哈佛大学教授:中国千万不能走美国的路
------中国医改前后观（二）
中国台湾学者、台湾成功大学医学院公共卫生研究所教授陈美霞这样说：“中国大陆即使要走市场改革或资本主义的道路，也不见得必须把医疗卫生体系市场化、商品化，如，英国是资本主义国家，却拥有非市场化、非商品化的公医制”。
国务院医改协调小组北大课题组负责人李玲教授在接受南方周末记者的专访时说：国际专家更是一边倒，他们来自世界各国，曾参与指导过多国的医改。他们最后总结了六条共识，第一条就是，在医疗服务和医疗保险领域，市场都是失败的。他们比我们更加“社会主义”。
从1979年开始的医改，归根结底就是要用市场化来改变当时被称为“中国模式”的医疗卫生制度。对于这一改革，从一开始持反对意见者，就大有人在。美国哈佛大学教授萧庆伦先生特意从美国飞到中国，专程向当时的卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”1993年5月的全国医政工作会议上,时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化，这番表态随即被认为“思想保守，反对改革”。卫生部原医政司司长于宗河反对医疗服务市场化，他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生服务上，“如果忽视这一点，就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。”然而，中国医疗卫生体系市场化的路就这样像铁了心似地走了下去。毛泽东时代，中央和地方、城市和农村,广大医务工及人民群众广泛建立了一套富有创意的、适应中国实际情况的医疗卫生制度，用陈美霞教授的话说发生了“大逆转”。
一、市场化改革使医疗资源依“钱权之势”集中，让老百姓有病看不起。
几年前，一宗“哈尔滨天价医疗费事件”令所有的媒体惊讶不已。经过沸沸扬扬，最后调查组介入，在两个月550万元天价医疗费中，初步调查结果是：患者住院67天，花了132万元人民币，调查组查出违规收费20万元 。其他400多万元费用都是患者个人自己买药和请专家的。患者从高干病房转到心外科I重症监护室以后，北京的专家、护士长来会诊了100多人次。在这一宗“哈尔滨天价医疗费事件中，132万中有“20万”属于违规收费，占应收费用的17.86％，这个比例，尚属一般。因为从“政府主导”向“市场化改革”的逆转过程中，“建设靠国家，吃饭靠自己”，“医院掉到钱眼里”，医疗机构在各种各样的多收费、乱收费中，少的占10％，多的占20－30％以上，已经司空见惯了。需要关注的是，据《财经》等媒体的报道：“2005年6月1日，哈医大二院的心外ICU病房，迎来了一位特殊的病人。当天的转科过程盛况空前。两栋楼之间仅200米长的小路上，加长的林肯车和数辆奔驰、奥迪车，分别把路口封锁。几十名身穿统一制服的保安站在从高干病房到ICU 大门的两侧，以清出道路。病人抬入急救车后，一路无阻地进入了ICU病房”。这位患者，就是“天价医疗费事件”的主角翁老先生。“据哈医大二院网站介绍，心外ICU主要承担该院心外一科、二科、三科心脏直视手术患者术后监护治疗工作，其收治范围本来并不包括肿瘤晚期病人。据了解，哈医大二院ICU病房主任最初并不同意病人转入。然而，6月1日凌晨2点，北京专家打电话给哈医大二院的医务科副科长，建议将翁老先生转入心外ICU监护病房”。 翁老先生“那儿是ICU的一个小特区。”一位接近卫生部调查组的权威人士如是说。“在只有12张病床的ICU中”，翁老先生“占据了仅有的两单间之一，并且得到了一般人望尘莫及的治疗待遇―――由全国顶级专家为其会诊和制订治疗方案”。“当地知情人不止一次地表示，即使是黑龙江省级干部，往昔亦从未有此待遇”。媒体这番对“违规住进”ICU病房和“转科盛况空前”的描写，昭显了“钱权之势”影响和主导医疗过程之严重后果：身染绝症的患者不幸已处于终末期，大量滥用宝贵的医疗资源抢救，联想到媒体上那些《父子同患病抓阄定生死》、《母亲怀抱生病婴儿医院跳楼自尽 》、《河南女子街头征婚救夫：谁救我丈夫就嫁给谁》一类的的报道，形成了十分惨烈的反差啊！医疗资源在市场这“一只无形的手”的操纵下，向“钱权之势”倾斜，而普通老百姓却陷入有病看不起的境地。正如李玲教授在北京大学的一次讲演中所说的：在经济迅速增长的同时，越来越多的人却看不起病。2003年，全国因经济原因未就诊的比例高达30%-50%，出现了看病难、医患关系紧张。