“我现在五十几岁的人，一二十年的牢坐了出来，怎么养老……”呜呜呜……
“我痛恨我自己，做了很多荒唐的事情，我要那么多钱来做啥子嘛……”呜呜呜……
“那个时候，自己是有点膨胀了……”呜呜呜……
客观来说，今年以来，医疗系统的反腐力度之大，让不少人都感到意外。尤其是进入８月以后，几乎每天都能看到医疗系统人士落马、悔悟的消息。截至8月15日，全国至少有179名医院院长、书记被查处，数量已超去年全年的2倍。
“医霸”们相继被抓捕之后，也在热搜榜创造了各种痛哭流涕反思的名场面。
至于他们的反思，真是让人觉得又解气，又很生气。解气是因为他们被抓了，生气是，如果出狱后养老问题已经提前部署，如果当时没有拿太多，如果当时不膨胀为人处事滴水不漏呢……总之，让人感觉他们是在反思自己是犯了“技术性失误”，而不是原则性错误。
如果时间能重来，他们会不会继续贪腐呢？
而从目前已经公布的案件来看，极大概率是，会！
因为，对于这些经不起诱惑的“医霸”们来说，他们身边的诱惑实在太大了。
尤其是和医院项目招标、设备采购沾上边，能捞到钱都是以千万计，眉山市人民医院原副院长因此受贿近千万；资阳市第二人民医院原院长，因此受贿1000多万；有些院长胃口更大，一台进口价1500万的设备，就敢吃1600万回扣；还有些院长竟然敢受贿100套房……
受贿100套房的某院长
如果嫌这些受贿手段不够隐蔽的话，针对“低调型”受贿者，还有数不清的、无孔不入的隐秘手段：
院长书记以及家人们日常生活中有人送购物卡、加油卡、储值卡；拿一部诺基亚到维修店，能修出两部崭新的苹果；出去开个学术会议有“讲课费”；家中婚丧嫁娶，就突然冒出一堆“远房亲戚”来送礼金、黄金；只要自己或者亲属开公司就有“天使”巨额投资，租场地都不用自己花钱，或者直接去现成的公司占干股；甚至打牌输了，车开到立交桥下就会有一麻袋钱从天而降……
如果不是300万医药代表连夜删除和院长书记们“伞狈为奸”的聊天记录，或许还能帮我们进一步开拓行贿受贿的想象力。
话又说回来，“医霸”收受的赃款虽然数额巨大，也只是长绳上的一只蚂蚱而已。
那么，整个利益链条，究竟有多大大的油水呢？
要想解答这个问题，我们不妨先把时间拨回到2020年9月11日。
当天，央视新闻联播用长达2分钟的时间，报道了一则关于高值医用耗材的医疗新闻。在中文互联网上，大家更习惯称之为高值耗材的“灵魂砍价”。也正是这场超级砍价，让很多人第一次感受到什么叫“油水很大”。
相比百元千元级的药品，万元级的高值耗材，对于整个医疗系统来说，一直是绝对的“香饽饽”。尤其是血管介入领域，又是香饽饽中的香饽饽。
根据《中国医疗器械蓝皮书(2021版)》，全国医用高值耗材千亿市场规模中，血管介入领域占比最高，常年占市场总规模的1/3左右。
血管介入，普通人听起来或许比较陌生。我们借助一个经典小品回顾一下。
2006年在北京新春大联欢上，赵本山表演了一个小品《有病没病》。
其中，赵本山有一段比较写实的台词：原来感冒喝碗鸡蛋汤就好了，现在去医院得打七天“滴流”，感冒好了，肾坏了。肾治好了，肝坏了。肝治好了，心脏坏了。接着治吧，“支架，4万一个国产的，进口的是8万你治不治吧？”
赵本山所说的支架，在血管介入领域占到半壁江山，是最大的现金牛。
4万、8万的支架确实存在，不过，后来随着市场规模连年激增，入场企业增多，卷起来之后，价格有所降低。根据2019年数据，一枚支架均价在1.3万元左右。
然而，短短一年之后，2020年国家首次组织的“高值医用耗材冠脉支架集中带量采购”，海内外2400多家医疗机构参与报价竞标，拟中标的10款产品中位价却徘徊在700元左右，最低报价更是低至469元。
也就是说，一枚支架卖几百块钱，已经有的赚了。但在国家带量采购以前，患者要想“保命”，就得花一万多，甚至七八万。
这就是一枚支架的“油水”空间。
更可怕的是，有些人还想赚更多，就会想方设法给患者多放支架。
支架，本来起到的效果是，把患者狭窄的血管“撑”起来，让血液循环恢复正常。虽然支架表面有抗凝血涂层，但对于人体来说，支架毕竟属于异物，容易造成凝血和炎症，放置数量越多，发生血栓的概率就越大。
目前虽没有统一标准限制支架放置数量，临床上一般认为不应超过3枚。血管狭窄程度不超过75%，也不建议放置支架。
但是，多放一个，整个链条就能多分1万甚至几万块钱。那么，放置支架的数量和标准，也就变得很“灰色”了。
此前，坊间有这样一则流传度很高的“谣言”，说国内接受介入治疗的患者“平均（被）放了五六枚支架”。后来，卫计委对此辟谣称“单个患者平均支架使用数实为1.5枚”。
