毛正中：探索构建完善的中国农村医疗保障制度
——四川大学公共卫生学院教授毛正中在北京论坛分论坛上的发言
2006年10月27日
各位来宾，大家下午好。我们讨论的主题是“构建和谐社会 共享繁荣”。在中国要构建和谐社会，共享繁荣，农民医疗保障是一个重要方面，所以我想在这里也和大家一起分享一下，当前中国在构建农村医疗保障制度方面的现状，以及我们遇到的挑战和我们的一些建议。
今天，我想和大家一起讨论的主要内容是这几个方面：
先讲一下背景。第一我们看一下农村、农民为什么非常需要医疗保障制度。第二看一下农村医疗保障当前的发展状况以及我们已经取得的进展。第三我们当前面临的问题。最后是我的一些建议。
中国农民面对更大的疾病风险，这两张图显示了从2000―2005年婴儿死亡率的情况。总的来看，我们的婴儿死亡率是下降了。但是灰颜色的地方是我们最贫穷地方的婴儿死亡率。这部分是我们经济比较发达地区沿海地区婴儿死亡率。我们可以看到，差别在两倍以上。贫困地区死亡率远远高于发达地区，这是将我们国家东部和我们最边远地区进行了一个比较。如果我们把城市和农村进行比较的话，在2005年蓝色区域是城市婴儿死亡率，灰色是农村婴儿死亡率，我们可以看到中国农村面临更大的疾病风险。刚才是婴儿死亡率，这张是孕产妇死亡率。边远孕产妇死亡率大概是东部发达地区的三倍，农村的孕产妇死亡率是城市的两倍，这是一个基本的状况。
一方面是农民的疾病风险比城市人口更大，另外一方面农民的疾病的经济负担日益加大，刚才给大家看了一些数据，我现在跟大家分享这样一些数据，这个是从1995年―2004年的人均收入，我们可以看到平均住院费是这些。虽然农民收入在增加，但是平均住院费的增加远远高于收入的增加。在1995年，农民一次住院的费用差不多是他收入一倍左右，比他纯收入还多。到2004年时，住院一次大概就相当于花一年收入的1.5倍，所以我们可以说，农民的经济负担也是很大。经济发展了，但是却没有享受到经济发展的好处，他们住院的经济负担比以前更重了。与此同时，农村基本上没有医疗保障。实际上到2002年，我们开展新型农村合作医疗时，全国传统意义上的合作医疗，大概只有8%。所以农民是疾病风险大、经济负担重，同时没有保障。因此，在2002年时，我们国家从最高层决定要在农村建立起基本的医疗保障制度，当时决定要同时建立两种制度：一种是新型农村合作医疗制度；一种制度是医疗救助制度。合作医疗要求从2003年试点，2010年就全部覆盖全体的农民。医疗救助制度按照中央的规定，从2003年开始就要全面实施。这张表就给出了两种制度的一个简单说明。医疗合作情况就是卫生部门多方面筹集的，是农民缴纳，还是政府管的，但是这是覆盖全体农民的。医疗救助制度是由民政部门管的，由全部政府投入和社会捐赠补助的，当然它覆盖的对象主要是贫困的农民和五保户等。从2002年开始实施和试点，实际上在2003年很多地方才逐步开始。我们简单总结一下，三年以来，新型农村合作医疗试点是在平稳向前推进。新型农村合作医疗之所以能够比较顺利地推进，主要是我们当前社会的大背景、社会经济大环境提供了条件。首要的条件，我觉得就是我们党和政府是在科学发展观的指导下，提出要在农村建立起农民的医疗保障制度，因此表现出非常强烈的政治意愿。并且这种认识在全社会形成了共识，大家都认识到，改革开放以来，经济发展了，但是农民享受改革开放的成果，享受繁荣的成果是最少的。因此我们要从社会保障制度方面，让农民让农民享受到我们经济繁荣所带来的好处。同时，现在政府可以拿出钱，以前是想办这件事拿不出钱来，现在我们财政收入是三万多个亿，我们中央财政可以拿出一笔钱来办这件事。另外我们在制度开始设计时，经过了大量的调查研究和分析，所以出台了一系列政策也是符合我们中国农村的具体情况，一些规定是适当的，同时在实际操作中，有关的部门采取非常稳健推进的办法，保证合作医疗基本按照正确的方向来推进，刚才林教授也说基本的结论是前进的方向是正确的。
