人民网：云南省医保第一案在昆明开庭重审
2008年11月07日14:32【人民网云南频道】
樊涛（图右）讲述案件
人民网昆明11月7日电 是《特殊病就诊证》没有及时办下来，拖延9个月剥夺了癌症病人的治病权利？是医保中心实行医保总量控制，在医保病人上设置种种障碍，加速患者病故？还是患者本身病情缘故？为帮父亲樊幼德讨回公道，从2004年3月25日起，樊涛开始与昆明市医保中心交涉，之后将其告上法庭，由于被告不具备独立的行政执法主体资格被发回重审，之后，樊涛又把昆明市劳动和社会保障局、昆明市医保中心、昆明市国电阳宗海发电有限公司（以下简称阳电公司）推上被告席。“我认为医保中心恶意克扣医疗费用，这是导致父亲病故的罪魁祸首。我要求昆明市劳动和社会保障局作出行政赔偿共计21万元，并公开赔礼道歉”，原告樊涛说。在长达4年的维权中，樊涛历经告错被告、昆明中院两次裁定发回重审的曲折，这起云南医保第一案于11月6日在昆明市西山区人民法院开庭重审。
庭审中被告代理人表示，樊幼德没有《特殊病就诊证》不影响治疗。当时阳电公司递交上来办证材料，材料不齐全，不符合办证的要求，他们口头通知了当事人，“我们也是按规定办事”，公司不存在任何过错。
樊涛：《特殊病就诊证》拖延9月才办理剥夺病人治病权
樊涛的父亲樊幼德系国电阳宗海发电公司退休职工，副总工程，因患鼻腔癌于2004年4月20日不幸病逝。而对于其父的离开，樊涛认为，“父亲的死亡是天灾人祸合力造成的，天灾就是癌细胞，而人祸就是昆明市医保中心的行政不作为、行政乱作为侵权引起的伤害造成的”。2003年2月，他父亲所在的公司就向昆明市医保中心为父亲递交了申办《特殊疾病就诊证》的相关资料。当时，医保中心不予办理。9个月后，当樊涛和其父公司的相关人员亲自找到医保中心时，医保中心才办理《特殊疾病就诊证》。
樊涛介绍，他父亲在参加医保前就有8年的癌症病史，医保中心拒绝办理特重病医疗证，剥夺其癌症的治病权利达9个月零26天。当时整个家庭无力承担治病的巨额费用，于是拒绝住院治疗。之后，医保中心虽然给予办理，但是已经造成了第一阶段事实上的伤害。
樊涛认为，在他们首次提交办证申请材料时，医保中心借口其父亲没有提供办证的必备病历材料，拒绝为其父办理，让其父错失了治疗的最佳时机。“医保中心的这一重大过失，侵犯了当事人合理、合法的治病权力，并且也严重侵犯了当事人的名誉权”。这本不该发生的过错，是组织参保的阳电公司与医保中心共同铸成的，医保中心负有主要责任，阳电公司负有次要责任，阳电公司经交涉已勇于承担责任，赔偿了2万元，对此不再追究其责任。
医院频繁催款医保中心遭质疑
“医疗保险的最高额度是19.9万元，而父亲住院5次，花费仅9万元，却一再接到医院的催费通知。为什么医保中心不及时买单？非得让医院随时准备把病人扫地出门？”樊涛对医保中心提出了质疑。
樊幼德生前患鼻腔癌后分别在昆明几家大医院治疗，他是昆明市医疗保险的参保人，而且在住院期间办理了《特殊疾病就诊证》。按照昆明市基本理疗保险制度的相关规定，一年内最高能享受19.9万元的医疗统筹基金。
当樊幼德最后一次住院期间，云南省第一人民医院多次向樊涛下发催款单时，樊涛困惑了，“住院费用一共8.8万多元，距离19.9万的医保上限还有相当数额，医院为什么频频催款？为什么医保中心不能及时承担患者自付之外的90％的费用？”
樊涛后来了解到，医保中心与医院有一个“不合理”的结算模式：总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴。以云南省第一人民医院为例，医保承担的人均住院费用7800元，而医保交到医院手里的费用总量也是恒定的，如果节约了，医保中心对医院有一定的奖励，如果超支，就补贴超支部分的50％。“在医保的定额下拨之前，医院只能为患者垫付费用，这必然导致延误甚至放弃治疗。因担心“超支”，医疗机构刻意设置种种“障碍”：这类药用不了，那种药不给报。这就让父亲的病情恶化”。
