牛都会转角，人却不会转弯
－－－－－中国医改前后观（三）
从一个“发展中国家的典范”掉落到在世界卫生组织成员进行的医疗卫生筹资和分配公平性排序中的倒数第四位，这里面不能说没有教训。一本《逆境中的毛泽东》，讲到毛泽东在批评党内第三次左倾路线错误的时候，用了一个比方：“牛都会转角，人却不会转弯”,形象极了。这里，不妨借来说一说那些坚持主张“医疗改革必须走市场化道路”的先生们。
中国新医改课题组组长、北京大学政府管理学院顾昕教授是医疗市场化主张的代表人物，在新方案公布之前后，多次从不同的角度积极地阐述了他的市场化主张。
在2008年的两会上，顾昕教授介绍说：在医疗服务提供上，发挥市场的灵活性和主动性。通过政府向医疗机构购买服务方式，来实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健。基本操作方法是：政府向医疗机构直接购买服务，按照参加医疗保险的人数，通过核算确定每个人每年的基本医疗费用，政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费，而是直接将保费交给政府的医疗保险机构。（2008年02月29日来源：人民网—健康时报）
2009年03月25日顾昕教授做客广州，在中山大学发表“新医改中的国家与市场”演讲时说：“在明天就可能要公布的新医改方案中，仍有太多模糊地带。”“整体上还是在探索”。
顾昕说，今后的医疗发展，是走市场经济还是回到原来的计划经济？新方案模糊不清，经常自我矛盾。“那种主张公立医疗机构公益性的观点看起来很美，实际上经不起推敲。一个负面影响就是对市场化的排斥以及在管理体制上复活计划经济的幽灵。”顾昕认为，目前医疗市场潜规则太多，是出现看病难看病贵的根本。应该让医疗市场走市场化路子，让一切在透明中竞争，看病难看病贵才能得到有效缓解。
“公立医院改革必须且只能引入社会资本。”他说，看病难、看病贵的问题，也是因为现在医疗机构和专家数量不能满足市民需求。要建更多医疗机构，资金从哪里来？主要来源就是政府和社会资本。目前政府的钱远远不够，需要引入社会资本。民营医院与公立医院体制不同，存在竞争关系，引入社会资本后，公立医院将更加注重自身服务建设，对促进整个医疗市场健康发展大有裨益。
顾昕说，新医改“计划成分”太多，看起来很美，实施起来很难。应确定理事会领导下的院长负责制，公立医院法人代表要有一定自主权和决策权，为保证社会资本正确引入和引入后发挥效果，就必须健全法人治理结构，而非政府“定价”。 (来源：中广网 羊城晚报 2009.03.25)
“医保服务也要走向竞争。”北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕对记者表示，这一表述意味着，管办分开是医保制度改革的方向之一。
“尽管现在医药价格还是政府定价，但从改革意见中看出，未来医药价格形成机制的基础是市场。”顾昕分析。
“也就是说，医疗市场将引进更多社会资本进入，加大需求供给，并在竞争格局中，达到提高医疗效率目的。”顾昕分析说。
“公立医院改革没有写得很细，未必不是好事。”顾昕分析，到底怎么改，地方可以探索，这种改革方式可以最大限度降低改革成本。
《实施方案》与前一天公布的《意见》已经出现了不一致，如《意见》的基本药物部分，不再有“定点生产”，而在《实施方案》又出现该词，即“用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产”。顾昕也对此有疑问，“就怕地方操作起来，扩大定点生产的范围。”（以上出自《医改五大任务“压顶” 地方、市场双驱动》21世纪经济报道记者 2009-4-8 3:02:21）
新医改方案让一些人突然兴奋了起来，他们把目光集中在公立医院的“公立”上，把所有的热情放在“引进社会资本”。我们可以梳理一下他们的市场化观点：
一、顾昕的市场化主张属于那种向政府要钱的市场化。其实质是：补供方、补需方，赚钱要归资本方。
