姚洋和顾昕做客搜狐财经聊医改

姚洋和顾昕做客搜狐财经聊医改

标签： 医改  姚洋 
　　主持人：各位网友大家好，欢迎来到搜狐嘉宾聊天室。

　　“看病难，看病贵”是大家一直关注的热点问题，今天晚上有幸请到经济学家姚洋、顾昕做客搜狐财经聊天，将中国医疗体制改革与广大网友进行探讨。

　　先介绍一下两位专家，姚洋是经济学教授，北京大学中国经济研究中心副主任，《经济学季刊》主编，北京大学地理学学士，北京大学经济学硕士，美国威斯康星大学农业经济学博士。
 
 　 顾昕是北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授，博士生导师，1984年毕业于北京大学生物系，后在中国科学院科技政策与管理科学研究所从事科学社会与科技政策研究，自1997年在荷兰莱顿大学获得博士学位之后，先后在哈佛大学和加利福尼亚大学从事博士后研究，并在新加坡国立大学东亚研究所和澳洲国立大学当代中国研究中心担任研究员。

　　主持人：现在有请两位老师先介绍一下最新出版的新书《诊断与处方》，请顾昕老师先说一下。

　　顾昕：这本书是2006年1月份出版的，基本上是在2005年8月份开始写作这本书。写这本书的一个契机是在2005年8月份，全国各种媒体、公众人事和学术界对医疗改革20年的进程进行反思，当时一个非常具有影响力的见解，而且在我们的媒体中得到广泛传播的见解就是医疗体制改革是基本上失败了，失败的主要原因就是我们搞了市场化，当时看到这些见解从另外的角度进行反思，我们的基本看法是中国医疗体制改革不能说它取得了非常大的成功，现在很多百姓也好，方方面面的人士也好，对医疗体制改革中出现的很多问题非常关注，医疗体制本身也问题重重。问题这么多，你说它是失败了或者是基本不成功都可以，都无所谓。关键的是我们要找到这些问题的原因何在，基本的原因就是一般归结为他们是市场化，试图解决这些问题的方案就是取消市场化，回到某种当初曾经搞过的计划体制的一些做法，有些人也主张借鉴西方发达国家推行的公费医疗或者全民公费医疗的做法。最近也有很多人提到的像印度这样的发展中国家他们也能搞公费医疗，很多人就会想，中国为什么不能这么搞呢？就是我们全民搞公费医疗或者以某种方式恢复计划体制中当时取得的一些成就，这是很自然的思路。

　　顾昕：这本书的意思是说在我们国家整个改革的背景中，市场化也是很难阻挡的趋势，在医疗领域完全可以做到同时推进市场化，在另一方面我们强化一些制度安排，把我们某些做的不好的东西，通过一些渐进的改革，这样可以在达到推进市场化的同时又能推进医疗体制，实现社会公平化，这两个目标都能达到，这样并非不可能的。关于这一点是较为复杂的东西，并不是我们凭某些尝试就可以了解其中的某些环节。我们写这本书就是来探讨一下我们继续走下去的话，同时又能实现社会公平性，有没有这种可能，这是我们这本书的主要目标，这本书的主旨也是强调一点，如果我们走向称之为有管理的市场化，就有可能推进刚才说的两个目标同时实现。

　　姚洋：接着顾昕说的，把我们最近卫生状况的下降归结为市场化，这是一个过于笼统的说法，如果我们看结果来看我们是比较差，因为现在城市医疗的覆盖率只有40％，北京只有60％，的确是差。但差是不是由于医疗这方面的市场造成的，这种说法就有问题了，我们整个国家是在市场化过程中，这是没有问题的，但是是不是医疗本身是市场化过头了，这是一个问题。你说市场化过头了，很少有私立医院，医院基本上都是公立的，整个从药品价格，到医生的诊断费用，全都是国家控制的，这能叫市场化吗？为什么过去十多年城市的医疗覆盖率下降，不是因为医院本身或者医疗体制本身的市场化，而是因为整个90年代结构调整造成了很多下岗、失业，这样使得很多人失去了医疗的保障，他没有了单位，就没有了保险，都是这样过来了，而你把这个板子打到医疗体制改革上不合理的。从90年代后期开始，医疗改革的方向应该是肯定的，像顾昕说的，我们是走向有管理的市场体制，我们现在所看到的问题就我来看，很大程度上是一个技术性的问题，不是一个方向性的问题，很多人说这是一个方向的问题，我们应该回到过去，你回到过去，我们都经历过过去，过去我们没有搞好，所以我们要改，要不然我们不用改，以前跟着单位走，浪费极其严重，那个时候说是公平的，在那个时候也有很多人，在城市中有40％的人没有。

