政府投入3037.5亿，实现全民基本医疗保障
CCTV《共同关注》栏目在 11月17日 播出一个节目“北京上地医院”，节目介绍的北京新办不久的上地医院有两个特点，一个是某些药品不加价；另一个是与创收脱钩，没有创收的压力，没有那一种向钱看的风气，所以深受患者欢迎，上地医院被称为一家“公益医院”。联系到不久以前的一个绕口令：公立医院不是公益医院，公益医院是公立医院，是否意味着14日刚刚结束征求意见活动的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》的背后，有一个另建一批有别于原有公立医院的“公益医院”的计划？原有那么多的公立医院是否要去除它的公益性吗？我对《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下简称《医改意见稿》）曾有过若干意见，现 以这一篇文章，与同样关注医改的一个个假设，或深重忧虑的人们共同思索。
内容提示：
1、建设一个医疗资金和资源向困难群体倾斜、复盖全社会的统一的基本医疗保障制度。
2、建立一个以三级医疗体系为基础，中级医院首诊制，各尽所能，按需保障的医疗保障体系。
3、政府增加对医疗支出的投入达到3037.5亿元/年，保持政府投入的主导性和稳定性,是财政选择问题。
政府投入3037.5亿，实现全民基本医疗保障
——对《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》的意见
今天，我们讨论医改方案，是在解放将近60年里，有了丰富的正反两个方面的经验和教训的基础上进行的。1978年，《阿拉木图宣言》提出“人人享有健康”的口号。当年，世界卫生组织、世界银行对我国广泛建立的一套富有创意的、适应中国实际情况的三级医疗卫生体系，把医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病、治疗常见病、多发病等基本公共卫生服务方面，在经济水平不高的条件下，保证了大多数人都享有基本的医疗服务，各种传染病得以控制，性病被根绝，人均寿命从解放前的35岁，用30年的时间提高到68岁，誉为发展中国家的典范，赞誉中国只用了世界上1%的卫生资源，解决了占世界人口22%的卫生保健问题，称为“以最少的投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。 自1979年元旦，时任卫生部的部长提出，要“运用经济手段管理卫生事业”开始，一系列旨在鼓励医疗服务市场化的政策和措施，使作为世界第四大经济体的中国在医疗卫生领域面临尴尬的境地：2005年被告知，在世界卫生组织成员进行的医疗卫生筹资和分配公平性排序中，中国位列191个成员中的倒数第四位，一些传染病、性病死灰复燃，艾滋病从无到有，看病难、看病贵，困扰着许多人们，成为一个主要的民生问题。现在，我们设计、讨论医改方案，对过去的经验和教训，应该有所继承、有所反思、有所创新，围绕政府在财政保障和资源保障两个方面，发挥积极而不是消极的主导作用，围绕公共医疗卫生的公益性和人人享有健康的宗旨，围绕胡锦涛总书记的“病有所医”，作出有力的安排。（一）、对《医改意见稿》的七条意见：
一、当前医疗卫生领域的主要矛盾
当前医疗卫生领域的主要矛盾是，医疗卫生事业的公益性和鼓励医疗服务市场化政策的矛盾。由于这一对矛盾，出现了在价格杠杆和权力杠杆的作用下，一部份特殊人群占有更多的医疗资金和资源，而更多的人则感到看病难、看病贵和看不起病的社会不公的现象；出现了一方面有举世瞩目的经济成就，另一方面在医疗卫生筹资和分配公平性排序中倒数第四这样一种不协调现象。
《医改意见稿》有关“当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾”的提法，抓不往问题的关键，而且，说不清楚，听不明白。
