编者按/全国铺开的第一批县级公立医院改革试点已经进行了一年多时间，现在有关部门已经结束了对各地试点的评估工作。最终中央层面对于此次县级公立医院改革试点将作何评价我们还不得而知，不过，本报记者通过对陕西、山西、江西等地的县级试点医院和管理机构进行调查发现，虽然大家对公立医院改革的大方向并没有多少异议，但是在试点过程中，仍然出现了试点医院对于取消药品加成之后相应补偿额度和机制的不满和争议。公立医院改革作为我国医改的主要部分，如何面对医院短期利益受损的情况，怎样建立一个长效公平的补偿机制变得十分迫切。
调查一
取消药品加成导致的政策性亏损较大，使得很多试点医院颇多抱怨
县级公立医院改革陕西样本：争议补偿机制
县级医院作为公立医院改革的突破口，刚刚经历了一次“大考”——第一批全国县级公立医院综合改革试点评估。
据了解，包括第一批311个国家级试点县在内，目前全国已有2000多个县及县以上的医疗机构以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进包括补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度等一系列综合改革。取消药品加成政策，将医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
然而，《中国经营报》记者调查发现，由于财政补偿及医疗服务价格调整不到位，目前部分试点地区存在由于取消药品加成导致的政策性亏损较大，使得很多试点医院颇多抱怨。
政府补偿不到位
在刘忠良等多位院长看来，政策性缺口较大的原因，一是补偿基数过低，另一个就是财政补偿不能落实到位。
“按照原则，药品零差率的补偿2012年补贴已到位，但2013年缺口较大。”陕西省商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才向本报记者表示。
陕西的县级公立医院改革早于全国。2010年，陕西省选择了5个县(区)开展县级公立医院改革试点，取消药品加成，建立新的财政补偿机制，2011年试点扩大到37个县。
在2012年第一批全国县级公立医院改革试点名单中，陕西省有33个县在列。去年，陕西省决定在全省全面推进县级公立医院改革。商洛市山阳县是全省“齐步走”的改革县之一。
山阳县地处陕南山区，是国家级贫困县。2012年，山阳县财政总收入3.68亿元，地方财政收入2.51亿元。
2012年8月7日起，山阳县三家公立医院——县人民医院、县中医院、县妇幼保健院统一取消药品15%的加成实行药品零差率销售，同步配套完成了两项改革，即调整医疗服务价格、建立“取消多少补偿多少”的补偿机制。
破除以药补医，是我国推进县级公立医院综合改革的重要抓手，而破除以药补医很关键的一项举措就是取消药品加成，将医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
徐毓才告诉记者，山阳县三家县级公立医院2011年药品销售总额不超过6000万元，由于省财政承担70%，因此去年县级财政负担并不重。目前，2012年的专项补偿已经全额到位。但据记者了解，三家医院今年的财政补偿正面临较大缺口。
在山阳县人民医院，院长席虎斌向记者出示了10月31日上报山阳县卫生局的一份“关于请求解决药品零差价及医疗服务项目价格调整降低收入的财政补偿的报告”。
席虎斌告诉记者，今年前9个月，该院药品实际收入为3000万元，年预计收入将达到4000万元，按照取消15%的加成计算，2013年该院因取消药品加成而减少的收入为600万元。在该院10月份的医疗收入费用明细表中，记者看到，“药品费”已经列为医疗成本。
“目前只有县财政补偿了160万元，如果按照医院2013年实际药品销售额算，药品零差率导致的缺口达440万元。” 席虎斌说。
