本文谈谈严格管理出好医生。
提高医师水平，即要靠训练，也要靠监督管理。这两者的关系就像好马与笼头，没上笼头的马，再好也难派用场。无论一个医学教育体制多么完善，监督机制多么有力，少数人踩线犯规在所难免。但是，如果一个国家，医生集体遭到民众和媒体的垢病，这就不是个人行为问题，而是体制问题，包括医师培训体制，行医监督管理体制，更重要的是分配制度，大环境上，能不能让医生凭自己的劳动生财有道的问题。美国收入最高的职业是医生，而美国最受人尊敬的职业也是医师(2)。可见收入高不一定遭人忌恨。笔者一直认为，大多数中国医生是在代人，代现行体制受过。要解决问题，医德固然重要，但远不是全部。笔者已经另外行文讨论关于医生培训，包括医德教育，和医疗体制改革(3，4，5，6)。本文将专注于医生监督管理问题。
本文不是从教科书上抄下来的道德文章，不追求准确定义，面面俱到，而是笔者多年在中国和现在美国行医的观察体会。为了叙述方便，笔者把问题分为行规，行政，法律，和病人对医生的监督管理等四个层次加以讨论。
一，行规对医生的管束
1，遵守行业道德准则(2)。医生这行，人有中等资质，受过良好训练即可，不一定聪明，但一定要好心，道德水准不能低。医德是行医的职业道德。重点是爱心，同情心，强调诚实待人，忠于职守，反对邪恶，是病人期望医生应有的操守。
在美国，医学院选取学生，不单成绩要好，也要看品行，看有没有同情心等。医德教育是医学院必修课。到住院医生阶段也有专门时间检讨医德问题。美国的医德教育非常实际，不说大话，谈不上要你爱国爱民，但你不能表现出对病人不关心。这种关心不是说说而已，而是通过对学生从高中和大学本科开始做社会义工，医学生和住院医生阶段与病人接触交流中建立和培养训炼得来的。从高中起，大学本科四年，医学院四年，住院医生培训三年，这十一，二年时间中，任何一封推荐信或评语，品行都是评论重点。这种推荐信的重要性下文还会提到。没有起码同情心者很难通过这么长期的观察和训练。
医德应当是医学教育和临床医生培养的重要内容。其目的是让医务人员清醒的认识行医行为准则，识得善恶美丑，知道自己的职责和权力，弄清楚如果不能自律会有什么后果，包括刑律上的麻烦。医德问题一般用不着进入司法程序，而是通过自律抑制医生的贪心，避免医生或医院把自身经济利益置于病人健康之上。收红包，拿回扣，作不必要的化验或影象诊断以增加个人和医院收入等，是医德有问题。尽管这不是单靠医德教育就能解决的问题，但应该强调医生们珍爱自己的声誉，不顾及起码医德者，不应有行医资格。
看病行医，先要搞清楚疾病诊断，能不能治，如能治疗，什么办法最经济有效。看病就应该这么单纯，一切制度上的安排都最好朝向这个目标。但实际生活中情况复杂，从下文可见，行医的人在有效的制度安排下，应该受到重重监管与制约，其实并没有很多可以自由发挥的地方。
2，行医资格与证书。什么人可以当医生，即行医准入标准是监督管理医生的一个基准点。笔者在[谁来主导医疗改革]一文中对此有过讨论(6)，并试着提出了具体标准，包括：
１）医学院本科毕业；
２）完成两到三年住院医师培训；
３）有专业资格证书（需要定期由有关专业协会更新）；
４）定期更新的有效行医执照；
５）没有与医生资格不相符的不良记录。
很明显，这几条中，政府的责任重大。制定医学生教育大纲，学制，推动住院医师培训，行医执照制度的建立和严格执行，有关法规制定及实行都是政府职能范围的事。这里要讨论的是专业资格证书问题。
专业资格证书不是行医执照，而是某人的行医资格被某非政府专业行会接纳认可的证明。什么人可以拿到资格证书呢？证书的发放，主要基于训练，而不只是考试结果。与我这个内科医生为例，首先要是医学院毕业，必须在有资格进行住院医师培训的医院做完两-三年住院医师，通过资格证书考试，才可以获得内科医师资格证书。但这不是一劳永逸的事，每十年要通过更新一次。为此需要完成规定的继续教育学分和重新考试。有了这份证书，加上州政府发的行医执照，才有可能找到内科医生工作。
