中国农村医疗的现实与尴尬

中国农村医疗的现实与尴尬

    

    农村乡镇卫生院八成在崩溃边缘上挣扎，而县级医院的部分科室已被私人承包，他们拿着医院的牌子对农民进行掠夺。
    全国35万件假药案中，八成发生在农村，被查出的八成不合格药品也在农村。
    “八七”扶贫攻坚计划每年使农村贫困人口减少1000多万人，而农村每年又有1305万人因生病而致贫。

    2004年3月，王红漫出版了《大国卫生之难》一书，但当时并未引起公众和媒体的注意。2006年，随着北京大学举办的几次关于农村卫生保障制度的研究报告，王红漫的《大国卫生之难》一书列入专题研究，《大国卫生之难》迅速引起学术界和媒体的关注。
    王红漫是北京大学副研究员。社会学博士后，从事卫生学与社会学跨学科的科研与教学工作。《大国卫生之难》反映了中国农村医疗的真实状况，涉及人们普遍关心的诸多有关公共卫生的话题，被称做“中国农村卫生调查报告”。
    为了这份报告，王红漫带领她的课题组进行了长达四年的农村调查。累计行程2.5万公里，走访了近20个省区的100多家乡镇卫生院，深入1000多户农家与农民座谈。
    王红漫发现，一个感冒，很多乡镇医生搞不清楚是病毒性的还是细菌性的，所以，一开药就是一大堆，说不定哪一样就碰上了。最让人担心的是，大多数的乡镇医生甚至看不懂一些常规的化验单。王红漫认为，造成目前农民看病难的困境，其中一个原因是基层医务人员的水平低下，从而造成大量农民涌如县、市的医疗体系。
    有关资料显示，中国医疗条件最好的北京，每千人口病床数为6.28，最差的贵州省为1.51，相差4.2倍。这意味着只占我国总人口不到30％的城市人口占用了70％的卫生资源。
    农民是中国地位最低的群体，生来就与贫穷和窘迫相伴，如果生病了怎么办？“做个阑尾炎，白耕一年田”、“救护车一响，半头牛白养；住上一次院，全年活白干”、“脱贫三五年，一病回从前！”
    虽然，这些流传于农村的顺口溜有一种夸张、极端的漫画式描述，但也真实地反映了农民对医疗现状的不满。记者在采访时更听到了几个农民更为真实的表达：“一人得病，几代受穷。”

                               中国农村医疗困局

    2004年末，黑龙江省泰来县克利镇乔家村，一个年近七旬的老人因为生病无钱医治，忍受不了疾病的折磨，偷偷喝掉家中半瓶农药自杀了。
    这个被称为朱七姥姥的死，让全村人都感到了可怕。她的死，太过于悲惨，如果有钱治疗，即使是死也不会死得这么让人不寒而栗。
    朱七姥姥是个孤寡的村妇，中年时才收养了一个孤儿，好为将来有个依靠。但因为家穷，儿子长大后也没有姑娘愿意进这个家门，没办法就娶了一个弱智的媳妇。媳妇虽然弱智，却也让这个贫困的家欠了近1万元的债务。
    贫困的日子又遭遇了厄运。2004年初，朱七姥姥感觉胸口疼痛难忍，不得已借钱去了县里的医院检查，医生说她患了乳腺癌。村邻和亲戚们知道后，凑钱为她做了手术，切除了她有肿瘤的右胸。但谁也不会想到，这个被切除的右胸，把善良的朱七姥姥推向了更为痛苦的深渊！
    手术的后续治疗还需要几万元的医疗费用，但贫穷的山村已经没有承担的能力，朱七姥姥只好回了家。村里人又好心地找来各种草药偏方，研成粉末敷在老太太那切去的右胸伤口处，可草药和偏方根本不能治疗她的病，以至于时间长了，老人的右胸竟然发出一股腐烂的怪味，再后来在腐肉之上竟然爬满了白色的蛆虫。朱七姥姥白天忍着痛苦，但在晚上，在她那间破旧的茅草房里常常发出一声声惨叫，叫声伴着夜色，在黑暗中越传越远。
    乔家村村委会主任岳雷告诉记者，听她的叫声，真让人头皮发麻，真想让她早死——不是恨她，实在是可怜啊！
