顾昕：只需很小成本就可以实现全民医保

教授顾昕：只需很小成本就可以实现全民医保

[日期：2006-09-28] 来源：www.chinfest.com 

一石激起千层浪。

因为一个“英德美混合”的医改新方案(见本报9月25日头版)的披露，转型期中国最为敏感的话题之一——医疗卫生改革，再次在国内引发巨大的舆论风潮。

社会各阶层的激烈争议，各个权力部门的复杂博弈，使得医改的方向和路径选择如雾中庐山，扑朔迷离，神秘莫测。

而与此相关的观点就尤为引人注目，在近日京城频繁举行的各种医改论坛上，他们往往成为主办方的坐上宾。

北京师范大学社会发展与公共政策研究所研究员顾昕就是这些人当中的一个。

早年留学荷兰的顾昕，享受过类似中国事业单位的社会保险模式，即德国模式，在哈佛大学做博士后时，体验了以商业保险为核心的美国模式，也曾经在英国短期工作，对各种医疗体制的模式均有所研究，也有切身的体会。这种阅历为他思考中国的医改之路提供了更广阔的视野。

“其实只需要很小的成本，政府就可以实现全民医保。”顾昕对中国医改很有信心。

英德美混合体

《21世纪》：中国的医改被认为“基本不成功”，所以现在在制订新的医改方案，您认为原来的医改是不是存在方向性的问题？

顾昕：关键要看怎么理解。大家都认为原来的改革存在问题。医疗服务提供方问题很多，媒体的注意力也主要集中在这个方面。但我以为那不是问题的主要方面，而只是问题的展现。问题背后的原因是我们医疗保障体系不发达，造成好多人没有医保，如果有医保也就不存在什么白衣天使黑心不黑心的问题了。

《21世纪》：这几天媒体议论的医改新方案据说是英国、德国、美国模式的混合体，这是怎么回事？

顾昕：英国模式指只要生病，不管什么病，大病小病全都由政府买单，你只要出一点钱，比如出挂号费就可以了。这种模式在中国有些部门也存在，比如事业单位人员包括我，看病只掏20%，其它80%是由公费医疗来承担的。这个模式如果是覆盖全民，那就是英国模式。现在香港就是采用这种模式，包括马来西亚、斯里兰卡，一些比咱们穷得多的地方也是这样做的。

《21世纪》：这几天报道出来的医改新方案是准备搞基础医保，基本医疗由政府免费提供，这是英国模式吗？

顾昕：目前提出的方案主张基本医疗要由国家来出资、免费，但是大病，非基础部分，不是政府出钱免费，所以说应该是公费医疗的一个“基本版”，或者说是缩小版。

西方医保体系分三种，第一种就是英国模式，就是公费医疗，医疗费用由政府埋单，钱来自税收。第二叫做社会保险模式，简称德国模式，就是跟我们国家城市职工医保一模一样。还有就是美国的商业保险模式。

现在医改新方案的设计是混合三层模式，第一层比如说你说英国模式缩小版，第二层采取社会保险。第三层是美国模式。美国模式管的是特大的病，也就是发病概率小、但是花费特高，永远治不好也死不了的病。那种病最讨厌，比如说糖尿病、肾衰竭什么的，老得花钱。

所以现在的设计是，一个英国的身子，加上一个德国的躯干，最后安上一个美国的脑袋，大概就这意思。

国际上没有小病大病的分法

《21世纪》：新方案说基本医疗免费，什么是基本医疗呢？

顾昕：关键就在这儿，现在提出要基本医疗保障，但是基本医疗这四个字是在医学上没有定义的，医学上不清楚什么叫基本医疗，在医疗政策上也含含糊糊没有一个明确的定义和边界。什么病是基本的，什么病是不基本的，现在提出基本医疗的全民保障，什么意思？不清楚，关键在这儿。比如你得了一个感冒，可能是小病，但万一感冒的后面有一个深层的病呢？

《21世纪》：这与2000年世卫组织提出的初级卫生保健有关吗？

顾昕：世卫组织定了2000年人人享受初级卫生保健的目标，中国也签了字。初级卫生保健没有操作化的定义。在很多发展中国家推行这么多年，有些成功，有些没有获得多大成功。

比如在印度，也实行类似我们要搞的基本医疗免费，也就是人们在公立医疗机构看病，就免费了。这表面上来说是实现了基本医疗全民保障。但是，印度的老百姓治病看病的钱，大约70%跑到私立医院那儿。就是说尽管国家是免费的，但是印度人看病还是要花自己钱，因为公立医院的服务实在太差了。

《21世纪》：那么国际上有没有说保小病，不保大病，有大小之分这个定义？

顾昕：没有这样的定义。国际上没有小病大病的说法，花费大到什么程度才算是大病，哪些病就是小病，这是没有定义的。

不要搞什么基本医疗清单

《21世纪》：如果是这样，那么是不是需要有一个基本医疗的名录，比如什么病、什么药属于基本医疗，搞出一个名单出来？

顾昕：如果按新医改方案，估计是需要列出一个基本服务的清单，基本药品的清单，还有基本病种的清单。在这个清单之内的就免费，除了这个以外就不免费。但是，这是很难操作的，比如非典的教训。当初人们不知道有非典这种病，因此显然不会在清单之内。这样，一碰到某种不明原因的病，如果不在清单之内，碰巧又是传染病，那么我们就会让非典的危机重演。因此，千万不要搞什么清单。

《21世纪》：如果按照基本医疗免费的设计模式运作，你认为会出现什么问题吗？

顾昕：首先的问题是基本医疗服务的服务质量问题，不给你好好看病。你可以想象，一个国家办的官僚机构，国家出全资，什么都是国家支付，医生们旱涝保收，恐怕他们的工资还得涨上去，否则工资低了他们就要往民营医院跳槽。这就跟一些事业单位的人一样，在单位不好好干活，纷纷跳槽，或者在外面兼职捞外快一样。

第二个就是，如果按这个设计的模式操作，现在已有的医疗制度好的部分可能要毁掉。比如现在一些地区正在实施的管大病的新型农村合作医疗。如按医改新方案，等于跟农民说，小病免费了。我估计很多农民会赌一把，不要“参合”了。因为得大病的概率要比小病低。结果是，相当一部分农民住院问题还是没有解决。最后真的住院了的话，就要因病致贫。

在现有模式上扩展一下就行

《21世纪》：那么我们原来的那种公费医疗模式，就是六七十年代的那种，还可以恢复吗？

顾昕：当初计划体制收不收费无所谓，首先你住院医院就没收多少钱，一天大概也就一毛钱。说是管大病，等于没管，住院不交钱，或者钱很少，没钱也可以接着住，那时的医生也不需要多收钱，当时知识分子脑体倒挂，脑力劳动不值钱。那种模式在当时能运转起来，这是跟当时的政治经济体制有关，当时那种合作医疗可以，一个是因为有准强制性，另一个是当时的医疗服务价格实在太低。现在这两个条件没了，你再想恢复当时的那种模式已经不可能。

《21世纪》：那么您认为中国医改的方向应当是什么？

顾昕：方向就是全民医保。我所主张的就是一个大的医保体系，就是现在人们正在参加的医疗保险模式扩展一下就行了。扩展到所有人，比方说你有孩子，我现在告诉你，有权买双份你愿不愿意选，没孩子就不选，我相信大多数人愿意选。