二、设计一个向困难群体倾斜、复盖全社会的基本医疗保障体系。
《医改意见稿》提出的“基本医疗保障体系”只是“复盖城乡居民”的城镇职工、城镇居民、新型农村三个医疗保障体系，不是复盖全民的医疗保障体系；只讨论城镇职工、城镇居民、新型农村之间的小公平，不研究社会医疗资金和资源分配两级分化这个大公平问题，这是一个很大的局限。应该设计一个包括机关事业单位、城镇职工、城镇居民、新型农村，统一的保障医疗资金和资源向困难群体倾斜的复盖全社会的基本医疗保障体系。
三、把医疗保障的安排提前.什么叫“基本”？什么叫“基本医疗保障”？这个概念要明确。《医改意见稿》还是循着现在的做法，在个人出资为主和“保大病”两个前置条件下，提供医疗补助，关注的是，起付线多少，最高限多少，重视的是参保名份和出资比例。当有病看不起，有病不敢就诊的时候，“补助”也就没有了对象。《医改意见稿》的这个安排，显然偏离了“基本保障”的定义。“基本医疗保障”，就是要通过政府对医疗资金和资源的有力安排，使全社会实现“病有所医”。
四、以三级医疗体制为基础、各尽所能、按需保障。对《医改意见稿》有关“社区首诊、分级医疗和双向转诊”的方案，如果按某些学者“二层框架、双重保障”的设想，老百姓在社区看病，大医院搞“优质服务”，是很担心的，搞不好会出现医疗资源的再分配，老百姓在社区，有钱、有权的特殊人群在大医院，那就比现在还要可悲了。
五、要明确：我们讲的是“社会效率”。《医改意见稿》强调“坚持公平效率统一”。什么“效率”？是“社会效率”还是“经济效率”？所谓“统一”的模式是什么？“运行效率”与“经济效率”有多大区别？ “管办分开”在“宿迁医改经验”中看到,这是一句属于“自由市场”范畴的口号。在这一架名曰“统一”的翘翘板上，一头“市场”与“竞争”，如《医改意见稿》所强调的需要予以“注重”，那么，另一头“公平”就“虚”起来了。我们不是不讲效率，但我们讲的是“社会效率”，“以最少的投入获得最大的健康收益”，而不是要在医疗卫生领域造多少GDP，创多少利润。这个问题要明确。
六、维护大医院的公立性是医疗服务公益性的基础。《医改意见稿》“ 坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充”是很好的意见。但应该明确，大型公立医疗机构应稳定在90%以上，不能套用经济领域那一套 企业承包、租赁经营、管理者购买、股份制改造、合资入股、企业收购等办法去“改革”医疗机构，《医改意见稿》中“可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动”一句应删除掉。私人（包括外资）资本可以独立办医作为补充。
七、剩下的事情：财政选择。2007年两会期间，在政协分组讨论会上，我们卫生部的前部长曾经说过：“目前再建一个全民免费的医疗制度是很难的。”又说：“如果再建一个特别低水平的保障制度，老百姓也不会满意，但是建高水平的，无论如何做不起来。” 可惜，当时没有人问我们的前部长，如果先建一个在医疗资金和资源方面向困难群体倾斜，实现基本医疗保障这样一个制度，难与不难？做得起来做不起来？我们有举世瞩目的经济成就，有60年的医疗卫生实践，有13亿人的集思广益 ，剩下的事情：财政选择，制度设计、回归公益性。
（二）、我对医改方案的五条建议：
一、医改目标：人人实现病有所医
1、深化医药卫生体制改革公平性目标：经过3至5年的工作，或者更多一点时间,使我国医疗卫生筹资和分配公平性在世界191个成员中的排序中，从2005年位列第188位提升到第90位左右，即世界中等水平,这是坚持我国社会主义政治经济制度的必然要求。
2、建立比较健全的医疗保障体系的目标：病有所医，以人为本。简而言之，通过对社会医疗资金和资源的有效安排，以全社会原始公平为基础，保障人人享有：一旦有病，都能够在相应的医疗组织里得到合理的治疗。
