中国三大医改方案的博弈---中国医改路在何方
：江 山
中国医改应走哪条路? 随着国家医改方案正式确定日期的临近，尤其是随着全国“两会”的召开，争论将会不断升温。目前大家比较关注的是以下三种医改方案:
方案之一：优先保预防和小病、投资供方的政府主导模式
由卫生部提出的医改方案是：以建立基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度为四大改革构想；而其核心则是:建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；基本作法是:预防保健和小病治疗(即基本卫生保健)均由政府举办的医疗卫生机构(如农村卫生机构和城市社区卫生机构等)分别免费和按成本收费提供服务,医疗卫生机构所需经费(包括业务经费、人员工资等)全由政府提供；一般大病靠社会医疗保险(含农村合作医疗)和医疗救助，费用由政府、用人单位及个人承担；而重大疾病求助于商业医疗保险，保费完全由个人和用人单位承担。也就是说，政府的投资重点是预防保健和小病治疗, 除了其资金基本完全由政府提供，资金也由政府有关部门分配给由政府举办的医疗卫生机构（即医疗卫生供应方，简称“供方”），基本药物也由政府有关部门组织生产和配送(具体作法请见媒体对2007年全国卫生工作会议报道)。所以称该方案为:优先保预防和小病、投资供方的政府主导模式。
卫生部提出该方案的理由：
一是如果政府投资优先保预防保健和小病治疗，一方面有利于增强民国对疾病抵抗能力，让更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早诊断、早治疗,防止小病拖大、短病拖长。这样,不仅能缓解大医院的就医压力，减少患者的痛苦，还能降低国民健康成本，减轻政府、单位和个人的经济负担。
二是如果预防保健和小病治疗，由政府投资供方，并由政府主导，更能充分利用政府高度集中管理的组织制度优势，实现基本医疗卫生资源分配的公平性和可及性。
三是目前我国经济发展水平为建立基本卫生保健制度提供了经济保障，而且近几年来卫生部在农村和社区卫生服务体系的建设，为该制度的建立打下了良好基础。
然而，也有不少反对该方案的，其反对理由：
一是除极少数类似“非典”等危及公共卫生安全的流行疾病的防控工作应由政府直接操作外，而其它公共卫生服务，如预防接种、产前检查、产后访视、儿童和老人体检、建立家庭健康档案等服务，完全可以采用向城乡居民发放免费“公共卫生服务券”的方式(即将政府的资金投向医疗卫生需求方，简称“需方”)，让居民凭券在众多(包括公立和私立)相应等级的医疗卫生机构中自由选择服务，医疗卫生机构定期凭券到政府兑换现金。通过公平竞争提高工作效率和服务质量。这种变“养人”为“养事”，变“坐等服务”为“上门服务”的公共卫生服务方式，全国不少地方已有成功经验。公共卫生服务虽然具有公共品性质，但也未必全由政府直接包办。既然公共卫生服务是这样，那么基本医疗服务更是如此。医疗卫生的公益性和公平性主要体现在筹资方式上，而不是组织方式上，组织方式更应强调竞争性。
二是如果政府优先保预防保健和小病治疗,而一般大病靠社会医疗保险,重大疾病求助商业医疗保险,可是财政投入医改的资金依然会有限(尽管近年来中国财力有所增强)，如果政府将投资重点放在预防保健和小病治疗，就会减少政府对社会医疗保险的投资,那么就会有大量患非小病的普通百姓(尤其是贫困百姓)，因个人和所在单位经济条件所限，买不起社会医疗保险或保障水平不高而病无所医。同时，还会将大量一般大病患者由社会医疗保险推向商业医疗保险，同样因买不起商业医疗保险而病无所医。众所周知,让百姓因贫致贫，因病返贫，甚至倾家荡产和家破人亡，给家庭和社会带来巨大风险的并不是小病，而是大病。