如果有父母，父母有权选三份选四份，父母有的有工作，他们也有这样的医保，你就没有必要替他选。

所以现在的模式稍微改一下就行了。比如我认为，农民新型合作医疗小病和大病都应该管，现在是“参合”农民自己出十块钱只管大病，假如交二十块钱就什么都管了，我想就能更好地吸引农民参加。实施一段时间后，到一定阶段就可以转化为社会医疗保险。

这样做也能够有效地整合现有的医疗资源，节约改革成本。比如现在劳动和社会保障部有医保机构和中心，卫生部有新型合作医疗服务体系，这些设备和人员都可以有效利用起来，没有必要另建一套。所以说其实只需要很小的成本，就可以实现全民医保。

本报记者 定 军 王世玲

 
顾昕：走向有管理的市场化——中国医疗体制改革的战略性选择
 
顾昕  2005年10月24日 08:13  天则经济研究所
 
张曙光：今天我们请 顾昕 教授来谈谈医疗体制改革。

顾昕：现在关于中国医疗体制改革有很多种看法，有些人把种种问题都罗列出来，然后说问题很多，我们要一一改造，而且在我们很多讨论会上很多学者都是采取这种方法来讨论问题的。我觉得这种方法没有什么成效，因为我们中国的问题实在是太多，罄竹难书。其实国外也有人用这种方法的，比如写了《中国即将崩溃》的那个非常有名的律师。我觉得另外一种方法是抓住一个问题，然后找出其中的一些原因。在座的有很多经济学家，都非常明白这种方法的突出之处。暂且不说这种方法和刚才那种方法哪个好哪个坏，我觉得起码在风格上是不同的，刚才那种罗列好多问题的方法我戏称为东北菜，有一锅煮的特色，后面这种方法我觉得好歹也是广东菜，蚝油跟芥兰，一根一根非常清楚。虽然不能说东北菜和广东菜哪个更好，但是一般而言，东北菜是比较便宜的，我本人是倾向于采取后一种方法的。

那咱们先来说一说我这个芥兰是什么东西，我研究的应变量非常简单，取决于我们大家都很关心的问题，就是老百姓说看病贵、看病难。对于看病贵、看病难，我解释成这两件事：医疗费用的超常快速增长和低收入者对医疗服务的可及性下降。医疗费用比咱们的收入增长得快，当然我们就会觉得看病贵，看病贵又导致了医疗服务对于低收入者的可及性变弱，这是看病难的一个方面。实际上，医疗服务可及性有很多方面，比方说在某些人口稀少地区，哪怕它不贵，那也叫医疗服务可及性弱。但是我们这里讨论的不是这个问题，而是因为看病贵而导致看病难，所以应变量实际上只有一个，就是看病贵的问题。只要我们把这个问题的根源解释清楚，那么可及性下降的问题也就明白了。

那么病根在哪儿呢？有人说医院唯利是图，由于市场化导致他们见利忘义，但是我的解释是不一样的。我认为病根是第三方购买者缺失，他们卖东西非常贵，只要有人约束它就好了，但是我们约束它的人缺了，这样卖的人就可以为所欲为了。缺乏第三方购买者的原因有两条：第一，自费病人太多，我们 65% 的人是自费病人，这是由于医改制度不健全，没盖住，而且大部分已经参保的人还是自费病人。第二条可能是相当一部分研究者没有突出来的，就是我们医疗服务的守门人没了。既然我们找到了问题的原因，就应该去有针对性的解决问题，没有必要去反对市场化，这不是造成问题的原因。

为什么我们的医疗费用超常增长呢？其实大家都知道现在医疗费用贵，但是作为学者，是要通过参数来展示它是怎么个贵法，从什么地方贵。一般的研究，是考察人均卫生费用增长的情形。大家看一看，人均卫生费用增长的比下面所有指数（人均 GDP 增长指数、城市人均可支配收入增长指数、农村人均净收入增长指数）都快。遮挡然能说明一定的问题。但是，用卫生费用这个指数是不太好的，因为卫生费用不光是看病的钱，还有医学的科学与发展等诸如此类的。我觉得更好的指标是门诊费用和住院费用。我选择的是卫生部所属的综合医院，这是我们看病最多的地方，从这里看，门诊费用和住院费用从 95 年开始就比城市人均年可支配收入和农村人均纯收入要快多了，而且还能发现一个我们平时所发现不了的问题，就是门诊费用比住院费用增长得还要快一些。因为门诊费、住院费都增长了，看病就越来越贵了，那么就有很多人因为经济困难而看不起病了。这张表里的数据就可以清楚地展示，因为经济困难而不能就诊的人的比重从 93 年到 98 年到 2003 年逐年增长。 93 年的时候，我们的问题还不严重，但是到 2003 年就有 18% 的人因为没钱就不去门诊了；城市的情形更要命，五个里边就有一个发生这种情形。总的趋势都是在上涨，这是一目了然的。

住不起院的问题一直都是存在的，近些年，这个问题在城市稍微涨了一点，在农村基本没有什么变化。这也不奇怪，因为它变化的幅度在统计的误差范围之内，人家都已经诊断你住院了，你也就没什么可选择的，再穷也得付。主要的问题还是跟刚才所说的门诊上涨的速度非常快有关系，好多人都看不起门诊了，这样有的人就把小病拖成大病。刚才的几张图是展示我们所谓的症状，当然我们的卫生体制还有好多毛病，所以我的研究并不企图一锅煮，咱们就研究这一个毛病。

那么病根在哪里呢？首先是医保的低覆盖率，说的是医疗负担的公平性。众所周知，咱们在 2000 年被世界卫生组织评为倒数第四也是这个原因。其实人家 97 年作的研究也都是基于咱们国家卫生系统的一些数据，当时发表的时候，虽然大家都知道这事，但是由于当时的环境，大家没有炒作这件事。现在我们提出搞和谐社会要注重公平，那么这件事就尤为重要了。其实当时它作得那个数很简单，我们有那么多农民没有医疗保障，当然就要世界倒数第四了，你怎么算都非常低的。低公平性当然就直接影响低收入者对医疗服务的可及性了，即如你都盖住了，那问题就不存在了。

但我们今天不大讲特讲公平问题。我们有 65% 的民众是自费病人，这 65% 的民众作为单个病人，当然就没有办法来约束医疗服务提供者。这就是看病贵的根源。在城市里，我们好歹也有不少人被医疗保障盖住了，但他们中的大多数还是自费病人。为什么呢？因为医疗保障体制实行的是报销制，我看病得先付钱，然后再报销。当然并不是说我们大家都付全款的，但是付全款的也都有。这个制度就和医疗保障的预付制完全不是一回事。这个问题就是因为我们现在缺乏第三方购买者，因为受保人还是作为自费病人出现在医院或者医疗服务点，这个情形在有医疗保障的国家基本上都是没有的。在外国，只要你投了保，不管是社会医疗保险还是商业的，你去看病的时候只付那么一小点钱，有的只付挂号费，剩下的就是医生和投保机构的事情，跟病人就毫无关系了，这一点和我们的报销制有很大的不同。

我们现在说 65% 的人没有被盖住，那到底是怎么回事呢？我们很多人提出一个主张，说我们中国的医疗体制出了病，那个病是美国病，说我们向美国学，迷信市场等等。但是就医疗保障来说，美国是以商业的民间的保险作为主干，而我们中国起码是在医疗保障这一块，先不说后面那一块（医疗服务），我们压根儿就没学过美国。我们的医疗商业保险并不发达，而且也没有任何证据证明我们国家的政府推动商业保险，也没有什么学者主张我们中国在这方面学美国，所以这个诊断是完全稀里糊涂的。

