危险的医疗

危险的医疗

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:43 《财经文摘》
 
　　2006年5月，“中国医疗卫生发展报告”课题组推出《医疗卫生绿皮书》。“绿皮书”认为，中国十年医改确实造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下等诸多问题。而造成这些问题的主要原因是：政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”造成的。

　　此报告的论调不同于去年底国务院发展研究中心社会发展研究部发布的相关报告。虽然两者都一致认为医疗改革失败了。但国务院发展研究中心的报告把失败的原因归结为推行“市场化”惹的祸。

　　不到半年时间，针对同一问题研究得出不同结论的报告，在某种程度上，反映出权威人士对中国医疗改革和进展和未来方向都失去了共识。

　　9月下旬，一则关于医疗改革新方案的报道，引起各界人士对此话题的激烈讨论。而官方宣布将在明年出台新调整的医疗改革方案。

　　医疗改革关系亿万民生的利益。我们希望能够用更谨慎的态度来对待中国的医疗现状，我们认为只有充分理解现实，才能有切实可行的未来方案。我们特别组织专题，愿为读者理解一团乱麻的医疗现状提供一些路径。

　　策划：《财经文摘》编辑部

　　主题报道：

　　白衣天使还是人民公敌

　　亲权爱富：异化的医疗资源流向

　　谁在管理医院

　　危险的医治

　　有多少人被医疗拖累

　　中国大医院病
 

白衣天使还是人民公敌

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:31 《财经文摘》
 
　　目前，看病难、看病贵、大处方、过度医疗、见死不救、医疗纠纷、天价赔偿等词汇以超高频率在媒体和公众中传播。“我都快成人民公敌了”，深圳中医院曹大龙医生对《财经文摘》说。同仁医院的袁申元教授调任北京教育协会医疗纠纷协调中心专家组成员的时候，她的同事私下里羡慕地说：“袁教授多好呀，可远离医院这个是非之地了！”

　　近期调查显示：94%的人认为医生的声望比10年前下降，41%的人认为声望下降的主要原因在于过分追求经济利益；对81种职业的社会声望进行排名，医生排在第29位,低于机关科长、政工干部、银行出纳员和警察。

　　救死扶伤的白衣天使何以蜕变成“人民公敌”？ 医生何以称医院是是非之地？

　　折翅天使

　　北京同仁医院的袁医生很怀念二十年前的时光。“七八十年代的时候，我们心灵单纯、职业崇高，没有人指责我们，只有我们指责自己。那时候从事医学让我感受到了强烈的幸福感。”她说。

　　袁医生1952年进入同仁医院，国家每年给予医院充分的财政支持，她每月拿着在当时不算低的60多块的工资、住在医院分的房子里，生活无后顾之忧，工作专注，享受职业带来的快感。

　　改革开放以后，国家财政对医院由全额投入变成差额拨款。在中国96%的医院是公立医院，每年财政拨款仅占医院总收入的7%—8%。其余90%以上都要靠医院自己组织医疗服务获取。财政补助资金甚至不足以支付医院退休人员的工资，医院的发展和运转资金必须靠医疗服务收费和卖药收益，在医疗服务价格不能较大幅度提高的情况下，医院和医生物质方面的需求和压力都变大了。

　　经济利益的考量、医疗行业公不公私不私的状况，使得这个肩负着提供公共福利产品的行业变得尴尬起来。

　　如果一个急诊病人送进医院，病人身份不明、没有担保、经济情况不明，这个时候医生该怎样做？他所受到的职业教育要求他救死扶伤，但他的医院要求他必须确保求助的病人能够交出足够的费用。这时候，医生该怎么做呢？“有时候想想挺委屈的”,袁医生说。

　　让袁医生感到委屈的还有她的工资。“说出来不怕你笑话，我现在的存折上每月工资是3800元。”她说。一个工龄54年的同仁医院正主任医师、正教授的收入是3800元。

　　众所周知，医学是世界上最难学的学科之一，且是高风险、高责任的行业。随着经济的发展，生命价值的提高，对医生的素质和责任要求也在提高。高风险高收益是市场经济的规律。而我国医生的行政收入低于公务员，只处于社会中等偏低水平。

　　以同仁医院为例，医务人员的行政收入情况是：刚毕业的护士收入是800-900元；住院大夫(毕业五年内的医生)基本工资是1000多元；主治大夫的工资在2000元到2500元左右；副主任医师在2500元到3000元左右。大部分医疗工的收入现状类同。

　　资料显示，美国人平均收入不超过5万美元，医生的薪金根据不同专业在10万到100万美元之间。在日本,一个医学院的学生毕业后的收入是普通学科大学生收入的10倍以上。

　　天使的成本

　　医生享受这么高的收入是有理由的。

　　作为终身和生命与疾病打交道的特殊行业，医疗行业是世界上公认的最难学的专业之一，同时也是责任和风险极高的职业。

　　在美国，医生是高收入的，和高收入相对应的是至少11年的严格训练。与高激励机制之下对应的才是严格的约束。独立于联邦政府的各州医学委员会负责考核批准医生执照，如有恶性医疗事故或者收取红包现象，执照有立即被吊销的可能。所有这些措施都是为了保证医生的人力资本市场是一个高竞争高淘汰的市场。

　　中国的情况虽然不同于美国，但要想获得中国医生资格也很不轻松。首先是医学院的高门槛，至少五年本科教育。毕业之后是漫长的职称考试。一个医学院毕业后的年轻人曾这样描述过他的大学生涯：我们硬着头皮解剖尸体，有时候一大早就给全病区的病人扎针抽血，抢着给阑尾炎病人做手术。经常还要自习到深夜12点以后，才能熬过考试。

　　而毕业之后，还有不断的学习和考试。医学院学习的第五年，学生要到医院去实习一年，业内叫“定科”，最终确定作为医生的方向。毕业1年后，才能参加资格考试，而三次不能通过就永远不可能再从事这个职业了。考过医生职业资格4年后考主治医生。按一般规律，医生要升为主治医生，短则5年，长则10年。以后要考副主任医师、主任医师，最后是教授。

　　除了获取从业资格的困难，医生还面临着其他的困难。资料显示，在中国有62.3%的医生曾遭受言语或暴力侵犯，除这些侵犯外，许多医生还要对一些无法避免的医疗结果承担责任。这样的工作状态使得大部分医生在治愈病人的同时，自己身体却处在亚健康状态。

　　而且，国外医生工作相对轻松，比如在日本，一个外科医生每天两三个手术的工作量。但在中国，好医院的外科医生一天至少是五个手术的工作量。“我周围的很多医生都是很好的，以妇产科为例，每个医生每天要看50个左右的病人，工作量很大，每个患者都照顾周到不是很现实的。” 对医生服务被争议这一现状，安贞医院的尚医生也说出了自己的苦衷。“我们的医生主流还是好的，他们随时加班、节假日查房、忍受别人的恶语，没有怨言，没有放松他们的工作。”同仁医院的朱良湘教授说。

　　“你愿意你的女儿将来像你一样成为一个医生吗？”“打心眼里不愿意，不仅我这样想，我们全科室的人几乎都这么想”！北京安贞医院的尚杰芳医生一脸无奈地回答。“工作太累、收入太低、责任太大、风险太高“，尚医生补充道。作为医生她热爱并离不开现在的工作，但作为母亲的她却也是旗帜鲜明地表明了自己的立场。

　　理性看医患关系

　　医疗行业公私不明的行政管理体系，使得医院和医生经济压力增大，医院和医生以各种方式挣钱为人诟病，使得医患矛盾不断加深，医生病人都深受其扰。在多数患者眼里，医生是手拿红包加回扣，要钱不要义的贪婪之徒。在医生眼里，医院是没有宁静的是非之地。