　　顾昕：当时城市只是在一些国有的单位，有一些国营的单位他们是有一些公费医疗或者叫劳保医疗，他们的家属是能获得半费的医疗，当然了在他们之外，就有很多的公众是没有医疗保障的。当时就出现了一个非常有趣的情况，有了这些保障的人看病怎么样？就主动要求医生打处方，攒了很多药，使得家里没有医疗保障的人也能沾点光，我们这种情况在某种程度上还有一定的延续，就是公费医疗体制现在还残存一些，据我的了解大概其是大概5％、6％的人群依然享有公费医疗。在某些大城市的街道上，还能看到街道的路面上贴一些小广告叫高价收药，收的药当然就是这些享受公费医疗这些人，就可以多开一些药，吃不完就卖掉，这个是非常浪费的，整个公费医疗体制的运作，如果从统计数字来看，他们花费的医疗的费用，他们的比重是非常大的，要比其他渠道所花费的钱要更多。显而易见这个体制本身不具有某种效率性，很浪费的。换句话说，财务上也不具有可持续性，简单地说我们没有钱来维持这样的体制，如果继续搞下去，是根本不可能搞成的。

　　姚洋：说到现存的公费医疗主要是公务员系统，还有准公务员，像我们这样的事业单位，教师队伍，这些人还在享受。为什么这些人迟迟加入不了社会保险，就是因为他加入之后，失去很多，特别是因为有些干部，待遇非常高，如果加入了，失去很多，所以不愿意。我说现在的改革是一个技术的问题，比如参加社会保险，就是医疗企业的，交费标准完全一样，使得公务员不愿意加入，因为加入之后就亏了，比现在要亏了。为什么公务员不能允许他们多交一些，稳定公务员队伍，国家多给他交一些，他愿意加入。比如军队系统等等这些系统的存在。另一方面还有很多人为什么被排出在现行体制之外呢，就是因为交费标准太高了，对他们来说太贵了，门槛太高了，访问这些私人企业，为什么不愿意交，他交了之后职工受不了医，因为私人企业大部分是年轻人，跟你平均水平一起比较，他就亏大了。他的亲人也会生病。为什么我们没有一个选择，可以选择比较高的交费标准，这样就提高了参保率，还有社会上自我就业的人，要求非得跟我们一样交费。

　　顾昕：总而言之双方加起来应该是18％，雇主方大概是2％左右，这是按照工资总额来缴的。我们的研究表明在医疗体制，现在看病贵看病难这个问题，应该怎么样分析这个问题，看病贵是肯定的，这本书里面运用统计数字已经讲了，现在的门诊费用，在这么多年如果跟1990年比，门诊费用上涨了大概11倍至12倍左右，住院费用是上涨了大体上7、8倍左右。

