根据墨菲定律－－香港医院有可能因“医疗事故”的追查漏洞而成买凶杀人的屠场

根据墨菲定律－－香港医院有可能因“医疗事故”的追查漏洞而成买凶杀人的屠场　　

香港公立医院耸人听闻的所谓“医疗事故”近年来不绝于闻。医护人员害死病人、乱切病人器官、乱用药物、逼成病人自杀的事故屡屡轰动社会。香港医院常因“医疗事故”而被遣责草菅人命，“医疗事故”受害人则往往孤立无助！ 受薪于纳税人的公立医院人员发生“医疗事故”以后，还可以有用“纳税人”的钱雇用的保安来对付病患者及其家属、有用“纳税人”的钱聘用的律师可以用纳税人的钱为他们打官司！

一．耸人听闻使病人致死的“医疗事故”

－－老翁鼻饲喉管乱插在支气管　　

 一名75岁男病人于2010年7月23日入住长洲医院接受治疗。病人需长期床及有吞咽困难，使用鼻饲喉管喂饲。其后于8月3日进行Ｘ光检查肺部时，发现喉管插在病人支气管位置而非胃部。病人于当晚情况恶化，延至晚上十时不治。

－－乱注射气管扩张药物　　

 浸会医院医护人员2010年7月为一名八十五岁老妇病人急救时，本应替她注射肾上腺素，但却未按既定程序核对药物，错误注射四剂气管扩张药物，老妇其后死亡。有药剂师指，为病人注射大量气管扩张药物，其体内钾质会出现异常，令心跳紊乱，致血液未能供应给大脑及身体其他器官，导致死亡。

－－乱注射药物入脊髓，毒死21岁血癌女病人　　

 一名21岁女血癌患者小琳，于2007年6月15日在威尔斯亲王医院接受化疗时，被一名肿瘤科女医生把一种本应注射在静脉的“长春新碱”胡乱注入脊髓。小琳即日出院后，感到头部僵硬，翌日往急症室求诊，但5天后院方始证实被打错针，患者并进入昏迷状态，延至7月7日病逝。21 岁的小琳本就读于专业教育学院设计系 , 05 年底证实患上急性淋巴白血病 ( 血癌 ) , 本来化疗进展良好 , 计划完成疗程后 , 9 月重过校园生活 。 可惜被她的医生胡乱将化疗药注射入脊髓内 , 令她脑部受创，最后被她的医生因“医疗事故”而毒死 。

－－产子后37岁妇离奇血崩死　　

一名37岁孕妇2007年10月13日晚上9时于威尔斯亲王医院难产，后虽诞下近4公斤重的婴儿，但她却在产后持续出血，4天后死亡。有妇产科专科医生认为，孕妇分娩后出血并不出奇，但出血致死则十分罕见，“因为以现今的医药科技，有很多药物可以止血。”根据纪录，死者的产前检查报告皆正常，其间出现儿肩难产，需矫正位置，但整个生产过程情况稳定。生产后，医护人员替该妇注射子宫收缩药物，又因出血不止而为产妇进行子宫切除手术。产妇手术后于14日转往深切治疗部留医，不再出血。但至17日凌晨，产妇血压突然下降，心跳加速，血氧量下降，终告不治。连医院方面也认为此次事故是非常罕有。

－－胖汉被仪器刺穿及撕裂大动脉，引致大量出血死亡　　

一名香港赛马会马房助理(45岁)，2007年参加伊利沙伯医院的研究计划，以微创手术切除部分胃部，但手术期间被仪器刺穿及撕裂大动脉，引致大量出血死亡。根据庭上证词，伊利沙伯医院医生为死者在4月10日做手术，采用光学穿刺器(opticaltrocar)由病人肚脐左上方插入，后病人被仪器刺穿，大动脉撕裂致死。他做袖状胃切除手术是第一次。

－－乱打吗啡针 病人妇7日后死亡　　

一名50岁女病人因乳癌而在2009年8月19日进入院北区医院治疗，有护士则将口服吗啡注射到末期乳癌患者体内，病人7日后死亡。病人被错误注射吗啡后曾发烧，但院方宣称，病人死亡与吗啡无关，但两名犯错护士事后只被训斥，未有停职。

－－女博士生进行X光腹部照影检查后离奇猝死　　

一名44岁缅甸籍的中文大学女博士生，2008年3月在威尔斯亲王医院注射显影剂后接受腹部照影检查。该名44岁女子早上9时05分在该院X光部进行电脑扫描腹部检查，被注射显影剂以进行照影。女病人检查后，休息期间感到不适、呕吐及血压不稳定，最后不省人事，并于早上11时28分证实死亡。

二．耸人听闻的切割病人器官的“医疗事故”　