　　袁教授告诉《财经文摘》，今年上半年北京教育协会里医疗纠纷协调中心共审理了105起医疗纠纷案件，但属于医疗事故的发生率不足10%。纠纷很多，但不属于医疗事故。其中70%的纠纷存在“告知”不够的问题。告知是沟通中非常重要的环节，但我们的医生在上学时候没学习过沟通技巧，工作后没有竞争环境、没有职业训练要求他必须注意沟通技巧。

　　一个怀孕六个月的常年旅居日本的中国人对《财经文摘》谈及上海的就医经历：8月中旬的夜晚，她因急性出血被家人送到了上海市妇幼保健医院，随身携带着她在日本医院的所有诊断证明、以及各个阶段婴儿在子宫内的照片。令她没有想到的是，带着全部诊断资料的她没有在第一时间接受治疗，反而被要求首先验尿先检查是否怀孕。接着就是医生责怪——怎么这么不小心，你都34岁了，高龄产妇，你知道不知道，问题严重了。“我本来已经很恐惧了，医生却让我更恐惧！”她说。

　　有人预言，医学的发展可能是以牺牲温情为代价的。医学的飞速发展导致现代医学分工日益细化，其后果是使得几千年前一个医生面对一个病人的对话氛围，在短短几十年内切换成“一个医生面对一个器官”，甚至是“几个医生面对一个病人。”当医生面对病人的时候，在他们的眼中很容易将对象分割成系统、器官，试图通过纯粹的技术手段消灭病原。当然技术的手段是必要的，但技术主义逻辑往往会忽视人际关系，将人视为由一个个零部件组成的机器，而不是具有情感依赖的社会化的人。

　　“有的时候我曾天真地想，医生要都能住住院，他就该知道他需要什么样的医生了”，袁教授感慨地说。医生和患者之间是永远敌对的双方吗？ “你们需要一个科学家的头脑和一颗传教士的心灵”，“国际平民教育之父”晏阳初曾经告诫过未来的医生。医生需要面对病人的身体和灵魂，病人呢，是不是也同样需要去理解医生的物质和精神的需求呢。

　　：李天棚(本刊记者)

亲权爱富：异化的医疗资源流向

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:33 《财经文摘》
 
　　作为中部地区一个偏僻乡村的农民，刘继文一家人过着和中国所有底层群体一样的清贫生活。但是刘继文长年奔波于城市和乡村的治病经历，却彰显出有限的医疗资源和人们的距离是多么遥不可及。

　　区域性失衡
 
 
　　五年以来，刘继文的健康每况愈下，脆弱的生命总是在疼痛和不安中摇摆。他隔三差五会买些草药回家吃，每次都是乡间的土郎中给他一个药方，然后他就四处去找药。糟糕的是，他们所在的乡村竟没有一所医院，整个乡里只有一所破旧的卫生院，这所卫生院离他的住处步程需要五个小时，那里不存在良好医技的医生和基本的治疗设备，差不多快倒闭了。

　　刘继文不得不经常去城里看病，五年间他不间断地给城市里的医院送去钱财，收获总是很少。但这仍不能阻止他进城看病的脚步。他和他的家人始终认为，城市里有他们需要的一切治疗设备和高超手段。唯一一个前提是，他们需要承担过高的治疗费用，有时候还没有进入实质的治疗阶段，医院就会将一些昂贵的检查设备使用到他身上，然后让他一次性掏光袋子里的钱。

　　刘继文的情况可以很普遍地反映在农村居民的身上。在中国广大农村，低收入甚至无收入的农民家庭在医疗的基本线下挣扎着，距离和经济的双重可及性没有实现。在一个超过两万人口的乡镇，基本上只配备了一所规模极小、水平低劣的卫生院，如果人们需要看病，就要从四面八方向乡镇中心汇集，因为在他们身边，连普通的诊所也没有，改革初期的赤脚医生巡诊也已经不复存在，这导致他们无法就近就医。

　　“农村的医疗体系已经崩溃，没有人管。”中国社会科学院工业经济研究所研究员朱彤对《财经文摘》说。农村医疗体系的崩溃，迫使农民们不惜代价向城市涌入，他们可能从来没有对城市怀有感情，因为疾病，他们向往城市。

　　虽然城市可以使他们摆脱农村那种医疗资源空白的困境，但在经济可及性方面，昂贵的治疗也不意味着他们就能在城市里获得资源保证，这使他们面临着两种结果：要么医疗资源被过度地运用在他们身上，最终一贫如洗；要么拒绝治疗，坐以待毙。

　　中国医疗体系存在着很大的不公平性，这主要表现在农村、城市地区之间以及不同收入群体之间在对医疗服务的利用和卫生结果两方面，两极分化越来越严重。卫生部长高强在去年一次讲话里表示，中国卫生资源不足，特别是优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。

　　接近10年的医疗卫生事业发展使中国走上了一条高水平、低覆盖的路子，世界上最先进的医疗技术被大量采用，但医疗卫生体系呈现出倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。高强说，农村和城市社区缺乏合格的卫生人才和全科医师，即使城市的一些中小医院也缺乏高水平的医生。

　　群体性失衡

　　和农村一样，城市里也存在着明显的医疗资源分配失灵现象。仅就医疗保险而言，官方的统计显示，中国13亿人口中只有5000万城镇人口享有。朱彤说，那些城市失业人员和下岗群体所能享受到的资源分配水平远远不及有岗位职工和效益好的单位人员，如果单位的效益好，年度医疗费用可以报销50%-100%不等，即便效益不好，社会保险也可以为他们分摊一部分负担。而许多城市低收入或无收入群体，在看病时要预先支付一笔诊疗费，很多人连这笔钱都支付不起。

　　“这是一种病态的和极端的不平衡”，朱彤说，还有一类失衡情况可能被人们忽略：一些优势医疗资源过度集中在大医院，使许多公务员或退休的高级干部享受着全面的医疗服务，这导致那些决策者们无法体会到真实的医疗服务状况。

　　不久前，在上海的一个高级别医疗卫生会议上，这种失衡现象也遭到与会人士的公开指责，他们说，现在没有优先确保所有人的健康需求。一位卫生部前高官表示，在政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的，有种种数据显示，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。

　　这可能是中国的一种特色，医疗资源中最重要的一项——医疗权益的不公平性正随着特权排序、物质和阶层基础而日益激化，这决定了少部分人享受和占用着大部份人本应获得的医疗资源。在早一些时候，中国社会科学院的一项调查说，中国局部省份不同级别的干部一年公费医疗开支占拨出经费分别为58%、62%、69%不等。人们开始用“VIP”一词来对此加以称谓，并说中国已经出现医疗特权阶层。

　　有消息还显示说，在这两年间，每年春节中国各大中城市的医院高干病房全部爆满，有一些医院甚至要从军队抽调副主任级内外科、泌尿科医生应付。入院的高干超过九成患的是急性肠胃炎或酒醉。人们总是会万分疑惑，为什么这些公务员往往能够独立于普通人群之外享受过好的医疗服务？他们呼吁政府立刻消除这种不公正的局面。

　　如果是在美国，这种情况就很难出现。曾在哈佛大学商学院学习的北京大学光华管理学院张炜博士对《财经文摘》说，美国的公务员群体会有独立于社会之外的另一套医疗保险体系，但这并不意味着他们享有什么特权，和许多普通社会成员一样，他们都需要自己掏钱。