在山阳县人民医院办公室，医院管理者纷纷向记者“吐苦水”，药品零差率的补偿缺口给医院的运转带来很大压力。
山阳县人民医院财务科长杨高朝向记者表示，由于资金周转困难，医院已经拖欠药品配送公司近1000万元药款，而这在往年是从未出现过的。
山阳县中医院的缺口也不小。院长刘忠良告诉记者，2013年前10个月，医院因取消药品加成减少的收入大约为400万元，预计全年将减少收入近500万元。而目前，财政补偿只到位了县财政的70多万元。“药卖的越多，亏的越多。”
距离山阳县100多公里的镇安县，是一个“九山半水半分田”的国家级贫困县，总人口28.4万人，是陕西省33个国家级县级公立医院改革试点县之一。镇安县首创的住院单病种定额付费模式已在全国推广。
去年8月，镇安3家县级公立医院同时启动取消药品加成政策。一年多过去了，试点医院同样面临补偿缺口。
“今年前9个月，县级公立医院销售药品4004.17万元，应补偿600.63万元，但截至目前仍未收到补偿资金。” 镇安县基层医疗机构药品“三统一”管理办公室相关负责人向记者表示。
在刘忠良等多位院长看来，政策性缺口较大的原因，一是补偿基数过低，另一个就是财政补偿不能落实到位。
按照陕西省2012年印发的推进县级公立医院综合改革的指导意见，在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成，实行零差率销售，对医院减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县三级财政按比例给予足额补偿。
2012年2月14日，也就是上述指导意见发布的第二天，陕西省财政厅公布了具体补偿办法，以2011年度县级公立医院药品加成收入为基数进行补偿。
由于山阳和镇安两县都是省直管县，根据两县的财力，省级和县级财政分别按70%、30%的比例补偿。
记者从试点医院了解到，“以2011年度县级公立医院药品加成收入为基数”，实际上是医院2008年、2009年及2010年三年药品销售的平均值。
采访中，各医院负责人对“以2011年度县级公立医院药品加成收入为基数”的补偿标准颇有异议。
据记者了解，随着医保尤其是新农合覆盖面的扩大和报销比例的提高，近几年几家试点医院的业务量几乎都以20%的速度在增长。以山阳县人民医院为例，2011年，该院业务收入5000多万元，其中药品收入2800万元。2013年全年业务收入预计将达到8000万元，其中药品收入预计为4000万元。
“医院管理层的压力非常大，取消药品加成的政策很好，让利老百姓，但也表现出了问题。按照省政府的文件，降多少，补多少，今年药品零差价应该补偿600万元，但我只见到县财政拨付的160万元。”席虎斌认为，即便是按照2012年的基数，也应该补偿470万元，缺口仍然超过300万元。
“这就暴露了一个很现实的问题，医疗机构的增量并没有在政府的考虑范围之内。” 徐毓才坦言，由于药品零差率实施后，政府补偿不能及时足额到位，加之药品统一采购集中支付货款，医院资金周转十分困难。“如此下去，必然影响药品采购和零差率政策执行。”
从去年8月开始，陕西省正式启动了县级公立医院药品“三统一”制度，即“统一采购、统一价格、统一配送”。
据记者了解，商洛市下辖的商州区和镇安、丹凤、商南、洛南、山阳、柞水6个县，除镇安、山阳两县外，其余县也普遍存在补偿不到位的情况。
在最近的一次医改工作座谈会上，丹凤县卫生局相关负责人也表示，由于财政保障没有到位的情况下，实施了药品零差率销售和价格调整，医院不但没有见到改革带来的好处，反而陷入困境。
“最好的方案都是亏的”
陕西省三部门只对医疗服务价格的调整规定了调价幅度，具体调价比例由各县根据财政情况确定。但从山阳县来看，涨价和降价都取了省里规定的上限和下限。但即便如此，调整后的结果却是负数。