    让乔家村村民真正头皮发麻的是，当2004年10月的一天，他们走进朱七姥姥的茅草房时，土炕上，朱七姥姥的身体上一层白色——蛆虫已爬满了她的身体，只有头部没有，但表情痛苦。她头部的不远处，一个空了的农药瓶子倒在了炕角。
    有的村民当时就跑了出去，呕吐不止。从此以后，村中没有人愿意提起朱七姥姥，她的死，成了压在乔家村村民心上一块石头。
    朱七姥姥的悲剧，表现的是中国农民没钱医治最惨烈的悲哀。而安徽省金寨县宋家畈村胡帅的故事却是充满人性光辉的爱之歌：13岁的他与14岁的哥哥胡述章同时患上绝症，为省下钱治疗，二人瞒着父母“抓阄”定生死，胡帅偷偷地写了两个“治疗”的纸条，把生的希望给了14岁的哥哥……
    这不是游戏，生死抉择面前，一个13岁孩子对自己生命漠视的背后，是对农村医疗困境的抗争。
    胡帅出生在宋家畈村一个贫困的农民家庭，2005年12月与哥哥胡述章同时患上绝症。哥哥是腰椎骨肿瘤，俗称骨癌，其发病率在万分之几，该病的治愈率仅为百分之十几，即使截肢，存活的也不多，整体治疗费用在20万—30万元，有时甚至更多。胡帅是急性淋巴白血病，俗称血癌，是一种急性的造血系统的恶性肿瘤，需要30万元左右的费用，而且不治疗的话，他自然生存期也只有一到三个月。
    随后，兄弟二人上演了“抓阄’定生死的壮举，经当地媒体报道后，迅速引起了社会公众的关注，社会捐款达到40多万元。但2006年4月，社会的捐款都已花完了。6月26日，已没钱住院在家靠药物治疗的胡述章死去了。
    胡帅的脐血移植手术很成功，但手术成功并不等于生命有保障了，他在五年内都不能间断治疗，如果不继续治疗，随时都可能有生命危险。医生还说，一个月要复查两次，费用在800元左右。而小胡帅在家的药也不能少，他的抵抗力非常弱，可能一次感冒，就会引发其他生理病变，随时导致死亡。但此时，胡帅已经没钱治疗，他走出了医院，回到家中，他的生命也会因为没钱治疗而随时死去。
    当灾难无可避免时，是一种不幸；当生命因没有钱而被剥夺时，是人生的不幸，还是社会的悲哀？这个孩子的“抓阄”是足以让每一个读者心酸落泪的凄美镜头，这是一幕足以让任何表述都难以回避“羞愧”的社会悲剧。
    一项权威研究机构调查表明，在我国农村，贫困人群中有70％是因为疾病所致。目前，在我国广大农村，大约有40％—60％的人看不起病，在西部地区，60％－80％的患病农民死于家中。因病致贫、因病返贫，成为中国农民绕不开的怪圈。根据上海复旦大学医学院郝模所做的抽样调查显示，农村每年大约有1305万人面临因生病而倾家荡产的危险。而“八七”扶贫攻坚计划每年也只能使农村贫困人口减少1000多万人左右。
    农民来到城市会住最廉价的旅店，会吃最便宜的街头小摊。而有病了就去最豪华的医院？我国独有的县、乡、村三级预防保健体系曾经让中国成为全世界医疗保障体系最完备的国家之一，“赤脚医生”也曾是广大农村基层卫生工光荣的代称。但在国内经济持续高速发展的今天，当居住在广大农村地区的居民希望就近看病，希望获得和城市居民同样高质量医疗卫生服务的时候，却尴尬地发现，那些曾经承担过农村合作医疗服务的乡镇卫生院如今一多半面临着生存困境，乡村两级医疗卫生机构到底怎么了？生病的农民究竟应该去哪里看病？
    著有《大国卫生之难》的王红漫说，中国农村基层卫生服务体系由“村卫生所、乡（镇）卫生院、县医院”三级网络构成。乡镇卫生院本来是这个三级医疗服务体系的枢纽，也就是说，村卫生室看不了的病，可以去乡（镇）卫生院，乡（镇）卫生院看不了的病，去县医院。但调查发现，这一目标并未实现。
    根据对1000多户农民的调查及卫生机构的数据分析，农民“大病”就诊主要是县级以上医院，占58％，乡镇卫生院只有12％。农民“小病”就诊主要是村级医疗机构，占47％，而乡镇级卫生院仅占18％，成了一种“大病看不了，小病看不着”的“抽空”窘境。
