医疗救助制度――让贫困人群看得起门诊
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注：本文发表于《中国医疗前沿》2006年9月号（总第4期）
对于绝大多数人来说，“看病贵”已经成为一个严重的社会问题。值得注意的是，门诊费用的增长速度远远高于城乡民众收入增长的速度，这样超常快速增长的直接后果就是越来越多的民众生病后放弃就诊，基本医疗服务可及性和公平性受到了严重的损害。
这一问题对于贫困人群更为严重。贫困人群中有很高的比例是因为无力支付门诊费用而在有病时放弃就诊。其结果很有可能是小病拖成大病，最终进一步加重贫困人群的医疗负担，使他们陷入贫困的深渊而无力自拔。这一问题带来了诸多严重的后果。
走向发展型的医疗救助制度：覆盖基本医疗服务
贫困人群因为没钱而有病不医，归根结底在于医疗保障体系不健全。在我们调查的西宁、兰州和白银三个城市中，低保户成员门诊费用的九成多必须自掏腰包。即使少数贫困者享有一定的医疗保障，但是高额的自付比例依然使他们无法减轻沉重的医疗负担。医疗保障不健全带来的另一个问题是无法形成医疗服务第三方购买的机制，从而使医疗费用的过快上涨态势无法得到控制。
毫无疑问，鉴于我国目前医疗保障体系实现普遍覆盖（即俗称“全民医保”）尚需时日，因此建立医疗救助制度，就成为必然的政策选择。事实上，我国很多城市自1990年代后期开始就陆陆续续展开了一些医疗救助的试验。2005年，中央政府发布文件，正式在全国范围内启动了城市医疗救助的试验。
就目前而言，医疗救助制度还处在实验和摸索阶段，全国有几百个城市正在进行试点。其中在制度设计层面，各城市所面临的一个重大选择就是所谓“管大病”还是“大病小病都管”。依照前一种思路，医疗救助只为贫困人群的大病医疗开支（基本上是住院费用）提供部分报销；依照后一种思路，医疗救助不仅应该为贫困人群的大病（因此大额）医疗开支提供资助，而且还应该帮助贫困人群提高基本医疗卫生服务的可及性和利用率，从而有效地改善其健康状况，增加其参与劳动力市场并融入社会的能力。
大多数城市采用的是“大病救助”模式，其中又可分为两种亚模式，即1）“按病种救助”，即选择若干病种，对于贫困的患病者提供一定的医疗费用补偿；2）“住院救助”，即针对锁定贫困人群的住院费用，提供一定的费用补偿。少数城市选择了“大病小病都管”的模式，我们称之为“综合救助”模式，多以家庭帐户的模式，将门诊服务纳入医疗救助的服务包。
从社会政策的角度来看，大病救助模式是一种传统的救济型思路，主要着眼点是为那些已经因大病而致贫的家庭提供一定的接济。这种思路采取事后救助的办法，的确能起到扶贫济困的作用，但是对于受益者家庭改善自身的能力从而减贫脱贫并无助益；而且，大病救助模式的受益面比较窄，而按病种救助的亚模式还会面临社会不公的责难。与此相对照，综合救助模式是一种发展型的思路，致力于改善贫困家庭的能力，防止其因病致贫，而且其受益面宽，有助于多重社会政策目标的实现。可以说，综合型医疗救助是发展型社会政策思路的一个具体的体现。
从医疗卫生政策的角度来看，这两种思路的选择实际上是医疗救助的核心服务包中是否应该包括基本医疗服务（或初级卫生保健服务）的大问题。大病救助模式无法发挥医疗保障的功能，从成本－效益性（cost-effectiveness）上也不见得有利。从国际经验上看，覆盖基本医疗服务，提高贫困人群的健康水平，可能使医疗救助制度更具有节省成本效益性。实际上，无论是美国的医疗救助制度还是发展中国家（如泰国）的医疗救助制度，都把基本医疗服务纳入救助服务包。
只有“综合救助”模式才能使医疗救助成为一种能够惠及穷人的医疗保障制度，从而在实现多重的发展目标中发挥作用。“综合救助”模式则着眼于为所有贫困人群，包括尚未患病的贫困者，提供一定的医疗保障，提高其基本医疗服务的利用率，促进其健康水平的提高，从而有助于防止他们因病而彻底丧失减贫脱贫的能力。这样一种思路有助于我国早日实现本来早应实现的人人都能享有初级卫生保健的目标，也就是着重于加强贫困人群对基本医疗卫生服务的可及性。
建立守门人制度：社区型初级卫生保健服务体系的发展
如果医疗救助制度覆盖初级医疗卫生服务是必要的，那么究竟何种医疗机构应该成为医疗救助门诊服务的定点承包者就成为问题的关键。就医疗服务的提供而言，我国目前的体制存在一个重大的问题，即初级医疗服务和二级医疗服务缺乏制度化的分工。民众无论大小病，都倾向于到各类医院，尤其是大医院去问诊。