从宏观平均数来看，单个患者平均支架数量不超过3枚，不存在支架滥用。不过，我们也无法否认的确有部分患者被“放了五六枚支架”。据报道，目前有记录的最多被放了13枚支架。
让人担忧的是，支架的数量至今没有严格的国际标准。
医疗虽然也属于服务行业，但这个行业医患之间信息严重不对等，极少有患者能为自己选择治疗方案，往往只能被动接受、如数掏钱。
当然，支架，并不是唯一的重灾区。在高值耗材领域，仅次于支架的，当属动辄要花几万十几万的骨科耗材。后者约占在整个高值耗材市场规模的1/4。
骨科耗材的市场规模虽然略逊于支架，但是，不论是紧迫程度，还是客单价，骨科都不亚于介入。再加上与老龄化并行的日渐高发的老年退行性骨病，导致骨科耗材增速也很“喜人”。
至于骨科耗材的“油水”空间有多大，咱们还是用带量采购数据来对比一下。
前面提到，2020年10月，国内高值耗材“第一枪”打向了高值耗材第一大户——介入；2021年6月，“第二枪”就打向了高值耗材第二大户——骨科。
2022年9月27日，国家组织的骨科耗材带量采购，通过线上开标形式正式展开。第一年正式带量采购量就达到全国医疗机构总需求量的90%，价格也一步到位。
其中，用于治疗压缩性骨折的耗材，每套均价从2.7万降到1100块；胸腰椎微创手术耗材，从4万降到5600块；占脊柱手术量1/3的胸腰椎后路固定融合术耗材，从3.3万降到4500块，一些知名外资品牌价格更是从6万降到4800块。
其他耗材，比如人工髋关节均价从3.5万下降至7000左右，人工膝关节均价从3.2万降至5000左右。
仅仅一套骨科耗材，均价就打下来两三万，甚至五六万。对于月收入1000块以下的五六亿人来说，这绝对是一笔巨款，直接决定了是治还是拖。
相对而言，不少人对于介入、骨科还是比较陌生，但是，大家对于CT、B超、心电图、磁共振等检查，以及验血、验尿等检验，应该都很熟悉，甚至不少人认为这些就是门诊以及入院的“标配”。
这些检查、检验，真的合理且必要吗？
对此，我们可以看一下不久前上海嘉定区市场监督管理局判决的一起案件。
案件大致经过是这样，诚毓（上海）医疗器械有限公司将30台电子微量泵白送给某医院，，看起来好像是大善人的善举。但是，“白送”设备有一个附加条件，就是必须要用该公司的耗材。
就这样，该公司把耗材以进价的6倍多卖给了医院。
事实上，这种免费赠送设备捆绑耗材的行为，各地都屡见不鲜。甚至还有一种，看起来“更安全”的方式——融资租赁，就是设备厂商帮医院找投资人，投资人花钱买设备让医院用，医院购买耗材，赚了钱之后拿赚来的钱按揭偿还投资人。等还完之后，设备归医院所有。
整个流程走下来，设备厂商、投资人、医院都大赚特赚。
和支架、人工关节这些动辄上万的耗材相比，几十块几百块一张的CT、磁共振胶片的确“不太贵”，但是再厉害的院长书记也不可能让人人都放支架、做骨科手术，而检查、检验却可以人人都做，后者产生的“油水”并不亚于支架和人工关节。
反应在患者层面就是花样繁多的各种“入院标配”检查、检验。不仅如此，患者在A医院做了全套检查后找B医院专家会诊，往往还要重新再做一遍检查，一鱼两吃，一鱼多吃。
毕竟，院长们要拿到100套房子、上千万回扣，就得有十倍百倍的负担压在患者身上。
国家并非没有法律约束，2017年8月，国家工商总局就已经发布《关于进一步加强医药领域不正当竞争案件查处工作的通知》，其中，第一条中明确提出，这种捐赠、租赁设备捆绑耗材的行为涉嫌“商业贿赂”。
早在2006年，卫生部就下发了《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》；2010年，又从重点城市的同城互认，发展为跨省互认；2022年3月，卫健委等多个部门又联合下发了《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》，核心就一句话，别让患者一遍又一遍、没完没了做检查了。
但是，面对一套套房子、一摞摞票子，那些院长书记根本舍不得缩手。
今年4月28日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》。其中，重点打击了骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗这6个重点领域。
这也是“油水”最大的6个领域。
前面提到的支架、骨科耗材、检查、检验，都在重点打击的领域范围内。可见，打蛇打在了七寸上。