　　在1965年，中国第一代领导核心毛泽东主席对当时医疗资源过度集中于城市的现象提出过尖锐的批评，并把卫生部称之为“城市老爷卫生部”。毛泽东表示，卫生部的工作只给中国人口的百分之十五服务，而且这百分之十五中主要还是老爷。广大的农民得不到医疗，一无医，二无药。

　　本世纪，毛泽东曾经批评的医疗资源过分偏重城市和一些干部阶层的状况没有被革除，无非增添了一些资本新贵。专家对《财经文摘》说，导致这一后果的全部原因在于医疗卫生体制改革与整体的经济体制改革没有协调展开，以及改革方向的迷失。

　　中国人民大学公共管理学院社会保障研究所所长李绍光说，在改革不协调的情况下，计划经济的残余观念及做法和市场失灵同时作用于医疗服务的供求，人们可能会利用各种可能的手段去配置资源，或者获取所需的服务，这说明医疗卫生改革所要面对的困难和问题还有很多。

　　李绍光说，在毛泽东的震怒下，中国曾经提出要把医疗卫生工作的重点放到农村，此后建立了当时市场经济条件下的农村合作医疗制度，可惜在80年代随着农村集体经济的瓦解而瓦解。

　　有限资源的瓶颈制约

　　中国曾经和现在正用占世界7%的耕地解决世界上22%人口的吃饭问题，现在，他们还面临着如何用较少的卫生资源来解决这22%人口的医疗卫生健康问题。在一些指标相继下降的时候，这个问题的解决显然不会太顺利。官方说，中国城市医保已经从1993年的72.7%下降到2003年的55.2%，没有任何保险的人达到37.4%。

　　与此同时，政府的投入也不理想。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10%，其中的80%-90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化且不太需要政府帮助的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45.6%。2003年中国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，政府支出只占24%。

　　这意味着有更多的人的健康不再有所保障，尽管人们一度呼吁政府全面提升每个人的医疗服务水平，但在有限的医疗资源配置前提下，这几乎不可能。但问题是，如果这一状况长久得不到解决，政府的公信力会大大降低，一时间将怨言四起，这对于社会和经济层面的影响显然也是存在的。

　　近10年来，政府不断地在探索，解决途径有很多，但总是很难被落实。就在去年，卫生部长高强还说中国有自己的国情，不应该照搬别国的模式，卫生事业也是为人民健康服务的，这项宗旨不能变，医疗机构也不应该是追求经济利益的场所，同时，政府需要增加投入。

　　但不论怎么投入，总会是有限度的。人们认为，短期内政府根本不可能使每个人都能享受到合适的、及时和高效率的治疗和救助，在财政方面，政府的支付项目有很多，其中有一些是不能被疏忽的。如果要求政府不要顾此失彼，这似乎很难。

　　中国的研究学者认为，在这种情况下推行的医疗改革更多时候表现为利益集团对资源的争夺，这时候往往会加剧改革路径的混乱。国务院发展研究中心去年的一个评价意见认为，既得利益群体对医疗卫生事业的影响已经显现，医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，产生了既得利益群体。这个群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员，他们导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向。

　　三项主张

　　执教于北京大学光华管理学院的张炜博士对《财经文摘》说，医疗资源是有限的，在整个改革推进的过程中，公平与否取决于各个利益集团之间的斗争。

　　现在我能够感觉到政府的决策正在向医疗倾斜，但有阻力，张炜说。在今天，民意已经上升到一个高度，将会有力地推进这一问题的解决，而从政府的角度出发，可能迫切需要一个更高级别的领导人和组织架构来领导中国的医改事业，因为这项伟大的事业并非一个或几个部委所能完成。

　　可是无论怎么改革，医疗资源分配失衡的状况也不可能被彻底扫除。这可能会是持续性的，张炜说，新的技术和新的患者群变化，将会造成新的不均衡。

　　存在于舆论界的争论，还集中在应该首先使谁获得资源保证的方面，有的人认为，医疗资源应该让一部分人优先使用，比如那些对于经济发展具有重要力量的人们。南京大学社会学系教授林闽钢就持有这项主张。

　　中国的保障是发展型和选择型的，不是普遍型的，林闽钢对《财经文摘》说，现在应该保护那些有利于提升整体经济竞争力的人群，那些自由职业者、下岗工人不应该成为保护政策的主流，使最主要的劳动群体优先获得有限资源的覆盖，然后再逐渐使全体劳动群体和全体国民获得覆盖。

　　林闽钢说，有限的医疗资源分配要遵循这个原则。他强调说，因为这是非常有限的，是稀缺的。

　　但这个观点立刻遭到了反对，因为作为个体的每一个公民对于中国整体经济都有所贡献，如果需要界定谁的贡献值大谁将优先获得资源，这仍然有失公平，并且以这种方式获得的发展效率是可怕的，它将牺牲很多人的健康和幸福，这对于中国没有任何好处可言。

　　中国社会科学院的朱彤的观点与林闽钢正好相反。他说，中国的医疗卫生需要加大二次分配力度以缓解社会矛盾。这位学者说，那些有着稳固的职业和较高收入的人群，有没有资源保障都是无所谓的，关键的环节仍然是下岗和失业人群。

　　现在，中国20%以上的有钱人是不需要政府为他们的健康保障操心的，他们本来可以去买商业保险但没有这样做，或者买了商业保险的同时也受到了政府的关心，同时拥有了社会医疗保险，这是一种资源的挥霍和浪费。政府应该把这部分人占有的资源拿出来分配给更需要的人们。朱彤说，否则资源矛盾永远不能调和。

　　目前没有迹象显示政府准备这样做，如果不试图找到一个新的保障模式替代，在现有模式下，唯一可能实现的办法只有调节收入或补贴水平和调整覆盖结构，如果不这样做，更大的一个疑问可能会挫伤民众且横亘不去，人们会想不明白，中国的GDP增长一直保持着神速，为什么在这个奇迹的年代里他们的健康福利水平还远不如过去？

　　：章剑锋(本刊记者)

谁在管理医院

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:34 《财经文摘》
 
　　中国历史上，为了保证权力的有效运作，只有通过对人的控制来实现对权力的控制，即体现在谋利先谋事、控权先控人的观念上，官员的任命被牢牢地控制在纵向等级化的行政体系中。尽管人事任命在横向上有部门相互牵制，也是以不威胁等级秩序为底线的。如果纵向等级秩序被破坏，横向的部门间又会陷入利益争夺的恶性循环，造成谋利而不谋事，从而破坏行政机构运作效率。

　　观察现在医疗系统的种种乱相，其行政病灶何其相似。

　　我国的医院就处于这种多头管理的混乱局面：财政部管钱；发改委负责大型仪器设备的引进、改造和医疗服务定价；卫生部负责机构和人员准入；社 保局负责医疗保险；商务部负责涉外管理；工商部负责注册和审批药品；监督部门负责药品监督；组织部门负责管理人员的任命和提拔；人事部门负责编制。

　　这其中，对人事的控制成为关键环节。虽然医疗机构出现明显市场化和商业化倾向，医院收入来源已经依赖基本市场，“但医院体系目前仍还是行政等级体系，国有医院的特色是行政化的管理体系”,北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授顾昕说。

　　干部管理行政化

　　根据医疗机构人力资本构成划分理论，医院人才由医院管理型人才、诊疗技术型人才、护理服务型人才和后勤保障型人才构成，管理型人才构成的管理体系是医院指挥中枢，在医院生存和发展中起到举足轻重的作用，特别是院长这一重要资源。

　　但由于目前中国90%以上的医院都属于国有医院，这些医院的院长和医院从业人员的人事关系都掌握在政府手中。比如北京市8大医院就是副部级，其院长和党委书记的任命就要通过中央组织部。

