医改必须三方联动才能奏效

医改必须三方联动才能奏效　　

林德馨　　

目前，全国各地正在积极贯彻中央的医改方案，一些公立医院改革的试点也取得了比较理想的效果。但是从整体上看，医改的进展还比较缓慢，不仅发展不够平衡，而且由于单兵独进式的实际操作，也很难如期达到医改的目的。特别是医改进程中暴露出的各相关方对于利益争夺的矛盾，如果处理不好，就一定会削弱医改的力度，影响医改的效果。　　

中共中央政治局于5月28日就世界医药卫生发展趋势和我国医药卫生体制改革问题进行了第21次集体学习。中共中央总书记胡锦涛在主持学习时强调，医药卫生事业关系亿万人民健康，关系千家万户幸福，关系经济发展和社会和谐，关系到国家前途和民族未来，是一个十分重大的民生问题。建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是党和政府义不容辞的责任，是保障和改善民生、促进人的全面发展的必然要求，是全面建设小康社会、加快推进社会主义现代化的重要任务。为了贯彻好中央集体学习会议的精神，卫生部也专门召开会议，研究了落实的具体工作措施。但是，尚没有从宏观上对于深化医改，做出进一步的详细安排和部署。不仅实践上如此，而且理论界、学术界，也都是局限于各自身处的行业，并从自己学识的基础上来看医改、谈医改、指导医改。这就更加不利于医改端正方向，健康发展了。　　

毋庸置疑，医改是个系统工程。既然如此，为什么不从宏观上部署医改？不协调相关部门一起动作？如果继续像目前这样各唱各的调，各做各自的文章，修修补补的进行改革，恐怕医改的预期目标很难达到。　　

医改的目的是明确的。这点各方面都没有异议，那就是为人们提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。但是医改的途径、重点和方式，就有些仁者见仁智者见智了，特别是许多人都是站在行业利益、甚至自身利益的立场上看问题、提建议。这种局部利益观念不克服，就很难顺利的推进医改。　　

为什么要医改？就是因为目前的医疗卫生服务满足不了人们治病、保健的需要，达不到“安全、有效、方便、价廉”的境地。那么，是什么原因造成这种现状的呢？笔者认为，主要是三个方面：医药企业的利益诉求、药商（含器械商，实际上是药品的流通企业）的利益诉求和医疗卫生单位的利益诉求的“过分”的原因。我之所以用“过分”来表述，是说正当的、合理的利益诉求是应当予以保护的，但目前的问题是，医药企业、药商和医疗单位都在不择手段的追求着利益的最大化，这就有悖于社会保障系统的公益性原则了。　　

医药企业、药商和医疗单位，都是植根于人们的“治病”和“保健”的需要来生存、发展的。所以，他们都把“病人”和需要保健的普通人，作为牟利的对象，不仅不是无偿的提供义务服务，而且还像工商企业那样，一味的追求利益的最大化。这样沉重的“三座大山”压在人们的头上，怎么能够不看病贵、看不起病？　　

所以，医改要获得成功，达到预期的目的，就必须在解决医药企业、医药商和医疗单位的利益诉求上着眼，在宏观上三方齐动，步调一致的进行“改”！如果像目前这样仅仅把眼睛盯在卫生医疗行业上，那效果不仅是事倍功半，严重的是会使国家投入的宝贵的医改资金，被三方面瓜分“吃掉”，而老百姓看病贵问题依然固我，甚至会越来越严重，越来越突出。这绝不是危言耸听，笔者担心的这个问题，目前已经显露端倪。　　

所以，国家主管部门，特别是医改领导小组，要研究制定出如何加强与医疗卫生单位改革密切相关的医药企业及药商（其实际是医药流通）的改革方案，并责成主管部门，认真的协调的抓好、抓实。　　

不管怎么改，不管通过什么途径，采取什么方式，有一点是明确的，医药企业、药商和医疗单位，都必须“让利于民”。不能够再像过去那样，将“病人”作为利益蛋糕进行“蚕食”。　　

因此，必须树立起：不仅医疗卫生事业是社会的保障系统，而且医药企业和药品流通也是社会的保障系统的理念，并且按照这个理念，调整和制定政策，进行医药企业和药商的“准入”、管理，乃至于确定是否支持、扶植或者禁止、淘汰。凡是不符合这个理念的，无论是医疗卫生单位，还是医药企业、药商，都要取消其生存资质。在这一点上，决不能手软。不管是医院、药企、药流，都应当是公益性的，因为它是关系国计民生的保障系统。所以，凡是和治病、健康有关的企业、单位，都应当是保本、微利的。如果你想追求利益的最大化，那你就去从事其他行业吗!　　

