中国25年医改路

观察与思考：中国25年医改路——给医改开处方

  2006年11月21日  观察与思考 
 
木 木

　　80年代：给政策不给钱

　　对于医改的时间界定，一般从1985年改革算起，但如果追本溯源，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！”

　　此话发表于1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”。

　　此时，改革开放刚刚起步，钱信忠这时的讲话，显得大胆而前卫。

　　标志性的事件是，卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开展 “五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)，并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩”，黑龙江、吉林、山东、河北、浙江有5所医院被列为“示范”。

　　从1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出台，其中关键性的文件是1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”

　　正是在这一政策下，1985年成为医改的启动年。

　　改革的手段从最初就十分明确—“给政策不给钱”。

　　这一时期因此而产生了两个改革典型，一是转换经营机制的“协和经验”，二是后勤服务社会化的“昆明经验”，在全国卫生系统备受推崇。

　　从当时的统计数据来看，医院的效率、卫生总量在持续增长，1985年县及县以上医院病床使用率为87.9％，并一直维持到1990年代初，而在农村，随着联产承包责任制的推行，大批农村卫生室承包给乡村医生经营。据1988年统计，村或群众集体办的村医疗点占35.7％，个体办的村医疗点占45.8％。

　　这一过程中，财政对卫生的投入，在整个比重中开始逐步减少，以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1 985年为60.39％，1988年降至31％。

　　全国的情况同样如此，统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。

　　当时开始出现一系列乱相，医生走穴、药方里开出电饭煲等，成为当时议论的热门话题。

　　90年代：大争论

　　1992年春，中国掀起新的改革浪潮。

　　医改再次提上日程。“如果等一二年，其他部门、行业各种产业部搞起来了，甚至你自己的领地都被人家挖走了，市场、群众就不需要你的产品了。”时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。

　　“建设靠国家，吃饭靠自己”。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。

　　时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求：医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。

　　此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，正是在这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。

　　争论的集中爆发，是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。两派观点在会议上吵得不可开交。

　　《医药产业资讯》杂志社副社长张浩臣，当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊，办民营医院就像办乡镇企业，公立医院就到处合作办专科，医生专家就到处走穴。”

　　从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入并不足的情况下仍然高速发展。卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家

　　2000年：产权改革的号角

　　2000年，在江苏的宿迁掀开了一个在以后被冠以完全“市场化”的医院改制——卖医院。

　　这一举动的源头来自于当年2月，国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。

　　这个意见中，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等条目，让宿迁“激动不已”，这也使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺。

　　五年下来，除两家公立医院，宿迁其他133家公立医院均被拍卖，宿迁政府自我评介“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。

　　而这一切的主要根源是财政投入出现不足。国务院发展研究中心社会发展研究部部长丁宁宁分析：“卫生费用主要来自地方财政，地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的重要动力之一。”

　　2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。

　　“政府主导派”与“市场派”的意见不相上下。对于宿迁改革的争议，是两派观点的又一次交锋，最后以搁置告终。

　　一位受雇于美国医疗投资集团的专家喜滋滋地介绍，至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院。

　　2005年：医改突然变奏

　　“市场化非医改方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话，并冠以这个让人注目的标题。

　　医改话题被引爆是在6月20日，当天的《中国青年报》引用《医院报》5月份的报道，将刘新明“市场化非医改方向”的观点，传递给了大众。

　　这一观点，被迅速地解读为卫生部的表态，一时间引起全社会的普遍关注，刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难 ”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

　　此后，《中国青年报》在7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称，我国医改基本不成功。”再次引起关注。国务院的这个研究报告认为，医改困局的形成，是将近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的，而之所以出现这种情况，和政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足有关，所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改路向选择上应以政府主导，公有制为主导，坚持医疗卫生事业的公共品属性。

　　在这两篇报道之后，公众开始纷纷猜测，国务院关于医改的政策、方向是否要作大的调整？

　　新一轮的关于医改的论战，随即暗流涌动。

　　这中间的一个主要根源是投入不足。卫生部部长高强在分析“看病难、看病贵”时，列出了5大病因，其中一条就是 “在中国目前的卫生总费用中，大约有60％靠居民自费，25％靠集体负担，政府投入仅占15％”。