换言之，我国医疗服务递送体系中缺乏一种守门人（gatekeeper）制度。所谓“守门人制度”，意指门诊服务必须由基于社区的初级医疗卫生服务提供者（一般是全科医生，俗称“家庭医生”）来承担，而各类医院多提供专科医疗服务，又称“二级医疗服务”。守门人制度乃是大多数发达国家中医疗体制的一个结构性特征，所有享受公费医疗或者社会医疗保险的民众必须接受社区全科医生的首诊制。由于各类医院不设立普通门诊，没有社区医疗服务提供者的转诊，非急诊病人无法接触到专科医疗服务。这样一种制度安排避免了民众大小病都涌向医院的弊端，从而促使医疗资源得到有效的配置。
在我国，情况恰恰相反。非急诊病人在寻求门诊服务时有充分的自由选择权，可以直接到本来应该提供二级医疗服务的医院去寻求初级医疗服务，从而一方面推高了门诊服务的价格，另一方面导致医疗资源配置的不合理。基层的、面向社区的医疗机构，无论其名称中是否含有“社区”两个字，都面临门诊服务量不足的问题，从而制约了它们的发展。与此相对应，全科医生以及全科医疗服务（general practice）在我国还是一个新鲜事物，不仅数量少、服务质量普遍较低、本身在医疗服务体系中的定位不清，而且不为民众所了解。
由于缺乏初级医疗服务与二级医疗服务之间的制度化分工，我国目前缺乏一个专门的初级医疗服务提供者网络。长期以来，我国城市医疗服务体系由所谓三级提供者组成，在最基层是各种诊所、门诊部以及街道卫生院，其中相当一部分诊所隶属于各种单位。在原来的公费医疗和劳保医疗体制下，原来为各种单位所属的诊所或者小医院扮演了守门人的角色，非急诊病人只能在这些医疗机构看门诊，病人必须通过一定的转诊手续（最简单者为“三联单”）方能接触大医院的医疗服务。但是，随着医疗保障制度的改革，转诊制度有越来越无足轻重的趋势。各种并非面向社区的大医院都竞相开展门诊服务，各种面向社区的诊所、门诊部、街道卫生院以及基层医院都被迫同大医院竞争门诊病人，因而越来越处于不利的局面。
一般来说，尽管经济困难，尽管缺乏医疗保障，尽管即使有一定的医疗保障也对缓解门诊费用负担作用甚微，贫困人群还是同其他人一样，一般选择到各类医院去看门诊。对于少数享有医疗保障的贫困者来说，医保定点的安排至关重要，而一般的医保都会允许参保者选择一家医院作为定点医疗服务机构，其中自然包括门诊。总体来说，距离远近是民众（包括贫困人群）选择门诊服务机构的首要因素，但是价格因素对于贫困人群来说依然是重要的。相当一部分贫困人群因为价格因素而选择到面向社区的基层医院寻求门诊服务。
无论从理论上分析还是各国的实践，都表明初级卫生保健本身必然也必须是以社区为取向的（community-oriented primary care）。值得注意的是，卫生行政部门自1990年代后期就开始推动城市社区卫生服务体系的建设，其政策目标是把这类社区卫生服务机构发展成为初级卫生保健的主要提供者：其中，门诊服务是初级卫生保健的重要内容，而让民众小病医治不出社区正是建设社区卫生服务的具体政策目标之一。
然而，实际并非如此。主要原因有二：一是守门人制度的缺乏。另外一点则是现有城市社区卫生服务体系的能力建设存在问题。就全国而言，社区卫生服务体系普遍存在着机构少、卫生技术人员人力不足而且技术水平相对较低、必要的医疗设备不足等。能力上的欠缺自然导致社区卫生服务体系在民众心目中的信任度较低，从而致使其业务量无法提升，而业务量停滞不前进一步造成社区卫生服务体系在发展上的欲振乏力。这种恶性循环的局面已经引起了决策者的重视。2006年2月，国务院发布了最新的政策，大力推动城市社区卫生服务体系的发展。这一新政策设定了新的具体目标，要求东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展社区卫生服务体系，力争在二三年内取得明显的进展。
值得注意的是，社区卫生服务体系发展当然有赖于供方能力建设的加强。但是，仅仅在这一方面努力是不够的，政府还必须通过在医疗保障体系中引入守门人制度，来引导初级医疗卫生服务的资源逐渐流向社区卫生服务体系。自2001年，由卫生部妇幼保健司推动、英国海外发展署资助，沈阳、成都、西宁、银川四个城市开展了城市医疗救助与贫困项目（UHPP），覆盖了门诊服务，而且赋予社区卫生服务中心（站）以守门人的角色。简言之，所有预先确定的医疗救助目标受益人在非急诊的情形下只能在社区卫生服务中心（站）首诊、并且接受转诊，方能获得救助。这一试验取得了良好的效果，值得在非试点地区推广。可以说，UHPP试点为“综合型医疗救助模式”提供了样板。