早在2010年，国务院常务会议通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》就指出，改革公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，实现由服务收费和政府补助来补偿的机制。
取消药品加成、改革补偿机制和分配制度，也是陕西省推进县级公立医院综合改革的重要内容。然而，从陕西省山阳和镇安两个县的改革看，取消药品加成的同时，医疗服务价格的调整并没有到位。
2012年2月15日，陕西省物价局、省卫生厅及省人社厅发布了《关于推进县级公立医院医疗服务价格改革的指导意见》，提出按照“总量控制，调整结构”的原则调整医疗服务价格，理顺医疗服务价格比价关系。
山阳县按照陕西省的要求，由物价部门牵头，通过分析测算、组织听证，对县级公立医院医疗服务价格进行了调整，即提高床位费、诊查费、级别护理费、手术费和中医及民族医治疗费;降低大型设备检查费和化验费;取消空调降温费和取暖费;挂号费、中医及民族医治疗费以外的其他治疗费和其他费用维持不变。
记者注意到，陕西省三部门只对医疗服务价格的调整规定了调价幅度，具体调价比例由各县根据财政情况确定。但从山阳县来看，涨价和降价都取了省里规定的上限和下限。但即便如此，调整后的结果却是负数。
“补不了，按照调整前的价格测算，单医疗服务收费这块医院还亏着，一年亏60多万元。”山阳县人民医院财务科长杨高朝说，按照医院的测算，医疗服务价格的调整并未持平，没有起到补偿作用。
杨高朝给记者算了笔账：调价前床位费10元，上调50%后变为15元;主治医生诊查费原来2.3元，上调40%变为3.22元。但CT检查下调20%，下调幅度近40元。
山阳县人民医院的统计数据显示，2012年10月到2013年10月，该院床位费、诊查费、手术费等项目调价后增收近146万元，但因降低CT等大型检查费及化验费、取消空调降温及取暖费减少的收入达到210万元。两项抵扣，因调整医疗服务价格而减少的收入约67万元。
山阳县中医院这部分政策性的损失略少。院长刘忠良告诉记者，今年前10个月，医院因调整医疗服务价格减少的收入约为50万元。
徐毓才向记者解释，相比商洛市其他县，山阳县县级医院床位数较少，医疗规模较小，所以住院病人数量上不去，床位费、诊查费等涨价部分的收入涨幅不大，反倒价格下调部分的收入下降明显。“大型检查费降得太多了，医疗服务价格调整测算的结果是‘降的多，涨的少’。”
医疗服务价格的调整是如何测算的?徐毓才及山阳县人民医院的多位管理层干部都表示不解。
山阳县人民医院院长席虎斌告诉记者，去年调整医疗服务价格前，县物价局、县卫生局对医院的收入做过测算，包括一年的就诊人次、大型设备的检查人次等，县里相关部门还专门请试点医院的院长就调价方案进行过讨论。
在陕西省出台的医疗服务价格改革意见基础上，山阳县制定了3套调整方案。对这三套方案的具体内容，席虎斌院长记得不是很清楚，但他告诉记者，第一套方案涨的比例较低，降的幅度较大;第二套折中;第三套涨的比例较大，降的幅度较小。最终三家医院的院长选择了对医院来说损失最小的第三套方案。
“当时县中医院赞同第一套方案，我说你真是糊涂，你看最后谁吃亏。现在看来，最好的方案都是亏的。”席虎斌回忆说。
“政策是合理的，但是测算不准确。” 镇安县人民医院院长陈训告诉记者，价格改革前，陕西省物价局、省卫生厅等部门专门调研了3个月，他本人也多次参加调研讨论。陈训告诉记者，镇安县人民医院因医疗服务价格调整而出现的政策性亏损一年达到200多万元。
“很多医院都反映，医疗服务价格调整之后总量不平衡。目前省里正在进行二次调研。“陈训说。
补偿长效机制缺失