　　目前对医改的讨论中，矛头均指向市场化，随即有评论指出，既要警惕“市场失灵”，也要警惕“政府失灵”。

　　“新一届中央领导集体，对民生问题十分关注，而在决策思维上，更为注重社会公平。”中央党校一位教授认为，在此背景下，医改进行纠偏、甚至转向的可能性都存在。

　　目前最新的消息是，卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案，但何时出台，还没有时间表。

　　“医改的重要性，怎么强调也不过分，”卫生部原医政司司长于宗河说，“解放前我党在全国范围内获得民心，首先是通过土地革命。在当今的社会转型期，医疗卫生对公民基本健康的保障，就是第二次革命。” -
 给中国医改开处方

　　-观察记者 刘晓林

　　所幸的是，中国的医疗问题终于引起了国家高层领导的高度重视。2006年10月23日，胡锦涛总书记在中央政治局集体学习会上强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。他指出，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

　　我们得了什么病？

　　病症现象：如果一个人不幸患了病，或者自我感觉不适，不得不要到医院去看病时，他(她)一般要经历如下步骤：

　　1、排队挂号(大部分医院是两三个窗口对付几百号候诊病人，也就是两三个人服务几百个人。在这个环节上平均至少花费五六分钟甚至十几分钟以上)；

　　2、分诊排队(分诊台的服务人员会把你的挂号单押在她那儿：“排队，等轮到你的时候会叫你的！”有座是幸运的。没座只好干站着，与一群面色不佳的病友们同呼吸、共煎熬。这个环节的费时多少，取决于病人多少、医生是否午休、医生人数的多少。路只有一条：等。如果你受不了想到外边透透气，回来发现已经跳过了你的号，你只有自认晦气)；

　　3、门前候诊(也不知道过了多少时间，终于叫到了代表你的那个陌生数字号码！赶到科室推门一看，居然还有几个病人在里面没看完。医生很不高兴地对你喝一声：“在外面等着！”医生震怒，你只有赶紧退至门口候着。而门口早有许多病人候在你的前面。等着吧，尽管走廊里空气污浊难闻)；

　　4、看病啦(像很多必须排队等待的事情那样，这回终于轮到你啦！你像见到救命恩人一样，赶紧自诉病症，满心欢喜地盼着眼前的“华佗”能够一针见血地指出你的症结所在。但是！医生根本没有“望闻问切”！而是低着头一口气给你开出好几张化验、透视单，什么体液、血液的多项化验啦，什么B超、X光、CT啦，一边还很严重地警告说“你可能要住院治疗 ”。你甚至连医生什么模样都还没看清楚，医生就已对你下了逐客令：“先检查完了再来！”你被赶了出来)；

　　5、排队付费(不要抱怨“一点新意也没有”。不付费谁给你检查？你嘀咕说你的病也许用不着接受那么多的检查… …但谁能保证你有绝症而没有被查出来?你还是乖乖掏钱吧！面对高额检查费，艰难地抉择：检查？还是放弃检查？)；

　　6、排队候检(如果你选择了进入接受检查的程序，那么，体液、血液的多项化验、B超、X光、CT，一律都得排队等候，尤其是B超，给你一个号码，坐在候诊室，望眼欲穿地仰头盯紧显示牌是否显出你的号码，一般需要苦等半小时以上 )；

　　7、又见到医生啦(从开始挂号到检查完毕一般要花三四个小时，这时候才能第二次见到医生。这时候，医生看看你的检查单，要么说：“没什么嘛……给你开两周的药……”“没什么”却花那么多时间金钱去检查？“不怕一万就怕万一嘛！ ”就好像“宁可错杀一千，不可放过一个”一样。这样说的医生还算是诚实的。另一些则会说：“问题现在看上去不很严重，但如果不及时治疗的话后果会很严重的……你是公费自费？为了你的健康，我给你开比较好的药，建议你最好住院治疗半个月 ……”你的小命的生杀大权全在医生手里)；

　　8、排队付费(这是必须的。千万别又懊恼说“一点创意、一点技术含量也没有”！此时重要的是考虑你是否有足够的钱。是选择咬咬牙花钱治病救命，还是放弃就诊治疗？)

　　9、不拿药，放弃住院，或者拿药，去住院(这时候你已经被折腾得精疲力竭、腰酸背痛、元气大伤了)……

　　病症结论：“看病难”、“看病贵”。挂号时间长、取药时间长、交费时间长、看病时间短—“三长一短”。

　　这不是偶然现象，而是中国举国上下极为普遍的现象！正如一项调查所表明的那样，为了看病，32.1%的人最早 7—8点就到医院排队，23.2%的人凌晨5—6点去排队，甚至还有5.5%的人有提前一天去排队挂号的经历。调查显示，89.8%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了许多倍，看病比10年前更难了。人们最怕去的地方是— 医院！但是病人不得不要去！

