从医改失败看“倒退”的出路
我国的改革是以这样的历史前提起步的：社会主义的经济制度和政治制度已经确立；历经20多年的社会主义革命和社会主义建设，已经取得了巨大的成就，这些都为进一步的发展打下了坚实的基础。按说，历史应该在上述基础上继续前进。然而，历史却发生了意想不到的曲折：以上述公有制和计划经济以及按劳分配为基本特征的各项体制作靶子，认定它们存在着种种的弊端，阻碍了经济的快速发展和社会的进步。于是拿它开刀，企图通过改革来建立起以扩大私有化和完全市场化为特征的新体制。也许改革的初衷是好的。然而，由于这样的认定本身就是极少数人的主观武断，并不合乎客观实际；又由于社会是一个极其庞大的体系，各个部分的情况各不相同，本应该区别对待。可是根据这样主观武断认定所进行的改革却“一刀切”式的进行，因而失败就不可避免。比如，对医疗体制所进行的以市场化为目标的改革，就是一个举世公认的失败的例子。
既然公认失败，就要寻找出路了。那么，其出路何在呢？这里，我们不妨从回顾20多年来的医改过程和当前正在进行的努力来看一看其出路问题。
大家知道，1949年新中国成立之初，中国是一个“一穷二白”的国家。当时，广大的农村，除有少数个体开业的中医和中药铺外，基本上没有任何医疗卫生设施。广大农民贫病交加，各种传染病、地方病猖獗流行，婴儿死亡率高达200‰以上，人均期望寿命不到35岁。面对这种严峻形势，中国的党和政府制定了面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合和以农村为重点的卫生工作方针，逐渐在全国农村建立起县、乡、村三级医疗卫生网、乡村医生队伍（当时叫赤脚医生）和合作医疗制度，形成了“三位一体”的医疗卫生服务体制。
这种“三位一体”的农村卫生服务体制，是中国农村初级卫生保健的“三根支柱”，是解决中国农村缺医少药的“三件法宝”。由于有了它，第一，就贯彻了“预防为主”的方针，有效地促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到了有效控制；第二，在较短的时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性；第三，归根结蒂，是显著地改善了中国农村缺医少药的面貌，大大地提高了广大人民群众的健康水平。婴儿死亡率由建国初期的200‰下降至25.5‰；产妇死亡率由1500/10万，下降至51.3/10万；人口死亡率由17‰下降至6.42‰；人均期望寿命由35岁提高到71岁。
总之，经过新中国最初二十多年的努力奋斗，在农村集体经济（即人民公社制度）基础上建立起来的“三位一体”的卫生服务模式，是一种低成本、广覆盖、能充分体现出卫生服务公平性和可及性的独特的模式，它的功效和成就为全世界所公认。正像世界卫生组织和世界银行在上世纪80年代的一份考察报告中所说的：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例”。该报告还说：“初级卫生工作的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”。
然而，正当中国的卫生制度特别是农村“三位一体”的卫生制度取得巨大成就，得到世界卫生组织和许多国家的公认，理应在此基础上继续向前以争取更大的成就的时候，从上世纪（下同）80年代开始，中国农村进行了经济体制改革，普遍推行了家庭联产承包责任制，使50年代以来农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷解体，加上舆论导向、政策导向上的失误和领导管理上的缺欠等诸多原因，因而导致农村合作医疗的解体和基层卫生组织的衰落。农村合作医疗的覆盖率由70年代鼎盛时期的90%，80年代猛降至10%以下，最低时覆盖率只有5%左右。更为糟糕的是，随着农村集体经济和合作医疗的解体，使乡村两级基层卫生组织失去了集体经济的依托，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化，因而导致70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所。
由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果：第一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出明显的下降趋势；第二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。
面对上述严重问题，不仅中国国内意见纷纷，WHO也就此发出了警示。在2000年WHO对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列为第144位；在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。
