公有制改革措施辨析6.3：解决药品价格虚高问题的医药体制改革

　　解决药品价格虚高问题的医药体制改革

　　李济广

　　摘要：药价虚高源于药价形成机制不合理。把不合理的药价降下来，需要科学有力的系列措施创新：全部药品政府统一定价;专家匿名分散投票表决;抛弃以成本为基础的价格核算方法，以统一竞价(关键措施)、效用分析等途径形成价格;对单一厂家生产的药品进行制造成本核算时，不依赖企业上报和实地调查;实行充分的明码标价，尊重患者的选择权;实现规模经营，药品统一配送;合理收取诊断费和治疗指导费;调动商业保险机构监督社会医疗保险的积极性;实施民主监督，公布医院医疗费用水平及诊疗信息。

　　关键词：药品价格;药价虚高;看病贵;医疗保障;卫生体制改革

　　[中图分类号] 　　　　[文献标识码]　　　  [文章编号]

　　我国药价虚高问题严重。零售价比购进价高数倍的情况不少见，曾有报道，医院零售价是生产价的9137.5%，网络曾披露的一个长长的单子，大部分药品的毛利在80%以上。而且患者住院的冤枉钱比门诊花费的冤枉钱多很多倍。就在集中采购的现在，我听药厂推销人员说的情况是，销售价可能是比成本高几十倍，过百倍。药价虚高成为看病贵的重要原因。

　　政府试图抑制虚高的价格，但总体上效果不显著。要把不合理的药价真正降下来，必须下决心采取真正有效的政策措施。

　　一、政府统一定价

　　目前政府管理药品价格的重点是国家基本药物、国家基本医疗保障用药及生产经营具有垄断性的特殊药品。其中乙类医保用药和省调剂进入医保的药品等由省级政府制定。医疗服务价格省物价局会同有关部门决定。我国目前按通用名来计算共有药品12000种，其中约9300余种药品(约占77%)完全由企业自主定价。

　　在当今社会，大多数药品的功能不为患者所熟悉，住院用药、特殊药品和非常用药品，用药的主导权完全掌握在医生手中，难以通过竞争机制形成合理的市场价格，加上天价药品大多出在非政府定价的药品中，药价贵主要贵在非政府定价药，因此，全部药品由政府管理是形成合理药价的客观要求。政府定价加上其他措施不仅可以大幅压缩药品价格，还可以通过压缩药品利润空间而压缩药品销售商给医生的高额回扣，减轻医生乱开药，开贵药的痼疾。统一定价虽然要增加一些定价成本，但和看病贵的痛苦、资源浪费与过度服药比较起来，微不足道。日本规定凡是适用于医疗保险的医疗用药品,都不能自由设定价格，而未纳入医疗保险目录药品数量很少，只有一些并非用于治病的医疗用药品政府不干涉其定价。加拿大所有处方药价格由政府制定，政府直接管理价格的药品占全部药品的70.7%。美国药品市场定价，看病最贵。

　　政府对药品价格实行全面管理，是药品价格制度的最优选择。政府对药价的有效管理应当是全国统一定价，减少药商“攻关”的机会，物价不同的地区可以对所有药品实行本地区同一比例的一定浮动。同时，营利性医疗机构提供的各种医疗服务和非营利性医疗机构提供的特需医疗服务也不应推行市场调节价。在目前的体制下，作为几乎没有被赋予定价权的市、县级政府，对实行市场调节价的药品价格实施政府管理，可能成为一个有益的创举。市县政府对所有进入本地区的药品进行再招标，通过竞争性统一招标压低药价，将会造福于当地民众。

　　二、专家匿名定价

　　政府定价不一定必然合理。媒体报道，一般药品尚在研发之中，花钱的过程就开始了。首先是从药监部门拿到生产批文，厂家生产合法了，出厂后就开始价格备案，也就是定价。只有让发改委、物价局把价格定得尽量高，日后才有足够的利润运作空间。一家跨国药企的人士很直白地告诉记者，在药品价格方面企业有主动权。由于国家发改委制订的药品零售指导价，也主要以省一级报上来的数据为基础，因此把“省”这一层面打通非常关键。[1]