－－乱切除女病人的左乳房

一名原来只患良性乳房肿瘤的36岁女病人，2008年到北区医院求诊，女病人的活组织样本因被院方调乱，并错误断定她患恶性肿瘤，而无辜被切除左边整个乳房。院方竟然形容事件“扑朔迷离”。女病人7月7日因左边乳房怀疑有硬块到北区医院求诊，外科医生初步判断病人患有乳房肿瘤，并于同月31日为她进行抽取乳房活组织作化验。 在6个组织样本中，其中一个显示为恶性肿瘤，医生最后确诊她患有癌症。病人后同意进行左乳房割除手术。但其后病理学部把被切除的乳房作覆检，并无发现癌细胞，遂对活组织进行DNA测试，竟发现对恶性肿瘤呈阳性反应的样本不属于女事主，还确诊她仅患良性肿瘤。

－－乱切除男病人的右睾丸　　

一名66岁男病人在2008年5月因睾丸肿胀到玛丽医院泌尿科求医，医生诊断他患上睾丸癌，于是做右边睾丸切除手术，但手术后却发现睾丸并无癌肿，而只是积水。

－－乱割女病人的膀胱　　

一名38岁的女病人黄太，2009年6月26日在玛丽医院剖腹分娩，毕业仅四年的女医生疑连膀胱与子宫都分不清，替孕妇剖腹期间割破膀胱，伤口长达五厘米，急召泌尿科医生修补膀胱。正常的膀胱也只有约五厘米大。

三．耸人听闻的其他“医疗事故”　 

－－做直肠检查导致瘫痪　　

坐轮椅的黄先生，二ＯＯ一年三月到山顶医院求诊，做直肠检查，导致肠穿窿。两个月后做手术，在他的肚中留下了三个金属夹。后来被广州医院查出，但是，无法救治。一次医疗事故，造成瘫痪。他还谈及另一位姓陈市民的十五岁女儿，在山顶医院手术后变成植物人，六年来到处投诉、求助。去年一月再次向特首递信，信封上写了六个字 ：“道已亡，法已死”。

－－为刚出生的婴儿多注射10倍剂量吗啡

一名出生仅10多天的男婴，于2008年7月23日在伊利沙伯医院接受支气管镜检查时，被错误注射比正常多10倍剂量的吗啡作镇静之用，男婴其后曾昏迷不醒。

－－治肺癌错位，电疗健康右肺

沙田威尔斯亲王医院的放射治疗师，2007年为一名58岁患上肺癌的男子进行放射治疗时，治疗中心点偏差4厘米，病人原本健康的右肺受到放射治疗。涉及事件的放射治疗师，仅被顾问医生训导。

－－清水当作消毒水清洗手术仪器

伊利沙伯医院医护人员2007年10月2日在大型手术室替一名25岁男病人进行脑脓肿外科手术时，医护人员将清水当作消毒剂，为将用来替脑科病人做手术的仪器超声波导引器“消毒”。事实上，该盘清水本身是供同一手术室内，分开进行手术的前列腺病人使用。随后医护人员重复犯错，用同一盘清水，用来“消毒”膀胱镜，为4名前列腺病人进行手术。

－－调乱43病人的血液数据

伊利沙伯医院于2008年6月5日，两组男女病人血液铁质含量参考指数，竟被错误地相互对调，影响43名病人。有医生表示，错调血液铁质含量参考指数，有可能令指数正常的病人进食额外的铁质补充剂，可能会导致皮肤敏感以至休克。

－－殓房门无锁，遗失婴尸延迟3日报警

东区医院2008年12月爆出早产男婴遗体离奇“失踪”事件。医院殓房员工，将一具35周大的早产男婴遗体与一成人遗体置于停尸柜的同一格。成人遗体于被家人领走后，发现男婴遗体“失踪”，还拖延3天至前日才向医院管理层报告。有媒体报导称，除调乱遗体外，亦不能排除“婴尸”遭人偷窃。殓房正门附近的公众出入口，人流及车流均十分繁忙，除有灵车到来领尸，连送货工人亦使用该处落货。医院殓房并没有装设闭路电视，有知情人士“透露”，殓房大门平日并无上锁，有如“无掩鸡笼”。在事件发生后，院方才把大门重新锁上，并加派保安在场巡逻。

－－病人疑用污染洗肚水亡

患有肾衰竭的香港失明人互联会副主席林骏德2009年4月26日在北区医院病逝，其女儿召开记者会作出控诉指，其父生前使用的腹膜透析液（俗称洗肚水），其批号与早前因初步未能通过无菌测试的产品相近，怀疑父亲的死与此有关，要求医院彻查死因。死者女儿忆述，61岁林骏德自2005年起使用费森尤斯的洗肚水，一直身体健康；至2009年1月初，其父突然肚胀及发烧，大埔那打素医院医生建议他将洗肚水混合药物使用，但至同月20日却出现腹膜炎，其父开始改以洗血方式洗肾。 其父洗血近两个月后，医生发现他的血液含有抗药性金黄葡萄球菌，因此要暂停洗血，3月10日起改回洗肚，至24日他被转介到北区医院接受核子检验，以了解血液含菌原因，25日北区医院为其父以洗肚水洗肚，但翌日他身体状况急转直下，送往深切治疗部后告不治。她随后翻查记录发现，父亲生前使用的洗肚水批号与被回收的产品相近，希望当局查明父亲死因，并要求约见食物及卫生局局长及医院的高层。