那我们中国没学美国，我们学谁了呢？其实学的主要框架是德国模式，我们在城市里搞基本医疗保险是跟德国模式架构相近的。

我们以政策目标所要盖的这一堆人为基数来看，覆盖率一直都是很低的，从图上可以看出，从 2000 年开始医疗保险的覆盖率就涨得很快了，实际上从 2000 年开始，咱们政府每年开一个工作会议，每年发一个文件，这表明我们的政府确实是在努力提高覆盖率，实现政策原来广覆盖的目标。可是，到了 2003 年，参保人数只是在就业人口和退休人口中占了 36% 。实际上自 2000 年以来，政府就发了很多文说我们现在的目标覆盖人群已经扩展到城市里的所有人了，包括企业、事业和机关单位，也包括农民工，在相当多的地方也包括个体从业人员。政策是政策，但是还没有落实到那种地步。

刚才那张图的基数是城镇就业和离退休人数总和，而这张图的基数是整个人口。从这里可以看出来，自费的比例在 98 年和 03 年没有什么变化，有 44% 的人都是自费的，也就是说这个问题没有改善。而从第三栏就可以看出，社会医疗保险在 98 年只有 4.7% ，而到 2003 年就一下子覆盖到 34.4% 了，这么多增长是从哪来的呢？很明显，劳保和公费医疗这两部分就降下来了，这两部分加起来降的幅度还没那个涨得多。换句话说，从那里边漏出一批人跑到自费那边去了，可想而知，这批人大体就是失业下岗诸如此类的。

农村的情形基本上没有什么变化，自费的 93 年就那么多， 98 年还是那么多， 2003 年稍微降了一些。这个大家都知道， 2003 年我们开始搞了一个“新型合作医疗”，这个调查的时间是 2003 年底，有的已经拖到 2004 年初了，也就是说在有些地方搞试点还是有些效果的，但是总而言之，覆盖面还是非常低的。

下面我们就来看一下到底是什么原因造成覆盖率这么低，我称之为我们医保体系存在的制度缺失和制度错位。缺失就是游戏规则没有，错位就是它虽然存在却没有起到它应有的功能。缺失的原因。第一条是我们城市的社会医疗保险只盖了从业人员，没盖住未成年人等；第二条是没有实现强制性，强制性是包含在社会保险里的，本来就应该强制，但是由于某些原因没有强制成，这些问题导致了有一部分人没有被盖住。事实是咱们政府从 90 年代以来每年都花很大的劲，但就是盖不成。

我认为合作医疗根本就不成，如果要把它搞起来，必须要搞强制，而且这个强制在政治动员体制下，还要有载体，就是人民公社，否则就不会成功。然而我们现在都改革开放了，政治动员体制都被彻底抛弃了，在当时的情况下，我们是能创造很多奇迹，但是现在不行了。再建辉煌是没有可能了，因为：第一，坚持自愿性，一自愿就肯定不能普遍覆盖，全世界都证明这个，这才是从理论和各国实践都能证明的事；第二，我们的新型合作医疗也不灵，各级政府的筹资责任也不清楚；第三是筹资总水平太低了。而且，还有报销制的问题，你得先看病，而且好多地方只管大病，不管小病，你先去看了大病得有发票，然后他审查你在哪看的等等，然后再报销。这样一来，农村里稍微有点钱的人才能先去看那个大病，而穷的人可能连病都看不起。这些人首先没钱看病，没有发票上哪儿报销去？结果是咱们农村新型合作医疗报销的大头给了农村里相对较为富裕的人，这样就出现了不公平的问题。这样一来，那些没有报销的人就更不愿意参保了，这样就形成了恶性循环。

再来详细说一下制度错位，制度错位是什么呢？医保管理者的工作重心放在怎么控制报销上，设置了一大堆游戏规则来限制病人的报销帐单。我们的自付率太高了，把医疗保障制度变成担保了，本来保障的功能就丧失成了一小点了。更重要的是，第三方购买者的职能没有很好地行使。结果变成了什么情形呢？我称之为“中国病”，这个在全世界都是没有的，是中国的特色。我们参保人交了钱是想得到担保，相当于聘了一个经纪人，让他代表我们病人的利益去购买医疗服务，使得医院不唯利是图，但是实际上我们只不过找到了一个好事的管家。

服务定点的游戏规则也很要命，满世界找定点医院，为了控制质量，总不能找差劲地方当定点医院，结果就把那些好的都当定点医院了。医院们也觉得这是个大的市场，于是加大设备投资，变成定点医院，这样一来病人都跑那些好的地方去看病了，因此费用自然就上涨了。这是游戏规则里的一些问题所导致的，但是我觉得前面那些问题更重要。反过来说，服务递送体系到底有没有问题？当然有问题，定点制度引导病人向服务递送体系的高端集中，为费用上涨推波助澜。

那么医疗服务市场化是不是罪魁祸首呢？关于“市场化诊断”的主要见解我这里引证一下，“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”，这是国务院发展研究中心课题组的原话。王绍光讲市场化后的医院只青睐有支付能力的病人，这话当然不假，但是要是有了医保就无所谓了，大家都有支付能力了，所以关键在有没有医保，与市场化没什么关系。 “商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求，是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。”还是国务院发展研究中心课题组的原话。但是我认为根本就不是这么一回事，理论上根本没这一条，实践上也不是这么一回事。

还有人说我们中国没有市场化，所以根本谈不上市场化，这一见解我不大赞同。收入来源于收费，而不是国家拨款，这就叫市场化；如果钱主要来自国家，但国家是通过合同的形式给你的，这个还是市场化。首先，我们的医院确实是市场化的，它们的大部分收入是来源于这两大块（药品出售和医疗服务），政府拨款是小头。

所以市场化的事实是没错的，但是市场化是否为各国的实践所证明是失败的呢？事实上，世界各国的初级医疗制度都是高度市场化的：全科医生大多是个体户，少数以合伙制形式行医；即使在公费医疗体制下，全科医生也是以独立承包商的身份从国家领取合同款，所以初级的医疗体制是高度市场化的。另外，就医院而言， 1994 年的一份资料标明，有些国家是以公立为主，第一个框框里的那些国家（英国、爱尔兰等）全都是公费医疗体制，下边有社会保险体制的（法国、比利时等），最后是以民营为主的。这里要注意的是，加拿大是全民医疗保险，它跟公费的也没有本质区别，但是它的医院有 70% 到 80% 是民营的，主要是非营利的。即使在刚才那些以公费医疗体制占主导的国家，引入市场体制，走向有管理的竞争也是改革的共同走向。现在的情况只能比那个时候更加非公立化。

最后，在我们中国，无论是城市医院还是乡村卫生院，都是以公立机构为主导的， 70% 多的医院都是政府办的，乡村卫生院有 90% 多是政府的。关于非营利的我也有类似的图。所以我们的体制以公立机构为主导是毫无疑问的，而且卫生部所属医院实际上在医疗服务市场中还是占垄断地位的， 90 年的时候卫生部所属医院在诊疗部分的市场占有率是 57.4% ，而现在已经上升到快 78% 了，住院的部分现在也都已经是 83% 了。所以我认为反市场的药方是无的放矢。其实世界各国都证明了，不管是公立的还是私利的，营利的还是非营利的，它和医疗费用上涨没有必然的联系。要是游戏规则不合适的话，公立医院坑起病人来比私立医院有过之而无不及，别的国家是这样，咱们中国现实也证明了这点；如果游戏规则好的话，私立医院、营利性医院照样可以承担起社会责任来，关于这个的例子也是不胜枚举的。