　　“现阶段，医院员工是以政府雇员形式存在的，人员也由政府任命；医院员工也是采取挂靠行政级别的办法进行人事管理，地方医院院长级别还和地方本身的级别有关，比如北京市属医院院长级别为局级或副局级到处级。部队医院是较特殊的系统，院长和科室骨干挂靠军衔制，比如301医院院长挂中将衔，副院长为少将，309医院院长是少将级别。” 北京大学公共卫生学院教授周子君说。

　　现行的行政体制直接造成医院决策权、监督权和投资权混乱，无从建立良好的治理结构。这种体系决定了院长向上负责，而不是对医生、对病人负责。而院长对医院员工的管理也相应变得薄弱。

　　即使医院采取聘用制也难以避免两个问题：一是院长本身以什么标准考核，如何将院长的行政身份和医院自然属性和职能有效结合？二是，由组织部门任命的院长也很难对手下的干部职工根据其能力大小和工作业绩加以管理，并没有实际上的人员聘用自主权，由此产生的医生岗位固定化、收入均等化现象不可能由市场机制调节。

　　“绝大多数医院都是差额拨款的事业单位，和大学一样，国家拨给事业费，事业费包括了基本工资，但基本工资很低，一个月两千来块钱。医院职工拿的钱当然不止这么多，还有其他收入来源，但在医院内部总体差距不大，不利于人才的合理流动。” 顾昕说。

　　同时，财政部门对医院工资支出结构进行管制，使医院很难依靠经济手段吸引到优秀人才。尽管医院内部的收入如水平差距各医院情况不大一样，但基本工资水平是差不多的，从国家允许的收入水平看，差距不会超过2-3倍。根据事业单位工资管理办法，事业单位的工资支出占收入的比例由国家规定底线，不得超过这个范围，这样，医院在高薪聘请人才上就受到一定的限制，这也在一定程度上妨碍了人才流动的灵活性。

　　慌不择路企业化

　　财政差额拨款只占医院收入的7%左右，使得创收正成为医院的头等大事。创收收入高低成了院长业绩的考核依据。

　　在经济要求的压力下，医院要发展、要进仪器、要盖高楼，就要想方设法多收钱，从开单提成，到大处方、各种检查、滥用抗生素、向并不适宜的患者推荐使用“高新技术”、将需要转院的病人强行留住治疗。“企业化”后的医院片面追求经济效益的倾向，不仅加重了群众就诊的难度，也严重损害了医务人员和卫生行业的社会形象。

　　有思路认为，组建投资性经营公司可以理顺医院治理结构，斩断医院的行政病根，但前面提到的人事权，特别是院长任命权仍然集中在政府手里，医院院长人才并不是在职业经理人市场去寻找，使得这一目标难以实现。

　　早在2002年，上海就将现有存量医疗卫生国有资产经评估后逐步投入市卫投公司。在医院试行企业化运作。用当时上海市卫生局长刘俊的话来说，就是卫投公司隶属于市国有资产经营有限公司和市卫生国资公司，通过企业化管理和市场化运作对全市国有医院的资产进行管理，医院则成为经营者。

　　但实际上，卫投公司隶属对象仍是国有资产经营有限公司和市卫生国资公司，这些公司的人事任命权都掌握在相关组织部门，由组织部门选聘干部的方式很难与职业经理人的市场化配置方式等同。同时，医院干部和人事管理并未触及到根本，还是改变不了医院的体制病根。

　　企业化管理的事业单位是一种很奇怪的现象，为什么不能干脆把它变成企业呢，或者干脆收回去作为政府机构？顾昕认为这就是改革过程中出现的怪象，是两边的好处都想沾——保证了铁饭碗的同时，还能享受到企业赢利带来的实惠。

　　资源分配不均

　　医院的行政管理机制，也造成大医院和小医院资源两极分化的现象。湖南省医院管理协会理事周宇君认为，行政级别越高，获得上级重视的机会就越高，资源倾斜就越明显。而基层医疗能分到资源不足，在医疗设施和人员配备上都呈现两级分化现象。

　　而最近几年医改模式模仿国企“抓大放小”的思路，更使资源向大医院流向单一化。目前，国有医院按行政级别分级设立，中、西医医院同时并立。城市特别是省会城市医院密度大，大中城市占有国家医疗卫生投资的80%，为了经济利益，大医院还向下争抢病员，向基层医保病员渗透，区县级医院生存艰难。国家有限的医疗投资，使为数众多的医院分散，难以发挥投资的效益。

　　而大医院作为国有医院本来就享受免税和政府补贴，在国有资本利润管理机制缺失的条件下，现在就像身强力壮、摆脱了父母控制的“不大听话”的孩子，享尽了事业化行政单位的好处，难的是同为国有的中小医院。

　　周子君指出，国家现在对医院资源配置方式是每年给一部分事业费，用于工资支出都成问题，其他的要靠医院自己挣。从资源配置的角度来看，在这种格局下，国家对医院的控制力显得弱一些。因此资源配置倾斜的可能性不大。和中小医院相比，大医院现在基本不依靠政府，而中小医院竞争力弱，完全靠收入难以摆脱亏损，造成对政府投入的严重依赖。如果地方政府财力充裕，情况可能得到缓解，否则将使医院职责难以有效发挥。

　　上述问题表明，国有医院，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有国有资产所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，具体就表现在代表出资者的政府部门和医院院长之间职责不清，相互越权，难以协调。国外也有大量的国有医院存在，并不是说公立医院就必然患上行政病，因为他们有清晰的产权结构和实现途径。比如以公立医院为主的英国，院长选拔是通过董事会在职业经理人市场聘请的方式实现的，美国的私立医院更有规范的治理结构。如果不下决心明晰医院的产权，建立现代治理模式，仍将导致医疗系统出现一系列问题。

　　：杨政文(本刊记者)
 危险的医治

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:36 《财经文摘》
 
　　一周以前，许沪来到北京。她和她的女儿一共筹措了七万元人民币用于孙女的手术。在海军总医院，她希望这次手术能使孙女持续了12年的疾病获得缓解。但这只是希望，她们根本无从保证手术的效果——这不是第一次手术，已有经验总是使人担心糟糕的状况不会获得改变。

　　1994年，许沪的外孙女因为剖腹产降临人世，由于医务护理不及时，导致婴儿在医院出生后即感染肺炎和多种并发症。12年间，她的孙女渐渐长大，但是严重智障且双目失明。整个家庭随即陷入共同的痛苦之中。

　　现在，官方还没有认定这是一起医疗事故并给予医院相应惩罚，但许沪坚持认为导致现在这一结果的全部原因是因为医院不作为、医疗行为存在严重过错。

　　集体的医疗恐惧

　　许沪家庭的遭遇暴露出一些隐患：人们需要通过医疗服务免除疾病的困扰，但这同时他们很难从医疗机构那里得到绝对安全的保证。当他们面临医疗纠纷的时候，又很难找到合适的途径去索要权益。

　　年迈的许沪在12年间从来没有停止过努力，他们一边为孩子治着病，一边进行着一场希望渺茫的诉讼。现在，他们将希望完全寄托在北京更高级别的官方，试图通过申诉来挽回一些损失。但北京英岛律师事务所的律师许昭霞对《财经文摘》说，这几乎不可能。

　　许昭霞说，无论是全国人大还是最高法院，他们每年都会接到无以计数的类似申诉和上访，能否重新发回立案或复查，概率并不高，完全要靠运数。

　　北京的官方机构对于来自全国的上访都会实行登记排序和复核，在时间上，每个人都需要排队，等待时间可能是半年，也可能会是几年。此外，当官方对具体案件加以复核时，如果他们认为不构成重审或复查的条件，那么这起纠纷将不被重视，也不会重新被责令查处。

