中国应将“免费医疗”作为努力方向
江宇(国务院发展研究中心助理研究员)
(2013年11月4日)
在关于免费医疗的讨论中，不少有识之士指出，医疗改革应该立足国情、循序渐进，这是理性务实的看法。但是，也有人走到极端，宣称“世界上从来不存在免费医疗”、“中国人永远不要幻想免费医疗”，这就未免离题万里了。
免费医疗有那样可怕吗？
免费医疗，准确的说法是“国家医疗服务制度”，是指国家利用税收资金，为公民提供一定范围的不收费的医疗服务，一国国民不分贫富都能享受。迄今为止，全球有至少106个国家采取这种保障模式，其中，既有发达国家，也有发展中国家。包括英国、北欧国家、澳大利亚、我国香港在内的大部分原英联邦国家和地区，埃及、印度、巴西等发展中大国以及前苏联和东欧国家。我国香港的卫生总费用只占GDP的5%，比大陆还低。古巴实行免费医疗，在经济发展水平不高的情况下，国民健康水平达到了发达国家的水平，而且向许多国家派出无国界医生，成为全球医疗体制的亮点。
免费医疗导致费用高涨和服务质量低下吗?事实恰恰相反。根据世界卫生组织的排名，实行免费医疗制度的国家，卫生总费用占GDP的比例比其它模式低2个百分点，而健康绩效、健康水平却超过后者。各大国中，医疗服务绩效排名最高就是实行免费医疗的英国。没有实行免费医疗的美国，人均医疗费用是英国的两倍，但主要的健康指标均低于英国，健康的公平性更是远低于英国。
免费医疗之所以费用低、效率高，就是因为兼顾公平和效率。在公平方面，大部分疑难杂症的患者其实是穷人，他们更需要基本医疗服务，而奢侈高端服务对改善健康的作用低。免费医疗能够满足穷人的基本需求，从而更快地提高全民健康水平。在效率方面，国家作为免费医疗的提供者，能够把医疗资源优先配置到预防保健、基本医疗等社会效益而不是经济效益高的领域，并最大限度发挥“团购者”的优势，对医疗服务体系进行监管，对药品、器械进行集中采购，从而控制费用、减少浪费。
欧洲债务危机是因为搞免费医疗吗?恰恰相反，欧洲卫生总费用占GDP只有10%，而美国达到18%。事实上，不搞免费医疗，才会使费用高涨，最终成为政府的负担。美国是发达国家中唯一一个没有建立全民医保的，就更不用说免费医疗了。医疗体系过度市场化、商业化，公共医疗覆盖面低，老百姓负担重，最终这个帐还要算到政府头上，政府不得不给付不起医疗费用的患者买单。算大账，政府钱花得不比欧洲少，但大量资金成为了商业保险公司和医药企业的超额利润，老百姓没有得到好处。这次奥巴马医改举步维艰，就是因为商业保险和医药企业强烈反对。美国医疗费用过高，已经严重影响经济发展。近五年来，三分之一以上的中小企业因为医疗费用过高的原因而导致亏损。通用等汽车公司破产，正是因为医疗负担太重。而实行免费医疗的国家并没有这些问题。欧洲债务危机，是其财政金融政策造成的，如果没有免费医疗，而也搞成美国那样，政府负担还会更重。所以，中国医改决不能走上美国这条路，否则就是“颠覆性错误”。
有人认为，搞免费医疗等社会福利，是“民粹主义”，影响经济发展。这话正好说反了。民粹主义只会产生在社会福利差的国家。当前发达国家的医疗保障制度，主要是50年代建立的，缓和了大萧条和二战带来的严峻社会矛盾，弥合了贫富差距，激发了社会活力，使得1950到70年代成为资本主义发展的黄金时期。80年代之后，受新自由主义影响，发达国家普遍削减了社会福利，社会失去了安全网，所以这次经济危机才对社会造成如此严重的冲击。危机之后，正是应该增加福利，而不是进一步削减福利。