总而言之，他们关于市场化的诊断是完全不相干的。所以我的基本结论是：医疗服务市场化本身不是病，医生唯利是图也不奇怪，关键是要找到相关制度来约束他们，最有效的办法就是找一个第三方购买者；另外，我们还要有守门人，在国外大多数国家，生了病得先看家庭医生，家庭医生的制度就相当于一个守门人制度，是可以降低费用的，你要是得了什么病都跑去医院里看，医院里什么费用都高，就是浪费了资源。

那么制度缺失和错位导致什么后果呢？有好多学者认为竞争不能解决问题，我觉得要看你怎么竞争，你没竞争对，当然就不能解决问题了。我们的病根基本上就是这三方面：第一，医疗保障体系没盖住；第二，好不容易盖住了也没干对事；第三，没有守门人。

如果大家同意我的诊断，我觉得弥补一下制度缺失，纠正一下制度错位，咱们的病就起码好了一大半了，问题就不是很大了，剩下的再慢慢调，制度变革就是要一步一步来，不能指望一下子全改了。那么我们假定不重温计划体制的噩梦，我们该怎么办呢？在我看来，最重要的是下面这三条：首先，推动医疗保障走向普遍覆盖；第二，取消医疗保障中先行的报销制，代之以预付制；第三，建立一个设有守门人的初级医疗卫生服务网络。

最近我们国家也费了很大的劲来弄社区卫生，所以第三个我不打算详谈。第二个，其实我们很多医保的规则是那么写的，但是却没那样做，我怀疑是因为咱们管医保的劳动部真的不太擅长管医生，虽然报销很麻烦，但是在他们看来，这却比费很大的劲去管理那些医生要容易得多。

下面我想详细说一下第一条，“推动医疗保障走向普遍覆盖”这几个字写得太轻巧了，你们大家可能认为谁都这么主张，这有什么了不起的。我们就说说怎么做这件事，我们主张搞政策研究一定要有 evidence-base ，要有根有据，任何一个好主意必须要算账，你要普遍覆盖，就有好多种选择。主流的两个选择是公费医疗和社会保险。咱们先算公费医疗，公费医疗要花多少钱呢？先不算农村，先算城市， 2003 年城市人均医疗保健消费为 476 元， 2003 年城市居民总数为 5.2 亿，所以仅限于城市，公费医疗体制需要花费 2475.2 亿元，可 2003 年政府预算卫生支出总额才 800 多亿，而你还要干别的事啊，公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等，单单是治病你就要多花三倍。此外，你要那么搞了，社会医疗保险不就成了多余的了吗？那么你就要取消它，现在全国医疗保险基金收入每年有 890 亿呢！

我现在有第二个主意，在我们现有的社会医疗保险框架不怎么改变的情况下，我把这里边的游戏规则调一调：第一，把所有从业人员统统盖住，包括事业单位；第二，强制从业人员为其家庭中没有工作的成员投保；第三，政府通过医疗救助制度为贫困家庭投保提供支持。这个政策要多少钱呢？ 2003 年城市基本医疗保险人均年缴费总额为 1116 元（医保基金累计结余额逐年递增）。在普遍覆盖的情况下，人均缴费总额大体与人均医疗保健消费额相等，亦即 476 元，足以维持医疗保险的财务稳定性。城市人口为 5.23 亿，其中从业人员为 2.56 亿，有医疗保障的离退休者 0.45 亿，此外还有一些现役军人，因此没有工作的家庭成员数大约为 2.20 亿。因此，每一位从业人员所负担的无工作家庭成员数量不足 1 人，每年最多只需负担 476 元 ，完全可以自行负担。国家财政只需考虑建立医疗救助制度的投入，亦即支持 2247 万低保人员参保的投入：即便每人全额支持 476 元，也只需 107 亿元。

这个主意和前面那个哪个更好呢？这是一目了然的。有人主张我们要建立城乡一体化的保障制度，我同意这种提法，下面来算算城乡要搞公费医疗需要多少钱， 2003 年农村人均医疗保健消费为 116 元，假定自付率为 20% ，那么人均筹资水平大概 90 元就行了，而如果换成社会保险制，农民也要付点，假定农民支付 30 元，国家就算补贴 60 元，再乘以 7.7 亿农民，政府财政支出为 462 亿，再加上前面的 107 亿，总共是 569 亿，而 2003 年政府总支出额为 24,607 亿， 569 亿是这个数字的零头啊！和刚才那个 2475.2 亿相比，费用就大大减少了。

我基本上就讲到这里，谢谢大家

张曙光：刚才 顾昕 教授就医疗体制改革谈了他自己的看法，对国务院发展研究中心的报告提出了很多不同的意见，也提出了他自己对于如何进行医疗体制改革的一些建议，主要谈了全覆盖的问题，我们今天请了几位评议人，这几位评议人都是在研究这个问题的，所以我想把时间留给大家，余晖你先来。

余晖：很高兴来到现场听了 顾昕 教授的演讲。在半个月前，我看了 顾昕 教授发表在 《比较》 杂志上的一篇文章，那篇文章是关于中国城市医疗体制改革的一个回顾性的东西，然后比较了世界各国的医疗体系，这给了我很大的启发。正像他刚才说的，他所做的题目正好跟目前反市场化的潮流撞上了，前段时间大家说市场化只是一种声音，支持者是沉默的，我很高兴 顾昕 教授首先站了出来。这段时间我自己也在考虑这个问题，前几天也写了一篇文章，发表在《南方周末》上，题为“医疗改革的困境与出路”，听了 顾昕 教授的讲话后，我觉得他的观点我基本上都是赞成的，但是有些细节方面可能需要推敲，比如刚才算那个帐的问题，可能需要在更好的数据基础之上，再来算那个帐，是否像你所说的那样就能把中国的医疗体制的问题全都给解决了，如果真是那样的话，我觉得是件很好的事情。

另外，扩大保险覆盖面的方面我觉得你只算了账，但是怎么去覆盖，靠什么样的主体去覆盖，我觉得没有交待清楚，是靠现有的医疗保障体系去覆盖呢？还是引入美国的竞争性的商业性的保险来覆盖？哪种覆盖的速度更快一些呢？我觉得这些都需要交待得更清楚些。但总的来说，我觉得你的框架和分析都是非常标准的。今天我想借着这个机会讲四个观点，基本上是补 充顾昕 教授的发言。

第一，我觉得在医疗卫生服务行业，其公共物品性质比不上它的信息不对称性和道德风险性，也就是说，如果你要强调它的公共物品性质，就必然会导致政府干预的权力越来越大。 顾昕 教授也说了，信息不对称会导致过度需求，道德风险就是患者加入医疗保险以后，他会对医疗保险机构隐瞒信息，这种信息不对称一方面是医生对病人的信息不对称，另一方面是病人对医疗保险机构的信息不对称，这两方面加在一起的话，可能在医疗费用上涨的同时，会使医疗保险制度垮台，使保险公司入不敷出，最终可能退出市场。所以这时要说清楚的，这个行业不是没有公共物品性质，而这是政府应该来扮演其角色的一个边界，我觉得如果超过这个边界的话，政府就没办法比市场做得更好，这是一个框架性的结论。 顾昕 教授正好是通过对各个国家的很详细的比较，基本上验证了我刚才的结论，在世界各国，实际上市场化是占了很大的比例的，而且越来越成为一种趋势，所以如果你要强调政府强干预的办法，就必须得有很好的理论解释，但是我们没有在国务院的那份报告里看到这些，它也说了医疗服务是特殊的，但是我看了半天也没看出特殊在什么地方。