在药的问题上，虽然国家目前实行了基本药物制度，但是药价虚高问题仍然十分突出。如果药价虚高的问题不彻底解决，不管是对医疗单位实行全额补助还是对老百姓实行免费医疗，那政府的财政终究会有一天负担不起，像美国的医疗事业那样处于尴尬的境地。　　

药价虚高，主要原因是两个方面：医药企业和药商的利益最大化。当然也有医疗单位的利益诉求，但那是明码实价的加价15%，不像医药企业和药商的利益是暗地的外人摸不着、看不见、弄不懂的。前不久出现的湖南1300%天价药的现象，就说明了如果药价虚高不解决，那政府不仅会白投入，老百姓看病贵问题也会愈演愈烈。　　

要解决药价虚高，就必须从根子上着手，即一次性核定药品（含器械）的终端价，不管是什么药品（器械），只要由价格主管部门核定终端价后，不管是在零售药店还是在医疗单位，不管是在吉林省还是在西藏，拿到消费者手里时，都是一个价！这完全可以做到，因为那些彩电、冰箱以及汽车等品牌产品，目前不都是全国一个价吗？同时，改革医疗单位目前的集中招标采购和药品托管等采购形式，建立全国性的统一的药品（器械）信息平台，实现药品（器械）“零环节”采购。只有这样从根子上采取措施，药价虚高的问题才能彻底解决。　　

医疗卫生单位的改革，是医改的主体，也是关键所在。目前公立医院的改革试点正在稳步进行。但从已经发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》看，虽然力度较大，但还不彻底，因为没有把解决医疗单位的利益诉求放在首要的位子和采取有效的措施。要在改革中强调和突出不能把医疗单位的利益放在第一位，必须坚持社会效益第一的原则，突出医疗单位的公益性。许多医务人员从自身的利益诉求出发，要求医改提高工资和福利待遇，这种要求是正当的，无可厚非。但是如果医改将其放在第一位，那就错误了，会使医改走入死胡同，甚至流产。在这个方面，要坚持医疗单位在坚持社会效益第一的公益性的前提下，在不断提高服务技术、服务水平的基础上，保障医务人员的工资和福利。其实，在县级医疗单位以上的医疗机构中，那些权威性的医务人员，正常工资都在3-4千元以上，同时其奖金和额外的收入，每个月也在3-5千元左右，这还不包括“红包”在内。凡是营运情况正常的医疗单位的职工收入，都不低于公务员的收入，有的甚至远远高于公务员的收入。困难的只是那些农村卫生院（所）及中小城市里的专科医院的职工。至于那些盲目上马，并因其缺乏竞争性而吃不饱、收入低的综合性医院，那是在医改中进行资源整合时需要整顿的对象。　　

对于医疗单位，最好的改革措施是实行收支两条线的体制改革（目前在一些省仅仅是乡镇卫生院和城市社区实现了这个体制）。这样既可以保障医务人员的收入，又可以完全切断医疗单位和医务人员的逐利动机，将医疗卫生服务价格降到实处，使患者享受到价廉的医疗卫生服务。有条件的地方，应当像陕西神木县那样，尽早实行全民免费医疗，让老百姓充分享受到医改的实惠和党的民生政策的好处。　　

总之，医改决不能把注意力全部放在医疗卫生方面，单兵独进、单打独斗。必须从医药企业、药商（药品流通）、医疗单位三方面同时入手，步调一致的进行同一性质、同一目的、同一标准、同一时限的改革，才能够收到理想的效果，达到医改的预期目的。　　

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