人民公社时期的农村合作医疗制度
曹普
[摘要]新中国成立以来，党和政府高度重视农村医疗卫生工作，领导广大农民创办了合作医疗制度。其中，人民公社时期的合作医疗制度具有典型意义。它完整地反映了计划经济体制下我国农村合作医疗制度从兴盛走向瓦解的全过程。而政治动员、集体经济、政府干预是决定这个时期农村合作医疗制度兴衰的主要因素和基本经验。
农村合作医疗制度是新中国农民首创的、以互助共济为特点的集体医疗保障制度。60年来，它几经起落，最终走上健康发展的道路。其中，人民公社时期（1958—1984年）的农村合作医疗制度所展现的兴衰成败，值得我们回顾和总结。有关这方面的经验和启示，对于推动我国建立新型农村合作医疗制度，具有重要的现实意义。
一、 萌 生
新中国成立之初，在人口众多的广大农村地区，除了少数个体开业的中医诊所和中药铺以外，基本上没有其他的医疗卫生设施。各种传染病、地方病流行猖獗，婴儿死亡率高达200‰以上，人均期望寿命不到35岁。面对严峻的卫生保障形势，1950年8月召开的第一届全国卫生会议制定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合、以农村为重点的卫生工作方针，提出要有步骤地发展和健全农村卫生组织。
为了解决农村缺医少药的问题，1950年前后，原东北各省采取合作制和群众集资的办法，最早建立起基层卫生组织。其中，原热河省和松江省的一些农民群众，还是用粮食、土豆和鸡蛋等实物作为股本入股投资，成立的医药合作社。据当时的东北人民政府卫生部统计，到1952年，在东北大区的1 290个农村卫生所中，属于合作社和群众集资举办的有310个，占全区卫生所总数的17.44%。这些具有互助共济性质的医药合作社为后来建立农村合作医疗制度作出了可贵的探索。
1951年4月4日，卫生部发布《关于调整医药卫生事业中公私关系的决定》，提出要发展合作性质的私人联营医疗机构，“使其成为公立医疗机构的助手。”到1954年底，全国共有中医联合诊所和中西医联合诊所22 000余个，从业中医师62 000余人。1955年5月召开的全国文教工作会议进一步肯定联合诊所“是由独立脑力劳动的医务人员（及部分行政事务人员）自愿组织起来的合作社性质的社会卫生福利事业”。但当时的农村基层卫生组织，大都是民办公助的合作办医，还没有形成医疗保险性质的卫生保健制度。
我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗保健制度，是在农业合作化高潮的1955年。其标志是山西高平、四川内江、河南正阳、山东招远、湖北麻城等地的农村建立了一批由农业生产合作社举办的保健站。最早实行“医社结合”、建立合作医疗保健制度的是山西省高平县米山乡。1953年，在农业合作化运动中，米山乡的3家私人药铺和10个民间医生自愿组合，创办了高平县第一个联合诊所。1955年5月1日，在联合诊所的基础上，在有关部门的大力支持下，米山乡联合保健站挂牌成立。当地的乡人民委员会（乡政府）统一领导保健站，农业生产合作社、农民群众和医生共同集资兴建，日常经费来自农民交纳的“保健费”、从农业社提取的15%～20%的公益金和医疗收入（主要是药费）；每个农民每年自愿缴纳2角钱的“保健费”，即可享受预防保健服务，患病就诊免收门诊费、出诊费、挂号费、手术费；保健站挂签治病、巡回医疗，医生分片负责村民的卫生预防医疗；保健站的工作人员“专任兼职”，实行“三土上马”（土医、土药、土方）、“四自创业”（自种药、自采药、自制药、自用药），发挥中国传统医药的优势，减轻集体经济的负担；采取记工分与支付现金相结合的办法解决医生的报酬。
