专家解读医疗教育住房三大民生难题
南方都市报
国务院发展研究中心是国务院直属政策研究和咨询机构，是为党中央、国务院提供政策建议和咨询意见的国家最高智囊团。社会发展研究部部长丁宁宁，兼任该中心研究员、学术委员会委员。这位毕业于英国牛津大学的经济学博士，研究领域非常广泛。此前主要研究经济政策、经济体制改革等，参与起草“国家计委重大建设项目可行性研究条例”，参加了如山西能源基地规划、长江三峡、特区货币等多项国家重大建设项目决策及经济政策的课题研究。
1998年底，丁宁宁转而主要研究社会发展问题，是新医改方案的主要执笔人之一，并就教育和住房等民生问题进行了深入研究，著有《我国住宅产业和住宅政策的刍议》等研究报告。
医疗、教育、住房，因其给多数国民带来的显见的巨大生活压力，被认为是最亟待解决的民生问题。
过去5年中，党和国家的新一代领导人提出“以人为本”的施政方针。如何按“科学发展观”的要求，解决医疗、教育和住房问题，不仅是业内和学界关注的焦点，也是构建“和谐社会”的重要基础。
医改新方案的争论、义务教育的“两免一补”和最近的全国住宅工作会议……新的政策思路和具体措施纷至沓来，给老百姓带来了新的希望。随着十七大的临近，国家在为上述三个问题寻方问药的道路上将如何探索？记者日前独家专访了国务院发展研究中心社会发展研究部部长丁宁宁博士。
医改老百姓“看不起病”的深层次原因
南都：回顾医改20年，一些民众反映对比改革开放前后，他们对医疗方面感受差别很大。您怎样评价这种变化？
丁宁宁：改革开放以来，我国医疗服务机构的整体能力有了很大提高。老百姓的失落感主要有两个方面：一是“看不起病”，二是医院服务态度不好。看不起病的原因是医疗保险的覆盖面过低。医院服务态度差，则涉及医院的激励机制问题。深层次的原因是医疗卫生体制改革的指导思想问题。
当然也有一些其他方面的因素。改革开放以前，我国人口总体上比较年轻，大家对医疗的担心没有现在那么多。上世纪90年代中期以后，随着人口的迅速老龄化，人们对医疗服务的要求和关注程度越来越高，意见自然也就多了起来。
事实上，在影响国民健康水平的各种因素中，医疗并不是最重要的因素。世界卫生组织和国际医学界认为：从提高国民的整体健康水平的角度讲，更为重要的是营养、饮水和公共卫生(包括防疫)条件的改善。
“非典”迫使我们对过去的医改思路进行反思
南都：那您怎样看待改革开放后医改工作的得失？
丁宁宁：应该说在SARS前，医改只是作为经济体制改革的配套措施来推行。也就是说，在本届政府之前，社会领域的改革都被看做是经济体制改革的配套措施。例如城镇职工养老、医疗保险改革，就是国有企业改革的配套措施。而且在改革的思路上，主要参照的也是经济领域的改革模式。
医疗服务领域的改革还有一个特殊情况，就是财政“分灶吃饭”以后，政府认为医院可以通过医疗服务收费来自己养活自己，大幅度削减了对公立医疗服务机构的财政投入，迫使医疗服务机构的改革走上了放任自流的市场化、企业化路子。
市场化改革的结果是一分为二的。首先，从整体上看，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都有明显增长，医疗服务的技术水平和内部运转效率大大提高；但在结构上是不均衡的，医疗服务能力的城乡差距不断扩大。城市高级诊疗设备的人均水平赶上了西方发达国家，农村却重新回到了缺医少药的状态。
其次，由于医疗服务公平性的下降(2000年，在世卫组织对191个成员国的卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位列倒数第4)，导致了卫生总投入的宏观效率低下。“非典”以后，有关部门调查发现，由于偏远、农村地区的公共卫生和医疗服务能力下降，很多解放后已经绝迹的传染病又出现了。
因此，我们不得不重新思考：按照企业的营利原则来办医院，能保证实行“救死扶伤”的革命人道主义吗？以个人缴费为基础的医疗保险制度，如何保证缴不起费的低收入阶层的就医权利呢？……
保“大病”还不如保“小病”等常见病
南都：过去的5年，我们注意到，国家新领导人提出了“以人为本”的执政理念和构建“和谐社会”的执政目标。对被普遍诟病的医疗，您是否认为有了些变化？
丁宁宁：应该说医疗卫生领域的进步十分明显，本届政府在提高医疗公平性上做了大量的工作。归结下来有以下几个方面：