二、市场化的目的：“ 加大需求供给”“提高医疗效率”。这是医疗改革逆动机的表达。因为，医疗卫生事业建设的目的是提高人民的健康水平，人们不生病、少生病、恢复快、寿命长，这才是成绩，才是我们的追求。那种制造需求、诱导消费 、药品袋袋装、检查天天跑、“医院盖在家门口”、收入不抵看病钱，拿医生创造GDP，是灾难还是绩效。
三、所谓“市场的灵活性和主动性”，就是1993年卫生部原医政司司长于宗河所批判过的“什么环节赚钱资源就往哪里投，谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务，而无法顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。
四、清除“计划成分”，制造“竞争格局”。首先把“收支两条线”、“差额补贴制”、“定点生产 ”、“统购统销”等统统斥为“回归计划”，把竞争绝对化，叫作“产生竞争、促进竞争 ”，竞争就是一切，“医保服务也要走向竞争”，药品定价要竞争，医生“旱涝保收”没有积极性，政府规划限定在公立医院范畴”，公立医院要钱不要管，要扶持社会资本与公立医院竞争，。“增量改革推动存量改革，地方推动中央的改革”，（余晖语）“3年试点，不必拘泥于形式，只需要明确目标、考核目标，可以手段不限。”（刘远立语）
五、2008年我国每千人口执业(助理)医师数 1.55人(卫生部公布2008年我国卫生改革与发展情况)，在世界192个国家和地区当中，排在第70位之前；2008年前3季度统计，医院医师日均担负诊疗6.0人次，公立医院医师日均担负诊疗6.1人次 (卫生部公布2008年我国卫生改革与发展情况)，远低于OECD国家平均10人次的水平。就是说，我国目前的医疗资源的主要矛盾，不是不足，而是不均。顾昕说，看病难、看病贵的问题，也是因为现在医疗机构和专家数量不能满足市民需求。所以“公立医院改革必须且只能引入社会资本。”他的这个说法是不顾事实的瞎说。他们向政府要钱的市场化观点：
1、不能解释医疗资源的配置在市场化的过程中，向购买力强的城市、向大医院集中的现象；
2、不能解释依“钱权之势”让少数人占据更多的医疗资源与更多的人“应就诊而未就诊，应住院而未住院”之间严重不公的事实；
3、不能解释社会医疗总费用高歌猛进，明显超过GDP增长的速度，人均医疗负担增长速度大大超过社会人均工资增长速度的现象；
4、不能解释在人均寿命、儿童死亡率等健康绩效的增长速度既跟不上经济奇迹，也不如医疗市场化改革之前的事实；
5、不能解释从一个“发展中国家的典范”掉落到在世界卫生组织成员进行的医疗卫生筹资和分配公平性排序中倒数第四位这个现实。
显然，一无数字、二无事实、三无逻辑证据，一切从概念出发，仅凭着对“市场化”的痴迷，对医疗市场化改革所造成的困难，用市场化观点是解释不通的。在新方案公布之际，作为中国新医改课题组组长的顾昕，应该全面、完整地解读新医改方案，不应该甩开“回归公益”、“摈弃了此前改革过度市场化的做法”的要旨，片面地鼓吹“医疗改革必须走市场化道路”，是不妥当的。
我们有另外一名教授－国务院医改协调小组北大课题组负责人李玲教授。2006年6月22日《中国青年报》报道，李玲教授和她的课题组约１０人，先后两次前往宿迁调研，调研的基本方法是不惊动当地政府，近十名卫生经济学者和学生作为患者去各医院就诊，在就诊过程中调查和访谈医生和患者，然后再与卫生主管部门领导和医院院长及相关人员进行交流，汇报所见所闻，听取他们的意见和解释，以校对和证实调研结果。正因为重于调研，深入实际，方法得当，掌握情况，所以李玲教授提出来的观点，有厚实的基础。那么，就从相关报道和文章中摘引几段以证明，将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域是大错特错了。。
《李玲：医改：另一种表达》 南方周末记者专访国务院医改协调小组北大课题组负责人李玲教授
南方周末：
您认为目前中国医疗体制的病症在哪里？原因是什么？您开的药方又是什么？
李玲：