　　按现行制度设计，在药品定价程序中，应建立药品价格评审和论证专家库，从专家库中随机抽取专家进行评审，而中国各行业专家库、专家组运行的经验告诉我们，参评专家名单完全可能为被评对象所探知，给专家送红包也并非个别现象。按现行制度设计，专家评审和专家论证只是提出建议，最终决策的是主管部门，这使药商攻关活动可以绕开专家而更方便。按国家发改委《医药价格工作守则》规定，政府管理药品价格的决策要“集体讨论、集体审议”，而谁都知道，“集体研究”在绝大多数情况下都会被操控。

　　切实完善价格决策程序，必须加强细节创新。要确保专家名单不为厂家和经销商所知;最终决策，要由来自于工业管理、药品技术、经济、价格、不从事医疗工作的医药等方面的专家，实行匿名分散投票表决;这种表决应当是最终决策，不需要政府主管部门最终拍板。

　　三、科学核算定价

　　现行政府定价以社会平均成本为基础，《医药价格工作守则》曾规定，药品定价必须经过进驻企业进行成本调查的过程，还要经过专家对成本的评审和论证。2010年《药品价格管理办法(征求意见稿)》规定要进行成本调查。成本和价格普查时要求药品生产经营单位自行报送药品成本、产销数量、交易价格等资料;普查信息无法充分反映情况的、分歧意见大的、有举报的等情况要进行成本和价格专项调查，政府价格主管部门或者其指定机构组织人员到生产经营企业调查药品成本和价格等情况。但在实践中，成本分析被看做是一个幌子。恰如药商所说，“药品的生产成本都是高度商业机密，我们报给物价部门的也不一定是准确数字，他们也不可能一家家核查。”“健全药品和医疗服务成本核算方法”的要求目前还未做到。有估计，我国生产的大部分西药，总体上其生产成本不到零售价的5%，其中原因之一是“指导价”本身就是天价。只有企业道德水平极大提高，政府管理严密，成本和利润核算确实真实的时候，实行成本核算和利润控制才是可行的。目前搞成本调查只能为受贿提供机会。

　　鉴于此，对统一定价的一般药品要抛弃以成本为基础的价格核算方法，而以竞争性招标、效用分析等途径形成价格;只对必须单独定价的药品，主要是专利、专有技术、奖项、独特药方、保密、治疗罕见和特殊病种且无替代品的唯一药品等单一厂家生产的药品，以及医院自制制剂，进行一定的成本核算，但不轻易对“质量标准高、有技术创新”的药品单独定价，对专利等单一厂家生产的药品也要进行疗效分析，没有十分独到之处的也要列入统一招标。成本核算的关键是制造成本核算。制造成本不能依赖企业上报和实地调查，而是可以通过对该药品制造所需原料等流动资产的市场价格、设备的市场价格，加上一定比例的劳务和厂房等费用，背对背核算，然后再加上一定比例的期间费用、税收和必要收益等。