米山乡联合保健站首创的合作医疗保健制度，引起了中央有关部门的高度重视。1955年11月，卫生部、国务院文教办和山西省卫生厅组成的联合调查组肯定米山的经验，认为“为农村的预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”，有必要在全国推广。到1956年，全国以集体经济为基础、由农业合作社举办的互助共济的集体保健医疗站发展到1万个，从业医务人员约10万人，农村合作医疗制度的全国覆盖率达到10%。
二、 曲 进
1958年8月，中共中央政治局北戴河会议通过《关于在农村建立人民公社问题的决议》。到1958年底，全国农村建立了26 000个人民公社，99%以上的农户参加了人民公社。
人民公社化运动，为酝酿已久的农村合作医疗制度提供了体制基础。而推广和扩大合作医疗，也成为各地人民公社建设的一项重要内容。 1958年7月1日，河南省拓城县慈合人民公社开始实行互助形式的“合作医疗”。1958年8月，全国第一个人民公社——河南省遂平县嵖岈山《卫星人民公社试行简章（草案）》第18条规定：“公社实行合作医疗，社员按照家庭人口多少，每年交纳一定数量的合作医疗费，就诊不另交费。”到1958年9月，河南省71.1%的人民公社实行了合作医疗。
在人民公社化的高潮中，山西省稷山县被称作 “农村卫生的一面红旗”。从1959年1月起，该县翟店公社太阳村保健站实行社员每人每年交2元保健费、不足部分从公益金中补助的“大家集资，治病免费”的合作医疗制度。1959年11月，卫生部党组向中央上报《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，指出目前“以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。其主要点是：1.社员每年交纳一定的保健费；2.看病时只交药费或挂号费；3.另由公社、大队的公益金中补助一部分。”“实行这种制度，对于开展卫生预防，保证社员有病能及时治疗和巩固公社的医疗卫生组织，都较为有利。”1960年3月，毛泽东代中央起草《关于卫生工作的指示》，要求“各省、市、地、县、社要由党委第一书记挂帅”，积极推广稷山县卫生工作的经验。
在毛泽东和国家卫生管理部门的领导下，同时借助“大跃进”和人民公社化的群众运动，我国农村合作医疗制度迅速发展。全国行政村（生产大队）举办合作医疗的比重，1958年为10%，1960年为32%，1962年上升到46%。
但是，这种快速发展，归根结底，是在当时“左”的错误思想的指导下完成的。在人民公社“共产风”泛滥之时，合作医疗也刮起了“共产风”，搞“供给制”，实行“看病不要钱”。这些做法，脱离了农村的经济条件和农民的觉悟水平，使得合作医疗制度出现了“一紧二松三垮台四重来”的情况。对此，1962年8月，卫生部下发《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，指出所有制变得过急过快，公社或国家不适当地把联合诊所和个体开业医生包下来；在工作上统得过多，管得过死，平调联合诊所的人力物力；不适当地吸收初级卫生人员和行政、勤杂人员，致使机构庞杂，脱产人员过多；工资待遇也有平均主义，医生的工资甚至低于公社化以前，在治病方面有公社包下来的倾向。此后，中央对国民经济实行“调整、巩固、充实、提高”的方针。农村一些地方相应地重新恢复“联合诊所”，“实行看病收费、独立核算、自负盈亏”，同时“允许医生个人开业”。基层的医务人员和卫生机构也有所精简。由于集体投入急剧减少，全国除极少数相对富裕的地区以外，多数社队的合作医疗都陷入停顿或半停顿状态，合作医疗覆盖率大幅度下滑。到1964年，全国农村只有不到30%的社队还维持着合作医疗制度。
农村合作医疗的萎缩和农村卫生状况的恶化，引起了毛泽东的注意。1965年1月，在全国人大三届一次会议期间，他批评卫生部的工作不面向工农兵。为了落实毛泽东的指示，卫生部决定在15所医学院开办三年制班次，为农村“培训基层卫生人员”，同时组织城市卫生人员深入农村防病治病，开展巡回医疗。到1965年4月初，全国各地先后派出1 500多支医疗队、近2万名城市医务人员到农村。到1965年末，全国有15万名城市医务人员下乡为农民服务，形成卫生支农的空前壮举。