二、首先建立医疗卫生公共财政体制。
政府的主导作用，首先体现在政府的投资上，国家通过立法建立医疗卫生公共财政体制：
1、我们现在的医疗卫生总费用已经达到GDP的5.6%，就以这个固定比例为基础，来规划本年度的医疗卫生总费用；按照医疗卫生总费用的70—80%来预算本年度医疗总支出，政府财政预算按照医疗总支出的45%，来设计政府对医疗支出的投入额度，并根据医疗卫生、教育领域，接着军事、经济发展、城镇建设、行政开销这样的顺序，稳定政府的投入，最后才是楼、堂、馆、所，吃、喝、拿、撒，有多少钱办多少事。中央和地方按比例承担。
2、用人单位为职工履行缴纳医保统筹基金是用人单位的义务，以税收渠道为途径，不容用人单位规避。要解决历年因企业承包、租赁经营、管理者购买、股份制改造、合资入股、企业收购等系列改制过程中，劳动者下岗失业、内部下岗失业、变相下岗失业人员，没有给办医保的问题；要解决名义上办了医保，又以“企业没钱”为由，不缴纳或者拖延缴纳医保统筹基金的问题；要解决以“企业向职工借钱”名义，变相要职工“集资”购买医保的问题；现行的新农合医保、城镇居民医保要实行同职工医保一样的个人账户可以累积年转的制度，消除顾虑以吸纳更多人参保；要鼓励农村从集体收入、集体积累中为提高本区域农民的医疗保障水平出资。
3、凡是参与经济活动的人员，都必须“以收入为背景”，为个人和为抚养人履行医保缴费义务。缴费是义务，“以收入为背景”履行缴费义务；保障是权利，按原始平等享受保障权利。在这里，以“收入为背景”是政策关键，一可纠正缴费上的累退性问题，解决收入越高，实际负担比例越低，甚至不负担的现象,二使总量增加，并调节社会公平
4、医疗卫生资金的使用、管理、监督，加以规范，扭转国家对医疗卫生的投入随意撤退、投入太少、效率过低、浪费过大的局面；扭转与看不起病形成极大反差的各类被扭曲的财政支出。
三、中级医院初诊、三级医疗体制共组局域网涵盖诊量。
1、解放头27年建立的三级医疗卫生体制为我们今天搞好医疗改革留下了很好的基础。建议：以三甲等大医院为龙头，带动市（县）医院和社区、农村基层医疗机构形成一个医疗局域网 。在一个医疗局域网内，以若干中级医院为全科医院，履行首诊，属于一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务和经过初诊、诊断明确、维持性治疗的由基层医疗机构继续治疗，而大医院则承担急危重症、疑难病症和和医学教研。这样，医疗局域网按照各尽所能，按需保障的原则，统筹安排该局域网所涵盖的诊量。专科医院与局域网实行横向连接。
2、每一个社区、农村基层医疗机构，必须配备全科医生。动员、组织部份城市医生支援农村医疗机构；全国有计划地培养全科医生，毕业后返回原地区参加基层医疗机构工作；现有社区医疗服务人员，进行医疗卫生技术水平的摸底普查，可以采取回炉深造，到大医院轮训等办法提升其水平；办短期培训班培养农村有文化青年为卫生工充实农村医疗机构协助工作；现阶段必须安排区（县）、市、省级各医院有水平、有特色的医生定时、定点在基层、社区医疗机构挂牌座诊，所有社区医疗机构必须安排到，只有这样才能实现就诊量的合理转移。
每一个社区医疗机构，基本设施条件要改善，要具备一般的检测水平，提高疾病诊断治疗水平，具备一定的临床观察诊治水平。每一个社区医疗机构，必须承担本区域内日常传染病、常见病、多发病的防治工作，承担本区域内环境、食品卫生的宣传工作，承担本区域内计划生育、健康保健的宣传教育工作，建立本区域内人人都有的健康台账和跟踪、预约服务。
四、取消“药品集中统一招标”、压缩医疗费用虚高
1、造成药价虚高的主要原因是药品集中统一招标
价格虚高、浪费、低效率，是医疗费用虚高的三大原因。相当一段时间以来，许多人都把“看病难、看病贵”归罪于“医药不分”和“以药养医”，所以，《医改意见稿》提出“医药分开”、改革“以药养医”、实行“零差率销售”等措施。
