遍地开花。
　　
　　合作医疗的衰落也与中国社会转型有密切关系。改革开放后，农村进行经济体制改革，由原来的集体经济向个体经济发展，实行联产承包责任制。各地纷纷实行“包产到户”和“包干到户”的分散经营，使家庭经济不断壮大，集体经济却逐渐削弱或解体，使原来国家通过集体全面控制农村产权的制度逐步瓦解。这一变化使那些在人民公社时期以集体产权而存在的制度安排逐步失效。集体对农村经济活动的控制力急剧下降，原有的分配制度也随着农户获取剩余劳动产品的支配权而不复存在，这就影响到依靠集体经济兴办起来的医疗卫生机构和合作医疗保健制度。在政治结构方面，人民公社解体，农村社会基层政治结构发生变化，使合作医疗的发展受到很大制度性的影响。农村改革以后，废除了政社合一的人民公社体制，实行乡、村、组管理体制，推行村民自治制度。乡村中正式组织作用下降，农村基层政权对社会整合能力亦下降，基层政权对农村合作医疗的外部干预不力。而此时的地方政府（特别是党政一把手）又表现出对合作医疗的态度与重视程度不够，将视角转移到经济建设而忽视“民生”事业。加上地方政府没有长期把合作医疗作为一项重点工作，而使乡村基层干部失去了来自上级考核的持久动力和压力，于是合作医疗的基层组织与管理者对举办合作医疗的积极性下降，合作医疗失去了来自外部的干预和支持。
　　
　　政治因素的影响、舆论导向的偏颇，使合作医疗失去了政策上的支持。由于合作医疗是在“文革”中推广和普及的，加上在发展合作医疗过程中，出现了一些过“左”的东西，就使一些人对合作医疗产生错误的看法，认为合作医疗是“文革”中“左”的产物，也应该随着“文革”一起结束。所以在改革后，各级政府对原有的卫生政策和方案迅速抛弃（包括农村合作医疗），将中国的医疗卫生保健制度改向，变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。又因为我们国家是实行中央集权制的政治体制，合作医疗可以依靠中央的权威和毛泽东主席的支持而兴旺，亦因政府的不重视而废弃。所谓因人而兴、因人而废在这一制度的建立和发展过程中有很大体现。可以说，合作医疗制度的衰落，不光在制度本身，更在于制度之外。政治因素的影响是其衰落的主要原因。
　　
　　在这样的政治因素影响下，卫生政策改变了毛泽东时期的“把医疗卫生重点放到农村”的方针，实行“农村与城市并重的政策”，但在执行过程中，实际却出现“重城市轻农村”的趋向。政府对合作医疗既无财力的支持，又没有政策的扶持，而是放任自流；并且各级政府只注重经济（又主要表现GNP）的增长和发展，不仅轻视资源、能源和环境的保护，也轻视包括合作医疗在内的其它公共行政事务的投入与管理，使得包括农村合作医疗在内的社会事务得不到应有的发展。由于政府的支持不力（直接表现为对农村合作医疗资金投入不足），导致了农村合作医疗的迅速衰退。
　　当然，合作医疗的衰落，还与该制度本身不健全以及合作医疗的执行者赤脚医生队伍在经济体制改革后不稳定有很大关联。合作医疗在发展过程中所出现的管理漏洞和经验缺乏，导致了合作医疗的瓦解。合作医疗虽然早在50年代中期就己经产生，但直到1966年仍然只是在一部分地区推行；毛泽东主席批示推广乐园公社经验后，发展势头又过猛；从上到下对这一制度都缺乏认真的研究，都没有形成一套成熟的经验和管理制度。由于管理机构不健全，管理规章不严密，一直是制约合作医疗顺利实施的关键因素。合作医疗制度的生存和发展既要依赖于自身制度设计的合理性，也要有一套完善的约束和保障机制，以防范可能发生的“不利选择”和“道德风险”。然而，这个问题一直被人们所忽视，以至于干部和群众在享受合作医疗资源上出现不平等现象，使合作医疗渐渐失去农民群众的支持。
　　
