农村基层医疗机构的功能定位亟待明确
夏松青
农村基层医疗机构主要指乡镇卫生院和村卫生室。新医改（征求意见稿）对农村医疗机构的大致定位是：县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础。其中，乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村可以实行乡村一体化管理。
但是，究竟怎样发挥乡镇卫生院的“骨干”作用？村卫生室的“基础”地位又如何体现？（意见稿）没有给出明确的答案。笔者以为，这里面至少存在以下几个问题需要澄清：
第一，乡镇卫生院和村卫生室均提供公共卫生服务，具体责任如何划分？权责义务怎样界定？
第二，乡镇卫生院提供的“常见病、多发病诊疗业务”，与村卫生室提供的“一般疾病诊治业务”是否一样？乡、村医疗机构之间是相互转诊的上、下级关系？还是相互合作的平等关系？
第三，根据现行有关规定，只要取得执业助理医师以上资格的卫生技术人员，就可以在乡镇卫生院或村卫生室合法执业。也就是说，乡、村医疗机构的人才配置，并没有严格的等级区别。既然如此，二者之间的“业务管理和技术指导等工作”怎样开展？难道乡镇卫生院的助理医师可以指导村卫生室的执业医师甚至主治医师？
第四，实施乡村卫生一体化以后，乡、村医疗机构的法人地位怎样确立？是以乡镇卫生院作为农村基层医疗机构的唯一法人？还是村卫生室仍然具有独立法人资格？
之所以会出现这么多疑问，原因就在于目前农村基层医疗机构的功能定位还不够清晰。所谓功能，就是指物品的使用价值。明确医疗机构的功能定位，既是确定卫生资源合理配置的依据，也是严格界定不同医疗机构职能的前提。
从（意见稿）不难看出，政府对农村公共卫生和基本医疗所承担的投入义务是不同的。其中公共卫生机构的收支将全部纳入财政预算管理。那么，哪些医疗机构属于公共卫生机构呢？
从纵向看，我们大致可依乡镇卫生院界线。在卫生院之上，公共卫生和基本医疗的边界是比较清楚的。而在卫生院之下，公共卫生和基本医疗服务的边界就非常模糊。因为村卫生室是农村最基层的卫生服务终端，政府的农村卫生政策必须通过这个终端才能真正贯彻到位。在村卫生室这个层面，传染病监控、慢性病预防、健康教育、妇幼保健、急诊急救等公共卫生项目和基本医疗服务的边界是很难严格划分的，乡村医生扮演的是农民健康“守门人”角色，村级医疗机构所提供的卫生服务均不具有营利属性。因此，政府公共卫生投入的重点应该放在卫生室这个农村卫生最前沿。遗憾的是，政府近年来对乡镇卫生院建设已投入了大量的精力，而实际上，在所有农村医疗机构中，乡镇卫生院的功能是最模糊的。
首先是身份特殊，它既拥有农村医疗市场监督管理权，也直接开展医疗服务；其次是职能模糊，既承担全科医疗任务，也开展专科住院服务；第三是发展方向模糊，卫生院既有综合医院的建制，又不能向医院方向发展。正是由于功能定位不清，曾使卫生院的发展一度陷入困境。
近年来，新农合政策的实施给本已濒临消亡的乡镇卫生院注入了“发展“的动力。然而事实证明，卫生院所消耗的农合资金，并没有（也不可能）真正用于大病医疗。大量的常见病“虚假挂床”现象，不仅造成大量的卫生资源浪费，也严重干扰了农村的医疗秩序。因此，政府有必要对乡、村医疗机构的功能进行重认识。
据笔者观察，曾经的县、乡、村三级农村医疗格局，随着经济社会的发展已发生了明显的改变。目前在县域之内，病人的流向主要呈现两极化趋势，即县级（或县级以上）医院的大病医疗和乡村诊所的基本医疗（小病不出村、小病到县城）。如果说乡、村医疗机构一定要再划分为两个层级的话，那也未必是为了农民健康考虑。或许是为了方便农村卫生管理的需要，或许是为了节省农村卫生投入，或许就是为了维系一级机构的存在。因为提供公共卫生和基本医疗服务，乡镇卫生院并不比村卫生室（个体诊所）具备更多的优势。
卫生院的尴尬地位，固然与农村医疗市场的变化有关。但“政事不分”的卫生管理体制也是重要原因之一。因此，要正确认识卫生院的功能定位，必须将卫生管理职能与医疗服务职能严格区别开来看。因为卫生事业管理与卫生服务提供是两个完全不同性质的职能，而乡镇卫生院长作为医疗机构的管理者，应当与村卫生室负责人一样，共同接受政府的监督和管理。因此，笔者建议在乡镇政府成立一个农村卫生管理办公室，作为县级政府卫生主管部门的派出机构，行使农村基层卫生监督管理职能。
从横向看，县级医疗机构的功能比较容易界定，目前亟待明确的是乡镇卫生院和村卫生室怎样向农民提供卫生服务。
以往的做法是，将乡村医疗机构按营利性和非营利性区别开来，试图将公共卫生服务全部赋予非营利性的卫生院和卫生室。但是，由于基层医疗机构提供的是综合卫生服务，许多公共卫生项目和基本医疗服务的边界并不清楚，因此这种做法不具操作性。
笔者认为，农村公共卫生和基本医疗，属于国家向农民提供的公益服务，不应当存在营利性空间。乡、村医疗机构是农村基层的卫生服务终端，其功能主要是向农民提供预防保健服务和常见诊疗，不应提供大病住院服务。因此无论是乡镇卫生院还是村卫生室，都应该有固定的服务半径和相对稳定的服务人口。其中，村卫生室主要负责一定区域内农村居民的医疗保健业务（标准化卫生室的建设，应当依服务半径和人口集中度为标准合理规划，不一定“一村一室”）；而乡镇卫生院与卫生室的最大不同点，在于它拥有相对较多的医疗资源。因此，可以设置三个职能科室：一是农村疾病预防控制科，负责疫苗的储存、转运和疾病控制工作；二是农村基层诊断科，可利用卫生院现有理化检查设备，为农民提供初级诊断业务；三是全科门诊，负责卫生院附近一定区域内居民的预防保健和常见病诊疗业务。乡镇卫生院和村卫生室各自具有独立法人资格，二者之间是平等合作关系，共同接受乡镇政府农村卫生管理机构的监督管理。
鉴于农村公共卫生和基本医疗服务均不存在营利属性，因此乡、村基层医疗机构应当全部界定为非营利性机构。为实现卫生服务均等化目标，农村卫生人员的数量应当按服务人口比例确定，建议每个农村基层医疗机构，都应安排一名具有执业医师（全科医师）资格的卫生技术人员对该机构承担法律责任。我们认为，农村基层卫生人员的基本工资和福利，应当由公共财政全额负担。当然，激励约束机制也是必不可少的。比如，可以试将新农合“个人账户”上的资金作为“人头费”，由乡村医生与农民签订健康协议，以一年为计算单位，然后根据签约农民的数量和医疗总费用使用情况，对乡村医生实施奖惩。这样既保障了农村基本医疗服务的公益性，也能激励乡村医生更加重视农村的公共卫生和农民的身体。
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