医院进药，原本自有一套办法和能力，从药厂到医院，或者从药厂经医药公司到医院。现在，药品集中统一招标 ，横生政府招标办和中介等中间环节，产生一个运营成本扩展空间。在招标过程，收费名目繁多，诸如：招标文件费、磁盘费 、场地费、会务费、药品检验费、评审费、投标保证金、中标服务费、履约保证金等等。一个品种一套费用，一个厂几个品种几套费用。招标会有省级、有地市级、有系统级，全国这么多的省、直辖市，一个厂一年赶场一、两百场，组织一套专门应对班子，差旅费、住宿费、活动费等等。这么一个庞大的费用，生产药厂不堪重负，最终都要转移给患者了。
当时提出药品集中统一招标有两个理由，一个可以降低药品价格，实行的结果，不但没有降低，反而虚高了，这已被实践所证明。第二个理由是，由医院一对一购销容易产生回扣等不正之风 ，集中统一招标旨在规范药品购销中的不正之风。这无论在逻辑上还是在实践上都是不能成立和接受的。有权力就容易产生官僚主义、产生腐败，药品集中统一招标，除产生一个运营成本扩展空间外，还产生一个有权人的寻租空间：药厂生产的药品，从入围、中标、进医院、到医生开方推广出去，经过三个“搞定”：搞定招标办、搞定药事委员会、搞定医生。这样，药品集中统一招标，不但没有遏制药品流通领域的腐败，而且，腐败转化为成本，最终通过药价虚高，也都转移给患者了。
经过“药品集中统一招标”以后进入医院的药品价格已经高于市场上药店零售价的两倍以上，低于这个底线，生产厂家无法应对药品集中统一招标所滋生的“两个空间三个搞定”。这个时候，医院零差率销售、甚至不卖药，虽然医院的药、医比有所改变，但是，并不改变社会医疗总费用虚高的本质；医院卖不卖药，照样可以凭开出的处方在院外结算回扣，君不见医院门口药店多？
建议一、，取消药品集中统一招标，所有列入医保目录的药品均按照“工半料半”的原则实行调拨。此举将使列入医保目录的药品价格降低40—50%，既控制了药品虚高，又净化了药品流通环境。只须把工作重点放在成本监审上。
开方抓药，在“工半料半”中，注意给医院保留合理利差。不要挖掘开辟“收取药事服务费”等新的药品收费费种。在合理利差之后向医院提供财政补助，是必须的。
建议二、医保目录的药品实行调拨的前提下，药店不卖处方药。
2、控制医疗服务价格虚高。
只看到药价虚高，不承认医疗服务价格虚高不行，那叫一个倾向掩盖另一个倾向。
2001年11月卫生部、国家计委等印发的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》，（下简称《项目规范》），对统一规范医疗服务项目收费起了积极作用，当时确定的原则是结构调整、总量控制，只提高体现医务人员技术劳务价质的挂号费、诊查费、护理费、床位费，降低大型医用设备检查治疗价格。可是挂号费、诊查费、护理费、床位费提高以后，大型医用设备检查治疗价格不降反升，乘规范项目之机进一步提价。大型医用设备的配置和作价方法的决定权是卫生部。因此，卫生部要履行卫生部与发改委联合发出的“发改办价格[2005]2770号通知”的要求，“按照弥补合理成本，不盈利的原则从严制定和调整”大型医用设备检查治疗收费，根据“不得区别设备产地和型号”的规定，归并设置众多的“酌情加收”，取消连续几个叠加的“加收”的做法，使大型医用设备检查治疗收费价格降得下来。当然还有其它，比如：360行，医疗收费，是最彻底的分解收费，也需要作一些归并。
3、纠正医疗机构为驱利而诱导医疗费用虚高的行为
医疗机构诱导医疗费用虚高的表现之一，是医疗机构以大处方、过度检查为重点，包括超标准收费、重复收费、分解收费、项目外收费、不提供药品和服务照样收费等等各种多收费、乱收费现象。卫生行政部门虽然有一张处方开几样药的规定，却无法约束为追求经济利益而诱导的大处方和过渡检查，无法约束医疗机构只选择价格高的药品而不选择价格低的药品。医疗机构诱导医疗费用虚高表现之二，是医疗机构诱导患者的病房寻租、算计医保基金的补助。
