近年来，中国各地医患关系紧张的势头加剧，哈尔滨、北京等地发生了恶性“刺医案”，甚至有的医院整个医护团队集体向死亡患者下跪磕头。中国医师协会最近的调研报告显示，有近75%的医生认为自己的合法权益不能得到有效保护，认为当前医生执业环境“较差”和“极为恶劣”的分别达到47.4%和13.3%。
从表面上看，医患关系紧张是医护人员与患者沟通不足、医护人员服务态度不好，引发患者不满，进而对医院医生采取极端行为。实际上是患者及其家庭为治疗承受较重的经济负担(某些情况下是医生为规避医疗纠纷中的被动，采取防御性医疗造成的)，却没有看到期望的治疗结果。因此，医患关系紧张凸现了我国医改中尚未解决的深层次问题。其中，医药品价格管制的失灵问题值得认真总结。
“双轨制”定价方式
我国的医药价格管制基本参照了公用事业价格制定原则，即按成本定价。但价格的调整却因医疗服务的专业性、多样性、替代性等特点，而不能真实反映医疗服务和药品成本变化。一方面，医院或医生向患者收取的挂号费、出诊费、院内外会诊费以及各种护理费等与服务相关的价格，因服务项目内容变化不大而长期保持着稳定的价格。另一方面，药品价格却因制药企业为规避管制在药品的生产、流通、销售等方面采取不正当竞争而使药品价格快速增加。
我国的药品价格实行政府定价和市场调节相结合的“双轨制”定价方式。药品价格主管部门—发改委价格司负责对纳入医保药品目录和一些尚未进入医保目录但被认为治疗效果明显且独家经营的药品，制定最高零售限价(约占全部药品品种的20%)，其他药品则由制药企业自主定价，放开药品出厂、批发环节的价格管理，实行“三率”(销售利润率、期间费用率、药品流通差率)控制。为规范药品流通不合理加价以及药品销售中出现的大量回扣现象，将原来分散的医院自主采购药品的混乱状态改为省(区、市)级药品集中招标采购。除了采购量较小、潜在投标人较少或者无投标的药品可邀标采购外，医保药品采购实行“招采合一、量价挂钩、集中支付、全程监控”，但非医保药品招标采购还须对医院“公关”和二次议价，药品零售价则是中标价顺加15%，不得超过价格主管部门公布的最高零售价。
自药品定价放开后，药价并没有因药企之间的竞争而接近成本，反而呈倍数增长，药价虚高已被业内广泛认可，直接带动了医疗费用的过快增长，成为医患矛盾激化的一个诱因。
2004年始发改委几次下调药品价格，改革流通环节，降低药品流通中不合理加价等。但是，这些尝试在实践中并没有起到明显的作用。我国目前是药品消费主要从制药企业经过流通企业到医疗机构，医院成为药品销售的主战场。而在医疗服务市场，医院拥有很强的垄断地位，药品的销售完全由病人的代理医生说了算。药品无法实现公平竞争，最高限价往往不能真实反映药品成本。
药品与一般商品不同，赋有很强的专业性。传统的药品定价主要依据药品在研究、开发、生产、流通环节的成本来制定价格，但同类药品的厂商很容易在种类、规格、剂型、包装方面来实现差异化。这些表面上的改变对药品疗效并没有什么作用，制药企业却以成本的改变而寻求高价。不仅如此，拥有药品发明专利的“原研药”，因在价格制定上享有很大的自主权，这样的高价能让国内药企生产几代仿制药(专利期过后模仿专利药生产具有相同的生物等效性的药品)且有利可图。
单纯依据成本制定药品价格，并不能准确全面地反映其真实的价值。这需要结合药物安全性、疗效来分析其经济性，即开展药物间的成本效果(收益)比较。况且，合理的药品价格是一个比较和动态调整过程，专利药与非专利药、原研药与仿制药之间有很强的替代性，需要依据长期疗效观察、市场份额等对药品价格进行再调整，这种调整形成了基于最高限价基础上的医疗保险支付的价格。而现实中存在医疗服务补偿不透明，以及医疗服务价格管制造成服务与药品之间、目录内药品与非目录内药品之间的相对价格扭曲，为制药企业规避管制、寻找非正常的利润空间留有巨大机会。