第二，看病难和看病贵应该都不是市场化改革的过错，而是政府放权弃责的过错，这个我把它称为伪市场化，不是真正的市场化，那么什么叫市场化呢？刚才 顾昕 先生也说了，就是要来自于一种平等的交易，这个医疗主体应该是民营化的，在这个行业里面还要有一定的监管的治理，但是这些在我们国家都没有做到。我觉得市场化是有的，但是这种市场化存在于一个很小的范围，大家都知道江苏的宿迁、辽宁的海城在县以下部门的医疗机构改革确实走得快一些，但是基本上没有实行民营化， 90% 的医疗资源还是掌握在政府手里的，那么这个时候你要说它是市场化的，确实是把错了脉。 顾昕 先生在这篇文章里提了一个解释，他说没有民营化的商业化，这主要是针对 90% 的公立医疗机构来说的。那么这种没有民营化的商业化的原因是什么？是政府放权弃责。放权弃责的提法是 秦晖 先生提出来的，我们国家的政府历来都是大政府小责任，改革开放以后，它自己养不活大量的事业单位，再把权力下放的同时，也放掉了自己的责任。

我们可以从供给方和需求方两边来看，供给方这边大家可以看到，不管是在农村还是在城市，我们的社区医疗体系基本上是没有的，改革开放这么多年，政府也没有真正花力气把这方面做好，那么把病人都赶到二三级医院去看病，可想而知，看病是非常难的。所以从供给方来看，政府是没有尽到它的责任，完善它的社区医疗服务这一块，给这些大的医院的补偿又严重不足，所以后来就出台了一些政策，这不应该叫市场化，其实这些公共医疗机构应该是由政府来背的，而现在政府却不管了，这样一来，由于这个行业的特点就是信息的高度不对称，是很难控制管理的。从需求方来看，刚才 顾昕 先生也分析得很清楚，我们没有第三方购买者，也没有守门人，在这种情况下，病人去跟医生谈判肯定是不现实的，在此，我们的政府其实也是放弃了它的很大的一个责任。农村就更不用说了，在城市的非党政机关事业单位的那些同志政府是不管的，其实在 2000 年出台《基本医疗保险制度改革》的时候，当时是为了解决国有企业改制的问题，并不是那么想要建立一整套医疗保障体系，这是当时的制度设计者自己说的，所以其实政府要保的就是党政机关事业单位这块。所以从需求方来看，政府也是没有尽到它的责任的。

第三，试图通过政府的税收来包揽公共卫生和基本医疗服务的提供和筹资这种反市场化的思路不但不理性，而且是不可行的。刚才 顾昕 教授已经算了账说它是怎么不可行的，我基本上是赞成的，但咱们需要算得更细，这样可能更有说服力一些。我只是从咱们政府的决策、性质和目前政府真正扮演的角色来分析的，这个政府即使有很强的财力去这么做，它也不见得就会这么做。这是个很大的问题，因为连续七年我们国家税收的增幅是 19.3% ，而同期 GDP 的增幅是 8.5% 。在公共部门的投入上大家都是有目共睹的，在医疗和教育方面，政府都是放弃责任的，所以我们不知道公共政府在什么地方，到目前为止，我们也没有一个完善的公共财政的治理，所以你要把这个权力还给政府，那么我觉得政府可能会向居民收更多的税，这是一件很糟糕的事情，而这样形成的一个大的保险体制就要求政府非常会谈判，英国是利用社区医生来做守门人的，而中国根本就没有这一块，那就要靠政府来监管，政府监管分两部分，最重要的部分是价格方面，像美国保险制度多元化，除了保险公司多元化，有很多为保险公司作分析的中介机构，这里头非常复杂，我看不出我们政府目前的监管水平能否达到这个地步。所以从这点来讲，我觉得我们还是要更强调市场化的道路，那么市场化的道路怎么去做？我提出一个公私合作制，这在英国叫 PPP ，就是通过一种公私合作的关系在公共领域建立一种长期的合作伙伴关系，政府主要是通过购买和补贴来和市场的主体发生这么一种合约性的关系，这种合约把双方的意志都给明确下来，然后政府通过合同来监管，政府也有专门的监管部门。去年我们天则公共事业研究中心一直在对城市公共事业领域里采取公私合作制的探索进行研究，这种探索还是取得了一定的成绩，但还存在一定的问题，我觉得用这种思路来推进医疗改革的话，可能它的成本要小于政府统包统揽来做这一块。我基本上就讲这一些。

张曙光：谢谢余晖，下面请赵杰，中央党校研究部的来给我们讲一下他的观点。

赵杰：我本人所在的部门跟医院没什么关系，为什么我对医疗体制改革感兴趣呢？主要是因为我虽然是个 30 多岁的人，但是我经常去看病。我所有的病都来自 32 岁以后，我的颈椎有问题，所以为什么我在公共讨论中经常能时不时写几篇不疼不痒的文章？我更多的是代表一个患者，一个掌握了一定理论知识的患者，代表一个知道医疗领域的公共治理是很复杂的患者，也是一个知道道德风险和信息不对称的患者，我在看病的时候当时希望医生能够很快地把我的病治好，所以我以比较高的价格作理性的选择，希望我的病能尽快地治好。在各医院辗转的过程中，我感受到我们医院和病人打交道的过程中确实存在很多很多问题，所以我写的文章几乎不涉及国家的福利这一块，我主要是从医疗服务提供者的改革这个角度来写的。简单地讲，如果我是个理性的消费者，如果我掌握医院的相关信息，无论是通过个人还是通过公共机构，掌握得越多，那么我针对我这个病，在投医的过程中，就有个优胜劣汰的过程。同样是颈椎病，我有可能不在北京治，北京太拥挤了，如果我坐火车到武汉治，可能只需要一个星期，我的病情就能好很多，我就有这种体会，虽然我不知道我的病是否治好了，但是我感觉不错，而且有点贵宾的感觉，但是用同样的钱在北京治同样的病太痛苦了，这是一个花絮。这是为什么我要参与这个讨论，我主要是以一个患者的身份来谈的，所以我想从医院竞争体系的角度来谈这个问题，还有我怎么理解前一阵子关于市场化的争论，你已经对市场化作了一些很有针对性的评价了，我再作一些补充。

我觉得似乎一讲和谐社会，就可以讲公平，一讲公平，那么很多长期不能发言的人就可以发言了。我觉得前一阵子关于医改市场化的争论中，大有用医改结果的怨言来否定医疗改革的阶段性成果，所以我觉得他们把的脉是不对的，掀起那么大的波澜跟我们整个中国社会逐渐进入职业病高发的年代，整个中国社会逐渐进入老龄化时代，整个中国社会在转型期医疗社会保障建立的漏洞非常突出有关。所以大家对病的事更敏感，敏感度的提高再加上医疗资源和户籍的问题，这个火就烧得比较旺。但是我觉得不能以大家对医疗改革结果的抱怨而给市场化戴个帽子，所以市场化的争论的背后是很有学问的。但我们现在的医疗部门有他们自己的难处，他们每次做一个报告都必须把卫生和医疗放在一起，然后把整个卫生的费用和 GDP 放在一起，而公共卫生的问题不是我们要讨论的问题，我们要讨论的是医疗的问题。所以我的意思是市场化的争论背后有改革趋向的抉择，我认为改革趋向有两种，一种是 顾 老师专门研究的，就是全部都包起来，那样不可能也不合算，另一种抉择是继续加强医疗服务的监管，同时配合以社会保障体制的建设来解决道德风险、信息不对称的问题，但是总体上来讲，还是要继续推进市场趋向的改革。我认为医院一定要有竞争性，医院一定要有层次。前段时间的医改市场化争论一律是包含在医改的改革趋向里的，但是通过一些市场调研，我觉得公立医院对于如何改革是无所谓的，它有最好的医生，有最好的设备，有最好的无形资产，无论是国家给它合同还是自己掏钱，它都是强者，所以现在的公立医院，对于改革是左还是右都无所谓，他们不是改革的阻力。我们一定要清楚是谁在影响医改。我觉得有这么几个方面，一是国有医院投资者，与之相伴的是想进入医院的民间资本，但它的声音比较弱，主要是代表消费者影响医改，我觉得先研究一下市场化背后对医疗改革无所谓的人和对医改有所谓的人，把这两大阵营找出来，然后再研究各方面利益的取舍，找到一种契合的方案，这样可能更好。