原卫生部付部长殷大奎同样列出了一组数据：2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9％应就诊而未就诊，29.6％应住院而未住院，44.8％城镇人口和79.1％的农村人口无任何医疗保障。这里说的只是医疗保障的可及性方面。另一方面，医疗资源的配置在市场化的过程中，向购买力强的大城市、大医院集中，在农村，举世闻名的、被世界卫生组织称为发展中国家典范的标志性制度“农村合作医疗制度”，却随着人民公社被强制解体，那些“农村合作医疗站”被解散的解散，一部份则由个人承包的承包逐利去了，那些遍布穷乡僻壤的农村合作医疗站的集体财产，被卖的卖，散失的散失。从共和国的缔造者毛泽东，到坊间百姓、山野村民，苦心探索、独俱匠心创立的一套前景无量、正待完善与提高的“模式”就这样被迫解体，留下的是遗憾久久。
二、市场化改革激活医疗机构的驱利动机，诱导社会医疗费用的不正常虚高。
某报一篇题为《病人家属要求双倍退款》的报道说，黄女士的丈夫3月18日在当地某三曱医院住院16天半后去世。黄女士本身是某院校医务室的医务人员，她看得懂医院的那些资料，在办完丈夫的后事整理病历资料时大吃一惊：在缴纳47800元的医疗费用中，医院竟然多收了1万多元，黄女士以“欺诈性收费”为由，向有关部门投诉，要求双倍退款。后经省物价局检查分局协调，“医院同意一次性退款12798元，拒绝双倍退款要求。黄女士收到12798元医院退款后继续向省消委会投诉要求双倍退款，后续报道本人没有看到。但是，本案47800元的医疗费用中，12798元属于多收款，那么应收医疗费用是35002元，多收的医疗费用占应收医疗费用的36.56％。
2005年11月23日新华网报道（来源：中华工商时报）：今年审计署审计长李金华发表的审计报告再次让我们触目惊心：2003年至2004年，卫生部和北京市所属10家医院违规向患者收费多 1127万元，其中医疗检查多收费多825万元，药品多收费 302万元。
三、“公平竞争”名义下设计的“药品集中招标采购”制度，既扩张了药品价格，又促生了药品流通领域的腐败。
摘录两个有关药品招标的信息材料。
(1)、新华网2005年11月15日的一篇文章《 药价狂翻64倍 阳光制度下的罪恶》：以每支28．92元的价格，龚先生从福建省寿宁县医院得到“硫酸软骨素注射液”，因不慎摔碎几支，到县医药公司开办的药品超市“益民大药房”补购，却吃惊地发现同样产地、规格、剂型的每支只卖0．45元，两处的价差居然高达64倍。
寿宁县卫生局纪检监察室有关人员表示，它执行的价格标准合理合法得很：经调查，该药是福建省县级以上医疗机构第四批药品招标采购药，中标价每支23．70元，中标临时零售价每支28．91元，而中标价是经福建省省级物价部门批准的。
显然，比64倍价差更令人吃惊的，是这种对患者赤裸裸的掠夺竟寄生在药品集中招标采购这一“阳光制度”上。
(2.)来源于CCTV.com消息（央视论坛）：
播出时间：2004年7月19日
评论员梁小民
特约评论员王锦霞 中国医药商业协会秘书长
主持人董 倩
策划 李长胜
编导 孟 颖
导语根据市场报的报道，近来有13家医药行业协会和十几家药品生产厂家上书国务院，要求停止药品集中招标采购。这个制度到现在已经实施5年的时间了，按说面对阳光操作、公平竞争，这些药厂没有理由拒绝或者反对，但为什么偏偏是他们站出来叫停呢？今天我们演播室就来分析这个问题。－－－－－－
12、记者：您再给我们解释一下，中标的价格按说应该很低，但是中标的价格比批发商的价格还高，这是什么原因，我真不明白，我想了半天，按说1.5元批发商就卖的一种注射液，医院绕了一圈，又搞集中招标采购会，结果它的中标价格反而高。这个价格是怎么构成的呢？比如说一块五的批发，结果中标价是13块钱。
梁：从经济规律来讲，招标不一定能够保证降低价格，并没有这个必然的联系。招标就在什么情况下才能保证价格降低呢？就是公开、透明，而且是完全竞争。就是在这种情况下价格才能够降下来。你比如我们两家去到你那儿去招标去，我们俩竞价，谁的价钱低你要谁的，这个时候价格可能就降下来。但是如果是我们两个之间有勾结，我反而可以把这个价格抬了高。
13、记者：你们俩之间干吗要有这个勾结？
梁：勾结以后是这样，比如这个价格是1.5元，我们俩勾结3块钱，我这一次把价格让给它，下一次勾结你让给我，招标的勾结行为是很多的。－－－－－－
17、记者：谁都在做这些中介呢？