新型农民合作医疗第二个方面是整个新型农村合作医疗管理框架已经形成了，从中央到地方成立了专门的合作医疗管理机构，卫生部里有单独的合作医疗管理部门，现在全国的每一个省都成立了专门的合作医疗管理部门，并在县一级甚至很多地方在乡镇一级都聘任一批专门的人才来管理新型农村合作医疗。这些人由中央财政出钱经过大量反复的培训，素质也有所提高。同时，中央政府、地方政府也拿出钱来建立信息管理系统，在相当多地方，开发出比较成熟的合作医疗信息管理软件。所以在管理手段方面，水平也在不断地提高。
合作医疗顺利推进的第三个方面是合作医疗覆盖范围不断在扩大，现在差不多有1400个县都开展了合作医疗试点，差不多有四亿人受益，参合率已经达到80%，而且这个比率每年还在提高。农村贫困人口和五保户参与率分别是88%和71%，他们参合的费用都不需要自己掏钱，而是国家来掏钱，由政府直接补贴。另外筹资水平也在不断地提高，2005年时，筹资是75亿人民币；2006年有比较大幅度的增加，因为今年筹资到年底才可以算出来，所以现在还没有具体的数字，但是中央已经决定在2006年，一个农民平均参合又增加了20块，增加比较大。
第四方面，合作医疗不断调整了补偿的方案，让更多的农民受益。这两张表都可以看出受益的人口数，我们主要是讲住院受益，受益比率有一定的提高，受益的水平也有一定的提高，我们总的水平比较低，2005年只有23%的受益，而到今年有26%的提高，也就是说提高了二点几的百分点。在很低筹资水平限制条件下，我们可以看到，受益水平相对来说还是比较低的。其实在这样一种背景下，参加合作医疗的农民，平均来讲，他们的经济负担还是有所减轻。这张图表是我们分了东部、中部、西部和全国的总的水平，在我们调查的那些样本县里，参加合作医疗农民的住院费大概是86%，就是说，农民如果住院的话，他的住院费相当于他纯收入的86%，但是参加合作医疗以后，拿到合作医疗补偿以后，农民从自己口袋里交的医药费大概只有差不多65%左右，也就是说差不多下降了21个百分点。因此在一定的程度上减轻了农民的负担。从这几个方面我们可以看到，合作医疗推进总体上还是平稳、健康的。同时调查显示，农民也是欢迎的，对合作医疗也是肯定的。另外看医疗救助制度。到2005年12月份，全国已经有大概88%的县建立起农村医疗救助制度。2005年筹资是13个亿，中央是3个亿，地方差不多是10个亿。
医疗救助的钱大概是用在三个方面：一个方面，因为医疗合作在全国没有全面开展，因此有一些县没有开展医疗合作。没有开展的县直接补给农民，如果开展合作医疗的县，就有医疗救助的钱，首先是作为贫困的农民包括五保户参加合作医疗的经费，如果还有剩的钱（缴了钱以后当地的筹资水平足够高，还有剩的钱话）再对参合农民二次分配。这个表就显示了补助的状况，我们可以看到，虽然在平稳向前推进，但是从这个试点里我们可以看到，已经有很多的问题，这些问题如果得不到很好的解决，我们可持续发展就是一个很大问题。
第一，合作医疗制度最后责任人认定。根据我国的规定，合作医疗被定性为农民的医疗制度，也就是说与农民相关，但是所有的游戏规则的制定是由当地政府来制订的，农民没有话语权，怎么样保证农民自己的利益，农民在整个决策过程中，在执行决策的过程中，事实上都没有参与。在这种情况下，又把最后的责任人假定为农民，但是农民又没有发言权，我们认为这种性质是不合理的。要么农民自己的制度让农民自己运行，如果政府把它当成一个社会保障制度的话，政府来定性这个制度，政府要参与这个责任。现在事实上发现超值以后，没有人来承担这个责任。