1965年6月26日，毛泽东同医务人员谈话，再次严厉批评卫生部的工作。这篇著名的“六•二六”指示认为：“卫生部的工作只给全国人口的15%服务，而且这15%中主要还是老爷。广大的农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，……现在医院那套检查治疗方法，根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市。可是中国有五亿多人是农民。”要“把医疗卫生的重点放到农村去”!卫生部党组接受毛泽东的批评，于同年9月3日向中央作出《关于把卫生工作重点转向农村的报告》。《报告》统计，1964年，卫生技术人员的分布：高级卫生技术人员的69%在城市，31%在农村（县及县以下卫生医疗机构，下同），县以下仅占10%。中级卫生技术人员的57%在城市，43%在农村，县以下仅占27%。经费的使用：全年卫生事业费的30%用于公费医疗；27%用于农村，县以下仅占16%。830万享受公费医疗待遇的人员所用经费，比5亿农民所用经费还要多。”为了改变这一状况，《报告》提出，“今后要做到经常保持三分之一的城市医药卫生技术人员和行政人员在农村，大力加强农村卫生工作。”9月21日，中共中央批转卫生部的《报告》，强调“必须把卫生工作的重点放在农村，认真组织城市卫生人员到农村去，为农民服务，培养农村卫生人员，建立和健全农村基层卫生组织，有计划有步骤地解决农村医药卫生问题”。
遵照毛泽东和中共中央的指示，1965年以后，农村卫生工作迅速改观：“合作医疗遍地开花，……大批城市医务人员奔赴农村、边疆，走与工农相结合的道路。卫生工作中人力、物力、财力的重点逐步放到农村。”到1965年底，全国已经有山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等10多个省区的部分农村实行了合作医疗制度。
三、 鼎 盛
中国农村合作医疗制度的真正普及和超常规发展，是在1966年“文化大革命”爆发之后。
1968年12月5日，经毛泽东亲自批示，《人民日报》发表题为《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告，介绍湖北省长阳县乐园公社的贫下中农，“创造了一种新型的合作医疗制度，成功地解决了贫下中农看病吃药、确保健康的问题。”具体做法是：“根据社员历年来的医疗情况、用药水平，确定每人每年交1元钱的合作医疗费，每个生产队按照参加人数，由公益金中再交1角钱。除个别老痼疾病需要常年吃药的以外，社员每次看病只交5分钱的挂号费，吃药就不要钱了。公社卫生所12名医务人员，除两人暂时拿固定工资以外，其余10人都和大队主要干部一样记工分。为了照顾医生流动性大、花费比较多的特点，每月按情况不同补助3元到5元。”报告称赞当地的赤脚医生、共产党员覃祥官是“白求恩式的好医生”。这篇调查报告正式发表之前，《人民日报》记者还特地到京郊大兴县黄村人民公社和房山县良乡人民公社分别召开贫下中农、农村基层干部、公社医务人员座谈会，听取他们对湖北省长阳县乐园人民公社实行的合作医疗制度的意见。与会者一致认为：“合作医疗是农村医疗工作的方向，是一种好办法。”当时，正值“文化大革命”高潮，同时发表的座谈会“纪要”与调查报告，迎合了当时的政治需要，又经过毛泽东批示“照办”，因此影响巨大。之后，拥不拥护“合作医疗”这个“新事物”、搞不搞合作医疗，已经不是关心农民医疗健康的问题，而“是对毛主席的态度问题，是‘执行不执行毛主席革命路线’的问题”。在这样的政治氛围下，全国各地农村“一哄而起”，很快实现了合作医疗“一片红”。