    而同时，调查涉及的中部省份的15个卫生站有10家亏损，东部的18家卫生站则全部亏损。为维持生存，不少乡镇卫生院采取了“以药养医”的方式。王红漫感叹，“可能很多人对此还不能认同，但农村医疗困局是个事实。”
    据《1997～2001年我国卫生事业发展情况简报》表明，我国农村医疗困局是：
    一、农村三级卫生服务机构基础设施落后
    业务用居陈旧、常用设备短缺。据调查，省级贫困县、边境县和少数民族县的县医院、县中医院业务用房缺口达40%，危房比例平均达到20％；大多数乡镇卫生院基本不具备传染性疾病的接诊隔离、转运条件，水、电、暖设施不配套，需要改造建设的乡镇卫生院比例达70％。村卫生室的情况则更差。
    绥滨县新富乡卫生院只有听诊器、血压计和体温计3件诊疗设备，简陋的医疗条件使卫生院无法获得农民信赖，卫生院因此收入匮乏，这导致了卫生院的进一步困窘。农民拒绝卫生院，选择去城里看病，这无疑增加了看病成本，导致农民放弃治疗的情况增加。但根据县里制定的标准，乡镇卫生院至少要300平方米，而且要具备标准的产房。新富乡卫生院只有38平方米，也没有产房，农民生孩子要么找人在家接生，要么提前赶到县医院去。
    二、农村卫生技术人才匮乏，医疗服务水平低
    据第三次国家卫生服务调查，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中级以上职称所占比例为 11.5％，专科以上学历为19.3％。在贫困地区只有15％的乡镇卫生院能施行阑尾炎切除术，有的卫生院甚至连最简单的清创缝合都做不了，不仅给农民就医带来不便，还增加了病人经济负担，甚至延误病情而危及生命。
    黑龙江兰西县卫生局局长祝青林说，以兰西为例，近七年来，当地所有卫生机构，没有进过一个医学类本科生，没有一个正高级主任医师，当地的卫生人才主要集中在了县医院。乡镇卫生院仍然靠不多的一些中专毕业的医生支撑，而在广大农村地区，实际上是村医、个体医生承担了具体的初级医疗服务。兰西县298名乡镇卫生人员中，有本科学历的仅有2人，大专学历的56人，有执业医师证的只有67人，他们大部分的学历是函授，不达标。在15个乡镇卫生院中，7家没有病房，4家有X光机，3家有B超。剩下的就只有“老三件”了。全县每千人拥有的卫生技术人才不到1名。
    三、农民缺乏医疗保障制度
    2003年卫生部组织的第三次国家卫生服务调查结果显示，79.1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2／3。目前正在试点的新型农村合作医疗只覆盖约20％的人口，而且筹资水平不高，保障能力不强。
    四、农村卫生管理体制改革滞后，运行机制缺乏活力
    农村卫生管理体制尚未理顺，落实乡镇卫生院划归县级管理的步伐较慢，多元化投资、有序竞争的办医格局尚未形成，农村卫生机构的内部管理和运行机制也缺乏活力，人事制度、分配制度改革滞后，有效的激励和淘汰机制尚未形成。
    专家分析说，这种困局产生的原因是由于我国长期经济结构的二元性，形成了城乡分割的医疗保障和医疗服务体制，占71％的农村人口只拥有20％的医疗资源。城市居民的医疗设施主要由国家供给，而农村主要靠农民自筹解决，卫生资源布局“重城轻乡”，政府对农村卫生长期投入不足，造成农村卫生服务体系不健全，功能不完整，服务能力低下，严重影响了农民健康和农村卫生的发展。

                           新型农村合作医疗的制度缺陷