第二，稳定的合作医疗制度还没有建立起来。现在合作医疗制度有中央文件的规定，这种规定带有很大的偶然性，但是同时医疗风险不断上涨，如果我们的投资水平不能随着医疗提高的话，那么当前非常低的补偿水平会更低。也就是说，从政府筹资来说，没有稳定的补助制度。因为农民自愿参加，而农民，特别是中西部农民很大程度是靠天吃饭，有依赖自然条件的状况，如果农民补助条件降低了，比如说今年重庆和四川大旱，很多地方连吃饭都吃不上，这还不是几个农民，而是上千万的农民。在这种情况下，交不起钱，所以他们没有一个稳定的补助机制。
第三，地方政府。东、中、西部地方政府财政能力差别很大，既然他们需要中央规定给农民缴纳合作医疗的责任，有的无力承担，同时合作医疗具体经办管理的所有成本是由县，不是由地方政府承担，地方政府也没有财力来承担。我们在调查中发现，很多地方政府的官员公开表示，如果合作医疗试点让我们短期拿出钱来可以，让我们每年长期的都要这样拿出这笔钱补助农民，运转合作医疗的管理这个队伍的话，可能有困难，支撑不了。所以这是一个非常严重的问题。
第四，保障程度很低，不到26%。人均的医疗救助金全国只有38块，西部地方平均只有十块零五分钱，也就是帮农民缴了合作医疗以后，就没有钱再补助农民了，而贫困人口参加合作医疗以后，享受合作医疗补助的话，就必须自己承担差不多74%的自付费用，穷人付不起。
第五，筹资水平很低，保障水平很低的情况下，很多地方的合作医疗救助，有比较多的剩余资金放在那个地方。为什么会剩余？当然和最后制度最后责任不明确有很大的关系。
另外两个制度的管理人员和管理经费都不到位。我们举两个数据来说明一下。2005年全国有200个试点县欠管理费1600多万，平均一个县欠8万，怎么欠呢？比如他给我们农民合作医疗的本，他让印刷厂印，印完了以后，当印刷厂来要钱时，他说对不起，我们没有钱给印刷厂。他做了很多宣传广告，让农民参加合作医疗，他跟广告公司讲，我现在没钱，以后我还给你，所以欠帐很多。现在全国，至少我去的那些地方，没有专门的人员进行管理，没有专门的经费进行管理。中部和西部管理手段都非常落后，如果去参观的话，都是手工的办法。
第四个调整就是怎么样控制费用上涨，规范提供者的行为，也是一个很大的问题。现在，到底谁来管合作医疗有争论。到底卫生部门来管，还是劳动社会保障部门来管，还是由保险公司来管。现在有三种管理形式，大概有92%是由卫生部门管，大概有3%左右是由保险公司来管。大约5%左右由劳动保障部来管。很多部门批评卫生部门管，卫生部门既管服务供给者，又管服务的购买者，如果两个方面发生利益冲突的时候，卫生部门怎么样平衡两方面利益呢？他会站在哪方面呢？他可能就有角色上的冲突，所以这不科学，于是很多人提出了是不是应该有单独的、独立的机构进行管理。现在有很多争论。如果没有单独的机构进行管理，很多地方就批评，卫生部门比较保护医疗卫生供给机构的利益。第五，就是管理体制。因为管理体制不好的话，就没有强硬的手段来管理控制部门。第六，怎么样规范它的行为。除了体制上以外，如果保险公司来管，保险公司现在又缺乏专门的人才、专门的技术支持对供方进行管理。现在很多地方的保险部门管理，实际上是一个管帐的形式，而不是定点监管，所以监管现在也是一个非常重要的问题。
第四个问题就是公平性的问题。根据许多研究者发现，新农合实施以后，农村里面比较富裕的人享受了合作医疗的好处，比较穷的人没有享受到好处，或者享受到很小的好处，因此出现了公平性的问题。我们分析了一下，这种公平性就是因为新农合和贫困医疗救助制度两种制度没有很好的衔接起来，所以虽然医疗救助制度帮农民缴了合作医疗基金，但是得不到合作医疗的好处，并没有提高卫生服务的可及性。针对这些问题，我们要建立起稳定的筹资机制。农村合作医疗的筹资费用应该和经济发展挂钩，不应该是一个绝对的数量，而是应该是经济发展水平的比例。不管这个比例高还是低，总之按照一定的比例给农民建立合作医疗基金，这是中央财政的补助，是中央对地方的转移。