4、反对医疗资源浪费。
医疗保障资金，包括财政资金和社会统筹基金的使用，要首先保证分配给困难群体和老人；只保障因病治疗而发生的需要，不应该作为某些人群的福利使用。取消类似以“提高医疗保障水平”为名，将“医疗补助资金”或“年度结余资金”，数百、数百地按标准给福利人按人头“划入个人账户”的做法。一边是许多群众有病看不起，一边是用不完的“医疗补助”，用医保卡买毛巾、买牙膏、买保健品、买滋补品，花得越多，“补助”越多，形成极大的反差。我们的政策要限制医疗资源过度向中心城市、大医院集中，在三级医疗机构之间优化配置，避免运用政策剌激医疗机构之间的设备竞赛，要提高病床周转率，缩短病程治疗康复期，考量治疗效果和质量，多方面地控制医疗资源浪费。
综上所述，造成看病难、看病贵的主要原因，是对群众的医疗保障水平太低和社会医疗费用虚高。在“市场竞争”、利润追逐的剌激下，诱发的一系列药品和医疗服务价格虚高，药品和医疗器械在流通过程发生的回扣等各种灰色费用，以大处方、过渡检查为重点的医疗机构各种各样的多收费、乱收费，造成社会医疗总费用的严重膨胀；而我们的医疗保障资金和资源的安排与使用严重不公和低效率，造成了医疗保障资金和资源的浪费。在我们一年的医疗支出中，这种虚高和浪费有多少？在一年大约6000多亿的医疗总费用中占多少比例？有没有2000—3000亿之多？所以，要从政策层面和实际操作中坚持反腐败、反浪费、反虚高，以同样的投入，取得双倍的保障效率。
五、实现全社会的原始平等,保障资金只用于医疗保障需要
把医疗保障的安排提前，首先解决有病不敢看，应诊不就诊的问题，以预防为主、在症状早期就实现治疗，恢复健康，避免小病酿成大病，这样有利于提高全民族的健康水平，减轻社会医疗负担。医疗保障方案宜简不宜繁，现有各类型的医疗保障制度应逐步归并。
1、60岁（不含60岁）以上老人实行基本免费治疗，每两年享受一次免费健康体检，体检范围授权医嘱，个人要求的项目，纳入特异性要求管理。需要住院，在15天（含15天）之内属免费范围。
2、60岁以内的人员因医疗发生相应的费用由国家、个人、个人所在的社会组织按相应比例共同承担，和国家、个人按相应比例一起承担两种方式。，
操作方式：
个人账户的建立，以原始平等为原则，不以个人缴资多少为背景，根据年度全社会人均医疗费用的80%预置建立个人账户。
个人账户只能在具有医疗保障资格的医疗机构内使用，不在药店使用。当年没有使用，或有节余的，应累积年转，不能提现，也不继承。当事人死亡，余额收归公共医疗保障资金系统。
个人的特异性要求不属保障范畴。对公务员等特殊人群的特殊福利，应另辟财政通道，不宜以“提高医疗保障水平”为名，通过医保“个人账户”进出。
上述建议的意义在于：第一、维护原始平等。第二、保证医疗保障资金用于医疗需要。第三、防止部分人因政策优越，用个人医疗卡作非医疗需要所用等。
政府和政府的医疗保障组织要承担起基本医疗保障的主要义务，当个人支付部份因无力支付而可能造成有病不能得到合理治疗的，由政府财政、或政府的医疗保障组织提供部份救济或大部救济。
3、需要住院治疗的，住院天数越多，个人缴费比例越高。免费老人因住院的，从第16天起个人开始承担部份缴费义务。这个建议是为了防止普遍存在的“病房寻租”现象。
（三）、几项说明
中国2004年的GDP达到人民币166138万亿元，当年的卫生总费用是7590亿，占GDP的4.6%，其中医疗支出按某部门的估计是6000亿，全国人口13.5亿来算，人均444元的医疗支出。有学者说在卫生总费用这一块，政府的投资约17%，企业29%，个人54%。同时，这几年在社会总体发病率没有突然增加的情况下，中国每年医疗费用的上涨幅度达14%，高于GDP增长水平，这就是老百姓为什么看不起病的原因。一个，政府投入不足,且效率低；第二个，社会医疗总费用虚高。所以，我们解决看病难、看病贵的办法：一个，加强政府的有效投入；第二个，控制社会医疗总费用的虚高。