    1980年，全国农村约有90％的行政村实行了合作医疗。然而，随着农村公社的解体，农村合作医疗制度迅速瓦解，使乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托，一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化，又导致了乡镇卫生院陷入困境，绝大多数农民成了毫无医疗保障的群体，广大农民不堪重负，根本看不上病。
    为了解决农村卫生发展滞后问题，2002年10月，国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调从中央到地方，各级政府要高度重视农村卫生工作，逐步缩小城乡差距，建立和完善农村卫生服务体系，建立和完善农村新型合作医疗制度和医疗救助制度。
    2003年1月，国务院办公厅发出了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，开始在全国部分地区进行试点。由此，中国农村新型合作医疗制度拉开了帷幕。
    新型合作医疗制度由中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：中央财政和地方财政各占1／3，农民个人缴纳1／3，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持；这项制度不是强制，而是农民自愿、自主参加。农民可凭医疗证按比例从基金中报销医药费。从2006年起，国家和地方政府补贴标准又提高了一倍，支持力度进一步加大。
    2007年国务院总理温家宝主持召开了国务院常务会议决定，加快推行新型农村合作医疗制度建设步伐，明后两年要扩大试点范围，在2008年将基本覆盖全国农村。
    那么，新型农村合作医疗制度究竟管不管用呢？对这个问题，农民是最有发言权的。一位参加试点的农民这样说，2003年因患心脏病，住院治疗花去了2万多元，当他拿 10442元的补偿金时激动地说，“做梦也没有想到，只交10元参保费，最后却得到上万元补助。过去因为没钱，不敢上医院，现在好了，合作医疗解决了我们的大问题。”
    但问题和困难也不少。最大的难题是筹资困难，尤其在贫困地区，人均合作医疗经费一年只有30元，为避免超支，在医疗费报销上不得不有较多的限制。即使几年后资金情况好转，也只能保障基本医疗服务，坚持走低水平、广覆盖之路。
    目前国内只有600个县参与新型农村合作医疗，其余的2000多个县都还没有被覆盖。所以，要想达到2007年的60％、2008年的基本覆盖，还有许多工作有待完善。而在600个参与新型农村合作医疗的县中，还有相当一部分人没有参保，其原因是：
    一是经济问题。如北大研究员王红漫调查的云南省某县，该县1999年4月开始实行合作医疗试点，但参保人数不到3.3％。有一个5219人的村庄，2001年的参保人数是200人，2003年才达到560人，这个村的农民人均年收入仅1250元。
    二是报销手续烦琐导致对政府的不信任。几十条规定的费用报销审核程序，让文化不多的农民头痛，而需要的转院手续更是麻烦，甚至成了不少医院的“法宝”。正如一位村民所说的，“虽然入了保，但是并不好享受这新政策，因为程序太烦琐了，如果没有什么‘门路’，医疗费用不容易报销，和他们交涉又十分困难，人们都说‘报20块钱，跑六七天’，‘报销的钱少，跑的遭数多，还不如不去报销呢’。”就算是已经参加了新型农村合作医疗的农民有一些也很怀疑政府在此政策上的执行力度，很多人都认为“是好政策，但是就看它的执行情况了，如果执行不好的话，再好的政策也没有用！”
    三是定点医院药价过高。黑龙江绥化市的一位医务人员说，农村合作医疗一般病种报销20％，还要去他们规定的医院治疗。但同样，给你报销的那20％都被医院在药品上私下加了上去，你还是花自己的钱给自己报销。