　　姚洋：以前的价格是非常低的。

　　顾昕：关键就是我们跟收入相比，城乡人均的收入，城市的上涨了5、6倍，农村仅仅是上涨了4倍左右，在同期内。换句话说我们医疗的费用上涨速度远远高于现在收入的上涨速度，这是一个统计数字的显示，当然在现实生活中还会碰到比方说哈尔滨的天价的事件，当然那是个例，从统计来讲，我们的费用也是上涨的很快的，这是毫无疑问的。现在问题就是说我们上涨得很快，普通百姓难以承受，不光是低收入者，不光是贫穷者难以承受，一般人也很难承受，生一个病，动不动就十万，二十万。一般的小康人家生一场一般较为严重的疾病，马上陷入贫穷，这是屡见不鲜的现象，这个现象怎么分析，原因怎么造成的？这是非常重要的。现在很多抨击的焦点放在医院上，就是医院多收费，多赚钱，死命挖我们的钱。这是一个角度，我们的角度尽量从另一个角度，现在缺乏一个医疗保障体系或者叫医疗保险体系。现在所有的医疗费用要自付，全国有65％人要自付，65％主要是广大农民，在城市中30％、40％的人要自付，自付无论医疗费用怎么低，怎么降价，让医院恢复他们白衣天使的某种形象，不管怎么弄还是贵，所以医疗费用让病人分摊，很成问题，无论如何都是贵的。医疗保障体系最重要的功能是让医疗风险，医疗费用的风险分摊，在谁制定风瘫，当然是病人和健康人分摊。我们所有人在生病期间和没有生病的期间来分摊。这么一分摊，每个月比方说交一定的保费，哪怕三四百块钱或者一二百块钱，总比在你生病的时候，付上几万块甚至几十万块，可承受能力大大提高，这就是所谓医疗风险分摊的问题。我们这方面有所欠缺，所以导致了我们医疗费用高。解决问题当然应该是这方面的事情。

　　姚洋：跟我们现行的医院的体制有关系。实际上我们在低端的医院层次上，资源在大城市是过剩的，比如北京区里面的小医院，他们实际上是没有多少病人，现在基本上都集中在三甲医院去，大家都往那里跑，显然它的价格就是要贵。大家都跑到那里去，你到北医三院，海淀医院，特别是北医三院，整个像大超市，还有协和、同仁医院，拥挤得一塌糊涂。在这里控制成本很好的办法就是给你分不同的等级，社区医院，必须先到社区医院去看，然后才能到大医院去看，在美国大部分都是这样，不能直接跑到大医院去看，他不给你报销的，必须去社区医院。

　　顾昕：不光在美国，在任何发达国家，在很多发达国家，医疗保障的受益者或者医疗保险的受益者，参保人，如果要看病，必须先到家庭医生那里去看，然后由他们安排转诊，如果他们看不了，到医院转诊，在很多发达国家，很多的医院是根本没有门诊部的，所以谈不上去排队，更谈不上有什么专家号，还有倒号的问题，这些现象根本不存在，因为他们牙根没有门诊部。在德国，有明文的法律规定，一律不能开设门诊服务，有急诊服务，有专科服务，比如做手术到医院去看。一般的门诊到所谓的社区的诊所，家庭医生那里去看，这样就是一种机制，他可以使得医疗资源合理地配置，小病到一般的社区去看，到了严重的病，比较重的病，像疑难杂症到医院去看，医疗资源比较合理地配置一下。我们中国很多大小病，因为顾虑到基层的医疗机构可能是它的治疗、医术没有保障，他们就涌向大医院，大医院就出现拥挤，还有倒卖黄牛票，挂号诸如此类的问题，使得我们医疗资源有很大的浪费，当然到大医院去看也是很贵的。两个原因一个是医疗保障方面，一个是刚才提到的医疗机构的架构、组织结构出现了一些问题，导致我们医疗费用非常高。

　　网友：原卫生部医改司司长于中和认为，在中国起动全民医保不是理想和空想，目前的时机已经成熟了，请你们两个谈谈全民医保的问题。

　　姚洋：全民医保这是最完美的，我们也是非常愿意看到的，你要有一个很好的设计，如果照现在的思路，让国家掏钱来做这个事，我觉得有危险，因为将来弄不好，国家背上巨大的包袱，要设计好。就像刚才说的不是一个方向性的问题而是技术性的问题，在现有的医改的基础上，怎么想来扩大医保的范围，还是要把它纳入医保，而不是单独地搞一个全民的免费的医保。