话说到这儿，免不了谈谈行会。来美国之前，我对行会制度及其重要性毫无了解。经过这些年在美国的培训和工作，笔者慢慢意识到，行会对美国社会正常运转非常重要。有时甚至觉得，什么宪法，社会制度，政府都和你关系不大，但就是这个行会的影响可以说是无处不在。行医不用说了，修车修电器水管，房屋买卖股票交易，等等，好像任何有点带技术性质的行道，都有个什么“会”，有资格证书，而且这些组织与政府没有直接关系，不受政府资助，而是靠成员会费和其他(如办讲座会议，主持有关资格考试收取的费用)收入，自负盈亏运转，因而不受政府左右，只对会员负责，而政府颁发营业执照，也要看看申请人有没有相关的资格证书。
为什么这些行会组织愿意对其成员加以管束，其社会意义是什么呢？以医生为例，对行业协会会员，这证书是能力和资格的证明，对顾客(病人)，这寄托着信赖，同时，这意味着很强的排他性：没有经过一定的训练，就没有资格参加考试，也就没有资格证书，没有证书就不能行医。通过这样的制度安排，协会保护了合格医师的利益，同时，也保护了病人的权益，十分有利于维护行医秩序。我想，中国各行各业，包括医疗行业的乱象是不是也与行业协会在社会生活中缺位密切相关？当医生们集体遭到垢病时，听不到医师协会发出声音，正如当矿难频发时，人们难免要问：工会在那里？为了国家医疗改革顺利进行，政府固然应当改善施政，但中国的医师们也应当通过医学会和医师协会组织起来，协助和推动政府制定行医准入标准并严格执行，以整顿医疗市场秩序，改变医生队伍鱼龙混杂，真芜并存的现像，维护病人权益，也维护了自己的权益和声益。
3，扼守标准诊断治疗方案。医生曾经被称为自由职业者，如今这个头衔很值得打问号。因为一是循证医学兴起，二是管理式医疗介入，要求医生遵循一定的诊断治疗程序，以追求效率，容不得医生有太多自由发挥的余地。
管理式医疗讲究用尽可能小的低价，达成尽可能令病人满意的诊断治疗效果。为此，保险公司恨不得所有受保人都不生病，所以重视预防，也恨不得医生出手，招招都能手到病除又花费不多，因而十分重视应用循证医学指导医疗实践。如果医生行为偏离当地平均水平太多，又不听劝告，保险公司可能拒绝让你看它的病人。
举例说明这个不太容易说得清楚的问题：某病人患有糖尿病和高血压。根据循证医学证据，血管紧张素转化酶抑制剂应当是首选。因为很多药厂都生产这种药，医院(或保险公司)通过公开招标选定其中两家价格最低的供货。医生只能从中选一种。如果病人有不良反应，如干咳，则应当换用价格高很多的血管紧张素受体拮抗剂(自然也是医院或保险公司招标选定的)。在这种制度安排下(假设招标中没有猫腻)，医药代表和药房主任自然没有大作手脚的空间。
西方国家根据西方人种临床实验基础上制定的治疗方案不一定适用于中国人。以前面提到的血管紧张素转化酶抑制剂为例，因为这类药物引起干咳等副作用在中国人中比例高达40%(8，9)，是否应当沿用西方标准作为中国糖尿病人治疗高血压的首选？我在网上查找，国内竟然没有这方面令人信服的研究报告。
过度检查，开大处方以多拿回扣是医生最招骂的问题之一。要解决这个问题，主要是推进医疗改革，发展医疗保险，改善大环境。从具体做法上讲，可以考虑要求医生扼守一定的标准诊断治疗方案。但基础是要有中国人自己的循证医学。卫生部可以考虑组织重大临床调研，为常见病制定标准诊断治疗线路，让临床医生有所遵从。
4，同行间的监督。行医是一个高度专业化的行业，许多错误或不当行为，不是内行还很难发现。美国许多医院在工作场所，医生或护士休息室都有投诉箱，旁边有印好的表格，有关栏目包括投诉对象，事宜，你的看法评论，及投诉人等。也包括有关部门的地址和电话等。刚发现这套体系时真感到吃惊：这不是鼓励文革中那种揭发检举告密吗？我和不止一个医院的有关主管人士聊过，这一套还运转得相当好，有助于改进医院服务质量减少差错。至于这些能否适用于中国的人文环境就很难说了。读过{{曾国藩}}的人都会记得曾国藩为改革吏治在皖南设立检举箱，但最终不了了之的故事。好的制度在国人手里就会走样失效，这可不是中国之福。