三是如果政府将大量的资金投向供方(即完全由政府包办的医疗卫生机构)，由于资源的高度垄断和计划体制下根本无法克服的“大锅饭”机制，必然会严重影响医疗服务质量；同时效率低下和资源浪费必须导致医疗卫生资源供不应求，到时不仅看大病，甚至看小病也得排长队等候，有权、有关系的可以无病开药、小病大治(即指过度动用医疗资源)，而普通百姓依然是看病难。尤其是如果再像计划体制下的公费医疗那样费用增长过快，导致政府不堪重负而难以为继，最终“人人享有卫生保健”的目标，或根本无法实现，或只是“昙花一现”，难以持久。
四是如果基本医疗（即小病）和非基本医疗（即大病）分别由不同的医疗机构提供服务,并分不同的资金渠道和不同的政府部门主管，那么，何谓基本医疗?何谓非基本医疗？又由谁来界定？尤其是医疗机构为了减轻各自的费用压力，必然会出互相推诿病人等扯皮现象。
五是为了让医护人员适应基本医疗服务重任需要，政府必须投入大量培训资金提高现有医护人员的技术水平。可是由于从事基本医疗服务的医护人员只能拿固定干薪，那么必然会有许多医护人员在技术水平有较大提高后，会不断向条件更好、收入更高的大医院跳槽，那么政府投入基本医疗的人员培训资金就会成为一个“无底洞”。
六是虽然中国医疗卫生资源总体过剩,可是一方面有大量资源闲置,而另一方面资源供不应求。多年来, 政府一直试图通过行政干预方式,让医疗卫生资源和病人资源合理、有效流动,而结果:农村缺医少药和城市看病排长队的看病难问题始终没有解决。如果机制和体制问题没有解决,仅靠政府简单增加对医疗机构的投入,不仅百姓看病难问题得不到解决,医疗卫生资源闲置状况还会进一步加剧,将会有更多的医疗机构面临困境。
方案之二：优先保大病、投资需方的市场主导模式
劳动和社会保障部提出的医改方案是：由政府对公共卫生承担全部责任；由公共支出(政府财政和社会保险)为疾病风险承担主要责任，个人承担部分责任的二层架构的制度设计。其核心是：建立城乡一体化的全民医疗保险制度。其基本作法是：政府投资除用于公共卫生服务外,主要用于帮助城乡居民建立包括大病和小病在内的医疗保险制度；政府的投资重点是为城乡居民尤其是贫困居民建立大病医疗保险；政府将资金（包括医疗保险和大部分公共卫生费用）投向需方(即城乡居民)，由居民在相应的医疗卫生机构中(包括公立和民营、大医院和社区卫生机构等) 自主选择公共卫生和医疗保险服务。通过市场机制的作用，让各类医疗卫生机构开展竞争(具体作法请见相关媒体报道,互联网上有大量转载)。与卫生部的方案相比，该方案可称之为：优先保大病、投资需方的市场主导模式。
劳保部提出该方案的理由：
一是因为大病与小病相比，大病除了给家庭带来的风险更大，而且给社会带来的风险也更大。除了政治风险外，还有宏观经济风险。居民为了应对大病医疗风险而储蓄，这对启动国内消费产生严重影响。而卫生部提出的建立覆盖城乡的公共卫生保健体系长远目标，而近期目标则是预防大病所带来的风险。所以医改方案应该重视大病医疗保险，政府对此应负更多的责任。
二是如果政府将资金投向需方,用于帮助城乡居民建立全民医保制度和公共卫生服务制度,并将政府的投资力度向贫困地区和贫困人群倾斜, 那么就会大幅度增强贫困地区和贫困人群的对医疗卫生服务的购买能力，医疗卫生资源自然就会向贫困地区和贫困人群中流动，即使医疗卫生机构不由政府包办,而是通过市场主导，同样可以实现医疗卫生服务的公平性、公益性和可及性。
同样也有不少反对该方案的，其反对理由：
一是政府投入医疗卫生的资金有限，如果政府投资重点放在大病保险上，必然会减少对预防保健和小病治疗的投资，那么就会影响医疗卫生机构对做好预防保健、健康教育工作的积极性，影响小病患者的早期诊断和早期治疗，可能将小病拖大，不仅增加政府、单位和个人的医疗费用负担，而且让患者受更多的病痛折磨。