　　糟糕的情况接踵而至，他们能否获得医院的赔偿仍属悬念，中国已有法律对此似乎并不支持，英国剑桥大学劳特派特国际法学院访问学者朱家贤博士对《财经文摘》说，由于目前医疗机构主要为国有事业单位，医疗机构的负责人在经医疗事故鉴定之前和鉴定不属于事故的情况下，并没有赔偿的具体权限，医患分歧达成一致的情况主要限于经过鉴定属于医疗事故。

　　许沪一家的情况并没有获得医疗事故认定的支持，如果不以医疗事故鉴定为前提而向人民法院提起医疗赔偿纠纷诉讼，患方的举证责任集中于损害后果(伤残等级、死亡等)和医疗关系(病历、医疗费单据等)，但这种举证非常困难。许沪说，她不抱有很大的信心的前提是，如果医院的强势地位不被削弱的话。

　　有迹象显示，医疗纠纷的增多和解决机制不畅使医患关系迅速恶化，对于医疗卫生的恐惧现在不是许沪一家人所独有。朱家贤说，医院的服务质量、技术水平和管理措施是引起医疗纠纷的主要原因，尤其是服务质量。

　　在中国，这使越来越多的高级知识分子群体对医疗主体抱有成见和忧虑。医疗主体也被进一步丑化。人们总是担心医疗主体不仅不能够使自己的健康更有保障，反而会伤害到自己。

　　临床医学博士出身的北京大学光华管理学院教师张炜说，有时候他独自去就医，或者陪同家人去医院，总是很恐惧，“我发现有很多质量问题。”

　　50来岁的北京学者田南雁则打开他的手机，逐字逐句地向《财经文摘》念他收到的一些短信，其中有两句令人记忆深刻，他说，“医生见死不救，草菅人命，越来越像杀手；杀手出手麻利，不留后患，越来越像医生。”

　　人们这样害怕医疗，过分警惕使医疗恐惧成为集体心态。他们总是担心某些质量或事故会将自己拖入无休止的麻烦之中。要知道，在相应纠纷中，没有什么措施可以证明人们在失去健康的同时，还能找到寻求尊严的机会——这可能是人们害怕医治的根本问题。

　　构建约束力机制

　　尽管官方告诉人们，受害者可以通过现有法律体系寻求到更好的庇护，司法途径也越来越成为人们最后依赖的解决道路。但不公平性使走上司法程序的人饱尝艰辛。朱家贤博士说，在许多医疗纠纷案件中，医疗机构利用强势地位和司法机构相勾结，依靠司法力量的庇护，大事化小，小事化了。

　　一些司法腐败行为近些年正被医疗领域吸纳，这使受害者在资源、财力、知情权等方面明显处于劣势，医疗主体操纵形成有利于自己的结论，对受害者造成进一步损害。其结果可能激化医疗环节的混乱。

　　朱家贤说，司法腐败是医疗纠纷解决有失公允、加剧医患矛盾冲突的重要原因。处于弱势的患者当事人在不知情的情况下，仍然执著地打官司，浪费着巨大的精力和财力，也浪费了巨大的司法资源。

　　最严重的是，对弱势群体的藐视与不公正，造成社会不安定的因素。当法官在事实上仍然被作为一个“行政官员”而非一位“司法官员”来看待时，“权力腐败”必集中表现为“吏治的腐败”。司法腐败引起民众法律信仰危机，导致社会失控。作为源头的“吏治腐败”不予优先解决，司法行政化的病灶不予革绝，“司法腐败”的遏制就只能是缘木求鱼。

　　朱家贤说，解决医疗纠纷要求争端解决机构的独立、透明、公正与专业化。中国可考虑仿效外国的陪审员制度或参考先进国家的经验，建立一个独立的、既不属于卫生系统，也不属于司法系统的医疗纠纷解决机构——它不需要向任何部门负责。

　　此外，需要建立一个有资格进行鉴定的人员资料库，主要由医务人员和证据鉴别专家(来鉴别医疗文件和其他证物有无瑕疵)组成。在出现医疗纠纷时，在排除本市和可能与被鉴定者有关的前提下，由电脑随机抽取附近城市的专家做鉴定委员。鉴定机构要对鉴定委员的身份保密，在鉴定过程中鉴定委员完全与外界隔绝，包括新闻媒体，避免舆论压力对鉴定结果造成影响。鉴定委员原则上不与被鉴定者接触，如果实在必要，可以通过单向镜等设备使被鉴定者不能认出鉴定委员，鉴定委员可以讨论，最后以不记名方式投票，少数服从多数产生结论，该结论具有法律效力。

　　在鉴定结束后，鉴定委员不得向外界泄露鉴定过程，否则要负法律责任。这一套鉴定程序看起来花费巨大，但现在由于鉴定机关缺乏公信力，往往导致多次重复鉴定，官司一拖就是几年，其实花费更多。这一权宜之计对于应对司法腐败，缓解医患矛盾，公正解决医疗纠纷具有一定积极作用。

　　但是这有一个前提，当前的法律似乎过分利好于医疗主体，这对患方是极不利的。如果一个人在一年内无法知道自己的疾病与医院有关，那么鉴定组织完全可以不受理，此外，“谁主张谁举证”的规定也增加了患方的举证难度，因为医院不可能无条件配合患方的举证需要，很多时候他们会设置重重阻碍。如果法律方面不适时加以革新，人们只能对此表示担忧。

　　：章剑锋(本刊记者) 有多少人被医疗拖累

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:38 《财经文摘》
 
　　27岁的龚豆豆现在是一名政府机关的编外工作人员。在江苏南京，他负责维护一家政府网站的运营工作，通过提供一系列的技术支持从中获取一些报酬。但早在四个月前，他还是南京一家大型企业公共关系部门的成员之一，当时他正准备跳槽，突如其来的一场疾病打乱了他的计划。

　　阑尾炎将他送进了医院，这种突然发作的疾病使他一直有所犹豫，最开始的时候，他 并不打算通过手术将阑尾切除。因为要工作，没有时间，此外，手术需要花钱，龚豆豆对《财经文摘》说，这两点原因促使他先后三次对来自医生的手术建议加以拒绝。

　　昂贵的治疗

　　世界银行的一则简报说，使用卫生服务的代价应低到足以使人们恢复健康，并能使患者获得财务风险保护。尽管中国在60、70年代这两个方面都做得很好，但到了80年代表现出停滞，90年代则进一步下滑。

　　和龚豆豆一样，这个共同的难题使越来越多的患者不敢轻易接受治疗。

　　去年，中国卫生部一位高级官员透露，2003年中国患病人次数为50.8亿，与1993年调查相比增加了7.1亿，患病人次数增加的同时，就医就诊的比例却在下降，2003年因病就医就诊的人是48亿，比1993年减少5.4亿。这位卫生部信息统计中心的主要官员说，有超过40%的城乡居民有病不去就诊，29%应住院而不住院。过高的医疗花费使人们对医疗服务望而却步，2003年单次住院的平均花费将近4000元，相当于平均收入的43%。

　　有一些人也会去治病，但紧接着就会陷入贫穷，医疗支出已成为家庭支出中最大的一项。官方消息显示，在城乡贫困户中，因病致贫的比例为30%，是第一位的致贫原因。

　　龚豆豆说，阑尾炎只是小病，更大的疾病将令他手足无措。得了阑尾炎后，没有手术的龚豆豆经常会受到阑尾疼痛的折磨，为了缓解痛苦，他只能反复去医院挂水，每次支付200至300元不等的费用。后来他发现这并不能使疾病获得一劳永逸的根除，反而会无休止地干扰日常工作和收入，于是决定手术。