　　四、效用导向定价

　　防止药品政府定价和集中采购定价在药价虚高的问题上失灵，必须建立合理的定价机制，找到科学的定价依据。这包括效用分析。

　　市场竞争机制下普通商品的价格是由供求关系决定的，供给在长期中受商品的成本制约，需求在长期中由商品的效用决定。不可替代的垄断性商品，价格由购买力决定，而不可能由成本决定。提供同种效用即同种使用价值的商品，不管分别叫什么名称，不会按各自的成本决定价格，而是按社会必要劳动时间决定其价值及价格，而社会必要劳动时间在长期中和该商品所提供的使用价值或效用是一致的;你提供的商品效用小而成本高，付出的劳动是无效劳动，社会不会承认你的商品具有相应的价值，你不可能按成本形成市场价;提供同等使用价值的不同名称的商品，从根本上说实际上是同种商品的不同品种，就像同种商品的不同款式其功能也都稍有不同，尽管功能稍有不同，但那是可以互相替代的;社会需要的是效用，你提供的效用和别的商品一样，你说你的成本高所以应当卖高价，有人会买你的商品吗?现实中的商品价格表面上是由卖者决定的，实际上是由买者决定的;消费者绝不会根据商品的成本付出价格，而是根据商品为自己提供了多大的效用付出价格。

　　德国采用参考价格体系为药物定价，即从药理学或治疗学上具有相等作用的一群药品中，选择最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品的报销标准。有时参考价格的制定是按同类药品的最低价格再上浮10%计算。

　　政府面对制药厂商，实际是代表消费者付出价款，政府为药品定价，对统一定价的普通药品而言，根本没有必要进行成本调查。政府利用市场机制，可以运用试错机制。基本办法是对提供基本相同使用价值的药品，通过招标竞争，谁的报价低，就采购谁的商品;成本低的会受到鼓励，承受不了这种价格的，说明其效率低，应该改进管理或者退出市场。如果某种确有必要继续生产的药品无人愿意生产，可以逐步提高其价格，直到有厂商愿意提供该药品。对经过背对背评价确有更高疗效的的可加价一定的百分比。这种办法可以发现企业的真实成本，使价格与成本相一致。

　　当今世界尤其是我国药品种类繁多且情况复杂，一个头孢克肟的配伍禁忌和准配伍禁忌可达近30种，同种药品还有大量不同规格，患者和医生都不便把握，且为药物滥用、药价虚高提供大量可乘之机。要通过效用导向定价，重新审视药品的使用价值，大量淘汰药物种类，并严格控制新药上市。

　　五、竞争招标定价

　　与发改委等2009年《改革药品和医疗服务价格形成机制意见》和2010年《药品价格管理办法》不同的另一种定价思路是医疗机构药品集中采购。2009年初，卫生部等6部委在全国范围内全面推行以省为单位的网上药品集中采购，要求公开招标。通过一年的努力，全国30个省区市非营利性的推行了药品集中采购工作。

　　然而药价虚高的问题似乎并未因此而解决，有反映甚至更高。有报道，投标企业研究对策，千方百计地提高药品价格，使得药品价格更加虚高。如改规格、改剂型、更换酸根或成酯，改造结构、改包装等，经改头换面，药品价格就能涨很多，有的甚至翻番、涨10～20倍。[2]医院也是乱加价。出厂价仅有100多元的抗癌药物，到了医院可以卖到4万元!2010年下半年记者调查的解释为：业内人士共识是，一般药品的价格构成是：出厂价(批发价的20%)+国家税收(批发价的13%)+挂靠医药公司的配送费(批发价的5%-8%)+代理经销商利润(批发价的10%-20%)+医药代表利润(批发价的10%-20%)+医院顺延加价(批发价的15%)+医生回扣(零售价的25%-40%不等)。医药商业贿赂贯穿了从药品获得批号进行生产、定价、进入医保目录、招投标、集中采购、处方开具等各个环节。进了目录才有资格参与招投标,而投标价的确定也非常有讲究。“药招部门一般会订出一个参考价位,即使没超过参考价,企业报价偏高也可能被要求‘单独沟通’。”药企人士称,所谓的“次轮报价”就是相关部门给你的“机会”,一定要懂得把握。[3]有些招标(其实是采购而非招标)由企业报价，基本报多少是多少。

　　这里我们研究一下招标是怎样进行的。卫生部等6部门《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》及其《有关问题说明》要求实行网上竞价，但这个竞价的竞争性非常不充分。在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库(2010年版)》中，头孢克肟，根据剂型和厂家的不同，有202个品种，下面的表格是笔者抽取相邻的其中10种加以整理而成(见表10)。