一、政府财政对医疗支出的投入需要3037.5亿元/年
设想：按年人均500元来设计，13.5亿人口，年医疗总支出要6750亿元：
A、包括60岁以上老人1.4亿和0.82亿的贫困人口，计2.22亿人口的1110亿元全是政府的财政支持。
B、13.5亿人口中59%约8亿人是参与经济活动的人群，这部份人的医疗支出中，个人有支付能力、或部份支付能力，由统筹基金，或财政资金少量补贴。每个人年平均补贴100元的话，共800亿。
C、剩下3.28亿属于60岁以内没有经济活动的人群，这部份人的医疗支出中，政府根据其家庭有支付能力、大部支付能力、小部支付能力、无支付能力等情况提供财政补贴，每个人的年平均补贴300元的话，要984亿。
A+B+C三项共需要政府的2894亿的财政支持，占医疗总费用6750亿元的42.87%。如果政府按医疗总费用的45%即3037.5亿元投入，相比前面说的2894亿的需要，还有143.5亿的余额。根据这个设想，财政投入比现在要增加约2000亿，达到3037.5亿元水平投入于医疗总费用。
如果按GDP总量来设想：
2006年的GDP是210871亿元，乘以5.6%，2007年可预算的医疗卫生总费用是11800亿元，按占医疗卫生总费用的70—80%即8160—9440亿元属医疗总费用的预算资金来办医疗保障，其中的45%即3672—4248亿元是设计政府对医疗总费用的投入，较前款3037.5亿元来说，又有636—1210亿的富余，政府的财政选择性是很强的。
政府投入3037.5亿元，实现全民基本医疗保障。与国务院医改协调小组北大课题组负责人 李玲 教授说的“增加1500-2000亿”（见网站2007.10.12文章《医改：另一种表达》）很相近，体现了医疗资金向困难群体倾斜的精神。实际上“增加1500-2000亿”的财政投入，不会导致“公车少坐、公酒少喝、公游少出”的后果。
二、不要对着“医药不分”、“以药养医”两尊“守门神”练拳头
举几个案例：一种规格为10X5支/盒的参麦注射液，药店零售价为18.6元/盒,给医院的中标价格是52.6元/盒,。后因某县医院举报说该药中标价偏高,招标主管部门与厂家协商,药厂降至40元/盒，招标主管部门希望再降一点，厂方承受不了了，主动撤标。另据媒体披露，同一品牌的血塞通（中老年心脑血管用）药店零售价7元，中标价19.17元；尼美舒利（解热镇痛类药）药店零售价9.5元，中标价16.74元；药店零售价1.5元的霍香正气水，中标价是4.2元------，可见，中标价要高于药店零售价的2倍以上。这个中标价底线的形成，是药品集中统一招标机制的产物，否则药品生产企业无法应对“两个空间三个搞定”。
再举几个例子：一种规格0.5X6粒/盒、叫环丙沙星的药，是糖衣片，医院售价29.97元，后来到药店看到另一种规格0.25X6粒/盒、没有糖衣的环丙沙星,每盒2元钱，买2盒就剂量相同才4元钱，与医院相差25.96元，原来 ，医院选择了一种中标的药品之后，根据药品集中统一招标的相关规定，不能再进第二种药，即使医院想进另一种价格较低的药也成为不可能了。医院追求利润，只进价位高的药，不进价位低的药。虽然一次门诊开几天的药，一张处方开几样药有规定，但是管不了医生开什么价位的药，大处方就免不了。一种“骨肽注射液”（2mlX10支），药店零售价7.8元/盒，招标价119.9元/盒，医院按15%元加价后是137.9元/盒。一种名为“安迪宁”的阿莫西林，出厂批发价是1.2元/盒，中标价为11元多。一种“穿王消炎片”的供货价1.8元/盒，但中标价高达23元/盒。“祼花紫珠片”这种消炎药出厂价是2.3元，却能以25元中标------。既然，药品在院外就已虚增了十几倍了，到了医院内取消15%的加价，称其曰“零差价销售”，还有什么意义呢？