第三，医疗服务的竞争体系的建立是极其重要的，医疗服务体系的竞争既包括医疗机构之间的竞争，也包括与其支付方式相匹配的医院之间的竞争。我觉得有些病虽然不存在在北京看还是在外地看的问题，但是这种选择没有熟人是找不到的。本来医院一方面要改成福利提供体系，另一方面医院医疗服务的保障能力也要改，但是我个人感觉，目前社会的焦点应该转到医院竞争体系的改革上，通过医院竞争体系的改革来推动医疗保障体系的改革，只有医院竞争体系的改革开始了，才能从公共治理的角度和国家财政的角度真正有效地推动福利保障制度的建设，才能找到一个覆盖弱势群体的，包括中等社会群体的、同时兼顾老干部群体的医疗福利制度。通过医院竞争体系的改革形成医院治理的各个群体的强有力的改革，通过医院治理的各个群体的强有力的改革来推动财政意义上的、投资意义上的医疗服务保障体系的建设，这是我个人的想法。

张曙光：下面请雷海潮，卫生部政策法规司的来谈谈他的看法。

雷海潮：首先感谢天则经济研究所邀请我来参加这个会议， 顾昕 教授今天给我们带来了丰富的信息，我以前是专门从事卫生经济学的研究，所以我非常珍惜这一次机会，能够在一个学术性的环境里和大家一起讨论一个既有政策性，又有学术性的问题。我是去年 10 月份卫生部组建政策法规司以后调到卫生部工作，所以现在有很多观点和想法还是愿意从学术的角度去谈。参加今天这个场合，看到有这么多研究社会政策的、研究经济学的来讨论卫生改革和卫生政策的问题，让我又想起了这么一个小故事，诺贝尔奖获得者萨缪尔森在《经济学原理》的序言中说过这么一句话：经济学的大厦看上去已经相当完美了，未来两个比较有挑战性的学科是环境经济学和卫生经济学，为什么提到卫生经济学和环境经济学？因为以前经济学原理的很多规律和原则在这两个领域中经常失效，由于医生和患者之间的关系是高度的信息不对称的，因此不能够用传统的一些东西解释两者之间的关系，萨缪尔森就提出这两个学科是最有潜力的，我在这里提出这一点来，也是想从这一点开始，就 顾昕 教授的演讲作一个简短的发言。

我想我谈的内容大概分成两大块，第一块是就 顾昕 教授演讲的内容，包括一些概念和观点作一个商榷式的发言，另一方面就演讲的具体内容和涉及到的改革的走向提一些进一步的看法。首先我觉得大家今天用得比较多的一个词是“市场化”，但是回过头来，我反问大家，谁能给出一个“市场化”的 definition ？在 02 年我专门做研究的时候，曾经有若干新闻媒体跟我约稿讨论市场化的问题，但是我发现各家谈论的“市场化”其实没有一个定论，你说你的“市场化”，他说他的“市场化”，大家的沟通和交流并没有站在一个平台上，所以你反对的“市场化”和他赞成的“市场化”可能根本就不是同一个概念，在这样的基础上，其实没法讨论清楚中国要不要市场化，或者应该采用什么方式来解决中国的问题。鉴于时间问题，我就不展开了，但是我觉得一篇严谨的学术论文，首先应该是 definition ，在这个基础之上，然后大家再完善，只有这样才能搞清楚，其实在国外这个词用得很少，可能就是在我们中国从传统的计划经济向市场经济转轨的过程中用得比较多，但是各家讨论的内涵是不一样的。遗憾的是在 顾昕 教授的报告中，也没有首先从 definition 入手，给出了一个继续坚持市场化改革的方向，但是这个太模糊了，我们需要更清晰的和更具操作性的定义，我们研究问题的时候总是从概念化的定义入手，然后我们要给出一个操作性的定义，但是这些在中国都是缺失的，所以大家讨论来讨论去都是无果而终，这是我的第一个看法。

第二个看法是，你在报告中提出来要建立一个强大的第三方购买方，行使一个监管的职能，这一点我是赞成的，但是在中国的现实情况下，或者把它放在一个国际视野去看的话，第三方可以行使监管的角色，但是并不能替代政府的监管角色，这实际上是两回事，政府的监管角色或者行业的监管，监管职能可以配置在不同的环境里，并不一定是由第三方购买者来做的，而且就中国目前的情况来看，政府的监管作用仍然是不可替代的。我这里想说的是，政府作为监管者的功能以及第三方购买者作为监管者的功能，可以分离，也可以整合到一起，当政府作为第三方购买者的时候，这样的职能都配置在政府的权力里边，就中国目前的情况来讲，如果把它们分开的话，实际上就配置在不同的环境里面，这是我想说的第二点。

第三点，我也不太敢苟同 顾昕 教授的观点，就是说我们由于在大的环境中是实行了市场经济，所以我们就要在所有领域当中用市场化的方向推动各种改革。我觉得这是不对的，大家如果看一下国际上的情况就非常清楚，欧洲有那么多国家，毫无疑问，他们是市场经济的国家，但是他们都在若干领域中保留了高强度的政府宏观调控，所以不能说大的环境是市场经济了，不能说教、科、文、体育以及经济发展和社会事业的各个领域都用市场化的方式来解决，包括美国，从它的医疗领域来看，它既有市场的存在，也存在着政府的宏观调控，所以并不能说由于我们宏观经济实行了市场化的改革倾向，因此在医疗卫生领域就不能采用政府高度干预的办法。

第四点我想跟 顾昕 教授一块商榷，我觉得里边提到的若干 evidence 可能有问题，比如你提到的服务提供者在 OECD 的国家谁占主体的情况，有些国家我亲自去过，有些没有去过，但是就我去过的一些国家，我想澄清一下，在美国，服务提供的主体绝对不是民营的，在中国，“民营”这个词语也是非常含糊的，我们一个公立医院放到民间去经营的话，它叫不叫民营医院呢？通常意义上，它跟我们所讲的民营医院是不一样的，我们说的是民有民营，当然公有民营单纯从民营的概念上来说，也可以叫做民营医院，但实际上还是有些不一样的，我们看一下美国的情况，在美国市场上，它如何去定义医院呢？凡是病床数在 6 张以上的都叫做医院，按照这个标准，美国市场上现在有 6000 所医院，在这其中大约有 3000 所是联邦州政府的医院，剩余的 3000 所医院中，绝大多数是基金会、慈善组织、教会举办的非营利性的医院，而真正意义上的营利性医院只占 10% 到 12% ，这个比例当然随着宏观经济的波动有所不同，但是基本上是在这个范围内，所以 OECD 方面的数据希望再 check 一下，我认为美国市场不是以民营的作为主要的提供者。