首先是政府加大了对公共卫生领域的投入，恢复并建立了各级疾病预防控制中心(CDC)。但是我认为，CDC要不要一直建到县、区，值得进一步研究，传染病预防控制的一线机构还是医院和诊所，可能不如把一部分预防控制经费用到基层医院和诊所更为有效。
其次是改进现有的城乡医疗保险制度。例如采取政治动员方式积极扩大城乡医疗保险的覆盖面；根据多数专家意见取消城镇职工医疗保险中的个人账户；宣布城镇职工医疗保险要覆盖没有收入的家属；以及将政府对农村合作医疗保险的补助从每人8元增加到50元等。但医疗保险目前的定位还是保“大病”。我觉得从传染病防控(鼓励“有病找医生”)和提高全民健康结果的角度，可能为居民提供包括“小病”在内的常见病、多发病的医疗保障更为重要。许多“大病”无论从保险角度还是从医学角度讲，实际上都是保不了的，即所谓“治得了病，救不了命”。
第三是就下一步的医疗卫生体制改革，在全社会的范围内展开了充分的讨论，并形成了初步的共识。这已写入了我们党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》。即“加强医疗卫生服务，提高人民健康水平。坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”为我国今后的医疗卫生体制改革指明了方向。
医改不成功：顺应市场体制的要求不等于市场化
南都：从1985年医改正式启动以来，政府主导还是市场化的争论就一直存在。国务院发展研究中心2005年发布报告，认为“改革开放以来的医改总体不成功”，单纯市场化的方向值得商榷。您现在如何看待这个问题？
丁宁宁：十六届六中全会决定的发表，已经为上述争论画了一个圆满的句号。但有些人心里并不服气，因此还需要解释几句。
体制转轨过程中，无论是医疗卫生服务体制还是医疗保障体制，都要根据社会主义市场经济体制的要求做出相应的变革。这一点一般没有什么争议。例如改革开放以后，公立医院必须进行独立核算，过去的会计制度需要做出相应的改变。国有企业自主经营、自负盈亏以后，职工医疗保险采取用人单位和职工个人双方缴费的办法，也是市场体制的要求。但这不等于医疗卫生事业本身的市场化。
一些人所谓的“市场化”，一是要公立医院按照营利企业的模式进行改革，二是要按照商业保险的模式设计医疗保险，三是认为政府承担的责任越少，改革就越成功。这是我们不能同意的，因为连西方市场经济国家也没有这样的先例。
保证必要的投入和管理，坚持医院的非营利性质
南都：您刚才谈到了公立医院独立核算的市场化方向，目前市民就是觉得公立医院过于市场化，导致乱收费、医生责任心不强等投诉越来越多。此前也有人预测随着医改从医疗服务和保障开始，作为“三驾马车”之一的医疗机构体制问题也将改革。山东菏泽和江苏宿迁已经做出尝试，例如将公立医院卖给私人，您如何看待这一改革？
丁宁宁：这两个地方都不是经济发达地区，政府财政比较困难，将公立医院私有化，可能是出于无奈。
政府要办公立医疗机构，就必须保证必要的财政投入，否则就会“逼良为娼”。前一阶段的以药养医、大处方、乱收费，其根本原因，就是政府没有承担必要的财务和管理责任。菏泽、宿迁的医院私有化以后，据说价格降低了，服务态度也变好了。这只能说明在过去的体制下，由于政府没有承担必要的投入和管理责任，基层的公立医院已经乱套了。
问题的关键在于，前述两地的医院私有化以后，是变成营利性的医院，还是坚持非营利原则呢？医院要坚持“救死扶伤”的人道主义原则，就不可能采取营利性的经营模式。因为医生与患者在信息上是不对称的，患者永远是弱者。因此，西方国家没有一个国家以营利性的医疗机构为主。
要坚持医院的非营利性质，就必须有持续的、不求回报的资金投入。在西方国家中，这种投入来自各种基金会。中国的情况也不例外。如果中国的富裕阶层还没有成熟到自觉地捐助公益事业，非营利医院的前景就不乐观。
当然，如果私有化以后，政府通过预算对这些医院进行必要的财政投入，也可以保证这些医院按照非营利模式正常运转。
目前医保操作方式是一种假保险
http://www.sina.com.cn 2007年09月18日05:16 南方都市报
南都：今年两会时，温总理的政府工作报告中重点谈了对医保的构想，重申要解决老百姓“看病贵”的问题。您认为在医保问题上，今后应当如何改进？