    就这样，一些卫生行政部门，往往以所谓“定点”为借口，垄断农村合作医疗和社会医疗保险服务市场，利用手中的权力或所谓行政职能，进行权钱交易、权情交易。卫生部卫生经济研究所副所长王禄生说：“有的地方领导在确定报销方案时，有意降低报销比例，套取中央资金，使合作医疗成了‘钓鱼工程’，背离了中央补助农民的初衷。个别县半年过去了，基金仅仅支付了20％，80％都沉淀下来。”一方面是农民嗷嗷待哺，一方面是基金过度节余。这给新型农村合作医疗参保的农民自主选择就医上，带来新的麻烦和费用报销难，给欢天喜地参保农民的心里泼了冷水。
    财政部财政科学研究所的刘军民在《新型农村合作医疗的制度缺陷及挑战》一文中指出了此制度的几大“硬伤”：
    一、现行筹资水平难以为农村居民提供有效的医疗保障
    2003年农村人均医疗保健支出为115元，但合作医疗的筹资总水平才人均30元，用每人每年30元的合作医疗基金远远不能解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题，保障不足最终可能会使合作医疗成为“鸡肋”。
    二、筹资困难和运行管理费用过高
    新型农村合作医疗制度以县为单位集中审核、报销费用，但绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。县政府在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。许多县级政府迫于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。
    三、定点卫生机构可能成为最大的赢家，农民并未能切实得到实惠
    卫生机构利用新型合作医疗政策创收，获取经济利益。卫生机构的注意力被引向以医疗为中心，这极易导致不顾实际需求盲目增加设备和设施、提高治疗标准的竞争，而忽视切实改善服务和预防保健。定点医院的选择机制使居住分散农村地区患者不得不花费更大的费用、走更远的路去看病，也可能意味着新型农村合作医疗给家庭带来的只是从到私人医生那儿看病转为到公立机构的医生那儿看病，而实际上并没有增加患者就医的次数。
    四、医疗保险没有照顾到日益壮大的流动人口
    当前我国每年都有1亿左右的农村流动人口，越来越多的农村人口流入城市，这是促进经济增长的重要因素。但是，从农村来到城市的移民正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口，他们没有资格参加城市医疗保险，而新型农村合作医疗很可能会要求他们返回原住地去看病，或者如果他们在务工城市看病，那他们就得承担合作医疗只报销部分医疗费用的风险。

                           如何破解中国农村医疗困局

    一、实行医疗均衡，加大对乡镇卫生院的财政投入
    在王洪漫的课题组看来，医疗资源量不均衡是农村医疗困境症结所在，一个直接后果就是医疗机构的营利倾向，由此形成“马太效应”，城市医院规模越大，设备越多，盈利能力越强，越能吸引人才。农村由于发展速度有限，各方面无法与大城市相比，卫生事业越来越弱。2005年8月4日《商务周刊》报道，2004年北京一个大医院改建，政府一下子就拨款18亿元。也就是说，北京改建一个医院的费用，竟相当于全国农民近两年合作医疗的拨款！
    本来医疗投入就少，又来个“重城轻乡”农民看病难就在情理之中了。
    “还要必须打破现行的各级医院各自为政的格局，建立新的人才流动模式，促进优秀医疗人才向基层卫生机构流动。”王红漫说。课题组的设想是，政府卫生行政主管部门把三级医院到二级医院，二级医院再到一级乡镇卫生院组合成一个完整的人员循环整体，要求各级医疗机构业绩评审优秀的医护人员，固定时间内在各级医疗机构轮流工作。