前面我说的是分析方面的问题，那么就报告的内容，我想再提几点看法。 顾 教授的报告是从分析看病贵开始，我觉得这抓住了问题的核心和本质，而且这也是社会的热点问题，其实当我们分析看病贵的问题时，不只是服务提供方的问题，这跟我们这几年的宏观经济环境有很大的关联，所以如果想把这个问题分析清楚，除了看病费用上升以及医保覆盖的人群不到位、保障力度比较差以外，我们还应该从整个国民经济的制度调整，联系这几年经济增长幅度趋缓，造成支付的绝对能力下降上进行考虑。另外，总体上来说，这几年我们的经济社会转型还是比较明显的，如果拿我们中国和前东欧的国家相比的话，应该说我们的卫生系统还是比较行为的一个过渡，所以如果大家看转型经济国家的话，我们似乎还可以对取得的一些成绩聊以自慰，当然我并不是说没有问题，所以我建议从更广阔的框架、更宏观的角度上分析看病贵的问题，这是就报告内容的第一点建议。

第二点建议是关于从所有制的角度分析来看市场化的问题，刚才资料上展示的机构现在确实仍然是公立的，占主导地位，我们似乎没必要再重新构建这样一个体系。但是我们现在很多公立医院虽然保留在事业单位的体系当中，它们实际行使的社会职能已经大大弱化了，用一个比较官方的语言来讲就是：公立性质淡化，商业化的趋向非常严重。所以我觉得分析这个问题要看具体的医院在实际的运作和经营方面到底是像事业型的单位还是像营利性的私立机构，单纯从所有制上来看，我觉得并不能说明这个问题的本质。

第三个方面是关于市场占有率的分析，我觉得卫生部的统计分析是不全的，它仅仅是从卫生部门、企业部门甚至不包括军队医院、大量分布在城乡的诊所的工作量，因此要是把这几年我们开放医疗服务市场之后，大量的所谓体制之外的中小型机构提供的服务和大量分布在城乡的诊所提供的服务量包括进来的话，可能市场占有率不是现在这样的，因为我们现在提供的只是体制内的数据，所以在分析市场占有率的时候需要作进一步的调整，因为现在我们估算每年的就诊量是 50 亿人次左右，而卫生部的统计体系给出来的是 22 亿，所以大概有 28 亿是没有包括在这个体系当中的。

另外，第四点我想谈一下竞争与合作，这个问题也是大家今天各位专家谈得比较多的，首先，我想给大家提出一个现象，在国际上，医疗服务机构之间的关系很少谈到竞争，不是老外不知道，也不是西方经济学和卫生经济学没有教会西方的经济学家这样的词语，而是西方的卫生经济学家都知道竞争会给医疗服务领域带来什么。大家都知道在最近几年的改革当中，我们确实是沿着竞争式的改革方向采取改革的方案和改革的措施，但是现在出现的这些情况我们也看得非常明显，大量的居民因为费用的问题被阻挡在我们现有的体制之外，他们对卫生服务的可及性和利用率可能都在普遍下降，就一般而言，在卫生领域谈竞争可能只有一个好处，就是刚才 赵杰 先生提出来的，增加了患者的选择性，但是它对于控制医疗费用的增长，改善医疗服务的品质，保证医疗服务的质量，并没有起到任何好的作用，按照传统的经济学原理，竞争以后肯定是质量提高、价格下降，而且规模经济有可能增加，但是医疗领域是反一般规律的，所以只要大家去分析一下国际上卫生经济学的论文，就会发现竞争在卫生领域不会被过分地强调，我想这至少是一个阶段性的结论。对于竞争在医疗卫生领域到底能起多大的作用，我们是是否把竞争当作一条 universal rule 应用在医疗服务领域当中，这是值得商榷的，这是个重要问题。

另外， 顾 教授的报告给出了一个新制度，非常令人鼓舞，我在这里提出一点比较大的问题，应该考虑到潜在需求，我们现在因为医疗费用快速上升、保障覆盖面不到位的问题，城乡当中有大量患病的人不去就诊，该住院的患者不去住院，其实在前面报告中引用的资料都有这样的数据，如果研究一下这些数据，就会发现大概有 50% 的患者在患病以后不去选择正规的医疗服务提供者，有一些人是因为不信任服务提供者或者它的服务模式不行，但是更多的人是因为支付能力不行，并不是单纯的经济困难，因此假如我们设计这样的社会化的 universal coverage 的话，应该考虑到需求的释放，它带来的服务量的增加是非常大的，同时因为有这种广泛覆盖的制度，服务提供者的诱导需求也可以增加，所以这样一来，无论是政府还是民间掏的钱绝对不是现在这么一个数据。

最后一点，我觉得在讨论这个问题的时候，我们应该从更宏观的角度来看待整个中国的医疗服务体制改革，头疼医头脚疼医脚可能都无法从根本上解决中国卫生服务当前面临的诸多问题，当用国际的视野来审视中国的问题的时候，应该注意到中国和国外的差异。今天 顾 教授的报告比较严谨地从制度的角度来分析这个问题，但是中国更宏观的制度是什么呢？本来居民的健康权和整个卫生服务体系都应该是一个统一行政管理体制，在西方很多国家，无论是发达国家还是发展中国家，都是这样的，但是在中国，同样一个老百姓的健康权利的维护被分散到了六到七个部委，如果加上一些不太直接相关的部门，能够多达十几个，我在这里给大家列举一下，劳动社会保障部只负责城市就业人口的医疗保险，农村的新型合作医疗是卫生部办的，城乡贫困人口的医疗救助又是民政部在管的，非常重要的传染病的跨境的控制是由国家质量检验检疫总局来控制的，生殖健康问题和人口的质量是由我们的人口和计划生育委员会来控制的，另外作为医疗服务的替代性医疗手段，我们传统的中药是由国家中医药管理局来控制的，仅仅一个食品卫生现在也分散到五个部委来管。还有大的问题，就是别看卫生部有部署的意愿，但是卫生部从来都不是真正的所有者，而真正的所有者是国家发改委和财政部，因为他们是负责 investment 和 financing ，而医疗服务的价格的制定又是由国家发展改革委员会来做的。所以大家可以看到，我们在宏观上的组织体系是分散的，这样如何能组织一个 universal coverage 呢？这实际上是非常困难的，所以大家在谈到任何制度上的突破时，都不应该忘了我们国家的行政管理体制本来就是分散的，所以我觉得要突破这些问题，可能需要从更宏观的角度来审视如何构建一个适应市场经济环境的国家健康管理的行政框架问题，谢谢各位。

赵农：刚才 赵杰 先生是以一个患者的身份来谈自己的一些看法，我想以一个大夫的身份来谈一下我的看法，因为我也曾经当过 5 年的医生。今天听了 顾 教授的报告后，我感觉还是非常有启发的，对于一些基本问题的评价和判断我是赞同的，也就是说，整个市场化的趋势和方向是应该坚持的，遇到什么样的问题就应该解决什么样的问题。我们现在的市场化改革实际上是在一定约束条件下的市场化改革，什么样的约束条件呢？第一，至少在书面语言当中，公的东西是不能破的；第二，一些政治体制方面的改革基本上是不能说的，所以它是在一定的约束条件之下把价格放开，在完全没有约束的改革过程中尚且会发生很多问题，因为改革是做从来没有做过的事，不可能不发生问题，何况我们还在这么严格的约束条件下进行市场化，我认为问题肯定是有的。但是在看到问题的同时，也要看到进步，我是 77 级的医学院的学生， 82 年毕业，到了医院后，我发现我的理论水平和我的主任差距不大，甚至在有些细节方面我可能比他还记得更清楚一些，但在经验上肯定相差很大，在当时的情况下，二三十年的范围内，理论上是没有太大长进的，实际上当时最大的问题是没有创新，没有进步，而现在虽然也存在着收红包等种种问题，但是我相信如果我现在回到医院里去，由于药物不一样了，诊断手段也发生了很大的改变，我肯定不行了，这种重大的变化首先是要考虑在内的。