寻租空间大
我国的药品价格管制采取了最高限价方式，为鼓励药品创新，允许有特定疗效的药品实行单独定价。制药企业为争取单独定价，会设法夸大药品疗效。鉴于药品疗效的判断存在主观性，药品质量的界定本身比较模糊，负责药品审批的药监局并没有针对单独定价的特殊疗效的标准，单独定价不仅赋予了药品定价部门，而且还有审批部门很大的自由裁量权。
而在药品流通和采购中，价格管制部门招标机构“只招标、不采购”，招标主体与采购主体分离，招标后并不能确保合同履行，很难做到“招采合一、量价挂钩”。招采分离也为药品进入医院设定了“二次市场准入”，中标药品的最终采购权还在医院。虽然医院受最高销售价的限制，也得遵从价格高的品种顺加低差率，价格低的品种顺加高差率的规定，但绝对收入的增加，诱使医院更愿意使用医保目录外、能单独定价的进口药和原研药。而那些廉价的并有一定疗效的普药，由于受基层卫生机构实施药品零差率的政策指引(即药品销售与基层卫生机构及医生的收入无关)，缺乏采购药品的热情，廉价药因需求下降而没有市场。
医药的价格管制，形成了价格制定者不关心医药应用价值，医药费用支付者(医疗保险方)不参与药品的定价，不能约束监督提供者的行为，药品销售者(医生)缺乏使用价廉质优药品的激励。而医药多部门管制以及管制部门间缺乏协调，为药品审批、价格管制等权力部门提供了较大的寻租空间。
因此，毫无意外的是，药监局曾经成为腐败重灾区，而发改委价格司被称为“天下第一司”，2014年以来深陷反腐漩涡。
市场失灵
基于公立医院医疗服务定价低于成本的现实，政府在对公立医院预算不足的情况下，允许公立医院用15%的药品销售收入来补贴医疗服务成本。伴随我国市场化改革方向的明确，药品及检查收入占医院总收入的比重逐年增加，公立医院逐渐走上“以药养医”的发展之路。
对患者来说，到医院的目的不是购买各种类型的服务，而是购买通过疾病诊治而“被改善了的健康”。一方面，由于医疗服务普遍存在替代性，医生在替患者选择不同类型和数量的服务时，多开药、开高价药会得到更多收入，医疗服务诱导需求、过度医疗现象频现。另一方面，医疗服务价格水平低于药品、检查的价格，贬低医生在医疗服务中智力付出的同时，也挫伤了医务人员对服务精益求精的热情，反而激励医生追求快看病，多看病，增加服务数量而忽视服务质量，重视疾病症状而忽略病人感受，进一步加剧了医患关系紧张。
医疗费用的主要支付方—医疗保险却采取了传统的按项目付费的后付制，补偿医院医生的成本。医保采取按项目付费的补偿机制，实际上使医院受到一个类似固定收益率的管制。医院有强烈动机增加大型检查设备的投入来提高医疗服务价格，而以高精尖设备发出的高质量信号吸引患者。收益率管制下的医疗服务竞争，形成医院与医院之间、医院与基层卫生机构之间无成本约束的数量竞争。医疗费用随医疗服务数量增加而增加，医疗市场明显失灵。
药品价格是医疗服务提供与医保支付的核心，而药品定价却在“以药养医”的体系中发生了扭曲。药品监管部门制定药品最高限价，鼓励制药企业开展竞争。但药品定价不考虑药品的使用及疗效，一味地降价只能抑制制药企业的发展和创新。医疗费用最大付费方医保不参与医保药品的定价，无法实行按病种付费，通过约束提供者行为来激励提供者提高服务质量，只借助粗糙的总额付费来控制医疗费用的上涨，势必影响医疗服务质量提高。
总之，与医疗服务有关的各管制部门碎片式的监管，缺乏协同机制，在治理药品价格虚高和控制医疗费用上涨时，管制部门只强调本部门利益，忽略药品疗效和医疗服务质量，不在管制和激励中寻找均衡，医患关系紧张只会成为在弦之箭而一触即发。
本文原载2014年第22期《南风窗》，：徐文英 清华大学公管学院医疗治理研究中心研究员
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