不过，话又说回来，当下医疗系统的贪腐究竟是怎么产生的，究竟哪些医务工被“腐化”了，我们还能不能相信医生？
不得不说，溯源医疗系统的过往，是一件让人感觉很痛苦的事，因为医疗系统早期的“改革”有一笔算不清的账。
关于国内医疗系统改革史，研究者一般习惯性将带有“正式制度”色彩的卫生政策作为改革的重要节点。却忽视了当时历史背景下，“非正式制度”色彩的社会化因素对医疗系统的影响。
时间回拨到1978年12月，十一届三中全会上做出了一个重大决策，把工作重点转移到社会主义现代化建设上来。会议提出简政放权、按经济规律办事，积极发挥中央、地方、企业和劳动者等各方面主动性、创造性等一系列举措。
这本来是皆大欢喜的好事。
经历10年文革，全国上下对经济建设很有热情。彼时，全国范围内达成了“中央—地方—企业—职工”的“放权—让利”共识。按照理想预估，只要每个环节都形成有效刺激，就能在经济大发展的浪潮中实现四方共赢。
我们所熟悉的“国企改革”，就是在这样的历史背景下发生的。
但是，作为经济活动的主要执行者，同时也是彰显“主动性、创造性”的主体——企业和职工，在分利环节，和位于前两环的“中央和地方”之间产生了明显的矛盾冲突。说人话就是，那些有理想、有创造力、踏实肯干的企业或者职工，不愿意和那些躺平的、当一天和尚撞一天钟的企业及职工一起吃大锅饭了。
那么，是平均主义还是多劳多得，公平和效率哪个更重要？这在当时不仅仅是经济制度的分歧，还是主义问题。
经历复杂的多方博弈之后，折中的方案是，“老人老办法，新人新办法”，或者计划内的生产继续平均继续公平，超出计划的生产多劳多得兼顾效率。计划轨和市场轨，双轨并行。
我们近几十年经济的迅猛发展的得与失，都和这个制度设计密切相关。
但，和其他经济活动不同的是，医疗系统有着一个耀眼的标签“公益性”。建国以来，关于医院的财务管理通常称为“计划财务工作”，而非“经济管理”。
然而，在当时“把工作重点转移到社会主义现代化建设上来”的巨浪之中，本来不以盈利为最高追求的医疗系统，不甘落后，也自发地对经济制度改革进行了“跟风”效仿。
在“中央—地方—企业—职工”这一“放权—让利”链条中，最后两个环节“医院和职工”就开始发挥“主动性、创造性”。
权力一旦被解脱束缚，就会有“寻租”失控的风险。开篇我们提到的那些落马的院长书记们，就是范例。
为了避免失控，1979年4月，卫生部等部委下发《关于加强医院经济管理试点工作的意见》。尽管《意见》明确表示“试点的面不要太宽”，但架不住各地医院改革的积极性。
7个月后，卫生部等部委同意扩大试点，但是要严格审批，防止大开处方、提高收费标准、把正常业务支出压缩下来当利润等“不当行为”。但是，恶魔从盒子里放出来，再关回去就很难了。
此时，医疗系统的改革已经出现失控和扭曲的趋势。
当时，由于政府的主要精力是保障对计划轨的严格执行，处在“放水养鱼”阶段的市场轨相关监督并不到位。随着医院市场轨自主权不断扩大，诸如开支失控、工资超发、物资采购“回扣”等问题都冒了出来。
尤其是到了1983年，国企改革试行的“承包制”，也被基层医疗系统自发吸收。
在各种问题蓄积还未大发作到1984年，卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，又提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”
此时此刻，这个鼓励社会力量参与医疗体系建设的文件，对于热衷改革的医院管理者来说，等同于对自己过去所有行为的制度性“追认”。
科室承包，更是大行其道。
截至1987年底，全国80%的大中型国营企业实行了承包制。
眼看承包的浪潮已经势不可挡，一些大型公立医院也开始试水加入。
伴随承包制的失控，又带来一个新的问题——科室经营的“短视化”。具体表现就是，科室为了吸引患者，为了提升市场竞争力，竟然搞起了“拼设备”；为了扩大收入，大幅提升诊疗费用增加检查；为了节省开支多分奖金，故意减少设备维修……
另外，为了提升医疗服务的效率，也让有能力的医务人员多劳多得。1983年之后，卫生部允许医务人员在完成定额工作之后到附近的街道医院、农村等地区进行兼职。
叠加承包制的大背景，以及个体行医的合法化，集体所有制、承包制、个体等医疗机构“挖”国有医院医生的现象也就屡见不鲜了，并且呈现优质医疗资源向大城市聚集的趋势。
在原定构想中，效率更高的社会办医，应是兼顾公平的国有医疗系统之外的必要补充，没想到却成了医疗系统的一种劣币与威胁，效率和公平性，都没做好。