　　合作医疗是一整套制度，一种体系，赤脚医生是这个体系中的一个环节，是合作医疗的忠实执行者、承担者，他们与合作医疗相辅相成。合作医疗能不能实行起来，关键在领导，能不能长期坚持下去，又在于赤脚医生。在集体经济时期，赤脚医生他们一面参加农业生产劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。由于赤脚医生的辛勤劳动，赢得了村民的尊重和信任，身份和地位在当时的农村社会是较高的。而改革后，赤脚医生的报酬无从着落，身份、地位又下降，所以很多人改行或弃医务农，或找收入更高的工作，致使赤脚医生的数量不断下降，队伍不稳定，这也大大动摇了合作医疗的根基。更有甚者，1978年贯彻推广湖南湘乡关于努力减轻农民负担的经验以后，赤脚医生又被当作非生产人员减掉，或者把大队卫生所承包给赤脚医生搞自负盈亏，或让赤脚医生个体开业，这更加剧了合作医疗的瓦解。
　　
　　另外，合作医疗制度没有随着农村经济的发展进行相应的调整，也造成合作医疗难以维系下去。随着经济体制不断深入，带来了经济结构的多元化、利益主体的多极化和市场竞争的激烈化，这就使原有的建立在集体经济基础上的合作医疗逐渐失去了稳固的组织依托和存在的现实基础。
　　
　　通过对以上合作医疗制度兴衰的原因分析，可以得到以下几点历史经验：（l）外部干预是合作医疗得以全面推行的重要原因。合作医疗的兴起是缘于农民防病治病的需求，但其迅猛发展，则是由于政治运动的推动和各级政府、特别是基层政府外部干预的结果，才‘使这项利国利民的制度得到推广和普及。（2）破除“二元”社会结构，授予城乡居民平等的身份地位，是保障每个公民健康权的重要前提。合作医疗产生于“二元”社会结构的制度安排，而其衰落也与“二元结构”社会模式有关。在这种社会结构中，农村公民的身份“天然”地不享受国家医疗保障，这才产生了合作医疗这种农村卫生保健制度。在医疗卫生领域这种身份与决策权力的不平等，会对健康产生负面的影响，也不利于社会的和谐和发展。发展被视为扩展人们享有真实自由的一个过程，而人类所关注的最重要的自由之一，是免于可避免的疾病和死亡。（3）制定有利于农村居民的卫生政策，重视舆论宣传和监督作用，才能有效推进合作医疗的发展。合作医疗的发展和衰落都与国家卫生政策的变化有关，也与舆论宣传和导向有关。在“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的正确卫生政策指导下，在大众传媒的大力推动下，合作医疗在农村得到迅速发展。合作医疗的衰落也与国家卫生政策的变化和舆论导向偏颇有极大关联。在当今形势下，有必要再次确定“把医疗卫生工作的重点转向农村片的政策。当今新型合作医疗的举办也要加强舆论宣传攻势，将其好处宣扬得家喻户晓，妇孺皆知，才能使合作医疗得到更快的推广，使这一惠民政策真正落到实处，以体现党和政府“执政为民”的理念。（4）建立和健全合作医疗制度，并采取强制性措施让所有农村居民都参与其中。合作医疗运行的好坏，主要在于其筹资机制和补偿机制，原初合作医疗在这方面有很大的漏洞，所以新型合作医疗要加强制度建设。合作医疗是实行健康人群和患病人群之间的互助和医药费用再分配，提倡自觉和自愿，健康人群不可能都愿意，因为大多数人都是只考虑眼前利益，不会看到久远的情况，当健康人群在健康时是不会考虑到患病时的“窘境”，这就会在参加合作医疗中出现“逆选择”现象，从而使这一制度不能推广。在当前不能依靠政治运动的前提下，应该采取立法手段，强制所有农村居民都参加合作医疗。（5）加强农村基层卫生队伍建设，提高他们的身份、地位和劳动报酬，稳定基层卫生队伍，培养新型的“赤脚医生”。农村的卫生防疫、农民的小伤小病主要是依靠这支卫生队伍，如果他们能安心地、很好地为农民服务，不致使农民小病拖成大病，既节省了医疗卫生成本，又保护了人力资源，既能使农村居民初级卫生保健的可及性和可得性能真正实现，又能遏制农民因病致贫、因病返贫，促进农村地区的发展。

（待

续）

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