　　顾昕：全民医保的概念，一般理解为全民享有医疗保障，问题在于医疗保障的方式是什么，这是非常重要的。一种方式就是我们全民公费医疗，所谓公费医疗就是看病基本不怎么付钱，就是大概付10％、20％付，剩下的钱是国家出，国家出的是从税收那部分出，国家不是印刷钞票的工具，它的钱归根到底还是羊毛出在羊身上，还是从老百姓身上出的钱，这是一种模式，由国家通过税收来负担大部分的医疗费用，基本上达到80％。这叫全民公费医疗体制，这样的体制在相当一部分国家有待实施，比如发达国家最典型的就是英国，在中国的香港基本上采取这样的措施，发展中国家像马来西亚，主要是英国的殖民地，他们采取了这样的措施。印度也是在一种非常低的水平下实现了这么一个东西，有这样的情形。另外一种办法是刚才姚老师提到的通过医疗保险的方式来实现全民大家都有医疗保障，所谓的医疗保险就是说我们个人，我们每个人也要负担一定的医疗费用，简单地说就是交保费，关键是交多少。国家也对我们参保，建立医保体系提供一定的支持。这样国家也好、个人也好，企业也好，雇佣单位也好，三方一起来分担医疗的费用，通过这种方式建立全民的医保体系，它的可行性要比刚才说的全民索兴免费了，那个要更大一些。而且全民免费医疗还会出现其他的问题，这个问题无论是在发达的英国包括中国的香港，作发展中国家马来西亚、印度都存在，如果国家的财力达不到这一点，最后就使得医疗保障缩水了，发达国家问题不大，比方说印度就很明显，最近印度的事例引起了很多网友以及很多民众的关注，大家说印度既然经济发展水平不如中国，方方面面财政收入也很好，人均收入也好，不如中国，为什么能够全民医保，我们中国为什么就做不到呢？大家要知道，印度的全民医保是什么样的，基本上政府每个人大概出两、三块人民币，给他保这么一个水平，两三块人民币根本保不出什么名堂来，实际上全民医保是图有其表的东西。2005年的世界卫生组织的数据表明，在印度他们个人国家支付的医疗卫生经费占医疗卫生总费用的比重只不过是20％，而中国这个比重达到了大约30％，总之比印度要高的。世界卫生组织出据30％我自己测算大概30％多，不管怎么说，中国在这方面比它要高，换句话说，在印度绝大多数的医疗费用是要由民众个人自己来掏的，所以说他的公费医疗体系是图有其表的东西，中国如果在现在的发展水平下，要建立全民医保，全民由国家来付，哪怕国家付80％这些费用是现有的财力是无以负担的，基本的计算，我们做的测算，就是民众每年花费的医疗看病，看病吃药的费用大体上是4千亿，4千亿国家包80％，三千多亿，国家财政一年才300亿。

　　姚洋：这个数字也可能变成6千亿，甚至更多。

　　主持人：现在实现全民医保还暂时不行。

　　顾昕：实现以公费医疗方式实现全民医保，或者说俗了就是走向英国模式，通过英国的模式或者学香港，这成不成呢？基本上是财力上做不到的。从另一方面来说，这样的体制在英国也好，在马来西亚也好，很多国家和地区他们正在走向市场化，这已经搞了很多年，他们的体制也发生了一些改变，为什么改变？肯定有很多问题，这样的体制最大的问题就是服务质量非常差，最典型的例子就是说做一个手术，假定病人不是说马上会面临生病的危险，但是有病要做手术，有的长达两年一等，由医生来预约，预约等上两三年也不奇怪，英国在1983年在撒切尔夫人执政之后一直进行走向市场化的改革，他们没有走向完全的市场化，变成了中国现在面临着没有受到控制，没有受到管理的，它的市场化是在有序的控制情况下来进行的。不管怎么说，是在推进市场化的改革。医疗领域走向市场化，同时又维护社会公平，让大家都能看得起病，这不是鱼和熊掌的关系。我写过一篇文章，市场化和社会公平是不是鱼和熊掌，是可以兼得的，更何况世界上还有很多国家，不是照着英国的模式，就是民众、雇佣单位和国家三方共同负担，这样使得医疗的费用能够分摊，大家能够看得起病。这样的体制在发达国家中存在，在发展中国家比方像印度诸如此类的国家也是存在的，都可以运作，并不是说我们不能实现。

