摘要 中医和中药在我国广泛使用，但是，现在在临床工作中，除了中医院外，许多医院临床开展中医工作不顺利，业务萎缩，中医和中药陷入了边缘化的困境，除了经济扶持外，本文从上层路线规则的制定、学术层面上中医的科学性的讨论、“感冒经济”中中医的优点、中药的不方便和标准的降低、中草药的毒性问题导致了信任危机、中医师的执业医师资格问题六个方面来探讨中医和中药的困境与出路。
关键词：中医药；边缘化；现代医学
中医和中药在我国有悠久的历史，作为一种文化传承，甚至已经出现有识之士为之申遗的举动，但是，令人困惑的是，在临床工作中，除了中医院外，许多医院的临床开展中医工作不顺利，业务萎缩，多数靠西药在生存，中医和中药陷入了边缘化的困境，单纯的认为中医、中药国家的拨款不到位并不是完全原因，笔者从事临床工作十余年，认为现代西医和西药相对挤压中药的生存空间也是极其重要的因素，本文试图从多方面来探讨中医和中药的困境与出路。
1. 上层路线规则的制定中中医的失败，国外制药巨头的学术推广及对规范化的再思考
笔者是西医出身，毕业时读的西医《内科学》第三版中每一个疾病后面多有中医、中药疗法，后来工作后为了学习需要，每一版新出的教科书多购买过，后面越来越没有中医和中药的踪影。现在，在强调规范化治疗的同时，所有的“离经叛道”多是异端，在医患关系恶化的今天，出现了按照《指南》治不好病没有关系，医疗纠纷时处于不败之地，而不按《指南》治好了病也可能被检查工作的上级处罚的事实，而教科书、规范、各种《指南》这些金科玉律已经越来越清除出中医和中药，而这些规范、各种《指南》基本多是国外的翻版。就象 郎咸平 教授在《郎咸平说新帝国主义在中国》中说的，产业链的整合中，我们是最低端的【1】。
举个例子说：比如我们在心脑血管中普遍使用的阿司匹林，十多年前还是在探索中，由于国外大规模的临床实验后确实有效，经过严格的统计学测定后已经在全世界推广【2】；相应的，我们中药中也有许多好药，比如丹参，只能在中国使用，十多年前笔者记得基层医院使用后效果相当好，但时至今日，复方丹参滴丸作为药物在美国FDA的批准还遥遥无期,现在，丹参在各医院中已经沦落为一种可开可不开的象保健品一样的补充用药。为什么会这样？笔者亲身经历了丹参的盛极而衰，就象中医的命运一样，笔者认为在上层路线规则的制定中，国外制药巨头的学术推广非常成功。
比如某些某国外制药巨头的共同成功模式是通过正当的学术推广，走上层路线，首先使三级医院的教授级医生达成共识，再通过学术培训等形式，使下级医院也认同，而且，病人得到了最新的学术成果治疗，教授级医生通过观察临床病例写出较新的学术论文，也能在晋升、学术地位上获益，双赢的模式出现了！指南规范中规定了必须要使用的A药，而功能相似或者功能稍差一点，可能价格低廉的B药逐渐被挤压出去。比如说，某人处于饥饿状态，为了解除这个状态，欧洲指南说：吃面包，或吃意大利馅饼即可；美国指南说：面包加牛肉即可；难道中国指南不能加米饭或者烙饼吗？可是学术的制高点没有后的后果是只能用国外指南。
还是举个例子，比如日本的指南上规定了脑梗塞病人使用“依达拉奉”是有肯定抗氧自由基和扩血管作用的【3】，但一天要300多元，而也有功能相似的复方丹参注射液一天4元钱，可能效果不如“依达拉奉”好，可是对于相对贫穷的农村人民来说，经济是非常重要的。次优而不是最优选择需要扶持，可是，按照《指南》不使用“依达拉奉”可能会使临床医生面临不规范用药的指责，同时使用价廉药物也会对医院的经济效益影响，在各种因素的压力下，为病人的经济考虑已经不是放在前面了，虽然打着健康无价的旗号，可是就算这样规范的治好了病，很难想象一个贫穷的人会发自内心的感激医生，也许更感激的是自己的金钱吧，这样和谐的医患关系遭到了巨大的挑战。
2.学术层面上中医的科学性被质疑
1929年国民政府中心卫生委员会曾颁行废止中医案，新中国成立后因其价廉、有效及国家的支持而取得发展。近年来，随着中西方文化交流的日益发展，中医的科学性被日益质疑，立足于阴阳五行文化的中医被一些学者以现代科学的标准判定是伪科学已经不是什么新闻，取消中医的主张引起医药和社会各界震动，在这种背景下，中医的合法身份多遭到了质疑，就象战争一样，没有了名分、大义，未战已先败。
要使中医的科学性得到承认，按照西医的观点，首先必须用全世界通用的模式来证明，不能过分强调中医的个体化来抹杀人类通用的统计成果，比如在医学界最常用的双盲法及三盲法。这里有两个基本层面的问题：a、中医理论有科学性吗？b、中药有科学性吗？