王：在各地目前各省市卫生行政部门在管这件事情，包括用哪一个招标代理机构，都是由各省市的卫生行政部门在负责选，在做这件事。而不是真正的市场的中介的机构，而事实上医院不需要。这样各级行政部门，就卫生行政部门强迫某些医院必须统一招标采购，然后我找一个统一的中介，你们大家把需要的品种都报到这个中介来，中介告诉你进哪家货就进哪家货这样一种情况。
我在过去写的几篇博克文章《谁说“药价虚高”没办法》、《政府投入3037.5亿，实现全民基本医疗保障》等，说过药品集中统一招标，产生“两个空间，三个搞定 ”。所谓两个空间：一个是运营成本扩展空间，现在药品集中统一招标，横生几个中间环节，增加了几多成本。招标过程，收费名目繁多，诸如：中介机构服务费、中介机构会员会、招标文件费，还有磁盘费、场地费、会务费、上网费、药品检验费、评审费、投标保证金、履约保证金等等，一个品种一个规格就要一套费用，一个厂几个品种，一个品种几个规格，几个品种、几个规格就要几套费用。招标会有省级、有地市级、有系统级，全国这么多的省、直辖市，一个厂一年赶场一、两百场，组织一套专门应对班子，差旅费、住宿费、活动费，这么一个庞大的费用，生产药厂不堪重负，最终都要转移给患者了。另一个是各个环节有权人的寻租空间。药厂生产的药品，从入围、中标、进医院、到医生开方推广出去，经过三个“搞定”：搞定招标办、搞定药事委员会、搞定医生。而且，制度设计一次招标会，中标三个品牌给医院，再由三个厂家去公关一家医院。这样，药品集中统一招标，不但没有遏制药品流通领域的腐败，反而使腐败规模化、程序化，而且，腐败转化为成本，最终也都转移给患者了。所以，中标价高于批发价2倍以上，这个中标价底线的形成，是药品集中统一招标机制的产物，否则药品生产企业无法应对“两个空间三个搞定”。这里引用CCTV.com（央视论坛）的几段话，是为了说明： 药品集中统一招标的中介组织，既不是平常药品经销组织，也不是由市场自然产生的中介组织，而是药品集中统一招标政策的产物，由各地卫生行政部门选定，既有行政权力背景，又带垄断性质。医院有自己的进货渠道；药品价格是国家发改委定的；药品质量，由国家药监局在管着，所以，根本就是没必要凭空地加了这么一个中介机构。药品集中统一招标，这个除了政府部门和招标中介机构以外，其它所有各方都强烈反对的政策，既虚增了药价，加重了人民的负担，又促生了腐败，为不合理的权力和利益集团提供着渠道和保障。
四、市场化改革给我国医疗卫生事业带来的影响和后果。
1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”因此，卫生部的一位老干部曾将该政策评价为“基本上是复制国企改革的模式”。这样，医改迈出的第一步就错了，不应该强调医疗卫生事业的经济属性，而否定了医疗卫生事业的特殊性之一即公益性质，背离了毛泽东主席的“救死扶伤”的方针。
我国曾经成功地发展出一个以预防为主、富有创意性的医疗卫生体系。这一体系包括：国家直接举办的层次不同的医疗机构，形成以三级医疗机构为基础的医疗服务体系 ；以预防为主的公共卫生服务体系；国家公职人员的公费医疗制度、国有企业职工的劳保医疗制度和直系亲属的医疗保障制度、以及创设赤脚医生制度，实现低成本、广复盖，惠及中国几亿分散农民的医疗保障体系；鼓励中西医结合，坚持以国家调控为主的药品供应保障体系。然而，医疗卫生事业经过20多年的市场改革，动摇了这些基础，将原有的医疗卫生体系改变得面目全非。医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主；合作医疗体系解体；“赤脚医生”制度不复存在；不再注重群众动员，反而片面强调医疗技术；中西医结合的政策取向变为更依赖西医；医疗资源从面向工农兵，越来越注重农村人口，变为从农村转向城市地区，向大医院集中，向“钱权之势”倾斜。自1978年市场化改革以来，中国医疗卫生事业戏剧性的变化，的确说明毛泽东时代的医疗卫生体系发生了“大逆转”。
改革开放以来，我国的卫生总费用增长速度超GDP约5个百分点，高于国际一般水平。根据卫生部公布的《2008年我国卫生改革与发展情况》提供的数字，2007年，全国卫生总费用达11289.5亿元，人均卫生费用854.4元，与2006年相比，卫生总费用增加1446.1亿元，人均卫生费用增加105.6元。预计2008年卫生总费用将达到12218亿元，人均卫生费用915元。
1978年年人均医疗费用是8元，但2007年是854.4元.也就是说，人均卫生费用增长106倍。可是，2007年人均工资是24932元，比1978年增长了50倍不到，（不包括当年个人享受的100％的个人劳保医疗，和一半的家属医保）；