　　是啊！在这样的看病难的状况下，“聪明的人们”自然就会想到以下几点：要是我有特权，就可以不要受这份罪了！要是我有关系，就可以走后门了！要是我有钱，就可以塞红包让医生先给我看病动手术(奇怪的是，现在就是你塞红包也不一定轮得上优先，因为塞得比你早、比你多的还排队在那儿呢)……

　　医疗腐败和不公平因此就产生了。

　　在这样的看病贵的状况下，掏不起钱的那不就得等死？！

　　于是，医疗的种种奇事怪事在中国出现就不足为怪了！

　　病症症结：1、医院没有“以人为本”的思想；2、医院把自己当作一个牟利工具；3、里面有一系列病人一时还说不清楚的复杂问题……

　　我们从以上一般的看病步骤可以看出一些什么问题？

　　问题1、排队的环节为什么那么多？

　　答：医院没有“以人为本”的思想，根本没有把病人当病人看！甚至没有把病人当人看！这些不人道的环节真的会把病人折磨得够戗！

　　没有更好的办法了？聪明的人们肯定会说：有！比如一次性的收费方式能不能想出来？可以！但是医院也许根本就没有去想！也许根本就没有站在病人的角度去想！

　　比如，增开服务窗口可不可以？可以！只要增加一些挂号收费人员就可以了！但医院不愿意！为什么不愿意？也许他们想减少成本！以目前普遍粗鲁的服务方式去牟取利润最大化！

　　另外，增加看病的医生可不可以？这样可以减少病人等待时间，减轻每个医生的诊病负担，提高对每一个病人服务的质量。但是医院却没有这样考虑！为什么不这样考虑？也许不愿意增加成本！所以只想以目前普遍粗糙的服务方式牟取利润最大化！

　　问题又来了：到社区医院看病不行吗？为什么非要千军万马都拥挤到大医院去排队？

　　答：社区医院设备往往不全，医生配备不足，有很多社区医院一个医生看全科。而游医往往在这些医院租借场所行医，不可靠……

　　问题2、为什么检查项目那么多？动辄多开药、开高价药？动辄让病人住院治疗？

　　答：中国人都不是傻子—这不是和尚头上的虱子明摆着的吗？医院和医生都把自己定位成了一架疯狂赚钱的机器了！

　　“今天落在谁手里，也别落在医生的手里！”这似乎有些极端的话，对于目前过度商业化的医疗卫生状况，对于看病难看病贵治疗质量低下的中国医疗现状，一点也不偏激。老百姓的心在流血：改革的结果，是在医疗卫生投入总量剧增、高端医疗水平不断提高的情况下，却有一部分，而且是很大一部分人口反而失去了曾经拥有的基本医疗保障。全国45%的城镇人口和79%的农村人口没有任何医疗保障；农村缺医少药的问题严重。同时医疗费用上涨过快，增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为继家庭食物、教育支出之后的第三大消费。医疗、住房、教育负担，被人们称为21世纪压在中国人肩上的 “三座大山”。

　　摆在中国人眼前的医疗现状是：医疗服务项目提价，各种药品也就可以提价。联想起来各行各业为了多赚钱都来提价，供电、供水，农、工、商，反正是服务行业，都能列出几条理由，大家都来涨，其结果是把老百姓的生存权利给剥夺了。

　　中国的医疗服务的公平性在严重下降！卫生投入的宏观效率也非常低下！这不是主观的臆测，而是中国医疗权威部门的调查统计结果所反映的真实现状！

　　一是城乡分割。医疗资源向大城市和高收入群体集中。20年来，虽然中国政府的实际卫生支出不断增长，但中国政府的卫生支出却不成比例地使经济条件更好的一些人受益，即大部分花费集中用于城镇医疗保险计划和补贴城市医院。“二元结构”相当严重！据国家卫生服务调查显示，农村37％应就诊病人没有就诊，65％应住院病人没有住院。

　　二是城乡公共医疗体系不健全。在传统发展思路影响下，单纯重视GDP的增长，对卫生事业相当漠视，因此导致公共医疗卫生体系不健全。政府给医院拨的经费早已经微不足道。医院的生存和发展全靠自己挣钱。从哪里挣钱呢？病人就成了医院挣钱的“客户”。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。