　　姚洋：我还要强调在操作层面上还有很大的改进空间，比方说医药分离的问题，现在抱怨药很贵，其实医药分离在很大程度上解决这个问题。我们在外面药房买一般的药可以20％，光这一项把药费降20％，在美国有医保的保险公司对每个医院有管理的，给你一个指标，什么病你看，比如一个感冒有一个核定，一个感冒30块钱，如果超过30块钱，你医院负责。就定了一个标准，不能超过这个，不能说你看感冒非得去做胸透，或者说肩膀疼，拍一个片子，再做血液的实验等等这些东西，就有意扩大你的负担，如果有管理者，保险公司说你这个病例一检查超过了，不给你报销，那就成为你自己的负担。再加上病人自由对医院的选择。如果医院之间有竞争，你这家不行，可以到别的医院去看，就会有一个平衡在这里，有很多可以改进的空间，不是说方向的问题，现在把问题一下子扯到方向问题，这是很坏的倾向。
 
    主持人：这本书也叫《诊断与处方》，肯定对中国医疗体制有认识，会给出一些建议。

　　顾昕：我们主要是主张中国的医疗体制可以继续走向市场化，但是必须要导向一种有管理的市场化，所谓有管理的市场化最重要的就是谁来管理医疗服务的提供，这个管我们一般就是会笼统地说国家应该管，加强管事情就好办了，这是比较笼统的说法，因为管有很多方面，现在细分为若干个方面，第一个方面就是刚才一再提到的就是医疗保障制度，这个对我们所有的民众看病的费用，是一种风险分担，只要分担了，每个月交的保费无论如何应该还是在可承受的范围之内，可以负担的，就和现在面临的情形不一样了。
 
    如果我们真的做到了一种全民的具有某种医疗保障，风险能分担了，看病自然就不贵了。第二个问题最重要的就是管理者，这个管理者就是刚才姚老师介绍的情况，就是医疗保障的管理，既然把钱收上来了，现在看病的费用应该他来付了，我们交了钱了，参了保，民众看病付的钱基本上很少了，顶多付一点小的自付的部分，大部分的费用应该由他来付，由医疗保障的管理者来付，医疗保障管理者攒了这么多钱，当然有更大的市场购买力，有市场的谈判能力，就可以想各种各样的办法来控制医院，你医院想开大处方，想多开药那不行了，人家能控制你，这是现在改革的方向，这是现在医疗保障管理者正确行使所谓医疗服务购买者的角色，真正购买了医疗服务，这个事情就好办了。当然现在对现行的医疗保障的管理者它的做法有一定的分析，它现在的焦点不在于控制医院，控制医疗服务提供方，焦点是控制病人的求医行为，换句话说，整天看我们，审查我们，什么病吃什么药贵了，什么病看多了，哪个不能报销，整天琢磨我们的事，实际上把主要的精力放在怎么样控制医院上，只要这个方面做一些比较渐进式改革，我们医疗体制相当的看病贵的问题可以得到缓解。

　　姚洋：刚才顾昕说现在的医保部门老去审患者去报销，这是非常不经济的作用，你要面对成千上亿的人，花多少精力单独地审个人。个人每年要跑去报销，每个人要花多少时间去做这个事。这样大家都浪费了精力，你管医院很省，北京市就这么多医院，管起来很容易，一年管起来容易得多。我们现在走了一条成本非常高的成本，还没有管好，老百姓还怨声载道。