2005年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为17.9%、29.9%和52.2% 。中国的卫生总费用中，政府支出仅占17.9%左右，而发展中国家的平均水平是40%。
相比1978年，全国卫生总费用中政府支出的比例是 32.3%，到2000年，下降到历史最低点15.5%，现在也只恢复到17.9%左右。
2007年3月11日上午，全国政协十届五次会议在人民大会堂举行第三次全体会议，进行大会发言。巴德年委员代表9位医疗卫生界委员联合发言，题目是“加快覆盖城乡居民医疗保健制度的建设及早解决‘看病贵、看病难’问题”。发言中说：1985年政府预算卫生支出占卫生总费用的比例为38.58%，1995年为17.97%，2000年以后只剩下15%左右。相反，让老百姓掏腰包、支付医药费的比例却逐年增加，1985年为28.46%，1995年为46.40%，2000年以后竟一直接近60%。
医疗市场化改革，创造了一种被市场化鼓吹者称之为“需求”或叫“购买力”，即社会医疗总费用的“虚高”。这种“虚高”，一方面是老百姓的收入增长所望尘莫及；另一方面，是李玲教授称之为的“政府失责”，政府对医疗卫生投入的严重不足；第三个方面社会医疗保障的不足与失落，这样，“看病难、看病贵”，“小病拖、大病扛”，“应就诊而未就诊，应住院而未住院”的情况，就不可避免地发生了。与此同时，在钱和权两个杠杆的作用下，北师大顾昕教授称之为的“市场的灵活性和主动性”，导致什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。与缺医少药形成反差的是：少数人占据更多的医疗资源就成为必然，点名手术、特殊护理、特殊病房、病房寻租等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，像“哈尔滨天价医疗费事件”所披露的那样滥用医疗资源成为少数人的专属品和身份、地位、财富的象征。“市场的灵活性和主动性”,导致医疗卫生事业的重点从预防为主转变为医疗为主,变成追随西方的个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的、和偏向城市主要依赖医疗与高科技的医学模式，忽视初级保健，牺牲农村卫生保健，一些传染病、性病死灰复燃，艾滋病从无到有。1949年到1978年，中国人均寿命从35岁增加到68岁，这是当时发展中国家难得的成就，甚至高于很多收入水平比中国高的国家。但是，1978年到2003年，人均预期寿命只增加了3岁，而同期基数比中国还高的韩国、马来西亚、新西兰、新加坡都分别增加了9岁、5岁、6岁和9岁。城乡医疗公平差距加大。从数据上看，1965到1980年，农村5岁以下儿童死亡率出现直线下降，而在1980年之后徘徊不前。我们健康绩效的增长速度和经济奇迹是不匹配的。
目前，世界上众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹等实行全民免费医疗。而欧共体各国政府的投入为80％至90％，美国在发达国家中政府的投入是最低的，仅45.6％，但是，向老人、穷人、残疾人倾斜，对这三个人群实行全免费。泰国为56％。中国在毛泽东时代，在经济水平不高的条件下，创建的独特的医疗卫生体系，保证了大多数人都享有基本的医疗服务，被世界卫生组织、世界银行等机构赞为“以最少的投入获得了最大的健康收益”的“中国模式”，誉为“发展中国家的典范”。遗憾的是，一场市场化改革，使中国医疗卫生事业“筹资和分配公平性排序”中从“发展中国家的典范”倒退到全世界倒数第4位，这与我国的大国地位、与我国飞跃发展的经济状况，以及与我国的国家性质相差甚远，走到了老百姓极不满意，并且无法承受的地步。
2005年7月，当我们被告知“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”时候，人们很佩服这位时任国务院发展研究中心社会发展研究部副部长的葛延风和《中国青年报》，因为报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，使人们从迷惑不解中走了出来，重新燃起希望和期待。 (2009.04.12)
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