对香港重大“医疗事故”频发不断的反思

根据香港医院管理局自己作出的报告， 2007年10月1日至2008年9月30日期间、共44宗事故，涉及25宗病人自杀身亡、10宗在病人体内遗留物件以及5宗混淆病人或“施错”手术。

自2008年10月至今2009年3月期间，接获公立医院通报25宗严重医疗事故。其中最多是病人住院期间或获医生批准放假离院后自杀，共有11宗。其次7宗医疗事故是手术后，遗留仪器或其他物件在病人的体内，令病人需再接受手术取出；5宗是错误为病人或身体位置进行手术。另有两宗孕妇产子死亡，其中一人剖腹产子后阴部持续流血，多个器官衰竭而死；另一人产后阴部及脑部大量出血，一周后死亡。

于2009年十月至2010年三月半年期间，公立医院共发生二十宗严重医疗事故，较对上半年增加三分一；涉遗留手术物料于病人体内事故更多达十宗，创公布机制自○七年成立以来新高，另有五名病人自杀身亡及两名产妇死亡。另外，同期有廿二宗重大风险事件，主要是处方药物导致病人敏感。手术遗留于病人体内的物件有钢丝、纱布、手术刀碎片、 牵引、尿导管等。另外有三宗严重医疗事故，涉及在手术或外科程序中，混淆病人身分或病人身体部位，有六名病人出现中度至严重后遗症。余下七宗事故则涉及七名病人死亡，其中四人在家中自杀，一人在医院自杀；另有两名产妇死亡，一人因羊水栓塞或心律不正引致死亡，另一人是生产时大量出血加上有肝衰竭死亡。

一．高薪厚禄买不来仁心仁术与仁德　　

据传媒报道，在2009年金融海啸冲击下，面对减薪、冻薪，但医疗事故频生的医管局 ，不少高层却获加薪，其中行政总裁获加薪近百分之五，年薪达四百四十五万元。医管局年初向立法会提交的年报披露，医管局5名最高薪的管理层去年获加薪3.6%至7.6%，5名最高薪管理层获近1,900万元薪酬，令社会哗然。

有医生组织代表批评，医管局薪酬加幅严重“肥上瘦下”，有高层过去四个年度加薪累积达两成！

年初发生遗失婴尸事件的东区医院，及多名癌症病人因服用含毛霉菌别嘌醇死亡事件的玛丽医院，两所医院的最高领导人，总薪酬均在首五位之列。　　

在高薪厚禄的面前，不必有“人命关天”的信念，不必有“仁心仁术”操守，CEO的专业能力与人文精神的仁德怀抱南辕北辙，于是，草菅人命的“医疗事故”岂能不频发不断停不了？！　　

二．立法会的监管无能为力　　

香港立法会的医疗事故法起草了五年，但至今无法出台。以下是一些香港立法会关于医院管理局严重医疗事件的呈报政策文件：　　

http://www.legco.gov.hk/yr11-12/chinese/panels/hs/papers/hs_s.htm

2010 - 2011 年度
2009 - 2010 年度　　

2008 - 2009 年度　　

初步浏览一遍之后，都是一些不着边际的官样文章，往往是在越俎代庖地替那些年薪数百万的高级行政人员出谋划策。当他们是初学管理的小学生、费尽心机地想协助他们管理医院行政，岂不是天大的笑话？　　

此外，文件往往也只是就“医疗事故”的频发而循例地呼吁、解释、建议一下，却完全看不清“医疗事故”频发不断停不了的最大管理漏洞在哪里？更加无法看到“医疗事故”的频发不断停不了的最大危害性在哪里？　　　

三．管理学的著名法则－－墨菲定律（Murphy's Law）　　

据维基百科的解释，墨菲定律是指“凡是可能出错的事均会出错（Anything that can go wrong will go wrong.）”。指的是任何一个事件，只要具有大于零的机率，就不能假设它不会发生。引申为“所有的程序都有缺陷”，或“若缺陷有很多个可能性，则它必然会朝往令情况最坏的方向发展”。在科学和演算法方面，它与英文所谓的“worst-case scenario（最劣情形）”同义，数学上用大O符号来表示。行政管理涉及的因素非常复杂，单就人为而言，管理学家也是极难解释，故此，管理者自不能避免目标制订和执行永不出错，这个管理原则说明，如果一个危机将要发生，它总会出事，换言之，管理者需要时时刻刻做好准备，面对到来的失误和失败。