    比如，所有医学院毕业学生必须先到三级医疗机构进行科室轮换，工作三年后进入医疗机构人才循环体系；而二级医疗机构即将提升为正职的医院副职领导和三级医疗机构即将提升为正职的科室副职领导，必须下调到一级医疗机构担任领导职务，轮岗任期结束后，经任职考核合格，再返回原单位升任正职。各级政府要提供经济与职称待遇补偿政策，以保证乡镇卫生院对上级医疗机构优秀人才足够的吸引力，促进轮岗制度的顺利执行。
    王红漫说，只有把三级医疗服务体系的枢纽——乡镇卫生院真正运转起来，农村的医疗现状才能起死回生。
    二、打击假药和整顿医用器材生产流通领域
    2004年，全国共有5000多家药品生产企业，1.2万家药品批发企业，12万多家药品零售企业。由于这些企业数量多，规模小，加之监管不到位，其中一些企业违规操作，虚报成本、肆意加价、以次充好、诱导医院买卖贵重药等现象严重，扰乱了药品和医用器材生产流通市场，造成医药费居高不下。
    中国医药商业协会副会长朱长浩介绍，在流通环节，到目前1200多家公司许可证被吊销，收回SOP证书480多个，取缔无证经营300多家，取缔挂靠经营200多家。截至目前，总共全国范围内查处的假药违法案件已达35万件，罚款金额达39亿元。
    国家药监局的资料显示，八成假药案发生在农村、被查出的八成不合格药也在农村。同时，非法行医在农村一些地方屡禁不止，严重威胁着农民的健康和生命安全。
    广东省卫生厅副厅长廖新波最近坦言：“整个瑞士一个国家只有一台MRI（核磁共振），我们单单一个广州市都不下10台MRI。”
    医院和医生为什么如此青睐医疗器械？因为在医疗器械的购置、使用环节中有很多“黑金”可挖。同药品一样，购置和使用医疗器械也是医院和医生谋取巨额财富的重要途径，院领导和大专家是最大的受益者。
    三、建立健全农村医疗救助体系
    首先，要确定救助对象。应包括：农村“三无”人员（无法定赡养人、无劳动能力、无生活来源人员）和其他特殊救济对象中的患病者。其次，政府和社会应该采取多种灵活的救助措施，如医疗减免、临时救济、专项补助、医疗救助基金、慈善救助等；建立经申请到由有关组织审核、审批等一套规范的程序来保障落实。
    四、尽快建立全民医保制度
    2006年8月30日，国家统计局公布了2005年中国国内生产总值（GDP）是182321亿，但由国内最大的调查机构——零点调查和哈佛大学肯尼迪学院亚洲部于2004年12月完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，全国人民无任何医疗保险者达65﹒7％之多。
    资料表明，2000年我们国家全国财政总收入13000亿元，2006年达到39300亿元。北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师顾昕在回答《光明日报》记者问“全民医保到底要花国家财政多少钱”时，算出国家财政每年只要再多花537﹒7亿元，就能为13亿中国人建起全民医保的医疗体系。
    广袤的农村土地，不该是制造社会不公的地方，本就弱势的农民更不该是被歧视的群体；一个社会的医疗保障制度决不应仅仅是“富人的俱乐部”，而应是社会所有成员的“保护伞”。温总理曾说过：“我有一个梦想，就是让每一个中国公民都不会因没钱看病而发愁。”朴实无华的话，体现了总理胸怀百姓疾苦的诚挚情怀。
    但要想真正解决农民看病难，政府必须承担起责任，在“执政为民”的思想指导下，统筹城乡协调发展，逐步建立起一个既有效率又有公平的和谐发展的社会。任何时候，卫生事业都不能偏离为大多数人服务的方向，都要承担起维护公民健康权益的责任。到那时，农民将不再为看病发愁，温总理的“梦想”必将成为现实！