　　顾昕：比如农村新型合作医疗出现这种情况，老百姓参保了，政府也做出了极大的努力，这点应该肯定，不能说政府没有关注这个问题，可能在某些程度上，医疗服务还不足，政府投入还不足，这是我们应该关注的问题，但是它确实在最近的若干年内做出了一定的努力，比方说在农村建立新型合作医疗制度，政府提供一些补贴，让农民参保，使他们有一定的保障。但是我们在很多制度的设计或者游戏规则的设计上出现一些问题，比方说参保的农民，他们去看病的时候，还得先付上全款，先得弄个发票，回头找县里报销，每个县里有新农合办公室去报销，广大同志到某个县城报销就费了劲了，折腾一番，有的时候到底能报不能报，心里还打赌，这样影响大家参保的积极性，也影响整个体制的运作。总得来说，根本没有必要让大家报销，比方说你参保了，比方说有60％是我们保了，剩下40％是你掏，你掏40％，剩下60％由医疗直接去找医保的管理者，找他们要，他们相互结算，至于说医保的管理者怎么控制医院，怎么控制医疗机构，那是他的事情，老百姓也没有必要知道，当然专家们对这方面有很多的研究，也很多行之有效的办法。实际上可以做到把费用控制下来，使得每年交的保费不是太高，对专家来说不是什么高深的东西。在发达国家中，普通的民众看病就看病，就掏10％或者怎么样，完全不需要知道人家是怎么付费的。我用的比喻就是我们要建立一个健全的医保体系，医保的管理者要扮演我们病人的经纪人的角色，而不是当我们好事的管家，应该当我们的经纪人，代表我们的利益去跟医疗服务的提供者，他们去谈判，他们怎么谈的，我们民众也不需要知道。的这样医疗服务的 出售方就是医疗机构了，医疗服务的购买方这两边形成一种平衡，市场化就能运作起来。现在的情形就是医疗服务的提供方就是医疗机构是主宰者，是医疗服务市场的主宰者，他们说了算，单个的病人，不光病人有多多，成千上亿没有用，因为是单个的个体，出现在医院的门口都是单个的个体，面对医生的时候永远不知道，那个东西是合理的还是不合理的，另找一个专家来说，有的时候也说不清楚，病人的个体不一样，根本搞不清楚你那个检查到底是贵还是便宜。只要是我们没有医疗保障，我们永远是单个病人自费出现在医疗服务机构，只要这样的体制持续下去，我们医疗改革无论怎么改，都是不行的，最关键的是刚才提到的健全医疗保障体系，医疗保障的管理者正确地扮演他应该扮演的角色，我们的很多问题就可以得到缓解。

　　主持人：确实是现在存在的很多问题，以前我们也报道过，有人本来很富裕的中产阶级家庭，因为得了一场病就破产了，就沦为很贫穷，甚至乞丐，我觉得就是这种体制的原因。

　　顾昕：如果有医疗保障体系，每个月交一定的保费，我们看到一个新闻，他是年收入达到10万的，一般的医保体系，一般的病来保障一下，也不过每年交上四五百块钱，乃至五六百块钱这样的保费，得的病就能得到保障，就不会出现所面临的情况。这个问题我们应该看到某种市场化的解决方案同样可以应对这样的问题，这并不是说刚才那个例子，这个年薪十万的小康家庭因为得了什么癌症，最后陷入贫困，这样的情况说那国家都应该包起来，国家包起来不是唯一的办法也不是最好的办法，实际上有很多其他的选择。

　　网友：为了推销自己的药品，到各个医院开处方的医生，给医生提成， 请你谈谈药品和医生之间的提成的关系。

　　顾昕：药品价格高，流通环节的问题。

　　姚洋：最简单，最彻底的办法就是医药分离，现在老去谈论方向性的问题，目前来说我们可以解决的，但是要触动很多人利益的事情就给回避了，比如说医药分离，这是触动医生的利益。在韩国搞医药分离，医生上街游行。我们老说医改有问题，实际上是在走一条迂回的路线，我们找了一条好像人人都高兴的路子，全民医保大家都很高兴，可能到那个时候，又出现新的问题，这些新的问题是那个系统下面没有办法解决的，到时候我们现在避免一些我们要触动利益的问题，像医药分离的问题，如果有了医药分离，医生再去开处方已经得不到好处了，干嘛要去开，医药代表也不会去找医院，医药代表要找的是这些药店，药店的竞争非常多，自然不会存在这个问题。