　　三是超标等级制。有两种不公平，一种是“权力型”的不公平，另一种是“财富型”的不公平。

　　四是公立医院多数效率低下、浪费严重、服务态度不佳。医患矛盾突出。经常出现因医务人员的失误给患者和其家庭带来了不可挽回的损失的新闻。东北一家医院高得离谱的医疗费案只是在中国很多医疗纠纷中浮出水面的无数案例中的一个而已。在中国相当严重的“人治”大于“法制”、医疗系统“管办不分”无人监管的状况下，并不是任何医疗纠纷都能得到公正、顺利解决的。

　　更为让人忧虑和愤怒的是，医疗卫生和教育领域是当前中国的腐败重灾区。比如说官商勾结，在医药生产和流通环节牟取私利，甚至搞假医假药；一些地方假借改革的名义乱收费，并且从中攫取私利；此外，在腐败风的影响下，种种收红包的不正之风等倒成了正常现象！

　　对此，中国卫生部部长高强说，医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众就诊的难度，也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。

　　数据表明，财政补助收入增加占医院总收入增加额的9.4％,医疗收入增加占医院总收入增加额的49.8％，药品收入增加占医院总收入增加额的38.7％。群众医疗交费，不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费用来偿还。

　　目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，缺乏监管医疗机构服务行为的人才，以及中国的公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业的现象，则增加了卫生行业监管的难度。

　　在这种中国医疗现状面前，不容乐观的是，政府承诺的“2000年人人享有卫生保健服务”的目标却远未实现！

　　在这种医疗模式下面，出现各种奇怪现象就是自然现象了：

　　—桂林市穿山乡七星村一巷子内发生抢劫事件，安徽籍民工鲍光蛇在拦截劫匪时，被对方刺伤，肠子外溢。伤者被急救车送到桂林市人民医院，可面对危急情况和伤者家属的哭求，医生迟迟不进行手术抢救，要求家属先交费用。伤者抱着露出来的肠子，在医院等待了1个小时后才被送进手术室，随后死亡……

　　—在浙江台州打工的女工尤国英因突发脑溢血，被送进医院抢救，3天花去1万多元医药费，经济窘困的家人无法再筹集医疗费，无奈之下，便将尤国英送往殡仪馆。虽然后来由于殡仪馆主任的阻止和众多好心人的捐款，尤国英又被送回医院继续治疗，但这条“活人死葬”消息披露后，在中国引起了争论。

　　—四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。

　　—上世纪90年代末期，惠东一个白血病女孩，父母为了给她治病，把家里的楼都卖了，还借了不少债，后来人死了，家里一贫如洗。

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　　真是“一人得病，几代受穷”，“脱贫三五年，一病回从前”。浙江大学一项调查表明，哪怕是农村经济最发达地区之一的浙北地区，还是有30％-40％得了绝症的农民，因为无钱医治而死在家里。

　　现在病人的救治与医生的经济收入有直接的联系。每看一个病人，每开出一张处方，医生都会考虑病人的处方跟自己收入之间的关系，这就造成：对病人的同情，要以自己收入下降为代价。

　　会看病的不是好医生，会赚钱的才是好医生，越没本事越能赚钱。因为医术好的医生不用靠大检查就能治病，医术不高的医生喜欢动辄做全套检查。为了提高病床使用率，一些医生就用吓唬病人让其住院的手法来骗病人，他们只会在病人身上用最短的时间赚最多的钱。是否会赚钱的两类医生间的经济收益相差成千上万……

　　这是怎么啦？为什么事关十数亿人的生命健康的医疗状况会弄成这样？连国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布的课题报告都对中国医疗卫生体制改革的基本评价是:“从总体上讲，改革是不成功的”。

　　这个结论分量很重，但并不令人意外。其实，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个被评估的国家和地区中排倒数第四位。这个评估结果早已被许多人知晓。中国的医疗卫生体制改革成了“夹生饭”：患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。

　　改革！改革！这是中国十几亿人民的呼声！

　　所幸的是，中国的医疗问题终于引起了国家高层领导的高度重视。2006年10月23日，胡锦涛总书记在中央政治局集体学习会上强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。他指出，人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

　　从胡锦涛总书记所强调的医改思维核心中可以读出三点深意。其一，要坚持公共医疗卫生的公益性质；其二，人人享有基本卫生保健服务，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务；其三，重视医改是构建和谐社会的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