但是，UHPP样板有一个罩门，即依赖于现有的社区卫生服务体系扮演守门人的角色。显然，在那些社区卫生服务体系尚不发达的地区，UHPP模式的推广肯定会遭遇到瓶颈。鉴于社区卫生服务体系的建设与完善尚需时日，而发展能够惠及穷人的医疗保障和医疗服务却时不我待，因此在守门人制度的确立方面必须考虑到现有的国情，并且应该因地制宜。最为重要的是，守门人并不一定必须是现在为卫生行政部门所认定的社区卫生服务中心（站）。为了方便民众，所有那些符合医疗服务市场准入资格的门诊部、诊所、卫生室、街道卫生院以及单位医疗机构等，都可以成为医疗救助的定点门诊机构，而那些基于社区的基层医院（例如各种一、二级医院）都可以扮演守门人的角色。简言之，我们可以采纳一种扩展版或灵活版的UHPP模式。
一般来说，守门人机制要求医疗救助受益人在一位全科医生（家庭医生）或一家诊所注册，只能在一定时间段后更换。为了促进竞争，也同时考虑到我国医疗机构的现状，我们可以采用双注册模式：即规定所有医疗救助的受益者有权同时在两家基层医疗机构注册，一家是资质较好的医院或社区卫生中心，另一家是各类门诊机构。这种模式比现有UHPP模式更具有灵活性。这样一来，除了现有的社区卫生服务中心（站）之外，所有虽然没有社区冠名、但实际上面向社区的医疗机构都可以扮演守门人的角色。
政策建议：促进医疗救助与社区卫生服务的协同发展
具体来说，我们提出如下两点政策建议：第一，建立一个三级综合型医疗救助体系，即基本医疗救助、大病（住院）救助和临时性特别医疗救助。最为关键的是，医疗救助体系不仅仅要扮演扶贫济困的角色，而且要扮演医疗保障和医疗服务第三方购买者的角色，帮助贫困人群分摊医疗费用的风险，促使他们有效地利用基本医疗服务，提高其健康水平和参与劳动力市场的能力，从而帮助他们减贫甚至脱贫。第二，医疗救助体系中引入守门人制度，促使医疗救助制度与社区卫生服务体系协同发展。守门人制度的要领，是引导人们在社区医疗机构看小病。
作为守门人制度，如下四大游戏规则是必备的：
一， 首诊制，即非急诊病人必须首先到业已注册的医疗机构机构寻求门诊服务。具体而言，所有业已确定的医疗救助受益人（即持有“医疗救助证”的人）均必须办理注册手续。他们有权选择两家面向社区的医疗机构注册，一家规模比较大（比如社区卫生中心或者二级医院），一家规模比较小（比如社区卫生服务站、门诊部、诊所）。在非急诊的情形下，门诊服务必须在注册的医疗机构中完成，方能接受医疗救助。注册者有权在半年或一年内更换注册机构。选择两家注册（即双注册模式）主要是考虑到我国城市中基层诊所以及社区卫生服务站的医疗水平有待提高的国情，而半年内有权更换则是为了促进“守门人”之间的竞争。特别值得提及的是，只要卫生行政部门对于门诊服务的市场准入实施严格的监管，即严厉打击无照行医，那么医疗救助体系不应该对扮演守门人角色的医疗机构施加所有制的限制。
二， 转诊制，在注册机构无法诊断的情况下接受其安排的转诊，从而在较为高级的医院中接受更加专门的医疗服务。
三， 费用预付制，即门诊费用的大头应该由医疗救助向服务提供者支付，而病人在服务点只需支付合理的自付部分。一般来说，自付部分为门诊收费的30％，就能起到遏制滥用医疗保障（也就是所谓的“道德风险”）的效果；如果自付比例更高，那么就会有保障不足之弊，病人在很大程度上又变成了自费病人，第三方购买机制就会大折扣，甚至根本无法运作。
四， 医疗救助管理者对定点服务机构实行按人头付费制，即根据其所吸引的注册者的多寡，定期支付定额的门诊服务费。就门诊服务来说，付费方式对于引导医疗服务方的行为至关重要。目前普遍流行的按项目付费制不利于费用控制，一方面没有办法遏制所谓“供方诱导需求”的问题，另一方面也不利于转诊安排的有效运作，因为这样的付费方式没有为扮演守门人角色的医疗机构提供转诊的激励因素。相对来说，按人头付费（capitation）是一种比较好的游戏规则，也在世界上的很多国家中运作。依照按人头付费的机制，扮演守门人的医疗机构只能依照其注册者的数量按照人头获得一定金额的补偿，因此它们会努力提高其竞争水平，以吸引更多的人来注册。同时，由于每个注册者的补偿金额是固定的，如果医疗费用过高，医疗服务提供方必须自己填补空缺，那么服务提供方就会根据病人的情况决定治疗方案，以便在尽量减少医疗费用开支的情况下采取恰当的检查、用药、治疗以及转诊措施，尽快帮助病人把病治好。当然，如何使按人头付费的方式与其他付费方式（例如总额包干、单病种付费、按项目付费等等）结合起来，从而对医疗服务提供者形成良好的激励机制，尚有待于卫生管理学的进一步研究。
值得注意的是，如果这种医疗救助模式能得以推广，那么大量现有服务量不足的基层医院（尤其是一二级医院），便可以重新焕发青春。可以说，这是一个各方多赢的方案。实际上，这一模式已经在辽宁全省推广。
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