　　顾昕：关于药品价格高昂的问题，这是民众最关心的问题，因为大家切身感受非常强烈。这个问题非常主流的主张就是刚才姚老师提到的医药分离这件事，我对这个问题的研究是这样的情况，医药分离主要体现在我们的门诊服务上，比方说住院服务，有的动手术和药，在恢复期间是一体的，很难分离。总得来说在不分离的情况下，还是要以医疗服务和药品的消费基本上还是合一的，换句话说，对这个问题我们除了医药分离，在门诊服务这方面的医药分离这样的做法之外，还有没有其他的办法，我认为最关键的还是我刚才提到的医药保障制度的问题，假定我们都有医保了，把钱交给医保机构了，最后用多少药，怎么治我这个病，那是他们的事，总之把我治好，医疗服务机构治好，花什么钱，用的进口药还是非进口药，那是他们的事情。关于这些方面是有很多种比较专业的办法来谈的。这是谈住院服务的问题，实际上在门诊这个问题上，也有类似的做法。还是把我们这方面的事情交给医保机构。比方说我参保了，其中我生病了，看门诊，这个费用是由医保机构来付了，这样的话我不操心他究竟开大处方还是小处方，跟我不相干了。医保机构对医院可以采取很多的办法，其中最简单的办法是按人头付费，这是非常简单。每年签订多少合同，看多少人给多少钱，至于这个人是用进口药还是普通药，那都是他的事，你把治好就完事，不管治好花了多少钱，给你的钱是一定数量，这样医生自己做出决策，该开好药就开好药，觉得病人病情不严重，无所谓，给一般药就可以了。所以说我们把医疗改革的莫大的精力放在怎么样整治这个药，怎么控制这个药的价格，怎么折腾药的购买方式，包括集中购买也好，还是怎么样也好，费了很大劲，我们国家在这些方面折腾了很多年，想了很多办法，都没有有效果，这个问题不是最关键的问题，是直接问题，实际上我们该另辟蹊径。

　　网友：我是一个医生，在一个地方的小医院做，请问卫生部的领导要不要定一个私责之罪。

　　顾昕：在现有的体制下始终是这么做的话，卫生部的领导也是没有办法应付这样的事情，我们的政府机构无论如何人数是有限的，现在让他这样人，而且我们的机构逐渐在精简，不能扩大编制，现在要求政府部门严价监管，对医疗机构出现各式各样的所谓不规范的事情甚至于腐败的事情，警察进行监督，时时进行监督，这个怎么可能做到呢？他们也是人，也不可能眼睛始终睁得那么大。

　　姚洋：我们国家所有的部门都有共同的利益在里面，卫生部门在很大程度上，是医院的代言人，为什么老解决不了，明摆的事情比如医药分离，为什么老做不成这件事情，这里跟利益有关系，因为你药改的卫生部也好，各地的卫生部门也好，本身的利益就挂在上面，难道要它把自己的利益改掉吗，这不可能。这个要改，有一个更高层次的政府机关来做这个事情。你相信做这个事情才能做成，老企盼着卫生部门把这个事情推下来，我觉得是没有希望的。

　　顾昕：补充一点，像刚才姚老师讲的，现在相当一部分医院是属于卫生部主管的，换句话说，他们之间的关系有点爸爸跟儿子的关系，现在让爸爸死命地管儿子，我们要要严厉的父亲，这种形成下溺爱的父亲恐怕比较多，让他下大力气监管这个事情，有的时候根本做不到，其次能力上做不到，不可能监管到。医院多了，也管不过来。就像一个大家庭，假定有十个孩子，你爸爸根本管不着。我们现在这个问题了如果在现有的价格中要试图解决好，其中一个比较方便的办法就是取消主管的行政管理模式，不需要有什么主管，我们医院就是医院，管什么医院，协和医院、同仁医院大家都是医院，大医院、小医院都是医院，没有行政级别，也不存在卫生部主管还是什么部主管，没有这些问题。此时卫生部就变成了一个中立的医疗服务的监管者，那么你没有父子关系了，在这样的情况下，你有没有可能来加强监管。

　　网友：引入竞争机制，大夫的收入实现年薪制，大夫对医院的贡献以对患者的医疗效果来衡量大夫的水平，医疗系统才能健康发展，不应当直接用大夫的工作量直接和患者数量，医疗费挂钩，这样毁了一个优秀的医生。