对于这两个问题，笔者作为一个现代人，同许多西医一样，看到满纸的阴阳、五行、气以及藏象经络、药性归经第一个印象就是玄学，不是科学，是封建迷信一类的伪科学。但随着时间的流逝，对中医的研究，笔者也发现了许多不同的观点。仍用丹参此药来说：中医理论认为，丹参除了活血化瘀之外，还有滋阴降火的作用，翻译成现代语言就是丹参除了降低血粘度、改善微循环之外，还有拮抗雄激素作用，这是有实验数据为证的，【4】因此，有些医生，碰到冠心病人，千篇一律的使用丹参，未考虑到患者年老畏寒，雄激素低下，使用无效而给中医扣一顶无效的帽子，这是错误的。
中药复方制剂在现代统计学是非常的复杂的。简单的科研论文，一般药物测试只要考虑单因素的疗效，比如A药对B病的疗效测定，这时候只要设立对照组简单的统计就行了，而中医中药，正因为临床病例没有客观依据，比如阴虚病人，第一，采用什么标准，是“雌激素降低”这些临床不常用而且没有公认的标准吗？第二，复方制剂中到底是那些成分起了作用，就象参麦注射液，两药合成时出现了新的物质。那么多达几十种复方的药物可能在临床用现有的统计方法一味一味的减掉需要的观察人群是天文数字，我们是否可以通过动物的毒理实验和既往的古方（历史长河中的天然检验）及现代统计学如SPSS软件的多因素分析来模拟及实验？这里面需要国家从政策、资金层面上对临床一线予以扶持。
3.“感冒经济”中，对感冒西医采用“原始人不用药死扛法”真的科学吗？
大家多知道感冒，西医的观点认为，感冒90%是病毒入侵，只要多饮开水，适当加一点对症治疗药（比如止痛、退热药），耐心等待一周之后病毒被自身抗体产生后杀死就可以了，这种象原始人一样不要用药死扛的做法获得了广泛的叫好，与之相反，用药的医生遭到了媒体广泛的谴责，认为医生是为了金钱开药。实际上，感冒病毒从免疫学观点看不是这么简单，有观点认为，病毒入侵细胞，可能诱使自身过度产生抗体，就象非典病毒一样，最后自身抗体攻击器官，引起瀑布样反应，导致全身炎症反应综合征等严重后果，这些人在感冒后也会占一定比例【5】。一些新的科研仪器如流式细胞仪的采用是近几年来的方法，目前还在探索之中，相应的课题多扎堆在疑难疾病中，感冒很少。假设测定病人在感冒时的细胞免疫功能，感冒中的细胞免疫功能，用不同药后细胞免疫测定，但采用什么标准评估？采用白介素、干扰素、肿瘤坏死因子、CD系列等等根本没有一个完全认识的标准，可能100个博士课题论文多不可能完成，那么事实是感冒简单吗？感冒采用“原始人不用药死扛法”真的科学吗？为什么西方国家风湿、免疫疾病人群中较多？是否中药更好一点呢？
看看中医治感冒，翻开《伤寒论》，整部书多是讲的发热疾病，不得不佩服中医的研究之深，比如“感冒”，简单可分风热和风寒，如果一个畏寒的病人，如果使用清热解毒中药可能加重，但使用加入“干姜”的正柴胡冲剂后可好转，这里干姜可能起到了如“654 -2” 一样的扩血管改善微循环的药物作用，中医的辨证论治是很重要的，因此，对中医下伪科学的结论言之过早，至少这里是一种很有用的科学。比如仅仅中医中的板蓝根这一中最常用的药对病毒的抑制方面的靶点工作，刘石海等又提取分离并筛选出F 022部位为抗内毒素活性部位，初步确认F02207成分为活性指标成分，并且证实F 022部位对于内毒素诱生炎性介质(T N F-α, IL -6)有抑制作用【6】，是否国外没有研究透彻的药物就是伪科学呢？
在中药抗击甲流感方面，如使用连花清瘟胶囊与达菲随机临床试验，结果显示连花清瘟胶囊组平均退热时间、在改善咽痛、咳嗽、咳痰等症状方面连花清瘟组明显好于西药组【7】。中药的效果确实很好，但机制不清是最大的缺陷。
4.中药的不方便和标准的降低导致了临床逐渐停用
举例说明，比如阿胶，用黄酒浸泡一天后炖服止血补血作用，笔者看过黄酒浸泡一天后炖服冷却时阿胶的粘度就象502胶水一样，如果上消化道出血，止血效果可想而知肯定不错，可是为什么这种药已经完全从教科书中淡去？不能想象，来一个急性胃出血的病人，能等上一天阿胶浸泡后服用，因此这种药物败在不方便上；同时，为了保护民族医药，曾经规定西药针剂中不明成分低于1%，而中药可以高得多，问题是标准的降低带来了过敏的上升，大家熟知的“鱼腥草”、“刺五加”、“茵栀黄”、“双黄连”事件，中药制剂的不良反应连绵起伏，伤害了患者，也吓坏了国人。据国家药品不良反应监测中心统计，在收到的药品不良反应病例报告中，中药注射剂的不良反应／事件病例报告占中药不良反应病例报告的72.64%，其中严重不良反应／事件报告占中药严重病例报告的 76.57%【8】。因此 鱼腥草、双黄连等针剂已经逐渐消失就是此类道理。这种标准降低不是保护，长期看是一种毒药，应该严格要求，一视同仁才有生命力，否则，必定会遭到临床医生的软抵制。另外，药材对化肥、有毒农药的检测要从源头上把关，有的药材不是受到有机化肥的污染，就是产地不适合，都会极大地影响提取物功效成分的含量及比例。政府应提高行业门槛，使行业得到清理整顿，从而增加人民的信心。