免费医疗会导致“几个月都排不上队、活活等死”吗?这是耸人听闻的误解。首先要看到，任何医疗制度都需要排队，无非是有的用时间排，有的用钱排。如果不实行免费医疗，那么穷人连排队的机会都没有。实行免费医疗，所谓的“排队”，是按照病情轻重缓急来配置医疗资源。一个得了急病的人，即使身无分文，也会优先享受服务。而对于医学上不必要的服务，或者自限性疾病，即使患者要求治疗，医院也会限制治疗，以避免产生药源性疾病或抗药性。这是最科学、最人道的排队方式。实行免费医疗的国家，主要是抑制不必要的奢侈服务，而在预防保健、初级医疗、急救等社会效益高、经济效益低的服务项目上，比其它模式的国家投入更多。英国的护士人数明显高于欧洲其他国家、急救车平均到达时间是五分钟，世界领先。把公共资源优先配置到社会效益高的领域，所以费用低、效率高。事实上，在盈利性医疗条件下形成的过度治疗、过度用药，才是危害人们健康的一个重要因素，免费医疗有效防止了这个问题。
免费医疗会导致患者道德风险、过度享受医疗服务吗?这是照搬经济学理论得出的书生之见。各国实行免费医疗并没有出现严重的道德风险。因为医疗服务是有明确指征的，需要的人才会去看病。是药三分毒，即使完全免费了，会有健康人冒着风险在自己身上多切一刀吗?恐怕不多。现在的管理和技术水平，完全可以制定标准，防止这个问题，而且社区医生也能发挥守门人作用。实际上，患者并非浪费医疗资源的主要原因，倒是在市场化、商业化的医疗体系，医院为了盈利而过度提供服务，诱导患者需求，才是造成医疗浪费的主要原因。我国现状正是如此。
免费医疗一定导致“医务人员缺乏积极性”吗?不是的。免费医疗是对患者免费，而不是让医生白干，更不是干多干少一个样。通过内部考核和人事制度改革，完全可以激励医生。而且，医务人员的积极性，不仅体现在收入上，更体现在职业发展和尊严上。在免费医疗条件下，医务人员完全可以根据医疗规律开展治疗，医患关系和谐。而一旦医院成为赢利机构，医生和患者势必存在经济利益冲突，反而会给医生增加不必要的心理负担，损害医生形象，恶化医患关系，目前我国频出的恶性袭医事件，根源正在于此。
中国完全有条件逐步实现免费医疗
特别要指出，当前中国医疗体系的痼疾——如大处方、药品回扣、过度检查——等导致医疗费用虚高的原因，只有实行真正的免费医疗才能解决。当前虽然实现了医保全覆盖，但是由于医院仍然有强烈的盈利动机，所以患者自身的负担并未减轻，而是水涨船高。从2005年到2012年，卫生总费用从六千亿元增长到三万亿元，七年翻了五倍。药品回扣、过度诊疗的问题，不是减轻了，而是加重了。只有实行真正的免费医疗，才能根除这些毒瘤。正像当年，只有完全实行免费义务教育，才能杜绝学校乱收费;只有全免农业税，才能真正杜绝干部搭车收费;只有完全禁止党政部门经商办企业，才能真正杜绝腐败现象一样。只有实行真正的免费医疗，彻底切断医院、医务人员收入和医疗费用的关系，才有条件完全解决医药商业贿赂和医务人员行为扭曲的问题。
诚然，免费医疗也有自身问题，任何制度都不可能完美。但大道理管小道理，免费医疗制度是当今世界各种医疗保障模式中，成本最低、绩效和公平性最好的。我国离这个目标还有相当的距离，现在奢谈免费医疗存在的问题，还没到那个时候。
我国不少人反对免费医疗，是由于计划经济的长期记忆，认为免费医疗就是计划经济、就是民粹主义。在这个问题上，需要进一步解放思想。为公民提供基本公共服务，是现代国家的基本职能。联合国、世界卫生组织早就把“人人享有基本卫生保健”作为世纪发展目标。在英国这样的老牌资本主义国家，“人人享有免费医疗”已经成为社会公认的价值观，谁都不能挑战，撒切尔那样强势的自由主义者都不敢撼动。中国既然有制度优势，理应做得更好。
有的部门担心搞免费医疗会增加财政负担，这是只算了小账，没有算大账。美国的教训表明，政府越想逃避责任，承担的费用越少，反而导致最终医疗费用越高，政府得不偿失，将给未来的政府带来沉重负担。当前，中国处在经济转型期，医疗支出是风险性需求，只要患者负担不减轻，家家都要为看病存钱，就不可能放心扩大消费。政府搞免费医疗，是花小钱、省大钱，在这个问题上一定要有长远和全局眼光。
至于还有些人反对免费医疗，是站在保护医药流通环节灰色收入、为既得利益代言的立场上，这就不仅仅是认识问题了。