　　表1       10种头孢克肟中标价格表          单位：元/每盒

　　资料来源：www.jshrss.gov.cn/zcfg/sjwj/njs/201009/t2

　　由上表可知，这种集中采购并非竞争性统一招标，只是集中批发采购而已，实际上是一厂一议的合同谈判形式。这种集中谈判能降低一点交易过程中正常和非正常的成本，主要是定价权从物价部门向卫生部门的转移，但能否使价格合理则不难推断。

　　评标议价制度是造成中国各行业招标疲软腐败的首要原因。卫生部等6部门《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》及其《有关问题说明》提出“集中议标”，并强调要坚持“质量优先”的原则，合理划分药品类别，加大质量分权重，并考虑临床疗效、副作用、质量标准、企业规模、生产工艺、科技水平等因素，对药品的质量、价格、服务和品牌知名度、信誉等进行综合评价。令人费解的是，作为化学药品，评价其质量标准、企业规模、生产工艺、科技水平有何作用?其实你只要看它质量达标不达标就行了，对化学成分相同的同一种药品，哪个专家能区别出202种企业情况来?哪个专家能辨别202个不同厂家产品的不同疗效来?

　　竞争性招标需实行全国统一竞价，价低者得。这是降低药价的关键。如对头孢克肟只需分为50mg和0.1g两大品种，或者仅以毫克为单位，被赋予资质的厂家分别报价，招标机构根据所需采购的数量，按照报价从低到高的顺序划定中标对象，中标价按投标人所报最高价或按中标人各自所报价格来确定就行了。

　　此外，药品集中采购只限于县级及县级以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)等举办的非营利性医疗机构，不一定合适，完全可以让所有的医药机构都纳入集中招标采购范围，至少应包括农村医疗机构，私营医疗机构零售限价也应受到招标最高限价的制约。最后，药品招标最好全国统一进行。

　　六、消费竞争抑价

　　现在制度要求强化医药价格明码标价工作，全面推行医疗机构医疗服务、医疗器械和药品价格公示。笔者10月末到我市最好的医院去，发现付款处有滚动性收费标准显示栏。但由于收费项目和药品数量繁多，你就算站在那里很长时间也不见得等到你所想见的东西，而且也不便于比较。

　　在电子时代，建立方便快捷全面的明码标价设施非常容易。就像在图书馆用电脑查找图书一样，在医院药房或收费处、诊室以及住院处设置电脑终端，通过网络系统查找各种药品的说明书、价格，以及各种疾病的治疗指南，是再容易不过的了。把药房变成超市，也是一个好的信息公开方式。唯一需要得就是尊重人民群众的意愿。

　　如果医疗机构尊重患者的知情权和选择权，让群众对医院放心，医院的药物销售额一定增加。当然，医院药价不能像目前这样高于没有财政支持、没有检查和住院收入的药店。

　　常州市物价局与常州市劳动和社会保障局共同启动“常州医药价格信息网”，公布药价最低的前5名药店和医院。如果在这个基础上，把所有进入本地区的药品招标价以及各种医疗收费标准都公布一下，也是应当的。当然这种公示难以被查到，远不如医疗机构的公示更方便。

　　众所周知，哪家药厂生产的药品价格贵、给医生提成高，医生就用哪家药厂的。全国政协委员、杭州市人大常委会副主任陈重华估算，除了占比较低的普药外，按医药行业的潜规则，药品回扣是药品零售价的20%～25%，即使按15%计算，全国一年也达450亿元之多，如果算上在回扣驱使下所开不该用药的金额，那将是一个惊人的数字。此外大检查不仅快速带来业务收入，其背后也同样埋伏着设备商、耗材商给的好处。[4]2011年11月有报道称医生回扣最高达50%。