　　为此，国家关于医改的十几个课题招标，一批专家正式对医改课题进行深入研究。

　　新的一轮医疗改革，即将开始……

　　关于医改必须突破的

　　几个焦点问题

　　有关专家正式对医改课题进行深入研究，国家准备出台新的医改政策，这是好消息。但是，观察记者对许多公民采访调查后发现，很多人都担心这次新医改仍然会对一些关键问题考虑不到位，或者上面有了好政策，下面操作过程中仍然走样。就像当年说医改多么成功，几年后又发现“从总体上讲，改革是不成功的”，老百姓害怕医改再有反复。

　　为了新的医改不再走弯路，或者少走弯路，观察记者结合广大老百姓的强烈呼声，结合有识的专家学者的明智观点，特意在新的医改前向有关方面提个醒，千万注意一些焦点问题。

　　观察记者认为这次医改要成功，必须重点解决两方面的问题。一是对医改的目标定位问题，即我们要什么样的医疗目标？改革出发点究竟是什么？终极目的是什么？检验一项改革的标准又是什么？二是关于操作层面上的问题。

　　医改的目标定位，胡锦涛总书记已经说得很清楚了：人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高。

　　其实，医改的目标和手段等一直是人们争论不休的焦点问题。如果不解决这些问题，我们就不可能真正医改成功！

　　焦点1、医改是否应该在“以人为本”的思路下使人人享有基本卫生保健服务，把公共医疗卫生的公益性质最大化，把医院设置为公益服务机构，而不是赚钱企业？

　　对这个问题一直争论不休，主要是投入和利益方面的考虑较多。而观察记者觉得，应该把医院设置为公益性或者是大半公益性服务机构，而不是赚钱企业！这个思路来源于真正“以人为本”的理念。

　　对于一个国家来说，所有的人，无论他是什么身份、年龄、职业、性别、收入状况，只要他患了病，只要他进了医院求诊，就是一个理应受到一视同仁平等待遇的人，而不要以分身份职业年龄等的方式去区别对待他。医院首先应该以救死扶伤的人道主义精神去善待病人。国家应该从人道主义精神出发，让患者享受到卫生保健服务，而且应该是公益性或者大半公益的。

　　医疗卫生体制的改革是为了实现“人人享有卫生保健服务”的政策目标，如果这一点能够确立起来，那么，政府的理念与眼光、财政与资源、体制与程序、手段与措施、评估与激励等等就必须有一系列转变，甚至是180°的转弯。这样，建立公益性或者大半公益的医疗体系就并不是不可能的。

　　这里，就自然而然涉及到医疗的目的和手段的问题。更多人会考虑公益免费或者大半公益国家是否能承担得起，如何才能承担得起的问题。这些，会在接下去的问题里进一步深入探讨。

　　焦点2、如果让病人享受到公益卫生保健服务，那么能建立起这种医疗卫生的组织方式吗？钱从哪里来？国家能负担得起吗？

　　回答是肯定的。只要国家把医院定位为公益服务机构而不是赚钱企业，医改的目标是使人人享有基本卫生保健服务，就完全可以做到这一点。

　　结合复旦大学经济学院教授蔡江南等专家的意见，观察记者认为，目前中国当前的医疗体制的组织方式和融资方式存在很多问题。形成了一个既带有国有企业行政管理方式、但又过度市场化的医疗卫生体制。这种体制给处于弱势方的病人带来了极大的不利影响，这集中表现在看病贵看病难等一系列问题上。

　　我们要构建一个让病人全享受到公益卫生保健服务的体系，完全可以建立一个政府和社会、个人共同参与的组织方式以及新融资体系。新体制的融资结构主要由三种类型的医疗保险计划组成：一是完全由政府财政支持的医疗救助计划；二是政府领导和参与、从社会集资的全民医疗保险计划；三是个人支付的私人医疗保险计划。

　　事实上，这个世界上有许多市场经济制度与公费医疗制度并行不悖、和平共处的国家。其实，除美国等少数国家外，大部分发达的市场经济国家都把卫生医疗看做是公共产品，由政府公款支付其主要费用，而且，这些国家中大多数政府都不打算对公共医疗制度实行完全的私有化和市场化改造。

　　即使对以上这些国家的公民来说，所谓的“公费医疗”亦非“免费午餐”，其费用其实早已由政府提前在比例颇高的入息税中预支了。

　　有人担心一旦给大部分国民提供公益性或者大半公益的医疗服务，那么病人就会，胡乱花费挥霍公共资源。对此，观察记者深不以为然。理由是：第一，没有病的人也不可能随意到医院去“消费”，所以从就诊的人数比例上来说，不会构成不成比例的医疗负担；第二，因为病人的消费并不与医生、医院的效益直接挂钩，医生就会自觉在检查、药费上把好关；第三，就算放开消费，每个人的消耗毕竟也是有限的；第四，为了减少疾病，国家可以从抓预防开始着手减少医药开支；第五，因为个人要从中负担一部分，这也会制约病人的消费。