药品集中统一招标从2000年实行以来，已经违背了初衷，走向了反面。早在2004年4月就有包括中国医药管理学会等13家医药协会联名上书请求终止药品招标。为什么爱不释手、抱着不放呢？为什么还要对着“医药不分”、“以药养医”这两尊守门神在那儿练拳头呢？
三、要净化医院的工作环境，回归公益性
公立医院是救死扶伤的社会组织，所以公立医院的运行机制，必须符合这一基本特征，不能把它看成企业，又是要卖产权摔包袱，又是把医院当作收割机要创收，又是“零差价销售”，主观主义太多了。大型医院是医疗保障体系的支柱，今天，在完善社区、农村基层医疗机构建设的同时，要净化医院的工作环境，维护大医院的公立性和公益性，至关重要。《医改意见稿》说 “有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动”。所谓“通过托管、重组等方式”，无非是通过引入资本，以“资本流动”促进“资源流动”。20年来，一系列鼓励医疗服务市场化的政策和措施导致什么环节赚钱资源就往哪里投，医疗资源过度向中心城市、大医院和特殊人群集中，已经造成严重的医疗资源结构性不合理。现在，社会上的内、外游资正密切注视、等待我国开放医疗资本市场，我们现在是真心实意地要完善社区、农村基层医疗机构建设，还是要迎合内、外游资的需要？
医疗服务市场化竞争，先把医疗机构获利的冲动推向极端，诱使全国医疗卫生总费用在2005年比1978年期間，增长77倍，个人医疗支出增长197倍，这种费用虚高与所谓医疗需求增长，本没有任何逻辑关系。现在，再把“虚高”冠以“需求增长”，这就是资本的阴谋。如果没有警惕，如果让多样资本进入大医院，丧失医疗机构的公立性，必然无法顾及医疗的社会公平；满足了谁的钱越多谁就能享受越好的医疗服务的需求，那么各种“因病致贫”、“小病一场，一头牛白养”、“大病一场，倾家荡产”一类的事，就不可避免。这已为实践所证明。
谈医改，不能不谈医患关系。 2008年3月13日 CCTV[小崔会客] “专访卫生部党组书记、卫生部副部长高强节目中，高部长说：“现在在医患关系之中确实存在很多问题，我也看到很多媒体上报道，我也向一些医患双方都做过很多了解，我发现一个问题，医患双方之间缺乏沟通，缺乏一个结合点”。怎么说“缺乏一个结合点”呢？救死扶伤不就是“结合点”吗？我们的医生是好的，在非典时期，在汶川地震灾区，广大医护人员舍身忘已、只与不取的精神，就是他（她）们本质的展现。是我们的政策不好。一个好的政策，鼓励人们克已奉公，一个不好的政策，剌激人们唯利是图。多少年来，口不出“市场化”不算改革家，言不出“竞争”不是学者，滥用效率、创收、价值体现等一类语言，去诱惑、去挑逗、去剌激，硬是把医院迫向逐利场。而多数患者，看到的是“看病贵”，听到的是“恭喜发财”切换成“平安就好”，医生就成了“因病至贫”的替罪羊。所以，医患矛盾只是表面现象，其根子就是医疗的“市场化”政策。
解放快60年了，看不起病，无论怎么说都是一种遗憾。由于医改关系到十几亿中国人民的切身利益，光靠专家路线不行，要吸纳广大人民群众的充分参与和表达，集中民智，回应民声。对这一份《医改意见稿》，历经两年、14个部委、众多专家、八套方案,汇集于一稿，从总体上来说，虽然在原则上已经接受“坚持医疗卫生的公益性”等主张，但在具体问题上，又充满混淆，受到经济领域市场化观点的诱惑不少；在体制内、体制外，均受到一些学者的误导。要建立一个医疗资金和资源向困难群体倾斜的复盖全社会的统一的基本医疗保障体系，实现“病有所医”的目标，希望上述意见对《医改意见稿》的修改有所补益 。
关键词：
主要矛盾 中国模式 病有所医 倾斜 提前
社会效率 原始公平 各尽所能 按需保障 财政选择
两个空间 三个搞定 局域网 守门神 公益性
（2008.11.30）
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