“医院的目标为啥就是要收治多少病人，挣多少钱呢?为啥不是今年看好多少病人?让县域内的老百姓发病率降低?医院发展的角度和观念要转变，公立医院的功能是保基本。”
但陕西省卫生厅医改办副主任刘远霸向记者解释，实际上陕西省在最初设计补偿方案的时候，补偿的原则就不是通过医疗服务价格的调整来完全弥补取消药品加成减少的收入。
“很多医院就药论药就是亏着的。如果不这样测算的话，是不是意味着暗地里鼓励医院多卖药?医院用药增长不容忽视，这跟医院服务量上升有关。但作为一个政策，不能每年都调整。”刘远霸向记者解释，当初核算时用2008年~2010年三年的测算作为基数，是为了掌握一个增量的规律。“在未来3年政策不调整的情况下，现有的补偿机制“医院不会亏太多，能承担得起。”
据记者了解，在制定全省医疗服务价格调整指导意见前，陕西省财政厅、卫生厅等多个部门做了几个月的研究、测算，向相关司局征求意见，省医改领导小组成员讨论，再通过省常务会议讨论。
最后陕西省设计了两套补偿办法，一个是用市场来补偿取消药品加成减少的收入，即提高医疗服务价格，这也是我国东部省份采取的补偿办法;另一个就是加大政府投入。
但前一个方案在省政府常务会议上并没有被研究通过。“原因是，医改要突出县级医院的公益性，政府要尽责任。药价下降，医疗服务价格上涨，实际上相当于老百姓的支出没有下降。”刘远霸解释，当时也有人支持前者，但支持的人并不是很多。
“价格调整不到位，就是让医院政策性亏损的，目的是体现公益性。降低大型检查设备的价格，来把设备检查的水分挤出来，比如CT，做一个赔一个。同时提高医疗服务价格，体现医务人员的劳动价值。”刘远霸认为，医院这两年少收入一点，或者亏一点，并不是坏事。
“医院的目标为啥就是要收治多少病人，挣多少钱呢?为啥不是今年看好多少病人?让县域内的老百姓发病率降低?医院发展的角度和观念要转变，公立医院的功能是保基本。”
但即便如此，医院管理者们仍然认为，医疗服务价格的调整并未体现医务人员的劳动价值。在席虎斌看来，医生的劳动价值太过低廉。“医疗服务价格调整不到位，没有体现医务人员的劳动价值，床位费15元，三级护理6元，街上一碗面还五六元呢，人的价值体现在哪里?”
采访中，上述医院的院长们几乎都认为，通过医疗服务价格调整不到位，政府应该加大投入。陈训认为，目前政府投入政策不明晰，没有形成长效机制，由谁补偿、如何补偿、以什么方式补偿，从中央到地方都只是框架性的文件。
“政府的心气是好的，但财力恐怕不够。“席虎斌直言。据记者了解，在商洛市洛南县，虽然对县级公立医院人员工资、药品零差率补偿等资金列入了县财政预算，但由于县级财力有限，仍然得不到及时拨付。
以镇安为例，据记者了解，2012年，县财政总收入3.04亿元，地方财政收入2.04亿元。陈训告诉记者，镇安县的财政收入仅足额拨付教育、卫生就已经“捉襟见肘”。更何况，目前的情况是，省级财政对县级公立医院改革的补偿也没有到达县一级。
在徐毓才看来，公立医院改革财政补偿机制本身就值得思考。“县级医疗机构取消药品加成，如果补偿还是‘减少多少补偿多少’，根本没有起到应有的作用，反而使得医疗机构控制药品费用的动力减弱，医院合理用药工作开展难度更大。这种没有效益甚至有副作用的投入到底该不该?”
事实上，今年8月~9月，国务院医改办会同中央编办、发改委、财政部等部门组成的县级公立医院改革评估组在试点地区评估时也注意到了这个问题。据记者了解，现场评估结束后，中央的评估组又组织财务专家对陕西县级公立医院改革的补偿情况进行了补充调查。
大约在两周前，包括陕西省卫生厅医改办在内，多省份公立医院改革负责人在国家卫生计生委开会，其中就讨论到关于如何建立长效补偿机制的问题。刘远霸向记者透露，陕西省已经着手研究将医改财政补偿通过立法的方式给予保障。
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