　　在手术之前，龚豆豆掌握了切除阑尾手术的全部细节问题，更为重要的是，这项手术的费用没有超过两千元，这使他不再担忧。但当他出院的时候，医院收取了他近四千元费用。

　　“这和我所了解的偏差很大，并且医院的费用结算非常不透明”。龚豆豆说，虽然当时他已经有社会医疗保险，但他仍需要预先独立支付这笔钱——这超过了他一个月的全部收入。

　　遥远的可及性

　　在国际上，通常有两项指标衡量医疗服务环境的优劣，它们分别是距离可及性和经济可及性。距离可及性是指患者离最近医疗机构的空间和时间，经济可及性则是指支付能力和医疗保障覆盖水平。显然，这两项指标对于中国当前的医疗环境而言都是巨大挑战。在中国农村，两项可及性问题在现在情况下基本没有实现的可能，在城市群体中，纯粹就支付能力和医保水平而言，可及性指标也远远没有被健全。

　　这招致持久的不满和批评，中国从上世纪90年代启动医疗改革，现在批评家们说，改革已经失败了，医院正不择手段地从群众的痛苦中牟利。政府也一直试图找到一种好的措施来化解看病难题，但结果收效甚微。

　　人口增长、城镇化、老年化、疾病结构变化无一不使卫生服务需求增加，在这个过程中，科技进步和普及同时成为费用膨胀的重大独立因素和借口。官方也意识到，一些科技设备、技术虽然能够延长生命和遏制疾病，但带来了医疗费用的倍数增加。一些医院诊断设备大型化、自动化、信息化，更新神速价格昂贵，有一些完全是不必要的浪费。这些都增加了实现经济与距离可及性的困难。

　　2004年，中国医疗机构万元以上设备台数超过130万，一份官方文件暗示说，这些机器在很多时候都派不上用场，闲置的时间比使用的时间要长，日常的维护和保养也需要一笔可观的经费，这些钱都需要患者身分担。如果医院不想这些设备在闲置中老化，他们就会想尽办法使那些无关的患者也接受这些科技设备的服务，在提供过度治疗的时候，他们可以赚取高额运营费用。

　　药品作为科技进步中最容易的普及技术也被滥用，成为医院营收的50%组成部分，一项新的诊疗技术既需要花费时间去掌握，也需要投资，相比之下，药品不需要医院浪费任何认为是负担的成本就可以获得，从而在一种定价机制混乱的前提下被无所顾忌地以高昂的价格过度应用到患者身上。

　　舆论认为，市场化是导致这些结果的始作俑者。政府改革的初衷是要将医疗机构变成多元化主体，鼓励通过竞争提升救治质量和效率。但推行至今的结果是，市场化并没有显示出解决难题的有效性，同时政府卫生支出比例却大幅度下降。这又使两项可及性指标被不断弱化。

　　2001年，中国卫生总费用5150亿，政府预算支出所占比重由1991年的22.8%下降到24%，社会卫生支出由38.4%下降到24%。这使医疗机构的生存和发展过度依赖市场，连公立医院仅剩的一点公益色彩也很难勉强维持下去，患者在承受病痛的同时，被医院当成了榨取对象。官方说，个人卫生支出在总费用中由90年代的38.8%上升到2001年的60.5%，卫生费用的增加主要来源于居民个人。

　　政府和社会卫生投入比例大幅下降，失去了对卫生事业公益性引导作用。经济学家张五常9月20日在北京对《财经文摘》说，公立医院私营化，这是有问题的，以货币支付能力衡量，医院往往愿意把床位让给有钱人。

　　张五常说，医院是做生意的，一个付不起钱的病人占用床位，就出现了见死不救的情况。张说，人是应该救的，不管有没有钱都是要救的，这是人道，“有钱人应该帮助没有钱的人。”

　　医疗保险的脆弱

　　全部问题在于没有一套全面覆盖的医疗保险机制，人们认为，如果每个人都能获得政府的补贴，将缓解费用支付的压力。在城市里，医疗保险一般与单位挂钩，通常有单位的人都会有一份医疗保险，从而享受政府、单位和个人三方共同维系的保障。

　　但在过去10年，中国医疗保险覆盖率在大幅度下降，城镇覆盖人口只有1亿多，下岗和失业、待业人员、老年人、儿童等人群游离在社会医疗保险之外，还有一个比较突出的问题是，在许多中小城市里，有一些单位并不会给职工办理社会医疗保险，职工的意识也很淡漠，认为只有体制之内的人才配享有医保，这个比例很高。而在中国农村，8亿人口没有得到医疗保险，尽管有官员表示，他们将把医疗保险向农村推广作为奋斗目标，但在最近几年还看不到有全面实施的可能。

　　武汉科技大学文法与经济学院教授董登新对《财经文摘》说，中国现在只有城市户口的退休职工和企业职工才能享受正规的社会医疗保险，一些农民工和城市自由职业者也被纳入其中。但目前医疗保障体系主要以社会医疗保险为主，团体医疗保险在中国基本上仍属空白，个人商业医疗保险大众购买的比例十分低下，因此，中国人生病要么靠“医保”，要么靠自己掏口袋，除此之外，他们就只能靠借贷治病了。

　　实际上，已经被纳入医保的人们也未必就摆脱了财务风险。由于中国医疗的预先支付机制，病人看病一般都需要一次性给付相应的款额，如果遇上重大疾病，预先支付将使病人四处举债倾家荡产，还无法及时挽回健康。政府承诺的50%到80%不等的事后财政补贴无法及时对病人的经济与健康进行救助。

　　医保的脆弱面已经显现。董登新说，那些有资格享受医保的人，“小病用不上，大病不管用”，由于医保都有上限与下限之分，下限由个人支付，医保不保，上限由个人与医保分摊，医保起不了救助作用，只能分担很少的一部分。

　　现在月入三千元的龚豆豆就己经对医保丧失了信心，他认为医保并不能承担他所担心的负债和趋贫隐患。去年，他掏出了四年积蓄共5万块钱、并通过向银行按揭在建邺区买了一套房子，除此之外，他还需要供养老人，几乎一切开销都从他的薪水中支出，他背负着很重的压力。如果不希望短时间内破产，他说，我只能指望自己不要生病。

　　像龚豆豆一样的城市青年还有很多，他们对于自身的健康保障同样表现得很担忧。27岁的江平现在在北京一家网站工作，有医保，但在今年，他为自己购买了一份返还型商业医疗保险。

　　江平买的这份商业保险，包含了一些重大疾病，如果20年里他需要治病，自己可以不用掏一分钱，全部由保险公司承担，而他的义务就是每年缴纳四千元保费，要是没有得病，他有望在20年后获得保险公司连本带利的返还和分红金额总计19万。相对医保而言，这类保险成本高，收益也高。

　　不过并不是每个人都会像江平一样投入，人们并不具备购买商业保险的认识。随着物价水平和各项开支不断升高，他们也不愿意在收入不高的情况下过多地去投入，因为这个原因，中国个人对于防范疾病的事前投资水平处于极低状态，他们唯一能做的，只能是乞求上帝保佑自己可以不得病。

　　改革仍在探索中

　　这与别的国家截然相反，至少那里的人们不需要过分担忧医疗问题。西方国家保障体系一般由社会医疗保险、雇主责任下的团体医疗保险、商业医疗保险三部分组成。董登新教授说，以美国为例，社会医疗保险主要提供给65岁以上的老人享用；社会医疗救助则主要免费提供给穷人享用；65岁以下的人口生病则主要靠雇主责任下的团体医疗保险或是个人购买商业医疗保险来保障。这种“多支柱”、“多层次”的医疗保障体系有利于分散财政压力和财务风险，从而体现医疗保障的“互助”与“共济”。