从1968年12月8日到1976年8月31日，《人民日报》连续组织了107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”。许多省级地方报纸也先后开辟专栏进行讨论。“广大贫下中农、农村‘赤脚医生’、解放军战士、革命医务工和革命群众，纷纷写稿写信热烈参加讨论。”这些讨论，从舆论和声势上进一步推动农村合作医疗制度的普及和发展。
农村合作医疗制度之所以能够在“文革”期间“超常规”地发展，得助于两大措施的保障：一是恢复振兴中医，大量使用中草药；二是培养赤脚医生。
发掘、利用中草药，实行中西医结合防治疾病，是新中国成立以后我国农村卫生工作的特点和优势，也是巩固和发展农村合作医疗制度的重要物质基础。1958年10月11日，毛泽东在卫生部党组《关于西医学中医离职学习班的总结报告》上批示：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”由于中国传统医学治病防病，方法相对简便，费用十分低廉，效果快速明显，因此，党和政府主张自力更生、勤俭兴办合作医疗，提倡就地取材医药资源，实行“一根针、一把草”、坚持“三土四自”。很多公社、大队专辟药田，“以药养医，以药养药”，使农民不花钱能治病，少花钱治大病，大大减少了合作医疗的资金支出，减轻了农民的医疗负担，提高了农村卫生保健的可持续性。
“赤脚医生”是从“文化大革命”中涌现出来的又一个“新生事物”。1968年夏天，《文汇报》记者到上海市川沙县江镇公社采访，撰写了《关于上海郊县赤脚医生发展状况的调查报告》，形象地把“不拿工资，帮助种地，亦工亦农，赤脚行医”的农村卫生员称作“赤脚医生”。同年9月10日，经毛泽东批示，《红旗》杂志发表了这个调查报告。从此，“赤脚医生”的称谓不胫而走，传遍大江南北。1974年10月，邓小平接见民主也门卫生代表团，向客人介绍“赤脚医生是我们正在试验的制度。”“赤脚医生总比没有医生好哇。赤脚医生刚开始知识少，只能医疗一些常见病，过几年就穿起草鞋了，就是知识增多了，再过几年就穿起布鞋了。”为了减轻群众和集体的负担，“赤脚医生”的身份大都是“半农半医”，采用工分制而非工资制的计酬办法。在人员分布上，大约每500名农村人口配备一名“赤脚医生”，每个生产大队有1～3名“赤脚医生”。到1975年底,全国“赤脚医生”的数量达到150多万名。作为农村合作医疗制度的主要实施者，“赤脚医生”为解决我国广大农民的医疗保健问题做出了重要贡献。在1980—1981年度的《年报》中，联合国妇女儿童基金会高度评价中国的“赤脚医生”制度，认为它为中国落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。
20世纪70年代，是我国农村合作医疗制度广泛普及、进入“鼎盛”的时期。1976年，全国农村实行合作医疗制度的生产大队，比重从1968年的20%上升到90%，由合作医疗担负的卫生保健服务覆盖了全国85%的农村人口。
四、 衰 落
中国农村合作医疗制度的萌发和存续，与中国农村经济体制的变迁息息相关。粉碎“四人帮”、结束“文化大革命”以后，伴随着思想解放、现实压力和政策松动，我国农村开始酝酿深刻变革。在安徽、四川两省的示范和带动下，以包产到组、包产到户、包干到户为主要形式的联产承包责任制，在全国农村迅速推广。1983年10月，中共中央、国务院发出《关于实行政社分开建立乡政府的通知》，规定建立乡（镇）政府作为基层政权，同时普遍成立村民委员会作为群众性自治组织。到1984年底，全国农村基本完成了政社分设，建立了9.1万个乡（镇）政府，92.6万个村民委员会。至此，农村人民公社制度实际上已经不复存在。
农村经济体制的急剧变化，极大地冲击着以人民公社集体经济为依托的合作医疗制度。统分结合的双层经营体制，将土地的经营权、转让权、收益权赋予农民，土地成为经济支撑力的主要载体；实行家庭联产承包责任制，使家庭增加了生产经营功能，农民得以真正分享农业经济的剩余。这些都为农村居民的医疗保障重新回归家庭并进行多样性自主选择提供了制度安排。