　　充分的明码标价，加上尊重患者的选择权，医生用药必须征求患者的同意(尤其是住院用药)，患者就可以在同类药品中进行选择，定价虚高的药物将丧失市场，推动大多数药品的价格向合理的方向回归。由此，药品的回扣空间将大大缩小，哪家药厂的药品贵、给医生提成高，就用哪家药品的状况就将改观;“医药分开”也将没有必要。

　　七、规模经营抑价

　　国际上药品的生产和流通呈现高度集中状态，印度药品产值的80%集中在100多家企业。美国药品批发企业有几十家,但市场销售额的80%集中在3～5家企业。西方其他国家大致相同。[5]而我国通过《药品生产质量管理规范》认证的药品生产企业有4700多家，通过《药品经营质量管理规范》认证的药品经营企业有13000余家，2009年底的统计的医药流通企业是1.6万家，零售药店达到36万余家。生产经营企业过多，造成监督工作困难，且没有成本规模效应。配送企业规模小、配送能力差，经常出现配送不及时等情况。另外，据说大多数医药公司都不开展实际业务，只是负责走票和走账，有的甚至干脆以倒卖增值税发票为生。

　　生产经营企业过多且各自为政，还通过流通过程对药价虚高推波助澜。有些药商在一个地区对某种药只在一个医院投放(定点投放)，费用畸高，而患者很难在别的医院买到这种药，医院可以随意卖高价。药商为了保住省级市场的占有率和合理的利润，对配送商和分销商也得动足脑筋。某种药品往往中标的医药公司有好多家，中标后的公司还要经过医院的“确标”，才能最终跟医院签订协议进入该医院。但医院到底用哪一家的产品、用多少，这就有说道了。一家大型本土药企驻南京的销售人员告诉记者，“二次议价”的对象范围非常广，从药库办主任到医院领导，从开药医生乃至病房护士，都不能漏掉。

　　实现规模效益，规范流通秩序，需要减少生产企业，更需要大量减少流通企业，尽量发挥国有大型流通企业的作用。药品由省、市、县主管部门根据医院招标前提交的用药计划统一配发是药品流通的最佳方式。陕西子长县就实行了县级药品统一采购统一配送制度。药品统一配送可以切断药商与医疗单位的不正当联系，减少大量流通费用，减少大量猫腻，能充分满足患者的需要。

　　八、劳动补偿抑价

　　适当提高医务人员劳务报酬，相应减少医疗机构的药物收入和检查费收入，这种观点常常被提起，甚至也写到了文件中，但并未得到落实，对于如何体现医务工的劳动价值，也未完全抓住要害。

　　对患者而言，医生和医院的最大价值是诊断，患者走进医院最大的愿望是弄清病情，患者的第二期望——也是医生的第二大作用——是听医生讲讲本人疾病治疗的原则和方向。传统的熟人社会，看病不便收费，卖药才能赚钱，而现在的城市已不再是熟人社会。目前最低的诊查费只有1元(无规定)，主任医师江苏规定是9元，实在少之又少。诊断费和治疗指导费收入总额可以达到医生全部收入的数量，如财政对医院支持不足，还可再增加，如在城市，根据医生职称、医院级别和当地物价，挂号时如需诊断，按今天物价水平，收取上限为20元—40元“诊断费”并不算高，疑难杂症和会诊还可以再提高，如果需要治疗指导((比开药重要得多)，再收上限为20-30元的“治疗指导费”，才能体现医生“看病”的价值，并防止政府担心需要增加财政支出而不愿压制药价虚高的问题。

　　现在的制度设想是增加“药事服务费”，“药事服务费”的定义虽为“患者享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用”，但容易被理解为“开药手续费”，且没有把诊断、治疗指导和开药区别开来。