　　美国是唯一一个没有全民保险的发达国家，大多数美国人从他们的老板那儿获得保险。私营公司的老板们通常需要为他的员工购买体检、牙齿和视力的保险。这些保险只需支付少部分金额，它覆盖了大部分的医院花销和各种各样的门诊药物治疗。对于没有基本收入的人，如果符合医疗保险的条件，政府也会为他们建立覆盖医院和几乎所有药品花销的保险。

　　美国新泽西州的医生刘坤对《财经文摘》说，患者在医院里不会受到那种因货币支付能力导致被拒之门外的待遇，通常在一个地方会有两种类型的医院，非赢利性质的对患者进行先治疗，无论有还是没有保险。在患者离开后，医院会寄出一份账单，刘医生说，“如果你穷得实在付不起，也不会被监禁或受到惩罚。”

　　中国当前并没有构建起一套真正意义上的医疗保障体系，社会医疗保险是单一支柱型保障，这种保障一方面对于患者起不了太大的保护作用，另一方面也考验着政府有限的财政转移支付能力。东北财经大学副教授李晶对《财经文摘》说，目前的财政支出基础不可能迅速建立一个全面覆盖的医疗保险体制，财政支付负担过重。

　　李晶10年前参与了多种财税政策的修改和制定，一个问题是，尽管中国的税收大于GDP增长，但国家需要保障的项目有很多，靠转移支付有些入不敷出。她说，医疗保障的解决是一件长久的事情，但医保并不能解决所有问题，比如卫生管理问题，药价、服务项目费用导致贫穷，这不是医保引起的，也不是医保能解决的。

　　这促使中国重新确定医疗改革的路线。最近国内就医改问题的批评之声又起，本月早些时候，一位前卫生部高官也公开批评政府没有向弱势群体提供基本医疗服务，而将责任推向社会和市场。现在，政府已经决心进行又一次改革，他们成立了一个医改协调领导小组，这个小组由11个部委组成，在今年结束以前，他们将会拿出一个全新的方案。

　　但改革面临的难题显而易见。董登新说，重建全民医疗保障架构、整治医疗产品生产与流通领域秩序、规范医院和医生的职业操守与职业道德，将是目前面临的最大改革难题和急需解决的问题。他警告说，如果医疗状况得不到改观，积弱会越来越深，病弱、贫穷而没有尊严的群体也会不断增加，这会大大削弱整体社会发展的可持续动力。

　　董登新说，大致的改革方向应该是多元、多支柱、多层次的模式取向，它将是社会医疗保险、社会医疗救助、地方合作医疗、雇主团体保险以及个人商业保险并存的一种复合型医疗保障模式。

　　：章剑锋(本刊记者)
 

 中国大医院病

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:39 《财经文摘》
 
　　卫生部长高强在9月的早些时候深入中国局部地区巡视一些医疗服务站点时说，很多的常见病，甚至头疼脑热，人们都去大医院排队，大医院受不了。他认为，大多数人根本不需要去大医院看病，因为在去年进入大医院看病的24亿人次中，只有6000万人真正住院。

　　在今年，卫生部发布了2005年中国卫生事业统计报告，报告显示，过去五年中国医院诊疗人次数呈波动性增长,一些基层卫生院诊疗人次则持续下降。在那些公立医院里，病床使用率为62.9%，其中三甲医院92.7%。

　　如潮涌至的病人使大医院拥堵不堪，这出现两个后果：人均的医疗费用继续增加和医生人均工作量增加。

　　急剧膨胀的诊疗群体尽管使那些挂着“非营利”牌子的大医院忙得焦头烂额，但医院和医生似乎乐于接受。

　　在中国，人们向往大医院是一个不争的事实。有一些先天的原因造成了这种局面，比如社区卫生体系尚需构建，一些零散的社区卫生机构虽然存在，但医疗服务水平和技术都较弱，此外这些机构也存在逐利倾向，过度治疗和滥用药物现象也很普遍，有一些甚至是游医性质的站点。

　　更为重要的原因在于，由于中国医疗服务缺乏连续性和协调性，医疗机构等级分工不清，没有建立从基层向二级、三级医疗机构的转诊制度，加之一些医疗保险定点。卫生部在去年发布的一份书面文献称，这均导致一些常见病、多发病集中到二、三级医院，基层医疗机构门庭冷落，大医院人满为患。

　　中国大中型医院中60-70%的门诊完全可以在基层医疗机构得到解决，但现实情况表明，医疗机构之间的协调机制缺乏，这使医院主体间相互竞争病源，检查和诊断结果不能共享。而病人大幅度向大医院靠拢，意味着大医院将获得更多的营业收入，这会促使不合理的医疗费用上涨，比如，一些重复检查可能造成不必要的浪费并加重病人的负担。

　　针对医疗费用高涨、医院管理的混乱局面，卫生部制订了一些临时的措施和办法缓解这类问题。比如各地市选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房，对平价医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨强化基层医院地位；鼓励地方建立“惠民医院”或“惠民病房”，实行收支两条线管理；规范公立医院收支管理和人员分配管理，严禁医务人员收入与医疗服务收费挂钩。

　　就这些举措《财经文摘》与有关专家进行了探讨。

　　财经文摘：从政府制定的措施来看，加强基层医院建设已成为关注重点之一，但这些措施能否从根本上改变目前现在人们只信任大医院，以至于大医院门庭若市，社区医院门可罗雀的局面吗？

　　顾昕(北京师范大学社会发展与公共政策研究所研究员)：现在老百姓对医院不信任不是反映在医院性质上，对民营医院和国有医院都持不信任态度。来百姓有病喜欢往大医院跑，并不因为这些与员是国有就值得信任，如果政府在一夜之间停止对协和医院、宣武医院的拨款，进行民营化，医院技术力量的强大仍然会吸引病人来医院就诊。这是医院技术力量和品牌效应的体现，与是否国有没有太大联系。

　　周子君(北京大学公共卫生学院教授)：任何国家都不可能保证医疗资源的平均分配，总有一个梯度，大医院就是处在这个梯度的最顶端。疑难病得病的人毕竟是少数，高精尖专家也是少数，高精尖的人员和设备也很难配置到最基层的医院，否则会造成巨大的资源浪费。将病治好病人是的第一原则，比如患上癌症后处于一种求救心理，总希望往医疗条件最好的医院跑，在治疗实在无望后才会死心。医生也会根据自己所在医院的治疗条件决定病人是否需要转院。

　　毛正中(中国卫生经济研究所理事会副理事长)：这种现象其实反映了老百姓的质量偏好。医疗具有技术垄断特性。当然，现在病人什么病都往大医院跑也是不行的，有必要发展基层社区医院，社区医院的角色是“看门人”。一般小病小伤可以在社区医院右全科医生诊疗，如果发觉病情比较严重，超过社区医院治疗能力的话，就应该根据医生建议转向更高一级的医院。加强社区医院建设的前提是要培养一支高素质的全科医生队伍，他们对大多数的病都能初步诊断，然后小病立即治，大病送往专科医院。不过，目前我们的社区全科医生的总体水平还不高，缺乏锻炼机会，这导致社区居民对他们的信任度还不够。

　　朱彤(中国社科院工经所研究员)：现有制度总有利于最好的医院，大医院的优势得到不断强化。一方面，中国的财力和人力导向并没有向基层医院倾斜，这意味着许多基层医疗机构一开始就没有得到政府足够的支持，那里治疗设备和人员配备都显得很落后，远远不能满足病源群体的需要。另一方面，体制性倾斜也出现在大医院，比如评职称，大医院总是比小医院的指标多，更多高级别、经验技术精湛的医务人员和一些卫生专业的毕业生陆续挤进城市医院，他们又无法与基层医院进行衔接，明显的断裂使大医院成为垄断医治事业的“寡头”。