同行评议是同行监督的常见方式。当一位医生到一个新医院，都会被要求自选几个病案和手术操作案例送给同行评议。外科妇产科医师在专科执照更新时也要求送交案例给同行评议。通不过则不能更新资格证书和执照。同行评议不仅在医生之间，也存在医生和护士及其他医院工作人员之间。医生应当习惯于(也不得不)在众目睽睽之下工作。
推荐信也可以看成是同行监督的一种方式。在美国换工作，没有推荐信，特别是顶头上司和一起工作同事的推荐信是寸步难行。如果一名医生被一个医院除名，要想在这一行干下去是很困难的事。我想，这也是为什么美国医生们比较自爱，行为检点，同事之间也比较好处关系的原因。
二，行政体制对医生的监管
1，遵守医院规章制度。在美国，新医师都会收到厚厚一本【By Law】，是医院界定与医师关系，医师行为准则，纠纷处理原则的法律文本，足有十几章。ByLaw详细界定医院医务人员的会员资格，等级，新成员培训(Proctor),会员任命及定期再任命，处方权，医疗差错事故的调查，处理程序及吊销处方权，听证申诉程序，各级医疗主管的资格，任命程序，选举细则，任期，责任，各部门组织法，各委员会，包括医务执行，处方权审查，合同审查，医疗顾问，医生健康(身体，精神及行为等等)的组织法及会议召集法，医务人员会议(包括常规事务，年会，特殊会议，讲座)召集法则，继续医学教育，以及篇幅最大的医务人员守则(RulesandRegulations).守则中则是事无巨细，小到会费交纳，大到有关处方权的规定，急救队伍组成，病历记录，细到从病人入院到主治医师首次看病人的时间都有规定，恨不得事事都立个章程，而且执行起来非常认真，一旦有事故苗头也确实有人来讨个说法，直让你觉得美国是世界上最没有自由的国家，而医生又是这个国家中最没有自由的一群人。
2，处方权(privileges)。在美国是医院对医师进行管理的重要手段，每一到两年更新。其内容主要是医师在该医院的行医许可，具体规则细到准许某医生在该医院可以开行的手术或操作项目。
处方权更新(recredentialing)的申请表内容包括核对姓名住址电话，有效行医执照及专业资格证书，个人健康状况，包括有无酗酒滥用药物，推荐人名及联系电话，医疗事故保险公司信息，近年医疗事故/诉讼及结果，任何受到法律制裁(不算交通事故)，吊销执照或处方权等等，一般洋洋洒洒有十页左右。美国医院用这样的手段，提醒医生们谨言慎行，犯不得事儿。
3，资格鉴定(Accreditation)，是某公认的非政府协会组织对医学院，教学医院和医院的资格进行评审。比如，AAMC(AmericanAssociationofMedicalColleges)审查医学院的MD训练资格，JCAHO审查医院的行医资格，ACGME审查医院培训内科及内科各亚专科的住院医生培训资格。医师素质，包括操守是医院年检的重要内容。美国大大小小的医院都通过上述手段，对住院医生和执业医生盯得很紧。因为医生出问题，医院就不能通过年检，整改无效，就要关门。医院为医生提供继续医学教育也是医院年检的内容之一。
4，行医执照。这不是前面谈过的资格证书，而是政府颁发给医生的“官方”行医许可。这是互不嫡属的两个体系。没有执照，就是有资格证书也不能行医看病。执照每两年换发。换发时，不但需要医师申报这两年中有没有犯罪记录，医疗事故等，也必须附上证明有足够继续医学教育学分。有时还有些附加条款。比如加州规定，所有在加州的临床医师在2006年12月31日前，必须完成有关镇痛方面的继续医学教育课程共十二学分，否则不能更新执照。当然，随执照换发申请的，除了学分证明，还必须交出一张支票(去年是八百多美元)。羊毛出自羊身上，美国各州的有关当局都是用医师出的钱来监管医师。这样不用花纳税人的钱，也算公平。
三，法律对医生的监管。任何一个美国医生都知道，其身后必定有律师盯着。许多美国医师同时也有律师执照，或在学士或硕士阶段主修过法律。这到不是想原告被告通吃，而是行医和法律实在是联系紧密，不但保护病人，也保护医师，维持规范行医秩序。这个问题太大太专业化，笔者即没有系统学习过，不了解国内现行与行医有关的法制建设进展，又无亲身经历，不敢枉发议论，愿意看到有专家补充这方面内容。不过，从媒体及昔日同行口中，知道国内有越来越多的医疗纠纷并斥诸法律，中国医学教育及继续医学教育有必要强化法制教育。医法庄严，医生应当心存敬畏。这不仅因为人命关天，替病人着想，也是依法行医必为今后大势，无知者胆大，知者谨慎，日后少些麻烦与懊悔。