丁宁宁：我们认为医保应当分三个层次。第一层次是政府承担全部责任、覆盖城乡的基本医疗保障制度，包括公共卫生服务和常见病、多发病的治疗，基本免费。老百姓就诊只付挂号费和一部分药费，特别贫困的家庭可以不交费，鼓励大家有病找医生。这里所说的常见病、多发病，不包括需要住院治疗、费用较高的疾病。这些疾病的医疗费用由第二层次、个人缴费的医疗保险，即城镇职工医疗保险和农村合作医疗来承担。贫困家庭的缴费，可以通过政府补贴来解决。第三层次是个人根据自己的经济能力自愿参加的商业保险，解决第二层次医疗保险难以覆盖的疑难病症，或费用过高的疾病付费问题。
后两个层次的
医疗保险，应当明确覆盖的病种，凡是承保的病种，就应当基本上由承保机构出钱，而不是像现在这样，只报销一小部分。保什么病，承保机构应当根据这种病的发病率和平均治疗费用来决定。不能大而化之地讲什么“保大病”。
目前医疗保险最大的问题是具体的操作方式不对。其实所有的保险，都是平时按时缴费，出险时由承保方付费。我们现在医疗保险的做法却是要当事人自己先垫付，然后到承保机构去报销。这是一种假保险。不用说贫困家庭难以支付，有支付能力的家庭也难以一下子拿出那么多钱来。否则还参加保险干嘛呢！
只有把以上两个问题解决了，医疗保险才有助于解决“看病贵”的问题。
医改成功标志是“有病敢去医院，自己不花大钱”
南都：新医改方案备受关注，今年5月8套方案已经全部上交“过堂”。您预测，最终会形成什么样的医改方案，何时能出台？
丁宁宁：前面引用过十六届六中全会决议中的一段话，因此我是比较乐观的。在基本医疗卫生服务层面，不管采取什么方式，肯定是政府承担主要的责任。这是实现世界卫生组织倡导的“人人享有基本卫生保健”的基础。新的医改方案何时出台，目前还很难预测，因为还有许多工作要做。其实判断医改是否成功，标准很简单：即在预防为主，提倡健康生活方式的基础上，老百姓有病敢上医院，除疑难病症外，一般自己不花大钱。
教育投入不足学费高，教育产业化是个错误的口号
南都：学费高，是目前居民反映集中的问题。您认为目前学费高的主要原因是什么？是否教育产业化导致的？
丁宁宁：一般而言，学费高的主要原因是政府对教育的投入不足。我国教育经费占GDP的比重，至今没有达到发展中国家的平均水平(4%)。
教育产业化是个错误的口号，国际上没有这个提法。其原因或许是出于无奈。因为政府提高教育经费比重承诺了那么多年，还是没有实现，于是就借市场经济的东风，想通过“产业化”的方式来振兴教育。
说教育产业化的口号错误，并不是说办各种高收费的学校不对。西方实行福利国家政策的国家，也存在一些高收费的学校。其对象是高收入家庭的子女，或者有特殊需要的人。前者如英国的伊顿公学，后者如各类职业培训学校，以及针对外国人的语言学校。
义务教育的重点和难点：保障流动人口子女受教育权利
南都：本届政府已经采取多项措施，免除城乡义务教育的学费。在义务教育问题上，您认为还有什么工作要做？
丁宁宁：目前在义务教育问题上已经没有什么理论上的分歧，也没有人认为义务教育阶段应该搞什么产业化。但还是有一些问题需要解决。
例如“择校”问题。教育部门曾经采取过各种办法来消除“好校”和“差校”的区别，但收效甚微。因此，在计算机派位和分数线的基础上，对择校生收费，目前还是一个不得已的做法。
目前我国的流动人口数量超过1亿，其中多数是青壮年。其子女或者跟随父母，或者留在农村。他们的受教育的权利如何保障，是义务教育的重点和难点问题。
城市由于计划生育和其他因素，入学适龄儿童的数量迅速下降，完全有能力接收外来工子女入学。例如北京近15年来撤并了上百所中、小学，大批教师转业，但就是不愿意接收外来工的子女。其他城市与北京类似，不同的是有些城市的财政能力较弱，需要中央政府给予财政上的转移支付。在这一点上，中央政府已经有了承诺，就看各地的城市政府如何转变观念，采取实际行动了。
农村留守儿童的情况比较复杂。在城市化过程中，一些村、乡镇开始了撤并。在这种情况下，虽然政府给了钱，但如何保证有合格的教师，如何保证这些儿童不因为家庭的各种因素辍学，不是一件容易的事情。
大学不该充斥铜臭，师范生免学费是一个良好开端
南都：高校学费高是近年来公众反映强烈的问题，这与高校扩招有没有关系？今后大学教育改革是否要继续走市场化的路子？