二是由于医疗行业与其它普通行业不同，具有供(医)、需(患)信息高度不对称的特殊性，如果继续采用简单的市场化运作方式，医疗机构为了追求经济效益，不仅会向患者提供过度服务，而且会通过医患合谋违规套取医保基金获利。事实上，多年来医疗保险中的滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和保费流失现象有禁不止，甚至日益严重，而政府相关部门至今未找到一种有效遏制方法。如果仅靠政府加大社会医疗保险的投资力度，却不能有效地遏制医保费用的浪费和流失，其结果：要么让医疗保险水平和质量大打折扣，要么让政府或企业不堪重负而最终使医疗保险难以为继。
三是根据有关媒体报道，经劳保部测算，用于全民公共卫生和医疗保险的资金，只需财政投资2600多亿元(非常巧合的是，卫生部测算结果同样是2600多亿元，但覆盖面比劳保部更小)，并让具有一定经济能力的10亿人平均出资280元既可。而这一测算结果是依据卫生部公布的2004年我国医疗卫生总费用7590亿元这一数据。可是近年来，因百姓看病负担过重，卫生部还公布过另外一个数据：有48.9%的人有病不就医，有29.6%的人应住院而不住院。如果实行全民医保，让国民“人人享有卫生保健”的权利，百姓有病都看病，该住院的都住院，那么全国的门诊费用要上升一倍左右，住院费用要上升60%左右，2004年的医疗卫生总费用至少要突破一万亿元，这样，财政需要的投资就远不止2600多亿元，国民个人出资也远不止人均280元了。这里并不是说中国现有财力不能实现全民医保，但实现全民医保，必须是建立在最有效的控制资源浪费和流失，大幅度降低全国医疗卫生总费用增长速度的基础之上；而如果国家仍然继续延用那些已被实践证明效果不佳的传统的医疗保险运作方法，全国卫生总费用增长势头得不到有效控制，就中国现有的财政是无力为全民医保买单的。
方案之三：防病与治病融为一体、开源与节流双管齐下的创新型市场主导模式
由科技部批准立项的国家软科学四一三医保帮困课题组提出的医改方案是：通过理论创新和措施创新，实现医疗卫生机制和体制的真正创新，变简单的市场主导为科学的市场主导,将防病与治大小病融为一体，让开源(即加大政府投入和盘活现有大量闲置医疗卫生资源)与节流(即最大限度控制医疗卫生资源浪费和流失)双管齐下，在大幅度降低费用风险的同时提高保障水平的基本思路。其核心是：建立既能让政府和企业参得起保，又能让普通百姓看得起上病、看得起病、看得好病的全民健康保障制度。基本作法是：首先在省会和省会以上城市建立若干家像中国电信和中国联通一样的超大型的紧密型医院集团(该集团有公立的，也应有民营的)，其分支机构和服务网点应自上而下从城市社区逐步延伸到乡村。由政府将当地居民的预防保健等卫生费用(除类似“非典”等危及公共卫生安全的流行疾病的防控费用仍由政府直接控制外)连同小病和大病的医疗保险费用打包，按人头包干给当地的医院集团，费用超支不补，结余归医院集团。由政府与医院集团签订医疗卫生服务责任合同。政府的主要责任是出资、筹资和质量监督。居民有定期(一般每年一次)重新选择医院集团医保定点的自由(该方案详见《中国经济网》上的《创建中国医改模式的基本思路》文章，可在互联网上搜索到)。所以称该方案为：防病与治病融为一体，开源与节流双管齐下的创新型市场主导模式。
“四一三”课题组提出该方案的理由：
一是该方案应用了已经科技部评审鉴定的国家软学研究成果：“四一三”健康保险模式中关于“用谁点‘菜’谁买单缓解看病贵理论”和“让更多的医疗机构成为‘一家人’缓解看病难理论”(统称为“四一三”医改理论)。该理论认为，百姓看病贵的直接原因除了政府投资不足外，那就是滥开药、滥检查、乱收费、药价虚高和保费流失等现象大大加重的医疗和医保运作成本。而导致上述现象发生的原因则又是：因医患信息不对称，导致了医疗机构自己点“菜”让别人（即患者、政府或用人单位）买单的医疗和医保运作机制的产生，致使医药市场规律失灵(任何行业如果是自己点“菜”别人买单，市场规律都会失灵)。政府无法让医患信息对称，但可以通过一定的方式，让医疗机构自己点“菜”自己买单。如果是医疗机构自己点“菜”自己买单，并允许参保人对医疗卫生服务质量不满意，有定期重新选择医疗机构医保定点的自由，那么上述现象将基本不复存在。事实证明，如采用该作法，医保成本降幅可高达50-70%，如果按卫生部和劳保部测算，全国医改由财政投资2600多亿元，就相当财政投资5000多亿元，那么中国实行全民医保就更有资金保障了。