为帮父亲讨一个公道，樊涛把昆明市劳动和社会保障局、昆明市医保中心、“阳电公司”推上被告席。要求昆明市劳动和社会保障局行政不作为作出行政赔偿共计21万元，并公开赔礼道歉。
被告代理人：无证不影响治疗
在11月6日的庭审中，被告代理人称，2003年2月，樊幼德的相关病历表明他5年里没有癌症放疗记录，按照相关规定，申请人必须提供2年以内的病情情况，所以，医保中心将申请材料退回给阳电公司，并在材料符合要求后及时进行办理。
《特殊疾病就诊证》只针对门诊就诊，办证期间，樊幼德一直享受医保待遇，不影响治疗。11余万元的治疗费用中，9万元是医保中心支付的。被起诉人一直按照相关规定办事，并没有行政不作为的情况。
“总量控制、定额结算”等结算方式是按照国务院的相关规定，各省根据当地的收支平衡作出的起付标准和最高限额。樊涛所说的199000元，是指特殊病以及重大慢性病治疗费用在超过49000元后，多余的部分由患者承担10%，而剩下的90%由医保中心承担，承担的最高限额为199000元。就此案，阳电公司认为，在接到医保中心“材料不符合要求”的通知后，他们便立即通知了当事人。公司不存在任何过错。
经过昨天的审理后，昆明市西山区人民法院将择日宣判。（陈家献）
链接：云南医保案的情况
2004年3月25日，原告樊涛开始与昆明市医保中心交涉；
2005年5月12日樊涛向被告正式提出要求行政赔偿书面申请；2005年5月20日医保中心文件回复，坚持无过错。
2005年5月23日樊涛书面请求其上级主管部门昆明市劳动和社会保障局依法行政复议，于2005年7月12日邮寄答复，解释无过错理由；
2005年7月13日樊涛向昆明市西山区人民法院提起行政诉讼。2005年7月21日法院受理，于2005年10月11日公开开庭审理。
2006年1月26日昆明西山区法院作出行政判决书。原告不服，依法坚决上讼。
2006年5月15日中院行政庭作出“（2006）昆行终字第33号”终审行政裁定书，裁定被上诉人（一审被告）昆明市医保中心“不具备独立的行政执法主体资格”，“非本案的适格被告”，“一审法院确认医保中心为被告不当”，裁定撤销一审判决，发回重审。
2006年8月16日，西山区人民法院作出（2006）西法重字第1号行政裁定，裁定：驳回原告樊涛的起诉。樊涛随即上诉。
2006年11月21日，昆明市中级人民法院作出终审行政裁定书（（2006）昆行终字第90号）。裁定：一、撤销昆明市西山区人民法院（2006）西法行重字第1号行政裁定。二、本案由昆明市西山区人民法院继续审理。
2007年7月3日，昆明西山区人民法院作出（2007）西法重字第1号行政裁定，裁定：驳回原告樊涛对被告昆明市医疗保险中心的起诉。被告由追加的第二被告昆明市劳动和社会保障局承担。
2007年11月12日，昆明市劳动和社会保障局对（2007）西法重字第1号行政裁定书，裁定“昆明市医疗保险中心不是樊涛诉该中心和我局不履行法定职责及行政赔偿一案中的适格被告提起上诉。
2008年4月22日，昆明中院作出“（2008）昆行终字第27号”行政裁定，裁定：终结对昆明市西山区人民法院（2006）西法行重字第1号行政裁定的二审诉讼程序。原因是，未在法定时效内提出上诉，及未参加诉讼之前对该裁定不服上诉，“属无当事人资格的人提出的上诉”。
2008年11月6日，由追加的被告“昆明市劳动和社会保障局”作为独立被告的“不履行法定职责及行政赔偿一案”重审开庭。
来源：人民网 http://yn.people.com.cn/GB/8301771.html
发布时间：2008年11月07日14:32
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