丁宁宁：高校扩招，或许是当时政府的一种不得已的选择。但扩招速度过快，不仅降低了大学的教育质量，而且导致了目前的大学生就业难。因此，今后几年应当适当收缩战线，以调整学科和提高教学质量。在扩招问题上，我主张分数线以外的扩招收费。分数线以内的可以不收费或少收费。这样既坚持了分数面前人人平等，也为有经济实力的家庭提供了子女就学的机会。一律高收费的扩招，把贫困家庭的子女挡在大学的门外，是一种违背公民平等的社会歧视做法。
前面讲过，从国际经验来看，高等教育也不是完全市场化的做法。我认为，公立大学就应当是不收学费的。如果政府没有能力办那么多公立大学，可以把它们私有化，但也应当是非营利性质的。也就是说，不能把学费当作大学经费的主要来源。大学是酝酿、培养民族精神的殿堂，不应当有那么多的铜臭。如果大学不能做到分数面前人人平等，如何使大学生具备独立的人格和强烈的社会责任感呢？从今年起，恢复了师范生免交学费的做法，这是一个良好的开端。
住房房价“超支”：财税政策无差别助长房市投机
目前的住房价格，已经大大超过了居民的支付能力。其根本原因，是政府没有根据房屋的具体用途，采取有差别的财税政策，助长了住房市场的投机。“
南都：过去5年，政府采取了多种手段来控制住房价格，但似乎有些地区的住房有“越调控越贵”的趋势。您认为房价居高不下的原因是什么？
丁宁宁：在快速城市化的过程中，住房价格攀升有需求旺盛的因素。但目前的住房价格，已经大大超过了居民的支付能力。其根本原因，是政府没有根据房屋的具体用途，采取有差别的财税政策，助长了住房市场的投机。
住房本身是一个内容丰富的概念。它既是消费品，又是投资品；既可能是生活必需品，也可能是高档奢侈品。不同收入阶层对住房的要求也不一样。必须具体问题具体分析。一户拥有的一人一间的一套住房，肯定是生活必需品。比尔？盖茨的豪宅，就属于高档奢侈品。一户有2套以上的住房，出租或者空置，那就是投资品或潜在投资品。
国外的通常做法是，凡是自己用的第一套住房，如果不是豪宅，一般都给予贷款上的优惠，还贷期间冲减个人所得税。豪宅则不仅不享受这种待遇，而且要缴纳高额的财产税。出租住房或者倒手买卖房屋的收入，则计入个人所得征税。
抑制投机，最有效是引入购房实名制和税收杠杆
南都：近几年来，坊间先后出现“炒房团”和外资流入内地炒楼的说法，您认为什么是平抑房价最有效的手段呢？
丁宁宁：长期来看当然是多盖房子，缓和供需矛盾。近期则主要是抑制投机。国际经验告诉我们，抑制投机的最有效措施是引人购房实名登记制度，同时根据房屋具体的实际用途，采取不同的财税鼓励或限制政策。
有意思的是，中国许多对物权法推崇备至的学者却反对住房实名制，理由是保护个人隐私。其实政府在一般情况下，只要不在媒体上公布具体的房屋所有人，个人隐私就得到了应有的保护。而如果没有住房实名登记制度，政府根据什么来保护私有财产呢？
通过购房登记实名制并根据购房者的实际用途进行税收上的调节，就可以大大抑制住房投机的冲动，让多数住房回归生活必需品的本质。所谓住房政策，就是对不同住房的不同用途，采取不同的财税及其他方面的政策。例如“廉租房”不得自行转租，经济适用房不得自行出售，商品房出租要纳税，出售商品房必须计入个人所得征税，等等。
考虑国情，经济适用房的面积宜以60平米为界
南都：全国住宅工作会议拟将房价调控分两步走，第一步是完善政府主导的住房保障体系；第二步是引导住宅产业朝着温和、健康的方向发展。您认为还有哪些问题值得注意？
丁宁宁：我国宜居地区的人口密度大约是欧洲的3倍，和日本差不多。家庭也趋于小型化。但我们的经济适用房标准定为90平方米，超过了欧洲的平均水平。这显然是有问题的。我国城市每年增加800多万人，城市居民也有住房改善的要求。但经济适用房的销售对象是城市中等以下收入阶层。对于刚毕业的大学生和棚户区改造的小户居民来说，经济适用房的建筑面积不应超过60平米，也就是80年代的两室一厅。这才符合他们的实际需求。廉租房以城市低收入家庭和进城务工农民为主要对象，面积上也应当以此为界。凡是有能力自己改善的，就不要享受政府的补贴政策。
现在的房子越盖越大，200平米以上的单套住房比比皆是。这个趋势必须进行控制，办法很简单，超过200平方米的住宅加征随面积递增的奢侈品消费税。
采写：
本报特派北京记者宋元晖
相关文章
「 支持！」
WYZXWK.COM
您的打赏将用于网站日常运行与维护。
帮助我们办好网站，宣传红色文化！
欢迎扫描下方二维码，订阅网刊微信公众号