那么什么使得现在的进步这么快速呢？我认为有限的竞争下都已经达到了这么大的进步，假设有更充分的竞争存在的话，我相信进步会更快。当然我并没有说医疗服务就不能竞争，我没有看过文章说竞争在医疗服务领域是不能用的。我认为市场经济就三条内容：第一，产品的价格是不是通过竞争而确定，比如我有些朋友，他在肉眼底下就能把小白鼠上 0.5 毫米 的血管给缝通了，这种技能是我一辈子也学不会的，那么他的薪水不在我的脊背之上就天理难容了，我觉得这种产品的定价是应该通过市场来确定的，这是第一点。第二点是要素价格，也就是说内科医生、外科医生、高级医生的水平究竟如何，那是要医院和他们签署的合约来确定的，这是第二点。第三点，市场经济一定要是进步的，政府在进入的环节上要作资质上的验证，不让没有临床经验和医学院的毕业证书的人进入是正确的。我讲的是竞争制的三条，对于医疗领域而言，我觉得这三条是同样适用的，市场定价之后，钱究竟由谁掏是另一个层次问题，我认为这最主要还是取决于国家的尺度，不是任何一个国家都能成为福利国家，资本主义的福利国家只有人均收入达到了一定的水平才能达到，总之，我认为刚才所说的竞争的机制和究竟由谁来掏钱是两个完全不同的概念。

另外，刚才 顾 教授讲的很多东西我都赞同，但有点缺陷，刚才提到无民营性的商业化，实际上这个判断是非常好的，我们国家一个大夫的学习一般是 5 年，专科的至少是 6 年以上，在学制上确实要比一般的长一些，另外医疗的一个很大的特点是在职的培养非常厉害，大夫一出来是要从头开始的，大夫的经验是很重要的，我相信要培养一个名医所付出的代价是非常大的，所以现在医疗的价格上涨有一部分是它价格的自然回归。

还有一条性质你可能没有注意到，它还具有组合经济的特点，一个大夫分到哪个医院对他以后的成长起相当大的作用，在一个很糟糕的医院里，他再努力也是个一般般的大夫，但如果分到一个很好的医院，各种条件都组合到一块了，有名医师带你的话，你的水平可能也会比较高，所以如果没有流动性的话，在相当的程度上就具有垄断的性质。我的意思是除了官办的医院，在资质条件合格的情况下，也可以搞民办的医院，因为价格下不来与供给不足有很大的关系，竞争一定要充分，还有通过竞争可以把产品不同的定价的差别体现出来。此外，我觉得要发挥供给方的协会的制约作用，由于信息不对称，市场在一定条件下是要失灵的，那么通过什么方法来克服这个问题呢？第一，要通过协会；第二，要通过声誉机制，如果流动性更高，声誉对他来说有一定的价值的话，他就会对自己有一些主动地约束。这就是我的一些看法，谢谢大家。

茅于轼：我觉得有一个问题可能需要注意的，就是政府花很多钱在教育、医疗、住房等方面，那么我就要问，政府为什么要花钱在这些地方？一个最基本的回答就是为了公平，为了照顾穷人，我想这是个很重要的理由，现在我们看看教育也好、医疗也好、住房也好，政府的钱是不是花在了穷人身上呢？我觉得这是个大问题，政府的大部分钱都花在了有势力的人身上，而不是穷人，也不一定是有钱人，不过一般是有钱人，因为有势力的人一般都有钱。拿教育来讲，越是富裕的地方，政府给的钱越多，穷的地方干脆就没钱，住房也是一样，高级干部权力大，房子住得大，小干部住小房子，农民没房子。医疗也是一样，高级干部有特殊病房，还有一个套间，而他们不是穷人，我们把很多钱都花在了他们身上，这个问题今天没讨论到，但是我觉得很值得注意，我们国家的社会保障都是花在了有势力的人身上，这个问题要是不解决的话，我看怎么搞也搞不好的，我就说这些。

张曙光： 时间也快到了，我就讲一句，我觉得这是个很复杂的问题，不仅需要一些微观方面的东西，恐怕也需要各个方面的研究来支撑，这样才能解决这个问题，下边让 顾昕 教授来作个回应。

顾昕：我先说一下我赞同的几点，刚才 赵农 先生说的协会的那点我特别赞同，我跟余晖曾经聊过这个事，我觉得这可以作很深入的研究。我现在想回应以下几点，第一，从我的上下文中可以看出我说的市场化是 providers 如何走向市场化，但是要不要搞，如何去推动我没说，我只是说没必要反，我们现在的市场化只要有一堆管理者来管就行了，至于管成没管成是另外一回事，这就是我的意思。另外，这跟竞争有关了，刚才 雷 教授说已有文献证明竞争不灵了，而且你刚才提到外国文献不怎么谈竞争了，这令我感到很费解。因为有个非常重要的概念叫 managed competition ，这个概念几乎是满世界都在用，提出这个概念的斯坦福大学教授 Enthoven 满世界受邀做报告。所以我不觉得竞争这个东西怎么了。另外，刚才提到公立医院的社会公益性，我的意思是我们不能认定干了公立医院就一定有社会公益性。我决没有反对政府应该干预。然后下一个问题就是所谓的政府干预的问题，您刚才提到第三方购买者监管和政府监管不一样，这是非常漂亮的，我觉得应该作进一步的深刻的研究。您似乎觉得我不太赞成政府干预，而我认为政府要干预，而且我认为政府干预和市场化不能对立开来，政府在市场经济中有好多作用，比如调节者、规划者、参与者，所以这本来就是市场化的，主张市场化跟那个一点也不矛盾。最后一点，我来说说公费医疗制好还是社会保险制好，这还真没有一定的说法，他刚才说了，什么体制都是融合到具体环境中的，因为我的所有论文都强调制度的嵌入性，而且我特别喜欢用新制度主义的理论来说几乎任何事，这是新制度主义的核心。刚才有人说全民公费的效率高，衡量的方式是说它的费用低，这个确实如此，而且不光是它的费用不高，有一个证明说单一 payer 的体制的费用就一定低，这和经济学的一般常识是不一样的。其实这很简单，单一 payer ，他向控制费用就控制了。但是我还是主张要搞社会保险制，我们国家已经费了很大的劲搞了这个东西，现在回过头来搞公费医疗制是不现实的，而且即使我算得再粗，大家也都可以看出搞公费医疗制要花的钱是相当多的，它就是这么一回事情，好的，谢谢大家。

张曙光：我们今天讨论得很好，各位评议人评论的角度都不一样，有从理论上讲，有从患者的角度讲，也有从医生的角度讲的，虽然角度不一样，但是都有很好的思想在里面，今天在我们这个地方说也算是开了一个头吧，这个问题还值得我们来进一步研究，今天就到这里，谢谢各位。
 
 

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