　　焦点3、政府主导和市场补充不能兼容吗？

　　市场主导的结果是，医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。

　　而政府主导型有如英国和加拿大的医疗模式。在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。这种模式的结果：看病便宜，普及面广，政府投入也较少。

　　现在有一种观点，要么一味强调政府投入，而反对市场化，要么一味强调市场化，而忽略政府主导。

　　而观察记者认为，要较好地解决中国的医疗问题，必须政府主导和市场补充有机兼容。实际上，世界各国在医疗卫生体制上，既不存在一个纯粹的市场体制，也不存在一个纯粹的政府体制，而都是政府和市场在某种程度上的结合。以政府和集中计划为导向的体制，便于实现社会公平和宏观效率；而以竞争市场为导向的体制，便于实现生产的微观效率和增进消费者的满意度。近年来世界各国在医疗卫生体制改革中，都根据本国的特点，力图充分利用这两种体制的长处，并使其有机结合起来，从而形成各具特色但又反映共同规律的医疗卫生体制。

　　我们的观点是，医疗制度不能产业化，国家从税收中收了人民看病的钱了，为什么还要人民自己花钱去看病？市场不能解决看病难和看病贵的问题，政府的责任不能丢。相反，越是市场化政府的责任越要加强，投入越要增加。

　　市场化并非中国医改方向，“市场主导型”的美国模式不适用于中国，中国应建立以“政府为主导，市场作补充”的、具有社会主义市场经济特色的医疗模式。

　　在医疗这个市场上，由于医疗公共资源关系民生，因此绝不能全盘市场化。但同样，也绝不能全部由政府包办，世界上也没有哪个政府有包办百姓医疗的能力。因此，理想的体制应该是政府主导和市场化完美结合。

　　焦点4、公益与营利分离、管办分离、医药分离能解决看病难看病贵的问题吗？

　　目前我国医改存在三个深层次的问题，即医疗机构的公益性和营利性不分、医药不分、管办不分。

　　第一是“公益性和营利性医疗机构不分”。一个严重的问题是，现在中国性质上是“公益性”的医院却“95%以上都变成了营利性的商业运作模式”！在国家明确将医疗机构分为“营利性”与“非营利性”之后，部分民间“热钱”进入医疗服务市场，建立起一批规模较大的民营营利性医院。在这种市场化推动下，一些公立医院也表现出了强烈的逐利冲动，从而出现了许多公立医院与民间资本联合办医的现象。有许多医院把医生的工资奖金与盈利指标挂钩，势必会让医生想着怎样从病人那里赚钱，而不是治病。因此，能否把公益性和营利性医疗机构正确地分别对待，是新医改的一个焦点问题。

　　第二是“管办不分”。医疗卫生行业的“痼疾”，就是卫生行政主管部门职权不明晰。一些地方的卫生部门领导实际上还是国有医院的总院长，还在代表医院招标、采购，甚至维护某些既得的利益。由于管办不分、政企不分，运动员和裁判一起疯狂赚钱，可以权力寻租，那么出了问题又该由谁去监管医疗机构呢？

　　第三，当前我国医疗卫生行业中的普遍现象是“医药不分”，我国药品销售的主渠道不是零售药房，而是医院，80 ％的药品销售是通过医院发出的，而医院60-80％的利润来源是依靠药品销售来支撑的，这直接为大处方等不良行为提供了土壤。医药不分、以药养医的现状造成了目前普遍存在的多开药、开贵药和拿回扣的不良现象，也直接导致了药价的居高不下。

　　我们的医改处方

　　我们的医疗现状病入膏肓，国家不得不要进行新一轮医改了。眼前当然也有许多人在给新医疗改革的关键人物们出谋划策。为了使新医改更彻底、更到位，作为“热观察”与“冷思考”的记者，结合一些专家学者的观点，我们也不妨提一些不成熟的想法，以供参考。

　　处方1、建立“人人享有基本卫生保健服务”的医疗卫生体制

　　改革的出发点别忘了要建立“人人享有基本卫生保健服务”的医疗卫生体制的目标。

　　我们的基本思路是：政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助，简称“共建型”医疗卫生体制改革。