　　而且当病源不断向城市大医院流入的时候，一种恶性循环得以出现，基层医院和医生永远没有实践的经验，也无法进行自我积累，他们面临着被大多数人抛弃的危险。当基层医院被大医院逐渐挤兑的时候，更多人进入大医院，既承受着昂贵的费用开支又进一步强化大医院的垄断地位。

　　财经文摘：从病人心理依赖角度来看，无论什么疾病都希望找到技术过硬、经验丰富的医生来诊断，人才是医院增强核心竞争力的关键。怎样才能充实基层医院人才队伍？

　　朱彤： 中国的财力和物力特别是人力资源应该更多地向基层医院倾斜，因为基层医院面向广大的基层民众，要使各种资源合理流动，提升基层医疗服务的质量，在基层医疗机构建立公信力，这才能够使大医院的高密度病源被疏导出去，否则官员们一再强调的“小病不出社区”的构想将很难实现。

　　周子君：中国的医生是单地点行医，这样使人才资本效用得不到最大发挥，造成资源浪费。国外多地点行医的办法值得推行，比如美国以州为单位，北京的医生为什么不能以北京市为单位自己选择一两个其他的地点行医呢？这样，有经验的优秀医生就会到社区服务。按照现在社区医院的组建办法，很难吸引力量强的医生服务。如果有能力的医生下不到社区，全科医生很可能成为医生技术水平不高的标签，医疗服务质量难以真正提高，医疗事故发生概率也会增加。在这种情况下，社区医院即使挂靠大医院也很难吸引病人，即使现在投入较好的硬件和技术设备，不能吸引病人，几年后就会陈旧。

　　财经文摘：有观点认为，现在这种加强公立医院的政策不如把公立医院民营化。如何看待这种观点？

　　顾昕：在中国，公立医院数目庞大，从现在医院获政府下拨款项只占总收入5-7%的现实来说，为什么非要这笔拨款呢？但公立医院民营化现在是个禁区，被垄断的公立医院是否可以民营化，哪些可以民营化，政府的态度还不明确，有关理论探讨也不深入。

　　朱彤：如果市场化改革能够推进，市场将会发挥效率从而淘汰和修正这种大医院格局，但眼下的市场作用过弱，政府干预又不及时且不得要领，只能适得其反。比如药品招标采购，这是卫生部门组织医院进行的，众所周知，医院本来就处于强势地位，再组织起来作为主体进行招标，只能加强他们的垄断属性。

　　周宇君(湖南省医院管理协会理事)：由于国家在医疗市场方面政策和法律的缺位，以及对医疗资源配置政策的不明确性，卫生行政管理机关对民营医院职能定位的错误理解，使得民营医院的发展和生存受到很大制约，被寄予的通过市场合理配置医疗资源的厚望，实际上正在成为泡影，甚至可能使得医疗服务市场更加混乱。这些医院由于规模小，又必须以营利为目的，因此受到已经被因为资源配置的非合理性扭曲了的市场信号的引导，绝大多数集中在城市，这不断不但没有改善医疗资源分配不均衡的状况，相反正在加重。

　　周子君：现在民营医院的问题也比较突出，从入行心态上来说，多数是抱着到淘金的心理。医疗行业从本质上说不是挣钱的行业。国外民营医院就有明确的慈善宗旨。有钱人向这个行业投资也是处于慈善目的，比如美国教会医院和一些社区医院就是这样。而中国现在的民营医院多以赚钱为主，坑蒙拐骗难免发生，造成整个民营医院公信力降低。政府曾经试图将民营和公立医院进行结合，但事实证明不行，后来又不得不分开。做这个行业首先要有一个好的心态，以商业的心态介入这个行业是很难成功的。

　　杜乐勋：(卫生部卫生经济研究所研究员)体制的局限性使部分地区的公立医院和民营医院在申办、发展、医保定点、建设用地、资金贷款等方面未能享受同等待遇，“你要打破我的垄断；我保护自己的垄断地位。你有先进管理模式；我有政府保护伞。中国医疗服务开展了没有明确管理人下的剧烈竞争。蛋糕越做越大；看病的人越来越少；大医院越办越富；中小医院越办越穷。

　　财经文摘：那么采用收支两条线是否就能加强医院收入管理，降低医疗费用？

　　顾昕：对于目前的现状究竟是视为过度性现象还是作为一种新的制度安排，现在没有明确的思路。从常识判断，这样的机制是有问题的。但在如何改变上发生了分歧。这不仅涉及到医疗系统，主张收支两条线管理。医院可以收钱，但必须交给政府，政府再根据服务项目下拨。也就是将差额拨款单位变为全额拨款。计划体制下，机关收费不多，但毕竟还是收的。另一种说法是政府全包。比如现在主张的社区医院、平民医院、惠民医院、平价医院等等，由政府财政全包。其实不管什么说法，就是走回到计划体制。有人认为，收费交给政府再下拨，有利于减少医院的收费动力。这当然起到一定的效果，但也会造成医院服务质量的下降和资源浪费。

　　中国公立医院数目庞大，收支两条线改革实际上是退回到计划体制，不能适用于所有公立医院，所有机构的开支，人员聘请都要受制于政府，将形成十分僵化的体制。比如医院如果要高薪聘请名医，开出年薪30万的价格，这就很难得到政府批准。这也在无形中放大了卫生行政部门的权力。

　　周子君：在医院试行收支两条线管理的初衷，是为了医院的投入不足和降低医疗费用。当然，如果没有好的配套措施，收支两条线也会带来服务质量降低和效率低下的问题。当然，这个问题具有世界性。从国际上来看，在英联邦国家，比如英国、加拿大，看病排队的现象就比较普遍。过去决定改革医疗体系，也是因为这种模式下资源浪费和服务质量难以提高。

　　财经文摘：国外的公立医院的经验有什么值得我国借鉴之处？

　　顾昕：从国外公立医院的运作模式来看，绝大多数也是政府拨款建立，政府每年还要补充投入。从性质来说，医院是独立法人组织，有董事会或理事会，而非政府机构，这和民营医院在治理结构上是一样的。不同的是，公立医院董事会或理事会成员中有政府代表，贯彻政府意志。民营医院的董事会或理事会是股东按照公司法要求成立，公立医院则是由出资人或发起人设立。这样，公立医院的运作由董事会或理事会决定，而不是政府，从而避免了将医院作为政府行政附属机构带来的种种问题。

　　周宇君：职业经理人制度的引进是关键，这种制度有助于分离医院的所有者和经营者合一的现状。可以尝试成立投资性卫生发展公司，组建单位是国有资产经营类公司和卫生行业国有资产经营公司，股权比例根据具体情况确定。其中国有资产经营公司代表增量资本(包括财政卫生基本建设投入、部分财政卫生专项资金及药品收支两条线用于医院发展建设的部分资金)投资人，卫生国有资产经营公司代表卫生国有资产存量资本(改革前已经投入医院的资本)的投资人，该公司行使国有资产所有者职能，直接从事国有资本的运作和经营。这一模式下，医院的投资、发展职能从院长转到卫投公司，院长则作为聘请的职业经理人，专心于医疗服务水平的提高，最大程度地实现国家对公众健康的承诺和责任。政府卫生行政部门则专职行使宏观调控职能，达到政事分离、政资分开的目的，最终实现产权明晰、职责明确、管理科学的公立医院管理体系。

　　本刊记者 杨政文 章剑锋

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