病症表现为看病贵、看病难，医患关系紧张、一些健康指标下降等。病因还是我国的医疗体制出了问题。最根本的是“政府失责”和“市场失灵”，把市场和政府最不好的方面结合起来了。
首先是政府责任的问题：改革开放近30年，对医疗卫生事业的定位一直不明确。我们把医疗卫生称作“事业”，就应该提供公平、可及、可支付的服务，但是在这个过程中，政府投入却一步步下降。1978年，全国卫生总费用中政府支出的比例是 32.3%，到2000年，下降到历史最低点15.5%，现在也只恢复到17%，比阿富汗还要低，更低于大多数中等收入国家。
第二是市场失灵。公立医院顶着公立的帽子，实际上基本是独立的市场主体，自负盈亏，赚多少就花多少、发多少、做多少基础设施改造，公益性淡化。财务、基础设施投资、利润的分配等应该政府掌握的权力不恰当地下放给了医院，而人事权却往往不在医院。国际普遍经验是，不能用利润动机来激励医院，这是和企业最大的不同。美国、加拿大、德国、法国分别有85%、95%、84%、81%的医院是非营利医院，不允许分红，花的每一分钱都受到严格的监管。
南方周末：
有一种观点从供需角度来解释看病贵、看病难的原因。有数据显示，1978- 2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1-2倍。供需不对称导致了看病贵、看病难，而要增加供给，就要放开市场。您对这种解释怎么看？
李玲：
这是“医疗卫生市场化还不够”观点的主要依据。但这个依据不准确，事实并非如此。首先，这种算法错误地把卫生总费用简单等同于需求：第一，它没有剔除卫生总费用里的价格因素；第二，医疗支出的增长包括了医生诱导出来的消费，一个感冒20块钱可以治好，但医生开了200块钱的药，这能说成是需求增加10倍吗？所以应该把其中虚高的费用和不合理的消费挤掉。第三，医疗的真实需求应该根据发病率、住院率等指标计算，二十多年来中国人的总体发病率并没有突然增加，仅仅用收入和生活水平的提高不足以解释需求如此迅速的上升。
南方周末：
您是基于什么考虑认为，中国的医疗服务供应方，也就是医院体系，要回归公益性？
李玲：
首先要看我们现在的条件是什么。我国有一套完整的公立医疗体系，不可否认它发挥的作用。中国看病的便捷程度可不低，哪个国家能这样想看什么就看什么，想什么时候去就什么时候去。美国看普通门诊要预约一个月左右，专家门诊要等三个月以上。
医院的特点之一是范围经济和规模经济。统一、完整、层次分明的公立体系恰恰是我国的体制优势，当年克林顿想整合美国的医疗服务体系，但没做成，现在希拉里想做，估计也做不成，因为美国是分散的体系。我们有统一的体系，为什么要自毁长城呢？应该充分利用这个体系，调动积极性。并不是打破重来就能解决问题。
南方周末：
我们现在的问题是医疗成本过高，很多人无法支付得起这样贵的医疗服务，所以你认为用政府补贴的方式把这个成本降下来。而市场派——其实我们也不愿意用这个词——则认为如果放开准入，让不同所有制的医疗机构相互竞争，竞争可以让价格掉下来，或者提供更好的服务。
李玲：
目前我国的医院之间不是没有竞争，而是存在非常激烈的竞争。并非只有不同所有制医院之间才存在竞争。问题是，医疗服务和一般产品的竞争形态是不同的，这就是为什么像美国这样有着更完善市场机制的国家，医疗费用也如此之高，而美国的健康产出，例如人均寿命等指标，在发达国家里是倒数的。
医疗服务常常是越竞争费用越高。注意，不是价格，是费用。费用是价格乘以消费量，竞争表面上能把单项价格降下来，但是会扩充消费量。比如你不用做的手术做了，不用做的CT做了，尽管单位价格下降，但是总的费用上升，更重要的是，导致了许多不必要的费用，甚至危害了健康。美国有1/3的心脏外科手术是不必要的。
李玲教授说得多好啊！鮮明、有力、有理、有据，在市场化鼓吹者那里是看不见、听不到的。又回到了篇头那句话：“牛都会转角，人却不会转弯”？一回归、二摈弃，摈弃那些过度市场的东西，回归医疗卫生事业的本来属性：公益性上来吧！(2009-4-13)
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