　　姚洋：医院的管理问题，医院怎么样给职工付工资，怎么提升，更多是医院本身的内部问题，跟今天说的主题离得稍微远一点。这就是市场化到底够不够，我觉得是市场化没有到家的表现，如果说一个好的医生冒不了尖的话，显然你的管理出了问题或者市场机制出了问题。如果说市场都是机制很好，做得很好，医术很高明，这里不给人提升，别的医院马上挖走，我们又回到一开始讲的问题，到底是市场多了还是市场少了，我们的判断可能就是在很多领域医疗卫生领域实际上是市场不够造成的。

　　顾昕：这个问题乍看起来是我们医院怎么管理的问题，怎么样鼓励好的医生使得他们能获得更多的收入，他们的贡献，他们的工作受到更大的尊重，他们也有更大的荣誉，这都是很正常的，就是名义当然有很大的社会地位，同时有很高的收入，在任何国家都是这样的，必须做到这点，医疗服务的质量得到提高，患者的利益得到保障，如果吃大锅饭，医术高明与否，大家都一样，这恐怕就不行了。这一点本身是医院管理的问题，医院管理者能不能运用很好的报酬机制来调动医疗服务工的积极性，这个当然是一个问题。同时也是整个医疗体制问题。首先医疗体制要有竞争，有竞争必须要有市场化，如果没有市场化谈不上竞争，没有竞争，刚才无论怎么让医院管，就无从管起，医院没有必要管，既然大家没有竞争，干好干坏都一样，费那么大劲非得奖励优秀的医生干什么，没有必要。竞争是前提，所以我们强调要反对市场化把这些前提都没了，我们干得好坏，无论干得好坏大家都是一样，就是过去十年，二十年前，吃大锅饭，大家也不上心地来增进自己的医术，最后老百姓的利益实际上是得不到保障的。

　　网友：医保重点造成医药垄断，造成药物价格虚高，药品，医疗器械虚高造成腐败土壤，80％进入中间商，一个个体药商通过两年，通过给公立医药送药就可以行贿几千万，您谈一下？

　　顾昕：说医保定点的问题，在城市有城市职工基本医疗保险，要提供定点服务机构，定点行为从经济学角度理解，是承包商的行为，我是购买医疗服务的人，定点医疗机构是承包商，定一个合同，你提供服务，我给你钱，我们国家关于定点承包制度的运作出现了一个问题，就是很多地方定点的时候定了很高的标准，要最好的医院怎么样，治疗要好的，当然最近这个标准逐渐降低。实际上你没有必要高标准严要求，你管住最基本的，他起码得有行医资格，不能将就医生让他定点，只要有行医资格大体有保证就行了，这样让医疗服务机构数量更多，大家可以竞争起来，这样就打破了垄断。现在高标准严要求的方式有一种俗称就是定点医院我们照着星级标准来定，这个是不符合市场经济的运作方式，限制了竞争，最后就使得获得定点这些机构获得了某种特权或者优势，很多人既然有特权优势，很多其他的比方说药品的制造商也好，医疗器械的制造商就巴结他们，想法给他们钱，行贿受贿的事就出来了，大家竞争起来，这样的事情就减少，是不是100％消除，很难讲，起码会减少。事情也不会变得这么严重了。

　　姚洋：定点医院也是现在很多人抱怨，说医改改坏的原因，因为定点之后门槛提高了，很多人造成看病难，造成了垄断。这实际上也是一个技术问题，你可以改，只要把这个门槛降低，管住最低下的扩大竞争，如果还有多层次，有社区医院，往上走。

　　顾昕：药店也可以定点。

　　姚洋：这样就不会出现完全集中在少数医院里。如果你一个医生大学毕业生，能进这种大医院，你一生有保障，进不去，一辈子就完蛋了，这都是人为造成的，这都是可以改的，不是说不可以改，只不过有一帮既得利益者，阻碍你改。

　　主持人：因为时间关系，今天访谈进行到这里，感谢姚洋老师、顾昕老师做客搜狐财经，希望以后有更多的机会到搜狐财经做客。

　　顾昕：谢谢各位网友提出这么多有价值的问题。

　　姚洋：谢谢各位网友。

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