四，病人在监管医生中的作用。
一个医生要让上司，同事，保险公司都满意很难。但更难的是让每一个病人满意。从某种意义上讲，病人对医生的监督是最高水平的监督。因为教育普及，知识传播现代化，美国人医疗保健知识水平普遍较高。病人通过广告和新闻报导先于医生知道最新医学进展是常事，无形中迫使医生不断学习更新知识。美国人也有比较强的法制观念，毫不吝于使用法律手段与医生互动，这也是为什么美国的保险公司，医院，诊所等对医生严格要求的原因之一，不然岂不是自找官司吃？
目前，美国的保险公司，医院及各种医疗保健组织都开始应用病人对医生的评价作为医生工作质量的重要标准，而且正在酝壤将质量评比结果与医生收入挂钩。这些变化是市场竞争使然，也是医病关系演变的必然结果。美国早期的医病关系，如象在今天的中国，是医生主导，病人遵从。后来随着经济发展教育普及，变成医生和病人处于同等关系，是病人做主，但医生必须为病人提供专业帮助(10)。最近，美国有趋势建立全国统一的医疗质量评价标准(11)，指望以此进一步提高医疗保健服务质量。
在中国，随着经济发展，教育普及。医疗卫生知识水平提高，及法制观念增强，病人肯定会对医生有更高的要求和期待，看看美国的医患关系演变，中国的医生们对此应当有所准备。
中国现在以看病难为中心的医疗保健问题，从表像看是红包，回扣等腐败行为，往深层次看是体制，是医生质量问题。要解决问题，医生严格训练洁身自好固然重要，但上面所述对医生全方位，多层次的监督管理才是关键。有些条件，比如病人和医生的规范互动，有赖于医病双方水平提高，也有赖于行医法制建设，不是一蹴而就的事。因此说解决医生质量问题不单是医生培训，也是社会改造的系统工程，国家卫生部，医学教育当局，医学会及各级医疗机构都负有责任。规范培训，加上严格管理，中国应当能够打造一只知识技术和道德水平过硬，遵纪守法的医师队伍，为医疗卫生体制改革和医疗保健现代化提供坚实的人材基础。
参阅文献：
[1]张文刚如何全面提升基层医生水平。光明观察周刊2006-7-19http://guancha.gmw.cn
[2]AOL网站资料
[3]文刚 红包，医德教育及其他。人民日报(海外版)2004年6月26日。
[4]张文刚关于内科住院医生培训的几点意见[J].医学教育探索,2004,3(S):29-30.
[5]张文刚 张文刚借鉴美国经验，改革临床医学教育,医学教育，2005:77
[6]张文刚 谁来主导医疗改革光明观察：2006-5-23http://guancha.gmw.cn
{7}张文刚 为医疗改革建言 光明观察周刊2005-12-3
(8) Woo J, Chan TY. A high incidence of cough associated with combination therapy of hypertension with isradipine and lisinopril in Chinese subjects. Br J Clin Pract. 1991 Autumn;45(3):178-80.
(9) Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol. 1995 Aug;40(2):141-4.
(10) 根据Cantebury V Spence case,464 F 2d 772 (US Court of Appeals, DC Circuit, 1972)
(11) Kenneth W. Kizer, Establishing Health Care Performance Standards in an Era of Consumerism。 JAMA. 2001;286:1213-1217.
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