　　任何一个医疗卫生体制都由两个基本支柱构成，第一个支柱是生产组织和市场结构，第二个支柱是筹资结构。生产组织和市场结构的一个极端形式，是由政府直接主办医疗卫生机构，和相应的高度集中化的市场结构。

　　我们的医改新体制的基本思路，即是将医疗卫生体制的两个基本支柱区别对待，即在筹资结构上突出公共性原则，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争性原则。公共性或社会性的筹资有助于达到公平和宏观效率，而竞争性和市场化的生产有助于达到微观效率。

　　医疗卫生新体制应达到三个基本目标。宏观效率：在社会资源和经济条件允许的前提下，最大限度地满足人民对医疗卫生、身心健康和改善生命质量的需要，争取在健康指标上达到同等经济发展水平国家的最好水平；社会公平：分散重大疾病造成的经济风险，保护弱势人群，促进社会和谐和公平正义，避免和消除因病返贫和因病致贫；持续协调：注重医疗卫生体制的长期可持续性、活力和竞争力，与整个经济社会发展形成良性循环。

　　处方2、健全医疗卫生保障体系的相应承担者

　　医疗卫生保障体系的相应承担者应当是：

　　第一，“公共卫生医疗”，这是广覆盖的、每个居民都可以享受的基本医疗卫生保障，由政府集中财政承担全部投资并委托管理，其主体由三部分构成：目前所有的社区医院、部分二级医院、部分三级医院。

　　所有的社区医院构成一个有效的前沿卫生网络系统，承担常见病防治、妇婴保健、传染病防控等；二级、三级医院大部分逐步退出，由社会来接手，但是政府依然要办好几家必须的二级、三级医院，比如每个地方一家综合性医院、几家专科性医院(如精神预防中心、妇婴保健院)等，与社区医院形成转诊机制，从而实现小病到社区医院，大病可转诊的体系。

　　第二，“公益性医疗”，由慈善机构来投资并运作，不以盈利为目的，尤其关注社会弱势群体的医疗卫生救助。

　　第三，“经营性医疗”，由社会资本以市场方式运作，满足基本医疗需求之外的那些个性化、特殊性的需求。对于这部分医院所产生的利润进行征税，并把税收返还到第一部分的公共卫生医疗事业中去。

　　而那些航运、邮电、铁路、防治等行业性医院，实属“重复建设”，应该改制，交由社会来承办。

　　把医疗保障体系覆盖到广大农村。对此，专家认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。

　　处方3、用新经济政策去支持新体制

　　新医改的关键在于“用什么经济政策去支持”，“归纳到一个问题，就是筹资机制”，也就是新体制的融资结构问题。

　　专家于宗河偏向此种观点：“还是要以政府为主导，动员全社会资源，拿出GDP的5%—6%就够了。”他设计了如下的解决思路，观察记者以为是可行的：

　　第一，个人支付20%。于认为，为了防止“小病大治”等浪费，让老百姓承担20%也有一定道理，政府需要做好宣传和解释；

　　第二，政府在现在17%的基础上，逐步将比例提高到20%，而这个拨款不光来自中央政府，各级政府都必须承担一定比例，除非贫困地区；

　　第三，医保在现在24%基础上，随着医保面的拓宽和商业性医保的发展，可将比例逐步提高到30%；

　　第四，剩下的30%分成两个部分，一部分是通过加强管理减少浪费，以前的测算是在卫生支出中将近20%是以乱开药、乱检查、“小病大治”等方式被浪费掉了；另外10%则通过社会捐助、慈善事业等方式来筹集，也可引入民间资本兴办营利性医院，其赚钱的部分通过税收方式截取并转回公益性卫生事业部分。

　　处方4、“一个结合”：将市场配置资源与政府配置资源结合起来

　　卫生资源分布不合理，病人流向不合理，是看病难、看病贵的一个重要原因。如何解决？

　　“一个结合”，就是将市场配置资源与政府配置资源结合起来，改变卫生资源在市场分配上存在的“重大城市轻小城市”、“重城市轻农村”、“重参保人群轻未参保人群”的问题。进一步放开医疗市场，但准入要严格，并实现医疗机构产权多元化，发展各种形式的医疗机构，满足不同人群的医疗需求。

　　—按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置。以往也提倡区域卫生规划，合理分布医疗资源，但是由于各地政府重视程度不够，“区域卫生规划往往形同虚设”。

　　—坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入。政府给了钱以后，还要看社区做得怎么样，讲绩效考评。