随着集体经济逐渐丧失对合作医疗的支撑作用，再加上舆论导向、政策导向的失误，曾经盛极一时的农村合作医疗制度出现大面积解体，赤脚医生队伍也随之瓦解。据全国10省45县的调查，1985年，在农村居民中，仍然参加合作医疗的仅占9．6%，而自费医疗的占到81%。1986年，支持农村合作医疗的乡村进一步下降到5%左右。1985年1月24日，全国卫生厅局长会议宣布：今后不再使用“文革”中沿袭下来的“赤脚医生”名称，而改称“乡村医生”。至此，“赤脚医生”的历史彻底结束了。
农村合作医疗制度和赤脚医生队伍出现“网破、线断、人散”的局面，使农村基层医疗卫生组织陷入瘫痪。农民失去基本的医疗保障，医药费成为农民难以承受的一项开支。农村一些地区再度出现看病难、看病贵，因病致贫、因病返贫而陷入困境、绝境的现象。许多农民“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，农村医疗卫生状况持续恶化。
五、 反 思
从新中国成立初期到改革开放以前，通过建立从县、公社到生产大队的三级医疗卫生保健网络，积极发展农村合作医疗制度，中国用不到发达国家1%的医疗卫生支出，解决了占全国人口绝大多数的农民群众的医疗保障问题，取得了“低收入发展中国家举世无双的成就”，被世界誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”、成功的“卫生革命”。如果考虑到中国历来是一个农民占人口绝对多数、卫生保障能力严重不足的农业大国，这一成就的取得更加来之不易，令人钦佩。
考察人民公社时期农村合作医疗制度取得的成就，有3个方面的因素必须考虑到：第一，人民公社的集体所有制，是维系和低水平发展合作医疗的体制保障和经济后盾；第二，特定意识形态的政治动员和最高领导人的推动，是合作医疗走向兴盛的最根本和最主要的动力；第三，政府的强力支持保证合作医疗的可持续发展——表面上，合作医疗是集体和个人共同承担费用，实际上，县和公社两级的医疗服务机构都是由政府直接创办的。基本建设费用、医务人员工资也由政府承担。政府严格控制药品和诊疗费的价格，鼓励各级医疗服务机构采用价格低廉的适用技术和常用药品。这些都大大降低了参加农村合作医疗的“门槛”，增加了农村合作医疗制度的可及性。
农村合作医疗制度的瓦解和基层卫生组织的衰落，是我国农村公共卫生事业面临危机的重要原因之一。2000年，世界卫生组织评估191个成员的医疗卫生体制的总绩效。中国整体绩效排名第144位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低。有论者认为，出现这种结果，在于合作医疗等农村卫生保障制度的“崩溃”，造成广大农民的医疗保健完全依赖自费，使得“中国在‘筹资贡献公平性’的指标上位列倒数第4名（188），从而极大地拖累了整体排名”。
20世纪90年代，党和政府曾经尝试重建农村合作医疗制度，但由于指导思想不明确，成效不彰。十六大以后，党中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”，并且从2003年起全面推行“新型农村合作医疗”的试点工作。我国农村合作医疗制度终于“重现辉煌”，迎来了新的发展契机。“新型农村合作医疗”可以从传统合作医疗的兴衰中汲取很多经验教训。其中，极为重要的一个方面，就是要高度重视并发挥政府的作用、强化政府的责任。只有政府行动起来，全面干预农村医疗卫生服务体系的建设和发展，新型合作医疗制度才能够真正收到成效，造福广大农民群众。
（《环球视野》第316期，摘自2009年12月《中共中央党校学报》）
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