1989年，社会办医就成为了卫生部门清理整顿的重点对象之一。
但是考虑到当时人均GDP不足350美元，国家对卫生事业也投资有限，1992年，卫生部提出“建设靠国家，吃饭靠自己”，继续推进市场改革。
就是在这种“给政策不给钱”的背景下，国内卫生机构的数量从1980年的18万家，增长到2000年的32万家。
规模虽然发展起来了，硬币正面的患者看病难、看病贵问题，硬币反面的院领导吃拿卡要问题，也越来越严重。
尤其是2003年，一场SARS，把国内打得手忙脚乱。各界开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个卫生事业。
2005年7月28日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风，接受《中国青年报》记者独家专访时就曾表示:“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”
同年5月初，卫生部副部长马晓华也严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调，“引入市场机制”的前提是“应当坚持政府主导”。
不论是美国的医疗模式，还是英国的医疗模式，都证明了只要是市场主导，必然过分追求经济利益，必然会淡化公益性。
这一课，学费很昂贵。不过，也促成了国内医改发生了重要改变：
过去主要依靠“中央—地方—企业—职工”链条中后两环“企业—职工”发挥主观能动性，此后，明确了“政府主导”，强调了“非逐利”性质。
2009年，影响全国的“新医改”正式登场，对于整个医疗系统的管理，可谓是面面俱到。
对于患者，提供了全面覆盖城乡居民的基本医疗保障，不仅覆盖城市，也覆盖农村。并且，还把罕见病、多发病纳入补贴范围，同时还提高了补贴标准，打通了异地结算。同年，新农合参合率就达到94%。
对于患者感到最“头疼”的药品、耗材，制定了基本目录，并进行统一招投标。对于那些给药物、耗材随便换名字、试图逃脱价格限制的行为也进行了监管。
此外，更重要的是，新医改一改公立医院的逐利机制，建立政府主导、协作培养的分级诊疗机制，改变了农村常见的“小病拖，大病扛”、“实在不行往大城市跑”的现象。
种种改变，不一而足。对于大部分人，尤其是低收入群体，新医改是不容置疑的福利。
但是，对于一些院长和书记来说，就不是了。必须要再想一想其他办法，继续捞钱。
于是，他们瞄向了医保。这是一块巨大的“蛋糕”。
拿农村医疗保险为例，2009年人均补贴40元，到2019年已经增长到290元。
医保投入的增长很迅猛，这块“蛋糕”也让越来越多的人垂涎三尺。
尽管国家在不断扩大药品、耗材的“集采”范围，尽管纳入集采意味着“灵魂砍价”，几万块的人工关节集采价格只有几千块，看起来“油水”少了很多。但是，一次集采，采购的药品、耗材往往达到全年需求量的八九成甚至更高，同时，因为有医保托底，患者更容易接受。只要纳入集采，后续需求量甚至会更大。
反过来说，一旦自己产品没被“采”中，基本就丧失了这一市场。
因此，院长书记手中的权力，甚至比过去更加值钱。
更何况，还有很多药品、耗材还没有纳入集采，还像往常一样需要院长点头、科室主任多开单。
这也就不难理解，为什么很多医药企业财报中，“销售费用”动辄占到营收50%以上，最高甚至达到八九成。
这些都是摆在明面上的“油水”。
这些“油水”，很大一部分就是从医保套现。广大人民生命权最基本的保障，就这样成了部分院长书记们的100套房、账户上花不完的财产。
医疗系统的贪腐之所以如此惊人，除了金额巨大，更重要的原因就是这些贪腐背后是数不清的人命。
或许，这些院长书记们之所以敢如此肆无忌惮贪腐，就是在赌国家一定会“投鼠忌器”。
无数奔走在一线、手中无权的基层医护人员，他们用黑白颠倒的作息、用灾难面前的勇气，塑造了“白衣天使”这一光荣的形象。从“白衣天使”的群体中，揪出了误国误民的巨贪恶魔，这或多或少是对所有“白大褂”的抹黑。
但是，生命权，是所有人最基本的权力。而医疗卫生事业，是关乎生命权的长期事业。医改从来没有完成时，公平和效率的承诺，会继续兑现下去。
今年这场重点针对“欺诈骗保”的雷霆打击，已经表明了态度，不惜冒着损伤医护工集体荣誉的风险，也要把蛀虫们揪出来。
毕竟，当下，更加不应该发生因囊中羞涩而延误病情、因医返贫的悲剧。更加不应该有人在此时发国难财。
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