　　通行的做法是只要到医院去买药，就得找医生开药方，而不管你看病还是不看病，都得收取挂号费和门诊诊查费，这极不合理，也会把很多消费者拒之门外。如果消费者到医院指名买药或自行挑选买药，不仅不应当收取门诊诊查费，连挂号费也不必收，即医院药房卖药手续费完全可以和零售药店一样处理，医院没有必要收取挂号费，只要赚取药品加价就可以了。只有在患者需要医生为自己选择药物的时候，才应当收取一定的比如10块钱以下的“药事服务费”。

　　至于手术费，现在收费标准并不低，基本无需再提高。护理费应具体情况具体分析，应倡导护士取代家属部分或全部护理事宜，根据其工作量的多少相应收取不同的护理费。最后，如果对医务人员实行固定工资，也将对抑制医疗费用过高的状态有极大裨益。

　　九、保险监督抑价

　　一些地方商业保险机构参与社会医疗保险，仅仅是经办。湛江市商业保险机构参与社会医疗保险，实施了具体管理和实际监督。2009年，湛江市引入商业保险机构参与医保管理，患者入院后，保险公司派驻医院的“医保专员”会负责导医，提示哪些药物是能够报销的，哪些医疗手段并不适合等等。保险公司的专业理赔人员审核医疗档案和医药开支，两年中有7家违规医院被暂停定点医院资格。通过检查医生的违规行为，有效地控制了不合理的医疗费用支出。2009年当年，全市参保群众人均住院费用比上年减少1522元，降幅达34%。湛江商业保险机构管理社会医疗保险，其利益仅仅是承揽补充保险和大额保险，其实监督动力并不足，而且仅仅是检查违规行为，没有制约不够合理的行为。

　　有力调动商业保险机构监督管理社会医疗保险的积极性，需要构建激励约束机制。把本市与同类地区的人均住院费用和人均门诊费用相比较，如果本市费用低，可以给予一定的奖励;还可以根据患者的满意度给予相应的奖罚。

　　十、民主监督抑价

　　药价虚高问题长期不能得到很好解决，凸显行政部门监管的局限性。文件上讲制定药价时应广泛听取社会各方面的意见，由纪检监察部门监督等等都不会发挥多大的作用。例如，舆论界反应强烈持久的药商行贿问题，侦查、检察、纪检制度建设机关和工商、卫生等多个行政部门，似乎都没有听见。

　　解决好药价虚高问题，离不开人民群众主人地位的发挥。例如，有关部门网站能否开设一个药价和医疗问题专题论坛，对于群众提出的实质性问题，政府要做出说得过去的反应?药价决策信息公示时间能否由1个星期变为1个月，并在门户网站公示?考核药价监管部门及其部门领导政绩，能否以基层群众和患者的意见为主?药品招标过程能否向群众直接开放?对于医疗机构的不合理医疗行为，能否能让群众方便地追回医药费并予以与消费者所费时间相对应的惩罚?有效监督的一个十分必要的措施是公布每个医院费用水平及诊疗信息，如就诊量、手术与就诊量之比、单病种手术比例、门诊平均费用，住院平均费用、单病种平均费用、住院平均天数等指标，以反映医疗机构诊疗及收费的合理性，由此推动医院价格竞争和消费者的选择。

　　人大比行政机关更能直接代表群众意见。医疗和药价法律法规不能由执行机关行政部门制定，而应由人大直接制定。行政立法的结果是常常对本部门利益留有不合理的空间，对自身行为的制约难以尽善尽美。

　　参考文献

　　[1] [3] 李芃.高价药链条：药品定价制度留利益空间[N].21世纪经济报道,2010-10-23.

　　[2] 韩一波.药品集中采购的实践与思考[J].中国药业,2011(2).

　　[4] 董伟，白雪.委员：心脏支架暴利超过贩毒[N].中国青年报,2011-3-14.

　　[5] 于鹏，贺星，刘永贵.国内外药品定价体系比较研究[J].现代药物与临床》2009(4).

　　浓缩版载于《中国经贸导刊》

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