2012年，我国政府卫生支出只占财政支出的5.8%，不仅低于高收入国家的13.3%，中高收入国家的11.5%，甚至也低于中低收入国家(9.8%)和低收入国家(10%)。政府卫生支出占GDP的比例为1.7%，不到世界平均水平(3.9%)的一半。香港政府的卫生支出占GDP5%，新加坡只占3%，都实现了免费医疗。陕西神木县实行免费医疗期间，人均费用400元，相当于当年全国的一半。所以，只要财政支出提高到世界平均水平(这并不是一个很高的要求)，控制好费用，特别是把当前药品流通的水分、过度治疗的浪费等问题解决掉，逐步实现“免费医疗”是完全可以做到的、是完全应该做到的。
“全民免费医疗”的实施步骤和路径
2009年以来我国医改成效显著。但是，目前医疗卫生体制仍存在突出问题，其中最主要的问题就是费用上升较快，虽然有了医保，但是患者自身负担并未减轻。究其原因就在于，在医疗保险和医疗服务分别由两个部门管理的情况下，财权和事权相分离，医疗保险无法起到有效控制成本的作用，反而使得医保成了刺激医疗费用上升的因素。
从国内外的实践经验来看，对于中国这样正规就业比例低、城乡和地区差异大、社会信用体系不完善的发展中大国来说，实行税收筹资的免费医疗模式，比实行社会保险模式更具有优势。和中国国情相近的“金砖国家”中的俄罗斯、巴西、印度，都是主要采用的税收筹资的免费医疗模式，特别是印度和巴西，曾经试图建立社会保险体制，但是由于管理成本高、难以覆盖非正式就业人群，后来均转而采取免费医疗模式。
2009年确定的“财政投入兼顾供需双方”的过渡模式，不利于全面控制成本和对医院形成正确激励。参照国际经验和我国实际，下一步医改应将医疗保障体系和公立医疗服务体系合并，实现国家通过税收资金免费提供医疗服务的模式。
实际上，三年医改期间，我国已经实现了十大类四十一项基本公共卫生服务的免费提供，这是一大成就。当前，虽然免费医疗不能一夜实现，但是通过加强公立医院公益性、整顿医药流通秩序，完全可以逐步扩大免费医疗服务的项目和种类，为最终实现较高水平的免费医疗创造条件，而不是反其道而行之，推卸政府责任，把医改引向错误方向。
在当前的基础上，向“全民免费医疗”制度进行过渡，可以从以下几个方面入手：一是在不改变制度框架的前提下，统筹使用医保和财政资金。一部分医保基金直接用于公立医院日常收支差额和人员经费补偿，最终实现所有进入公立医院的费用由一个主体支付的“单一支付者”制度，最终实现对公立医院进行全面的预算管理。二是确定全国统一的“免费基本医疗服务”的项目，各省可以根据情况增补，从医疗服务基金中划出一部分作为“基本医疗服务基金”，根据总额预付的方式直接拨付给医院，居民免费享受这些服务或象征性收取少量固定费用。基本医疗服务应该覆盖主要的常见病、多发病，治疗手段根据成本适宜的原则确定。三是逐步扩大免费医疗服务的范围，直至实现覆盖大部分疾病谱，实现较高水平的全民免费医疗，原有的社保基金即转化为免费医疗基金，基金来源根据累进性和负担不高于现在医保缴费的原则从一般税收中支出。
习近平总书记首次会见记者就说，“人民对美好生活的向往，就是我们奋斗的目标”。免费医疗之所以成为社会热点话题，这就是人民的期盼。各级官员都应该记住，“人民就是江山”，人民健康是江山稳固的根基。古今中外没有一个国家是因为搞社会福利导致亡国的，而因为福利瓦解、民生不保导致政局动荡、政党下台的例子比比皆是，集中表现就是90年代末的拉丁美洲。我国许多去外国旅游的人，看到其他国家的医疗体系，都会和中国做对比。只有从根本上解决老百姓的看病问题，才能增强中国道路的说服力、感召力，增强制度自信、理论自信和道路自信。而实行符合医疗卫生特点的免费医疗，是解决人民看病问题成本最低、最有效的办法，是完全值得期待、应该付诸努力的。
(为国务院发展研究中心助理研究员、经济学博士，联系邮箱[email protected])
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