同时该理论还认为，百姓看病难(指农村缺医少药，城市看病排长队)的原因并不是我国医疗卫生资源不足，而是医疗卫生资源和病人资源分布不合理，而且无法合理、有效流动。而不能合理、有效流动，则又是因为全国已有的29万家城乡医疗卫生机构和城市大小医疗卫生机构基本上都不是“一家人”。如果能在全国建立更多像电信、银行业一样分支机构和服务网点遍布城市社区和农村乡村的超大型的紧密型医院集团，让医疗卫生资源和病人资源在城乡医疗卫生机构之间和城市大小医疗卫生机构之间合理、有效流动，就可盘活现有大量闲置的医疗卫生资源，那么，即使政府没有一分钱投入，也能极大地缓解百姓看病难。如果政府能加大投入，看病难更能从根本上得到好转。为什么在全国普遍存在，而且一直无法解决的“双向转诊”难题，在大庆油田总医院集团内早已不复存在，这一事实已充分论证了这一理论。
所以，如果能通过上述医疗卫生的机制和体制创新，带动医疗卫生资源的大量节约和整合，再加上增加政府投资力度，这种开源与节流双管齐下的作法，要比前两种医改方案单纯依赖政府投资的作法更有助于提高国民健康保障水平和降低政府财政风险。
二是如果把预防保健和大小病治疗的费用和责任同时按人头包干给医院集团，如居民不满意有定期重新选择其它医院集团医保定点的自由。这种作法的好处是：1、医院集团为了让参保人少生病、不生病，从而少花医院集团的钱，即使政府财力所限，无力向医院集团支付疾病预防和健康教育等费用，医院集团同样会自觉做好此项工作；如政府有费用拨付，工作一定会做得更好。2、为了防止将患者小病拖大，短病拖长，尤其是重大疾病未能在医院集团内治好，需要转院治疗，将要花医院集团更多的钱，那么，医院集团会自觉重视对患者的治早、治好(即注重医疗效果和质量)。3、由于将预防保健和小病、大病治疗在医院集团内融为一体，而且有明确、严格的合同约束,根本不可能出现推诿病人等扯皮现象。
三是由于“四一三”健康保险模式有一条重要作法，就是允许每位参保人有定期选择一家普通综合性医院或一家医院集团医保定点的自由，那么居民自然更愿意在有众多专科医院和社区服务网点，看病更方便的医院集团医保定点。在全民医保的情况下，医保资源在极大程度上决定着医疗机构的生死存亡，医疗机构为了生存和发展必然会努力将自己打造成医院集团。这也就是说，如果应用“四一三”健康保险模式机制，在中国逐步建立若干家超大型的紧密型医院集团应当没有问题。
对该方案同样有反对意见，反对理由是：
认为如果形成超大型医院集团，管理上会有较大的难度。但也有不少专家认为，现在是信息化时代，计算机和网络非常发达，只要把目标确定以后，通过信息化管理就可以实现控制成本、资源共享、品牌共享、文化共享。
以上只是笔者根据己掌握的资料对中国三种医改方案进行归纳整理，目的是吸引更多关心中国医改的人参与研究和讨论，从而为中央正确决策提供更多的参考资料。中国医改究竟采用何种方案？因这是一个涉及13亿人民切身利益的大事，需要通过摆事实、讲道理的方式，进行充分的讨论，广泛听取专家和民众的意见。在此值得提醒注意的是：在评价一种医改方案时，不能只看医改方案所提出的目标是如何的激动人心，更要分析其实现该目标的措施是否科学、可行？也不能只想医改方案在实施后的效果能否立竿见影，更要研究这些效果是否具有可持续性？
2007年2月25日
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