　　公立医院也要有定位，不能每家医院都要满足所有医疗服务。

　　处方5、“三个分离”：公益性医院和营利性医院分离、逐步实行医药分离和管办分离

　　“三个分离”一是指公益性医院与营利性医院的分离。公益性医院的一切运营成本由政府支付，主要面对低收入群体、贫困人群和特殊人群，提供基本医疗服务；营利性医院则主要面向对医疗服务有更高需求的高端客户。其次，医药分离，打破医药“合谋”。实行医药分离是最终的改革方向，但不能一蹴而就。第三，实行管办分离。

　　处方6、“三个联动”

　　即医疗体制改革、医保体制改革、医药流通体制改革必须进行整体制度设计，互相推动，共同完善。

　　处方7、健全和完整法律，形成规则详细的运作秩序

　　应该建立《医疗法》，对医院、医生、病人进行法律上的约束。一旦有纠纷可以随时随地投诉处理。

　　法律的健全和完整，以及有规则详细的运作秩序，才能使私营医疗机构和国家公共福利医疗机构之间的协作一直保持良好状态，使国人能够享受精良的医疗服务。

　　处方8、设置方便的就诊程序，减少就诊麻烦

　　观察记者认为，应该设立私人医生，确定每个人自己的家庭医生，建立病人档案，社区设立药店，各大超级市场都设药品部，提供非处方的药物，配备持有执照的专业药剂师。

　　医院的设计和陈设要尽量人性化，有利于病人。通过许多护士的诊前认真而温和的友好温情服务，减少病人的等待时间。注册或引路或体检，一切琐碎的事都由护士来操作，医生只管最终的检查和诊断，这样可以充分保证医生的工作效率。

　　艰难排队是眼下医院对病人很不人道的一种折磨。观察记者认为，新的医改必须考虑这个环节。具体解决办法应该从收费和买药的环节去突破。具体地说，为了体现医院的高效率，减少病人排队挂号缴费取药的环节，可以学习美国的方式。在美国的医院里不涉及交费和取药。绝大多数人都买医疗保险，10天或半个月后医院会将账单寄给你的保险公司，根据各人保额不同，账单金额高低，保险公司或者付清全部账单，或者只付一部分，其余的你自己负责。药则在医院外的药房凭医生处方购买，除了专营药店，各大商场也有药房，买药十分方便。而且，这些处方药的外包装上除了药名、服用方法，还贴有服药人的姓名、医生的姓名以及日期，非常详尽。

　　结合各种观点，观察记者表达了如上医改想法，目的是希望新医改能够让全中国的人民不再承受医疗的大山之重。 -

  部分国家的医保制度

　　-木木

　　美国：自费医疗保险

　　美国医疗卫生系统主要由医疗服务机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成。在美国，无社会化医疗制度或全民性健康保险。想获得医疗保健服务，必须参加健康保险，或者是自己直接掏钱看病。

　　美国医疗卫生系统因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的自由而号称全世界之“最好”；但同时又因其缺乏全国性医疗保健制度、医疗卫生高投入伴随低产出而自认为全世界之“最糟”。

　　加拿大：全民医疗保险

　　在加拿大，国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用，但不包括药费。如果你的家庭医生认为你需要住院，甚至手术，不论手术大小，以及一切的化验，全部由医疗保险计划负责。在住院期间，病人的伙食、药费等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必须另付费用。

　　英国：全民免费医疗服务

　　在英国，国民可享受全民医疗福利，可在英国医院得到免费医疗服务。“国民健康服务(NHS)”为所有居民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，4/5的费用是由税收支付。

　　德国：社会保险提供平等待遇

　　德国的医疗保障采取的是社会保险方式。由社会上相同的组织结成保险集团，由各保险集团征收保险金，作为医疗服务的供给费用，并提供相应的医疗服务。所有医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。政府卫生部门不参与医疗保险的操作，目前德国的法定医疗保险平均缴费率为本人工资的13.4％，具体每个人缴费额不一样，但都可同样享受同等质量的法定医疗保险待遇。

　　日本：公费负担国民全体保险

　　日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。财政负担了大部分医疗保险费用。日本的医疗保险制度以“国民全体保险”为前提，根据保险的对象范围、保险金的比率、保险的方式及提供的医疗服务的不同分为9类。国民可以根据自己的需要，选择不同类型的保险方式。近年来，日本的国民医疗费呈急剧增加之势，财政负担十分沉重。 -

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