地方政府对农民的补助，应该是根据地方政府的经济状况来承担责任。有的地方可以免于对农民进行补助，这个时候就要求中央财政和省级财政在转移支付的时候，不应该是平等的进行转移支付，不能说中、西部的农民都是补助20块钱，不应该这样，因为中部和西部有些地方经济还是比较发达的，这些地方中央转移支付就应该比较少一些，而比较贫困的边远地区，我们刚才看到，婴儿死亡率是沿海三倍的情况，这样的转移支付就应该高一些。到现在为止，对医疗救助，中央没有明确的数量规定，就是说这个是由政府承担，但是承担多少钱，一个贫困农民应该给他多少钱的补助，没有规定，我们想至少应该有相应的规定。这样的话，才能保证稳定的筹资机制。
第二个建议是，要控制费用上涨。如果合作医疗在农村全体农民都参加了合作医疗，它基本上就是一个单一的购买者，所以有很强的市场力量。如果他能够站在农民的利益上，可以和医疗服务机构讨价还价，就可以控制费用保障农民利益。同时，现在我们在怎么样选择参合农民的定点医疗机构上，需要规范化。通过机构的选择合同签订办法，也可以在一定程度上控制费用。当然控制费用还有一个很重要的问题，就是要把目前单一的按服务项目收费的支付方式，变成混合的支付方式，事实上现在很多地方都在研究这个方法。
第三个建议是，风险统筹的水平。中央规定现在是以县为单位，但是我们看到，在全国的一些地方，已经扩大了补助的范围。比如四川省成都市，他们正在准备从明年开始把统筹的范围扩大到全市。一个市下面有十七个县市，有700多万人口，如果在这么的一个风险税制里，大家分担风险的话，对于那些比较贫穷的人，能够提供更大的保障。
第四个建议是，必须在农村建立一个比较完整、统一的保障制度。就是要把当前分别由民政部门管理和由卫生部门管理的医疗救助和新型农村合作医疗制度衔接起来。衔接的基本意思是这样的，就是医疗救助不仅要帮农民交4块钱或者多少钱的参合费，同时，在合作医疗规定起付部分和共付部分应该进一步帮农民补助，起码帮他们交合作医疗规定的起付线，还应该帮农民交共付的一部分。两个经费要衔接起来。
经费上需要衔接，管理手段也需要衔接。现在一些地方已经有合作医疗的计算机管理平台，但是贫困医疗救助第一对象人比较少，有的县是几万人，有的县是几千人，合作医疗是几万、几十万人，甚至上百万人。因此它没建立起平台。但是很多地方有新型农村合作医疗的平台，如果在经费上能够统一，管理上能够统一，就能够更好的保障贫困人口的利益，从而在一定程度上减轻当前比较突出的不太公平的状况。
另外我们还有一个建议，给政府提出一个建议。现在中央已决定加快合作医疗的推进步伐。我们认为，到现在为止，合作医疗能够比较健康，能够比较顺利的话，一个很重要的原因是稳健的推步。当前合作医疗存在着诸多问题，如果贸然加快发展，可能基础不稳，因此我们建议应该稳步的推进。要跟我们的筹资水平、管理能力等等相匹配。这样保证制度推进不要垮台、失败。因为我们合作医疗是农村的保障制度，农村的保障制度将来在我们建立和谐社会，打破我们当前两元社会结构，从前瞻性发展的前途来看，现在应该考虑怎么样将合作医疗逐步的和城市的职工医疗保障接轨。实际上现在东部的很多地方，比如上海、苏州的一些地方，他们的合作医疗保障水平非常的接近城镇职工的医疗保障水平了。他们已经开始考虑把两种制度结合起来。
我今天就想用这些信息和大家分享一下。谢谢大家。
（毛正中：四川大学公共卫生学院教授）
来源：人民网理论频道
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