上述问题不仅严重危害广大农民的健康，也影响了经济发展和社会公正。在此“内外夹攻”的严峻形势面前，上世纪90年代，中国政府对医疗卫生制度改革进行了初步的反思，并力图恢复农村合作医疗制度，整顿和加强农村基层卫生组织，并为此采取了一些措施，使得农村合作医疗覆盖率一度略有上升，一部分乡卫生院和村卫生室的状况也一度有所改善。但是，因各级政府重视不够，投入不多，决心不大，特别是由于受到来自经济体制改革和宣传舆论导向等等其他方面的强烈干扰和影响，其结果却很不理想。“把医疗卫生工作的重点放到农村去”、“重振合作医疗雄风”的号召，依然成了不能落到实处的空话！
值得庆幸的是，为了解决农村卫生发展滞后（在许多方面实际上是衰败），农民群众得不到健康保障和由此而导致的一系列严重问题，执政当局已经作出了重大决策，2002年10月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。《决定》中写入了建立和完善农村卫生服务体系，建立和完善农村新型合作医疗制度和医疗救助制度等内容。于是，冠名为“新型农村合作医疗制度”的农村医疗卫生体制又开始在农村逐步地恢复和重建了起来。按照国务院的计划，到2008年，新型农村合作医疗将基本覆盖全国农村，2010年在全国农村普遍实行。中国9亿农村人口于是看到了希望，我们不禁要为农民们重新得到基本的医疗保障而欢呼！
时间过去得还不太远，人们并没有忘记，当时否定农村合作医疗制度时，是认定它是计划经济和大锅饭的产物，是“极左”路线的产物才坚决地加以否定的。当时宣称，只有否定了农村合作医疗制度，农村人口的看病吃药问题就能得到更好的解决。事实已经充分地证明，当时的这种认定完全是一些人从其个人好恶出发的，是有悖实际情况的，因而是完全错误的。而今天的“倒退”才真正是从实际出发的，真正是为人民着想的。
当然，说今天在中国大陆恢复和重建农村合作医疗制度是“倒退”，但绝对不是简单地回归到从前。因为今天国家的情况已经发生了许多变化，经济和技术基础已经与从前不同了，当然就不能简单地回到从前的状态中去，而是根据变化了的情况有所创新，有所进步。现在，中国的党和政府提出的口号是“建立和完善农村新型合作医疗制度”。这里的关键是“新型”二字。之所以称之为“新型”，表现在与过去实行的合作医疗制度有着许多的不同点，主要是：
第一，新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持；而过去的合作医疗则主要依靠人民公社自行组织，力量相对有限；
第二，新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：中央财政和地方财政各占1/3，农民个人缴纳1/3，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持；而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和生产大队集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任；
第三，新型合作医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗限于当时的经济条件主要解决小伤小病，因而抗风险的能力较差。但是，当时农民的日常疾病能得到及时医治，这是它的好处；而在“大病统筹”下，农民的日常疾病只能靠自己出钱医治，由于医药费连年暴涨，大多数农民又仍然处于经济困难状态，因而许多农民的病得不到及时的医治；
第四，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制。一个县的人口，大县有一百多万，小县也有二、三十万，统筹的范围大，互助共济的作用就大；而过去的合作医疗一般都以生产大队为单位（2000左右人口）统筹，少数以公社为单位（二、三万人口）统筹，因而互助共济的能力较小；
第五，在建立新型合作医疗制度的同时，还要建立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的、以农村贫困家庭和“五保户”为对象的医疗救助；在经济发达的农村，还可以鼓励农民参加商业医疗保险。
从以上可以看出，新型合作医疗较之以往实行的合作医疗虽然在性质上是相同或者相近的，因而叫做“回归”。但是，由于它较之先前的合作医疗制度有着某些利好的不同点，因而仍然受广大农民群众的欢迎。现在，我们有理由相信，这件造福于几亿农民的好事今后一定会越办越好。（以上数据均引自《中国农村合作医疗50年的变迁》，：张自宽，赵亮，李枫）
从事物发展的辩证法则看，事物者都是前进的运动，真正的倒退的确没有出路。但是，倒退没有出路，不等于完全正确的回归也没有出路。事实证明，对于那些由于当初认定错误导致行动错误的改革举措，只有实行这样的“倒退”即回归才是唯一的出路。就当前中国社会的实际情况来看，这种不“倒退”就没有出路的事例不仅仅存在于医疗改革中，教育体制改革、农村实行分田单干的经济体制改革以及分配制度中的许多改革等等也都存在着这样的情况。本文限于篇幅，这里只是点到为止，就不一一地细说了。
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