5.中草药的毒性问题导致了信任危机
美国等国因为中药某些的致癌物质及含兴奋剂等毒性禁止出售的中成药有：附子理中丸、安宫牛黄丸等30多种中成药；加拿大、日本、印度尼西亚、英国、马来西亚、德国、比利时、荷兰等也有相应的禁止中药名单【9】。
这些问题不能视而不见，不能再盲目的宣传中草药的安全无毒副作用，须知在互联网高度发达的今天，是隐瞒不了的，就象奥运会不允许使用中药，前些年的马兜铃酸肾病事件等等【10】，极大的打击了信仰中医的慢性肾病患者的信心，任何药多有副作用，只有多钻研，实事求是，才是中医中药的出路。
6. 中医师的执业医师资格问题
从培养人才来看，临床一线的中医学院学生因为执业医师资格的问题陷入了非法行医、跨专业行医的困境，导致的后果是中医院毕业的学生找工作难以及在针灸、中医门诊多数。由于不进病房，对急、危、重病人的处理生疏，缺乏自信，只能看看慢性病，日益导致病人和同行的不信任。中医申遗并不代表中医的合法，只是文化的遗产，而鼓吹中医回归民间更是使中医脱离了真正的病人，只能逐渐沦落为骗子式的江湖郎中。
目前据笔者了解，70多岁左右退休的一代医生还在使用中医方法的多数是年轻时国家规定的西学中的学员出身，而现在，再也没有如此氛围了，令人叹息。
综上所述，对中医的不了解，丢掉许多价格低廉有效的中药，打着“规范化”的旗号按指南使用西药，这些我们正在做，中医中药正在走入困境。中医作为一种文化是不存在问题的，可是作为一种临床医学，在现代科学向前发展的滚滚车轮中必须要融入现代医学，力争用现在的统计方法、科研方法去破解，而不是象某些学者主张的回归民间，同时在此基础上，需要国家给予真正的扶持及人才的培养，我们需要全面对中医、中药的评估，严格对中草药市场把关，引导西医对中医中药的学习兴趣，在科研经费上对中医中药研究予以支持，恢复教科书中的中医中药疗法的合法地位，给予中医专业工应有的临床身份，并且给予使用中药的医疗机构以经费的扶持，中医、中药才会有美好的明天!
参考文献
1. 郎咸平；《郎咸平说新帝国主义在中国》，北京，东方出版社，2010年版,第009-010.页。
2. Malhotra S， Sharma YP， Grover A，et al. Effect of different aspirin doses on platelet aggregation in patients with stable coronary artery disease〔J〕. Int Med，2003；33(8):350 4.
3. 田中正彦.Pharmacological and clinical profile of the free radical scavenger edaravone as a neuroprotective agent.Folia Pharmacol. 〔J〕 Jpn.2002，119:301-308.
4. 方文贤《医用中药药理学》.北京，人民卫生出版社，1998年版，第469页。
5. Koch T. Origin and mediators involved in sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. Kidney Int, 1998, 53(Suppl 64):S-66.
6. Liu Y H, Ding S P, Lin A H. Study on antiendotoxin of chloroform. Extract form Radix Isanti's [J].Chin J Hosp Pham(中国医院药学杂志)，2001, 21(6)：326-328.
7. 吴以岭，主编.《络病学》. 中国科学技术出版社，2004年版 第.298-301.页。
8. 董伟. 中药制剂频发不良反应 基础研究薄弱遭质疑. 中国青年报, 2009-09-09 (3) .
9. 刘斌，中药出口面临新标准挑战 美国等国家禁止使用销售部分中药品种，北京现代商报2003-01-06(5) .
10. 佟彤，马兜铃酸事件”新进展：新龙胆泻肝丸下月上市，北京晨报2001-06-27 (3)。
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