所谓“医疗事故”的频发不断的最大危害性并不仅仅在于医院的行政管理的漏洞，而在于“医疗事故”出现之后的追查管理的漏洞，也就是所谓“危机处理”的常设机制的管理漏洞。　　

何谓“医疗事故”？往往就是因医院医护人员的过失而导致病患者受到人身侵害。　　

根据香港法例第212章《侵害人身罪》第19条“伤人或对他人身体加以严重伤害”：任何人非法及恶意伤害他人或对他人身体加以严重伤害，不论是否使用武器或器具，均属犯可循公诉程序审讯的罪行，可处监禁3年。　　

根据香港法例第212章《侵害人身罪》第10条“谋杀企图”：任何人意图谋杀而　　

(a)向任何人或导致向任何人施用毒药或其他残害性物品，或导致任何人服用毒药或其他残害性物品；或

(b)以不论任何方式伤害任何人或导致任何人身体受严重伤害，

即可循公诉程序审讯的罪行，可处终身监禁

根据香港法例第212章《侵害人身罪》第14条“以未有指明的方法企图谋杀”： 任何人以任何未于前述条文指明的方法企图谋杀，均属犯可循公诉程序审讯的罪行，可处终身监禁。

根据香港法例第212章《侵害人身罪》第8A条“转以他罪裁决”：任何人循公诉程序被控谋杀而罪名不成立，可被裁定犯以下罪行─

(a) 根据特别就该犯罪情况订有规定的条例或根据《刑事诉讼程序条例》(第221章)第51(2)或90(2)条可裁定该人犯了的罪行；或

(b) 企图谋杀罪，或企图犯该人可被裁定犯了的其他罪行。

所以，一旦病患者受到人身侵害，根据《侵害人身罪条例》，香港警方就完全有权而且也完全有必要介入调查。但现在却一旦事故发生在“医院”或与“医护人员”有关，警方就往往会以“医疗事故”、“不涉及刑事”为名而拒绝立即进行刑事取证与调查，将责任推给“医管局”、“死因庭”。这种“草菅人命”的冷血拖延的追查态度，在受害者看来，完全违反了“法律面前，人人平等”的司法精神，这才是耸人听闻的“医疗事故”频发不断停不了的罪魁祸首！

一旦有人受到严重的人身伤害或者死亡，警方从刑事方面进行取证追究与医管局、死因庭从专业角度进行医疗、死因追查并不相悖，而是应该多途并举才对。因为这三个部门都各自有其进行追查的权利与责任。

病患者受到严重的人身伤害或者死亡，“医疗事故”的结论岂能取代警方的刑事结论？警方岂能首先放弃自己作出刑事结论的权利与责任？如果警方首先就以“医疗事故”为名而将追查取证的责任都推给医管局、死因庭，这等于在程序操作上剥夺了受害人本应拥有的受法律保护的权利！警方怎能放弃由自己来作出“是否属于医疗事故”的结论的权利与责任？！警方的惯性卸责的冷血拖延态度，才是“医疗事故”频发不断停不了的罪魁祸首！

上文所谓的“追查管理”，就是如何在三途并举、三个部门各自践履自己的权利与责任的状况下恰如其份地作出合乎公义、合乎公众利益平衡！而这也才是真能最大限度减少“医疗事故”出现的釜底抽薪之计！有能力做到这一点，才配领受纳税人的数百万元年薪！

一旦病患者受到严重的人身伤害或者死亡，香港警方那种“医疗事故优先”的卸责态度，必然直接造成两个恶果：

一． 一旦病患者受到严重的人身伤害或者死亡，相关的医护人员就有时间与机会进行卸责的集体操作，例如串供、销毁证据或者隐瞒重要事实等等，受害人的冤屈与法律的公义可能永远也得不到申张！

二．一旦医护人员对病患者的侵害惯性地有了“医疗事故”的画皮的保护，这种追查管理的漏洞，就必然造成犯罪分子的可乘之机。根据墨菲定律而纯作理论上的推论，则：通过收买医院医护人员而进行暗杀（包括政治谋杀或其他原因的买凶杀人）的事故有可能也会随着“医疗事故”的频发不断停不了而成为社会祸害！

根据“凡是可能出错的事均会出错”、“所有的程序都有缺陷，若缺陷有很多个可能性，则它必然会朝往令情况最坏的方向发展”这些墨菲定律的基本道理而纯作理论上的推论，则：医护人员故意伤人甚至故意杀人而借“医疗事故”的保护衣逃出法网的事实可能早就存在、可能正在存在、可能将会存在！通过收买医院医护人员而进行暗杀（包括各种原因的买凶杀人）的事故也可能早就存在、可能正在存在、可能将会存在！

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